Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7807 | 03 Dec 2024
Klinis : Ny. R, 32 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala yang masih sering dirasakan, haid yang belum teratur, dan peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir. Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya ia menggunakan suntik KB 3 bulan sekali selama 1 tahun, tetapi memutuskan untuk berhenti KB 3 bulan yang lalu karena tidak nyaman dengan efek sampingnya. Saat ini, ia tidak menggunakan metode kontrasepsi lain karena ingin menormalkan kembali siklus haidnya. Ny. R merasa khawatir karena meskipun sudah berhenti menggunakan KB, haidnya belum teratur, sakit kepala masih sering muncul, dan ia kesulitan mengendalikan nafsu makan. Data objektif: • Berat badan: naik dari 58 kg menjadi 62 kg • Tekanan darah: 120/80 mmHg • Nadi: 76 x/menit • Pernapasan: 20 x/menit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Ny. R:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kelebihan berat badan berhubungan dengan perubahan pola makan.
2. Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan perubahan hormonal.
3. Nyeri kepala berhubungan dengan perubahan hormonal.
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kelebihan berat badan berhubungan dengan perubahan pola makan.
- SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kelebihan
- SLKI: Peningkatan Berat Badan
- SIKI: Manajemen Berat Badan
Ny. R mengalami peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir, yang kemungkinan disebabkan oleh perubahan pola makan akibat efek samping penghentian kontrasepsi suntik.
2. Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan perubahan hormonal.
- SDKI: Pola Tidur Tidak Efektif
- SLKI: Gangguan Pola Tidur
- SIKI: Manajemen Gangguan Pola Tidur
Ny. R mengalami perubahan hormonal akibat penghentian kontrasepsi suntik, yang dapat menyebabkan gangguan pola tidur, seperti kesulitan untuk tidur atau tidur tidak nyenyak.
3. Nyeri kepala berhubungan dengan perubahan hormonal.
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri
Ny. R mengalami keluhan sakit kepala yang masih sering dirasakan, yang kemungkinan disebabkan oleh perubahan hormonal akibat penghentian kontrasepsi suntik.
Dalam penanganan kondisi Ny. R, perawat dapat menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai panduan untuk merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 7808 | 03 Dec 2024
Klinis : Ny. R, 32 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala yang masih sering dirasakan, haid yang belum teratur, dan peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir. Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya ia menggunakan suntik KB 3 bulan sekali selama 1 tahun, tetapi memutuskan untuk berhenti KB 3 bulan yang lalu karena tidak nyaman dengan efek sampingnya. Saat ini, ia tidak menggunakan metode kontrasepsi lain karena ingin menormalkan kembali siklus haidnya. Ny. R merasa khawatir karena meskipun sudah berhenti menggunakan KB, haidnya belum teratur, sakit kepala masih sering muncul, dan ia kesulitan mengendalikan nafsu makan. Data objektif: • Berat badan: naik dari 58 kg menjadi 62 kg • Tekanan darah: 120/80 mmHg • Nadi: 76 x/menit • Pernapasan: 20 x/menit
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Perubahan pola menstruasi berhubungan dengan efek samping kontrasepsi hormonal yang dihentikan, ditandai dengan siklus menstruasi yang belum teratur.
2. Pola makan tidak sehat berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan nafsu makan, ditandai dengan peningkatan berat badan.
3. Gangguan tidur berhubungan dengan sakit kepala yang sering dirasakan.
Luaran/Output yang Diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Menstruasi Kembali Normal
- Pasien dapat menjelaskan pola menstruasi yang normal.
- Pasien dapat memonitor siklus menstruasinya secara teratur.
- Pasien dapat melaporkan siklus menstruasi yang teratur.
2. Kontrol Berat Badan Efektif
- Pasien dapat menjelaskan pola makan yang sehat.
- Pasien dapat mengendalikan nafsu makan dengan baik.
- Pasien dapat mencapai berat badan ideal.
3. Tidur yang Adekuat
- Pasien dapat menjelaskan strategi untuk mengatasi sakit kepala.
- Pasien dapat melaporkan penurunan frekuensi sakit kepala.
- Pasien dapat melaporkan peningkatan kualitas tidur.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Pola Menstruasi
- Edukasi tentang siklus menstruasi yang normal.
- Monitor siklus menstruasi secara teratur.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan terkait untuk mengatasi ketidakteraturan siklus.
2. Manajemen Berat Badan
- Edukasi tentang pola makan sehat.
- Bantu pasien menyusun rencana diet dan aktivitas fisik.
- Monitor berat badan secara berkala.
- Kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan.
3. Manajemen Nyeri Kepala
- Edukasi tentang penyebab dan penanganan nyeri kepala.
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres.
- Monitor perkembangan frekuensi dan intensitas nyeri kepala.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan terkait untuk penanganan lebih lanjut.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif dan terarah, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu pola menstruasi kembali normal, kontrol berat badan yang efektif, serta tidur yang adekuat. -
Article No. 7809 | 03 Dec 2024
Klinis : Ny. R, 32 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala yang masih sering dirasakan, haid yang belum teratur, dan peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir. Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya ia menggunakan suntik KB 3 bulan sekali selama 1 tahun, tetapi memutuskan untuk berhenti KB 3 bulan yang lalu karena tidak nyaman dengan efek sampingnya. Saat ini, ia tidak menggunakan metode kontrasepsi lain karena ingin menormalkan kembali siklus haidnya. Ny. R merasa khawatir karena meskipun sudah berhenti menggunakan KB, haidnya belum teratur, sakit kepala masih sering muncul, dan ia kesulitan mengendalikan nafsu makan. Data objektif: • Berat badan: naik dari 58 kg menjadi 62 kg • Tekanan darah: 120/80 mmHg • Nadi: 76 x/menit • Pernapasan: 20 x/menit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang anda sampaikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat serta SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Menstruasi
Penjelasan:
Ny. R mengalami gangguan pola menstruasi yang ditandai dengan haid yang belum teratur setelah berhenti menggunakan suntik KB 3 bulan. Hal ini dapat disebabkan oleh efek samping penggunaan kontrasepsi hormonal sebelumnya yang mempengaruhi siklus menstruasi.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Judul: Gangguan Pola Menstruasi
Definisi: Perubahan dalam pola menstruasi yang tidak sesuai dengan siklus menstruasi normal.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Judul: Regulasi Menstruasi Membaik
Kriteria Hasil: Klien melaporkan bahwa siklus menstruasi kembali normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Judul: Manajemen Gangguan Pola Menstruasi
Intervensi: Mengidentifikasi pola menstruasi klien, memberikan edukasi tentang pola menstruasi normal, memantau perkembangan siklus menstruasi, dan merujuk ke spesialis jika diperlukan.
2. Risiko Gangguan Citra Tubuh
Penjelasan:
Ny. R mengalami peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir, yang dapat mempengaruhi persepsi dan kepuasan terhadap citra tubuhnya. Hal ini dapat menyebabkan kecemasan atau perubahan perilaku terkait dengan penampilan fisik.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Judul: Risiko Gangguan Citra Tubuh
Definisi: Rentan mengalami perubahan persepsi atau reaksi negatif terhadap penampilan fisik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Judul: Citra Tubuh Positif
Kriteria Hasil: Klien menerima perubahan penampilan fisik dan merasa nyaman dengan dirinya.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Judul: Terapi Citra Tubuh
Intervensi: Mengidentifikasi persepsi klien tentang citra tubuh, memberikan dukungan emosional, edukasi tentang citra tubuh yang sehat, dan latihan untuk meningkatkan penerimaan diri. -
Article No. 7810 | 03 Dec 2024
Klinis : Ny. R, 32 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala yang masih sering dirasakan, haid yang belum teratur, dan peningkatan berat badan sebanyak 4 kg dalam 4 bulan terakhir. Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya ia menggunakan suntik KB 3 bulan sekali selama 1 tahun, tetapi memutuskan untuk berhenti KB 3 bulan yang lalu karena tidak nyaman dengan efek sampingnya. Saat ini, ia tidak menggunakan metode kontrasepsi lain karena ingin menormalkan kembali siklus haidnya. Ny. R merasa khawatir karena meskipun sudah berhenti menggunakan KB, haidnya belum teratur, sakit kepala masih sering muncul, dan ia kesulitan mengendalikan nafsu makan. Data objektif: • Berat badan: naik dari 58 kg menjadi 62 kg • Tekanan darah: 120/80 mmHg • Nadi: 76 x/menit • Pernapasan: 20 x/menit
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Ny. R:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Pola Tidur (00198)
Definisi: Gangguan kuantitas dan kualitas pola tidur dan istirahat yang dialami individu.
Faktor Berhubungan: Perubahan hormonal, stres psikologis.
Gejala/Tanda Mayor: Pola tidur yang tidak adekuat, meningkatnya waktu untuk tertidur, keluhan bangun terlalu pagi.
2. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Faktor Berhubungan: Perubahan hormonal, peningkatan nafsu makan.
Gejala/Tanda Mayor: Peningkatan berat badan, peningkatan nafsu makan.
3. Ketidakseimbangan Cairan (00025)
Definisi: Ketidakseimbangan antara asupan dan pengeluaran cairan.
Faktor Berhubungan: Perubahan hormonal, perubahan pola haid.
Gejala/Tanda Mayor: Perubahan pola haid, sakit kepala.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Kualitas Tidur Membaik (0004)
Indikator:
- Durasi tidur yang adekuat
- Kemampuan untuk memulai dan mempertahankan tidur
- Tingkat kelelahan menurun
2. Keseimbangan Cairan Membaik (0601)
Indikator:
- Tidak ada keluhan gejala ketidakseimbangan cairan
- Pola haid kembali normal
- Sakit kepala berkurang
3. Berat Badan dalam Batas Normal (0002)
Indikator:
- Berat badan kembali ke rentang normal
- Kontrol nafsu makan membaik
- Tidak ada peningkatan berat badan yang signifikan
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Tidur (5820)
- Identifikasi pola dan kebiasaan tidur pasien
- Berikan edukasi tentang praktik tidur yang baik
- Lakukan intervensi untuk meningkatkan kualitas tidur, misalnya relaksasi, terapi musik
2. Manajemen Berat Badan (1260)
- Evaluasi status gizi dan pola makan pasien
- Berikan edukasi tentang gizi seimbang dan kontrol berat badan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai
3. Manajemen Cairan (4120)
- Monitor tanda-tanda vital dan perubahan pola haid
- Berikan edukasi tentang pentingnya menjaga keseimbangan cairan
- Kolaborasi dengan ahli kebidanan untuk mengatasi masalah gangguan menstruasi
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang dirumuskan berdasarkan gejala dan tanda yang dialami Ny. R, yaitu gangguan pola tidur, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan ketidakseimbangan cairan. Luaran yang diharapkan adalah peningkatan kualitas tidur, keseimbangan cairan, dan berat badan dalam batas normal. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen tidur, manajemen berat badan, dan manajemen cairan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan. -
Article No. 7811 | 03 Dec 2024
Klinis : hiperreflek artinya
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi mengenai kode ICD-10 dan ICD-9-CM untuk kondisi hiperreflek.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R29.2
- Deskripsi: Refleks anormal
Penjelasan:
Hiperreflek adalah salah satu jenis refleks abnormal yang dapat diklasifikasikan dalam kode ICD-10 R29.2. Kode ini mencakup berbagai jenis refleks anormal, termasuk refleks yang berlebihan (hiperreflek), refleks yang tidak ada (arefleksia), dan refleks yang tidak terkontrol (refleks patologis).
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM yang spesifik untuk pemeriksaan refleks.
- Deskripsi: Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik neurologi, yang tidak memiliki kode prosedur yang spesifik dalam ICD-9-CM.
Penjelasan:
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan dalam rangka mengevaluasi sistem saraf pusat dan perifer. Pemeriksaan ini dapat mencakup berbagai jenis refleks, seperti refleks patella, refleks Achilles, dan refleks lainnya. Namun, tidak ada kode ICD-9-CM yang secara khusus ditujukan untuk pemeriksaan refleks. Prosedur ini biasanya tercakup dalam kode pemeriksaan fisik umum atau pemeriksaan neurologi. -
Article No. 7812 | 03 Dec 2024
Klinis : dalam pemeriksaan dalam pemeriksaan reflek fisiologis saat melakukan pemeriksaan reflek tendon dalam adalah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Untuk kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu pemeriksaan refleks fisiologis dalam pemeriksaan refleks tendon dalam, maka:
1. Kode ICD-10:
- Kode: Z01.8
- Deskripsi: Pemeriksaan medis lainnya, termasuk skrining
Dalam pemeriksaan refleks tendon dalam, biasanya tidak ada kode ICD-10 yang spesifik untuk mewakili pemeriksaan refleks itu sendiri. Kode Z01.8 digunakan untuk mencakup berbagai jenis pemeriksaan medis rutin atau skrining yang tidak diklasifikasikan secara khusus.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 89.22
- Deskripsi: Pemeriksaan refleks neurologis, tidak termasuk elektromiografi
Kode ICD-9-CM 89.22 digunakan untuk mengkodekan pemeriksaan refleks neurologis, termasuk pemeriksaan refleks tendon dalam. Prosedur ini melibatkan pemeriksaan refleks fisiologis sebagai bagian dari evaluasi neurologis menyeluruh.
Pemeriksaan refleks tendon dalam merupakan bagian dari pemeriksaan fisik standar yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan untuk menilai integritas sistem saraf pusat dan perifer. Pemeriksaan ini dapat membantu mengidentifikasi adanya gangguan neurologi atau kondisi lain yang dapat mempengaruhi refleks tendon. -
Article No. 7813 | 03 Dec 2024
Klinis : dalam pemeriksaan dalam pemeriksaan reflek fisiologis saat melakukan pemeriksaan reflek tendon dalam adalah a. absen reflek b. menurun c. normal d. hiperreflek e. hiper reflek dengan klonus
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 dan kode ICD-9-CM untuk kondisi yang Anda sebutkan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R29.8
- Deskripsi: Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.09
- Deskripsi: Pemeriksaan neurologis lainnya
Penjelasan:
a. Absen reflek:
- Kode ICD-10: R29.8 (Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal)
- Kode ICD-9-CM Procedure: 94.09 (Pemeriksaan neurologis lainnya)
- Hilangnya reflek tendon dalam mengindikasikan adanya gangguan pada sistem saraf, seperti neuropati atau lesi pada sistem saraf pusat.
b. Menurun reflek:
- Kode ICD-10: R29.8 (Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal)
- Kode ICD-9-CM Procedure: 94.09 (Pemeriksaan neurologis lainnya)
- Penurunan reflek tendon dalam dapat disebabkan oleh kondisi seperti neuropati perifer, radiculopati, atau gangguan pada sistem saraf pusat.
c. Normal reflek:
- Kode ICD-10: R29.8 (Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal)
- Kode ICD-9-CM Procedure: 94.09 (Pemeriksaan neurologis lainnya)
- Reflek tendon dalam yang normal menunjukkan integritas fungsional dari refleks spinal dan sistem saraf pusat.
d. Hiper reflek:
- Kode ICD-10: R29.8 (Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal)
- Kode ICD-9-CM Procedure: 94.09 (Pemeriksaan neurologis lainnya)
- Hiper reflek tendon dalam dapat disebabkan oleh kondisi seperti lesi pada sistem saraf pusat, spastisitas, atau gangguan pada neuron motor atas.
e. Hiper reflek dengan klonus:
- Kode ICD-10: R29.8 (Tanda dan gejala lainnya yang berkaitan dengan sistem saraf dan muskuloskeletal)
- Kode ICD-9-CM Procedure: 94.09 (Pemeriksaan neurologis lainnya)
- Hiper reflek tendon dalam dengan klonus mengindikasikan lesi pada sistem saraf pusat, seperti pada kasus stroke, cedera kepala, atau gangguan neurologi lainnya yang melibatkan neuron motor atas.
Dalam semua kasus di atas, kode ICD-10 R29.8 dan kode ICD-9-CM Procedure 94.09 dapat digunakan untuk mendokumentasikan temuan pemeriksaan reflek tendon dalam yang abnormal. -
Article No. 7814 | 03 Dec 2024
Klinis : Nn, S, 28 tahun saat ini dirawat dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu meskipun sudah beristirahat. Keluhan lemas mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Saat beraktivitas Nn.S berusaha menarik nafas yang panjang untuk mengurangi sesak yang dirasakannya. Saat ini Nn.S banyak berbaring dan duduk-duduk saja. sehingga hanya bisa berbaring dan dudukduduk saja. Disamping itu, Nn.s berusaha menarik nafas panjang untuk mengurangi sesak ketika beraktivitas. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui sejak 4 bulan Nn. S yang lalu melakukan diet ketat dengan mengurangi semua jenis makanan. Selama menjalani diet ketat Nn.S mengatakan berhasil menurunkan BB hingga ± 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sedang, kesadaran komposmentis. BB pasien 42 kg, TB 163 cm. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70 mmHg, frekuensi denyut nadi: 100 x/menit, capillary refill time (CRT) > 3 detik, pernapasan: 28x/menit, nafas pendek dan dangkal, saat ini pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm dan suhu: 37,8°C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene cukup. Pemeriksan leher dalam batas normal. Pemeriksaan jantung, dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dudapatkan distensi (-), bising usus normal, timpani (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: reflek fisiologis normal, reflek patologi (‐). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 9,2 g/dL, MCV 59.1 fL MCH 16,9 pg dan MCHC 28,6 g/dL. RDWCV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom. Pasien juga mengatakan selama sakit tidur hanya 4 jam/hari, waktu malam pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur, tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari. Saat ini pasien terpasang infus Nacl 20 tetes permenit. Terapi pengobatan: Omeprazol2x20 mg Emibion 2x500 mg Asam folat 3x500 mg Curcuma 3x500 mg Paracetamol 1x500 mg.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Nn. S:
1. Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Intake Nutrisi yang Tidak Adekuat
2. Penjelasan:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor Berhubungan: Intake nutrisi yang tidak adekuat, malabsorbsi, gangguan pencernaan, faktor psikologis.
- Karakteristik Umum: Penurunan berat badan, kelemahan, kelelahan, perubahan status mental, perubahan fungsi imun.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien menunjukkan peningkatan berat badan, peningkatan asupan nutrisi, peningkatan fungsi tubuh.
- Indikator Hasil: Berat badan meningkat, asupan nutrisi meningkat, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Pemantauan status nutrisi, manajemen nutrisi, terapi nutrisi, edukasi tentang nutrisi.
- Tindakan Keperawatan: Mengkaji status nutrisi, memantau asupan dan output cairan, menyediakan makanan yang sesuai, memberikan dukungan nutrisi, memberikan edukasi tentang nutrisi yang adekuat.
Berdasarkan kondisi Nn. S, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Intake Nutrisi yang Tidak Adekuat. Pasien mengalami penurunan berat badan, kelemahan, kelelahan, dan gangguan status mental akibat intake nutrisi yang tidak adekuat selama menjalani diet ketat. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemantauan status nutrisi, manajemen nutrisi, terapi nutrisi, dan edukasi tentang nutrisi yang adekuat untuk membantu pasien mencapai status nutrisi yang seimbang. -
Article No. 7815 | 03 Dec 2024
Klinis : Nn, S, 28 tahun saat ini dirawat dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu meskipun sudah beristirahat. Keluhan lemas mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Saat beraktivitas Nn.S berusaha menarik nafas yang panjang untuk mengurangi sesak yang dirasakannya. Saat ini Nn.S banyak berbaring dan duduk-duduk saja. sehingga hanya bisa berbaring dan dudukduduk saja. Disamping itu, Nn.s berusaha menarik nafas panjang untuk mengurangi sesak ketika beraktivitas. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui sejak 4 bulan Nn. S yang lalu melakukan diet ketat dengan mengurangi semua jenis makanan. Selama menjalani diet ketat Nn.S mengatakan berhasil menurunkan BB hingga ± 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sedang, kesadaran komposmentis. BB pasien 42 kg, TB 163 cm. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70 mmHg, frekuensi denyut nadi: 100 x/menit, capillary refill time (CRT) > 3 detik, pernapasan: 28x/menit, nafas pendek dan dangkal, saat ini pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm dan suhu: 37,8°C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene cukup. Pemeriksan leher dalam batas normal. Pemeriksaan jantung, dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dudapatkan distensi (-), bising usus normal, timpani (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: reflek fisiologis normal, reflek patologi (‐). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 9,2 g/dL, MCV 59.1 fL MCH 16,9 pg dan MCHC 28,6 g/dL. RDWCV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom. Pasien juga mengatakan selama sakit tidur hanya 4 jam/hari, waktu malam pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur, tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari. Saat ini pasien terpasang infus Nacl 20 tetes permenit. Terapi pengobatan: Omeprazol2x20 mg Emibion 2x500 mg Asam folat 3x500 mg Curcuma 3x500 mg Paracetamol 1x500 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baiklah, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Kelelahan (00093): Sensasi yang berkelanjutan dan menetap yang menyebabkan ketidaknyamanan fisik dan emosional dan dibatasi kemampuan untuk melakukan aktivitas.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002): Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
3. Insomnia (00095): Gangguan dalam kualitas atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi normal individu.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kelelahan (0007)
- Tingkat kelelahan: Menurun
- Energi: Meningkat
- Kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari: Meningkat
2. Keseimbangan Cairan (0601)
- Hidrasi: Membaik
- Tekanan darah: Membaik
- Kecepatan pengisian kapiler: Membaik
3. Pola Tidur (0004)
- Kualitas tidur: Membaik
- Durasi tidur: Membaik
- Efisiensi tidur: Membaik
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kelelahan (4020)
- Identifikasi penyebab kelelahan
- Ajarkan teknik manajemen energi
- Bantu pasien dalam perencanaan aktivitas dan istirahat
- Berikan dukungan emosional
2. Manajemen Nutrisi (1100)
- Identifikasi faktor yang memengaruhi status nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan kebutuhan nutrisi
- Berikan edukasi tentang pentingnya nutrisi yang adekuat
- Pantau asupan dan output nutrisi
3. Manajemen Tidur (1850)
- Identifikasi faktor yang memengaruhi pola tidur
- Ajarkan teknik relaksasi untuk menginduksi tidur
- Modifikasi lingkungan untuk mendukung tidur yang optimal
- Berikan edukasi tentang perilaku yang mendukung tidur yang berkualitas
Penjelasan rinci:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI
- Kelelahan: Pasien mengalami keluhan lemas, mudah lelah, dan aktivitas terbatas, yang merupakan manifestasi dari kelelahan.
- Ketidakseimbangan nutrisi: Pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan akibat diet ketat, sehingga terjadi ketidakseimbangan nutrisi.
- Insomnia: Pasien mengalami gangguan tidur, sulit tidur, tidak puas dengan tidur, dan mengantuk di siang hari, yang menunjukkan adanya insomnia.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI)
- Kelelahan: Tujuannya adalah untuk menurunkan tingkat kelelahan, meningkatkan energi, dan meningkatkan kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
- Keseimbangan Cairan: Tujuannya adalah untuk memperbaiki hidrasi, tekanan darah, dan kecepatan pengisian kapiler yang terganggu akibat kekurangan nutrisi.
- Pola Tidur: Tujuannya adalah untuk memperbaiki kualitas, durasi, dan efisiensi tidur pasien.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI)
- Kelelahan: Intervensi difokuskan pada identifikasi penyebab, manajemen energi, perencanaan aktivitas dan istirahat, serta dukungan emosional.
- Manajemen Nutrisi: Intervensi meliputi identifikasi faktor yang memengaruhi status nutrisi, kolaborasi dengan ahli gizi, edukasi, dan pemantauan asupan dan output nutrisi.
- Manajemen Tidur: Intervensi difokuskan pada identifikasi faktor yang memengaruhi pola tidur, teknik relaksasi, modifikasi lingkungan, dan edukasi tentang perilaku yang mendukung tidur yang berkualitas. -
Article No. 7816 | 03 Dec 2024
Klinis : Nn, S, 28 tahun saat ini dirawat dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu meskipun sudah beristirahat. Keluhan lemas mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Saat beraktivitas Nn.S berusaha menarik nafas yang panjang untuk mengurangi sesak yang dirasakannya. Saat ini Nn.S banyak berbaring dan duduk-duduk saja. sehingga hanya bisa berbaring dan dudukduduk saja. Disamping itu, Nn.s berusaha menarik nafas panjang untuk mengurangi sesak ketika beraktivitas. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui sejak 4 bulan Nn. S yang lalu melakukan diet ketat dengan mengurangi semua jenis makanan. Selama menjalani diet ketat Nn.S mengatakan berhasil menurunkan BB hingga ± 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sedang, kesadaran komposmentis. BB pasien 42 kg, TB 163 cm. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70 mmHg, frekuensi denyut nadi: 100 x/menit, capillary refill time (CRT) > 3 detik, pernapasan: 28x/menit, nafas pendek dan dangkal, saat ini pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm dan suhu: 37,8°C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene cukup. Pemeriksan leher dalam batas normal. Pemeriksaan jantung, dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dudapatkan distensi (-), bising usus normal, timpani (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: reflek fisiologis normal, reflek patologi (‐). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 9,2 g/dL, MCV 59.1 fL MCH 16,9 pg dan MCHC 28,6 g/dL. RDWCV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom. Pasien juga mengatakan selama sakit tidur hanya 4 jam/hari, waktu malam pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur, tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari. Saat ini pasien terpasang infus Nacl 20 tetes permenit. Terapi pengobatan: Omeprazol2x20 mg Emibion 2x500 mg Asam folat 3x500 mg Curcuma 3x500 mg Paracetamol 1x500 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang diperlukan berdasarkan kondisi pasien Nn. S yang telah Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, penurunan massa otot, dan disfungsi kardiovaskular seperti ditunjukkan dengan pasien sulit beraktivitas, hanya bisa berbaring dan duduk-duduk saja, serta berusaha menarik napas panjang untuk mengurangi sesak.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan, rasa tidak nyaman, dan gejala penyakit seperti ditunjukkan dengan pasien hanya tidur 4 jam per hari, sulit tidur di malam hari, mudah terbangun, dan tampak mengantuk di siang hari.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat, penurunan berat badan, dan malabsorpsi seperti ditunjukkan dengan pasien melakukan diet ketat hingga menurunkan berat badan ±15 kg.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Pasien dapat terlibat dalam aktivitas sehari-hari sesuai kapasitasnya.
- Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa mengalami sesak napas atau kelelahan yang berlebihan.
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal saat melakukan aktivitas.
2. Gangguan Pola Tidur:
- Pasien dapat tidur selama 7-9 jam per malam tanpa terbangun.
- Pasien merasa segar dan tidak mengantuk saat bangun tidur.
- Pasien dapat beristirahat dan tidur siang secara adekuat.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Pasien dapat mempertahankan berat badan optimal.
- Pasien dapat mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan tubuh.
- Hasil laboratorium pasien (kadar hemoglobin, hematokrit, dll.) dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Pantau tanda-tanda vital pasien saat beraktivitas.
- Ajarkan teknik manajemen energi dan pengaturan aktivitas.
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kapasitasnya.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan nutrisi yang adekuat.
2. Gangguan Pola Tidur:
- Identifikasi faktor-faktor yang mengganggu tidur pasien.
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres untuk memfasilitasi tidur.
- Atur lingkungan yang nyaman untuk tidur.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologis jika diperlukan.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Kaji status nutrisi pasien secara komprehensif.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai.
- Berikan suplemen nutrisi sesuai kebutuhan pasien.
- Pantau asupan nutrisi dan berat badan pasien.
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya pemenuhan nutrisi yang adekuat.
Dengan intervensi keperawatan yang tepat dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memulihkan kondisi kesehatannya.