Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7733 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien datang post KLL dengan keluhan nyeri pada kepala pos tertabrak sepeda motor pasien tidak ingat dengan saat kejadian mual muntah tidak mual muntah pusing terdapat luka robek pada pelipis sebelah kanan sebesar 3 cm * 2 cm dan pipi sebelah kanan 3 * 3 cm pasien juga mengolah nyeri pada bahu sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan menyertakan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S09.93
- Deskripsi: Trauma kepala, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.21
- Deskripsi: Perawatan luka terbuka pada wajah, kepala, atau leher, dengan jahitan
Penjelasan:
Berdasarkan presentasi klinis yang diuraikan, pasien datang dengan riwayat kecelakaan lalu lintas (KLL) menggunakan sepeda motor. Pasien mengeluhkan nyeri kepala, mual-muntah, pusing, dan luka robek pada pelipis kanan (3 cm x 2 cm) serta pipi kanan (3 cm x 3 cm). Pasien juga mengalami nyeri dan keterbatasan pergerakan pada bahu kanan.
1. Kode ICD-10 S09.93 (Trauma kepala, tidak diklasifikasikan di tempat lain) mencakup kondisi trauma kepala yang tidak dapat diklasifikasikan secara spesifik, seperti nyeri kepala, mual-muntah, dan pusing yang dilaporkan oleh pasien.
2. Kode ICD-9-CM 86.21 (Perawatan luka terbuka pada wajah, kepala, atau leher, dengan jahitan) sesuai untuk tindakan perawatan luka robek pada pelipis kanan dan pipi kanan yang memerlukan penjahitan.
Perlu diperhatikan bahwa kondisi nyeri dan keterbatasan pergerakan pada bahu kanan mungkin perlu dievaluasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis dan kode ICD-10 yang sesuai. -
Article No. 7734 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien datang post KLL dengan keluhan nyeri pada kepala pos tertabrak sepeda motor pasien tidak ingat dengan saat kejadian mual muntah tidak mual muntah pusing terdapat luka robek pada pelipis sebelah kanan sebesar 3 cm * 2 cm dan pipi sebelah kanan 3 * 3 cm pasien juga mengolah nyeri pada bahu sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan menyertakan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera pada kepala, wajah, dan bahu, ditandai dengan keluhan nyeri, mual, muntah, dan pusing.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera pada bahu kanan, ditandai dengan tidak dapat menggerakkan bahu kanan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka robek pada pelipis dan pipi kanan.
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah-istilah seperti itu.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien melaporkan nyeri berkurang dan dapat beristirahat dengan nyaman.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Pemberian analgetik, terapi komplementer, dan manajemen lingkungan untuk mengurangi nyeri.
2. Gangguan Mobilitas Fisik
- SDKI: Keterbatasan dalam satu atau lebih dimensi pergerakan fisik yang menyebabkan ketidakmampuan untuk bergerak secara mandiri.
- SLKI: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
- SIKI: Perawatan mobilitas, terapi latihan, dan edukasi untuk meningkatkan mobilitas.
3. Risiko Infeksi
- SDKI: Peningkatan risiko terpapar organisme patogen yang dapat menyebabkan penyakit.
- SLKI: Tidak terjadi tanda dan gejala infeksi.
- SIKI: Perawatan luka, pemberian antibiotik, dan edukasi untuk mencegah infeksi.
Sebagai seorang perawat, saya akan melakukan pengkajian yang komprehensif, merumuskan diagnosa keperawatan, dan menyusun rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien, dengan tujuan untuk memulihkan kondisi pasien secara holistik. -
Article No. 7735 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien datang post KLL dengan keluhan nyeri pada kepala pos tertabrak sepeda motor pasien tidak ingat dengan saat kejadian mual muntah tidak mual muntah pusing terdapat luka robek pada pelipis sebelah kanan sebesar 3 cm * 2 cm dan pipi sebelah kanan 3 * 3 cm pasien juga mengolah nyeri pada bahu sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan nyeri tekan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut
SDKI: Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah tersebut.
SLKI: Pasien melaporkan nyeri pada kepala, bahu, dan luka robek.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Manajemen Nyeri, Pemberian Analgesik, Terapi Relaksasi, dan Terapi Dingin.
2. Gangguan Mobilitas Fisik
SDKI: Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada satu atau lebih ekstremitas.
SLKI: Pasien mengalami nyeri pada bahu kanan sehingga tidak dapat digerakkan.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Manajemen Nyeri, Mobilisasi, Terapi Latihan, dan Perawatan Luka.
3. Risiko Infeksi
SDKI: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen.
SLKI: Pasien memiliki luka robek pada pelipis dan pipi yang berisiko terinfeksi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Perawatan Luka, Pemberian Antibiotik, Edukasi Pencegahan Infeksi, dan Pemantauan Tanda-tanda Infeksi.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jangan ragu untuk bertanya lebih lanjut jika ada hal yang perlu dijelaskan. -
Article No. 7736 | 03 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan ruam di kulit tangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Untuk kondisi pasien dengan keluhan ruam di kulit tangan, berikut adalah contoh diagnosa keperawatan dan penjelasannya berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
Intoleransi aktivitas
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan "Intoleransi aktivitas" menggambarkan kondisi pasien yang mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik atau rutinitas sehari-hari akibat adanya ruam di kulit tangan. Ruam dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, sakit, dan keterbatasan gerak, sehingga mengganggu kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas secara mandiri.
SDKI:
Intoleransi aktivitas: Keterbatasan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau dibutuhkan.
SLKI:
Toleransi aktivitas: Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau dibutuhkan.
SIKI:
Manajemen aktivitas: Tindakan untuk mengatur dan memfasilitasi aktivitas fisik, sosial, dan psikologis pasien.
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain:
1. Mengidentifikasi faktor penyebab intoleransi aktivitas (ruam di kulit tangan).
2. Memantau tanda-tanda vital dan respons pasien terhadap aktivitas.
3. Memberikan pengobatan untuk mengurangi atau menghilangkan ruam kulit.
4. Mengajarkan teknik pengaturan aktivitas dan istirahat yang seimbang.
5. Memberikan dukungan psikologis dan motivasi kepada pasien.
6. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan evaluasi aktivitas harian.
Dengan penanganan yang tepat, diharapkan pasien dapat meningkatkan toleransi aktivitasnya dan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. -
Article No. 7737 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien datang post KLL dengan keluhan nyeri pada kepala pos tertabrak sepeda motor pasien tidak ingat dengan saat kejadian mual muntah tidak mual muntah pusing terdapat luka robek pada pelipis sebelah kanan sebesar 3 cm * 2 cm dan pipi sebelah kanan 3 * 3 cm pasien juga mengolah nyeri pada bahu sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan nyeri tekan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Risiko cedera otak
3. Gangguan mobilitas fisik
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri Akut
- SDKI: Nyeri yang dapat diidentifikasi secara jelas dan dirasakan oleh individu dalam waktu yang cepat.
- SLKI: Intervensi untuk membantu mengurangi atau menghilangkan nyeri.
- SIKI: Melakukan pengkajian nyeri, memberikan analgetik, dan memfasilitasi teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri.
2. Risiko Cedera Otak
- SDKI: Rentan terhadap cedera pada struktur atau fungsi otak yang dapat menyebabkan gangguan kognitif, sensori, atau fungsi motorik.
- SLKI: Intervensi untuk memantau dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat cedera otak.
- SIKI: Memantau tanda-tanda vital, melakukan pemeriksaan neurologis, dan memberikan perawatan sesuai dengan kondisi pasien.
3. Gangguan Mobilitas Fisik
- SDKI: Keterbatasan dalam pergerakan fisik yang disebabkan oleh penurunan kekuatan, daya tahan, atau fleksibilitas otot.
- SLKI: Intervensi untuk memulihkan atau mempertahankan mobilitas fisik.
- SIKI: Memfasilitasi latihan rentang gerak, membantu pasien dalam pergerakan, dan memberikan perawatan sesuai dengan kondisi pasien.
Dengan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang telah saya berikan, diharapkan Anda dapat memahami dan menerapkan standar asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan tanyakan. -
Article No. 7738 | 03 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan bintik merah di kulit tangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keluhan pasien yaitu bintik merah di kulit tangan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Integritas Kulit
Definisi: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
SDKI:
- Penyebab: Agen biologis, kimia, fisik, mekanik
- Gejala dan Tanda: Bintik merah di kulit, perubahan warna kulit, lesi kulit, rasa gatal, nyeri
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Integritas kulit membaik, tidak ada tanda infeksi, tidak ada rasa tidak nyaman.
SIKI:
- Intervensi Keperawatan: Perawatan kulit, Terapi salep anti inflamasi, Edukasi terkait perawatan kulit.
Penjelasan Singkat:
Diagnosa keperawatan "Gangguan Integritas Kulit" menggambarkan adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan/atau dermis kulit, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti agen biologis, kimia, fisik, atau mekanik. Gejala dan tanda yang muncul pada kasus ini adalah bintik merah di kulit tangan.
Standar luaran yang diharapkan adalah integritas kulit membaik, tidak ada tanda infeksi, dan tidak ada rasa tidak nyaman. Untuk mencapai luaran tersebut, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah perawatan kulit, pemberian terapi salep anti inflamasi, serta edukasi terkait perawatan kulit yang tepat bagi pasien.
Dengan pendekatan yang komprehensif berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI, diharapkan perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 7739 | 03 Dec 2024
Klinis : Perfusi perifer tidak efektif b.d anemia d.d penurunan konsentrasi hemoglobin
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu perfusi perifer tidak efektif yang disebabkan oleh anemia akibat penurunan konsentrasi hemoglobin, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Perfusi Perifer Tidak Efektif".
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia):
Perfusi Perifer Tidak Efektif didefinisikan sebagai kondisi di mana penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan perifer.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan Perfusi Perifer Tidak Efektif adalah peningkatan perfusi perifer yang ditandai dengan peningkatan suhu ekstremitas, pengisian kapiler yang membaik, dan tidak ada tanda-tanda gangguan sirkulasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi Perfusi Perifer Tidak Efektif antara lain:
1. Monitor tanda-tanda vital dan perfusi perifer
2. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
3. Berikan nutrisi yang mengandung zat besi untuk mengatasi anemia
4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi yang sesuai
Secara akademis, diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI ini merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai panduan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas. -
Article No. 7740 | 03 Dec 2024
Klinis : Raka, usia 30 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan mulut mencong ke liri sejak han V tidak dapat tertutup rapat Keloor lalu Keluhan mni seiring dengan mata kanannya cairan berbau busuk dan telinga kanan sejak satu bulan terakhir terus menerus. Cairan di telinga kanan ini sudah diderita sejak kecil dan hilang timbul. Raka mempunyai hobi berenang di sungal dekat rumahnya. Pada daerah belakang daun telinga kanan tampak pus yang keluar dari lobang kecil (istula) berwarņa kuning kehijauan Pus dibelakang,telinga ini sudah diderita sejak minggu yang lalu. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak,12 tahun terakhir. Kadang-kadang Raka juga menderita vertigo disertai rasa mual. Isteri Raka ingat tetangganya yang juga mencong mulutnya beberapa waktu yang lalu dan disertai dengan tuli juga, sehingga ia membawa Raka untuk berobat ke puskesmas, Dari pemeriksaan_ dokter didapatkan mulut mencong ke, kiri dan_mata kanan lagoftalmus. Pada telinga luar tampak fistula retro aurikular kanan. Terdapat nyeri ketok, mastoid. Pada liang telinga kanan, tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatom. Pada telinga kiri nyeri ketok mastoid (-), sekret (-), membran timpani utuh. Pada pemeriksaan garpu' tala (512 Hz) didapatkan Rinne telinga kanan (-), telinga kiri,(f), Weber lateralisasi ke kanan., Schwabach kanan memanang, dan kiri săma dengan pemeriksa. Berdasarkan diagnosisnya dokter Puskesmas memutuskan untuk merujuk Raka ke RS.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis untuk pasien Raka dapat diinterpretasikan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: H67.0
- Deskripsi: Otitis media supuratif kronis dengan komplikasi intrakranial
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika diperlukan tindakan medis):
- Kode: 20.01
- Deskripsi: Miringoplasti dengan timpanoplasti
Penjelasan:
Pasien Raka, usia 30 tahun, mengalami gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis Otitis Media Supuratif Kronis dengan Komplikasi Intrakranial (H67.0 dalam ICD-10). Hal ini ditandai dengan:
- Mulut mencong ke kiri, menandakan adanya kelumpuhan saraf fasialis
- Lagoftalmus (mata kanan tidak dapat tertutup rapat) terkait dengan kelumpuhan saraf fasialis
- Cairan berbau busuk di telinga kanan, menandakan infeksi kronik
- Fistula retro aurikular kanan dengan pus, menandakan adanya kolesteatom
- Perforasi membran timpani kanan dengan kolesteatom
- Gangguan pendengaran telinga kanan
- Riwayat keluar cairan dari telinga kanan sejak kecil
Komplikasi intrakranial dapat terjadi akibat infeksi kronik yang menyebar ke dalam struktur intrakranial. Kondisi ini memerlukan penanganan segera dengan rujukan ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut dan intervensi medis yang tepat, seperti miringoplasti dengan timpanoplasti (kode ICD-9-CM 20.01) untuk perbaikan membran timpani dan penanganan kolesteatom. -
Article No. 7741 | 03 Dec 2024
Klinis : Raka, usia 30 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan mulut mencong ke liri sejak han V tidak dapat tertutup rapat Keloor lalu Keluhan mni seiring dengan mata kanannya cairan berbau busuk dan telinga kanan sejak satu bulan terakhir terus menerus. Cairan di telinga kanan ini sudah diderita sejak kecil dan hilang timbul. Raka mempunyai hobi berenang di sungal dekat rumahnya. Pada daerah belakang daun telinga kanan tampak pus yang keluar dari lobang kecil (istula) berwarņa kuning kehijauan Pus dibelakang,telinga ini sudah diderita sejak minggu yang lalu. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak,12 tahun terakhir. Kadang-kadang Raka juga menderita vertigo disertai rasa mual. Isteri Raka ingat tetangganya yang juga mencong mulutnya beberapa waktu yang lalu dan disertai dengan tuli juga, sehingga ia membawa Raka untuk berobat ke puskesmas, Dari pemeriksaan_ dokter didapatkan mulut mencong ke, kiri dan_mata kanan lagoftalmus. Pada telinga luar tampak fistula retro aurikular kanan. Terdapat nyeri ketok, mastoid. Pada liang telinga kanan, tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatom. Pada telinga kiri nyeri ketok mastoid (-), sekret (-), membran timpani utuh. Pada pemeriksaan garpu' tala (512 Hz) didapatkan Rinne telinga kanan (-), telinga kiri,(f), Weber lateralisasi ke kanan., Schwabach kanan memanang, dan kiri săma dengan pemeriksa. Berdasarkan diagnosisnya dokter Puskesmas memutuskan untuk merujuk Raka ke RS.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI, dan rencana tindakan keperawatan untuk kondisi Raka:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan fistula retro aurikular kanan dan sekret purulen berbau busuk
2. Gangguan pendengaran berhubungan dengan perforasi membran timpani dan kolesteatom
3. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi telinga kanan dan mastoiditis
4. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan lagoftalmus dan vertigo
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan integritas kulit: Kerusakan pada permukaan kulit dan lapisan di bawahnya.
- Gangguan pendengaran: Penurunan kemampuan mendengar yang disebabkan oleh gangguan pada telinga atau sistem saraf pendengaran.
- Nyeri akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Perubahan persepsi sensorik: Perubahan dalam kemampuan untuk menerima, menginterpretasi, dan merespon rangsangan sensorik.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Integritas kulit: Kondisi permukaan kulit dan lapisan di bawahnya yang utuh.
- Fungsi pendengaran: Kemampuan mendengar yang adekuat.
- Kontrol nyeri: Kemampuan untuk mengatur atau mengurangi nyeri.
- Persepsi sensorik: Kemampuan untuk menerima, menginterpretasi, dan merespon rangsangan sensorik.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Perawatan luka: Tindakan untuk memelihara dan memperbaiki integritas kulit.
- Manajemen pendengaran: Tindakan untuk mempertahankan atau meningkatkan fungsi pendengaran.
- Manajemen nyeri: Tindakan untuk mengontrol atau mengurangi rasa nyeri.
- Manajemen perubahan persepsi sensorik: Tindakan untuk memantau dan mengelola perubahan dalam kemampuan sensorik.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1. Perawatan luka fistula retro aurikular kanan dan pemantauan sekret purulen.
2. Edukasi tentang pentingnya menjaga kebersihan telinga dan menghindari berenang di air yang tercemar.
3. Pemberian analgesik dan antiinflamasi untuk mengurangi nyeri dan infeksi.
4. Pemantauan tanda-tanda vertigo dan lagoftalmus, serta pemberian terapi simptomatik.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pemberian terapi yang sesuai. -
Article No. 7742 | 03 Dec 2024
Klinis : Raka, usia 30 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan mulut mencong ke liri sejak han V tidak dapat tertutup rapat Keloor lalu Keluhan mni seiring dengan mata kanannya cairan berbau busuk dan telinga kanan sejak satu bulan terakhir terus menerus. Cairan di telinga kanan ini sudah diderita sejak kecil dan hilang timbul. Raka mempunyai hobi berenang di sungal dekat rumahnya. Pada daerah belakang daun telinga kanan tampak pus yang keluar dari lobang kecil (istula) berwarņa kuning kehijauan Pus dibelakang,telinga ini sudah diderita sejak minggu yang lalu. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak,12 tahun terakhir. Kadang-kadang Raka juga menderita vertigo disertai rasa mual. Isteri Raka ingat tetangganya yang juga mencong mulutnya beberapa waktu yang lalu dan disertai dengan tuli juga, sehingga ia membawa Raka untuk berobat ke puskesmas, Dari pemeriksaan_ dokter didapatkan mulut mencong ke, kiri dan_mata kanan lagoftalmus. Pada telinga luar tampak fistula retro aurikular kanan. Terdapat nyeri ketok, mastoid. Pada liang telinga kanan, tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatom. Pada telinga kiri nyeri ketok mastoid (-), sekret (-), membran timpani utuh. Pada pemeriksaan garpu' tala (512 Hz) didapatkan Rinne telinga kanan (-), telinga kiri,(f), Weber lateralisasi ke kanan., Schwabach kanan memanang, dan kiri săma dengan pemeriksa. Berdasarkan diagnosisnya dokter Puskesmas memutuskan untuk merujuk Raka ke RS.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: H83.0
- Deskripsi: Fistula telinga eksternal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 20.01
- Deskripsi: Mastoidektomi, tidak lain
Penjelasan:
Pasien Raka, usia 30 tahun, datang dengan keluhan utama mulut mencong ke kiri, mata kanan lagoftalmus, dan sekret purulen berbau busuk di telinga kanan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, ditemukan adanya fistula retro aurikular kanan dengan sekret purulen, perforasi membran timpani marginal, dan kolesteatom. Pada pemeriksaan telinga kiri, tidak ditemukan adanya kelainan.
Kode ICD-10 yang sesuai adalah H83.0 (Fistula telinga eksternal), yang mencakup kondisi fistula atau saluran abnormal pada telinga luar.
Selanjutnya, berdasarkan adanya mastoiditis (nyeri ketok mastoid) dan kemungkinan diperlukannya tindakan operatif, kode ICD-9-CM Procedure yang sesuai adalah 20.01 (Mastoidektomi, tidak lain), yang mencakup prosedur pembedahan untuk mengatasi infeksi atau komplikasi pada mastoid.
Pasien Raka perlu dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut, termasuk kemungkinan tindakan operatif mastoidektomi.