Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9679 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 33 tahun dating ke UGD dengan riwayat nyeri perut selama 48 jam yang dimulai sebagai nyeri yang tersebar dan terletak di perut kanan bawah. Pasien juga mengalami kehilangan nafsu makan, mual dan muntah. Pasien tidak menjalani operasi perut atau panggul sebelumnya. Pemeriksaan fisik perut kanan bawah kemerahan, teraba lembut di kuadaran kanan bawah, perabaan di titik McBurney teraba rebound (tahanan/pantulan), konsisten dengan tanda-tanda apendisitis akut kompleks. Suhu 38° C, frekuensi nadi 90 kali/menit, dan tekanan darahnya 90/50 mmHg. Hasil pemeriksaan urin normal. Skor Alvarado = 9. Hasil laboratorium, termasuk kadar elektrolit serum dan jumlah darah lengkap, berada dalam batas normal, kecuali untuk peningkatan jumlah sel putih yang cukup tinggi (14.000/mm3). Radiografi dada dan perut biasa tidak menunjukkan tanda-tanda abnormal. Pasien lalu menjalani laparotomi, terdapat sejumlah besar cairan purulen yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah perut dan perforasi di dasar apendik. Apendiks melebar, meradang dan terletak secara retroksekal dan subserosal. Fitur apendiks saat direksi menunjukkan apendiks terhambat oleh fekalit. Pemeriksaan mikroskopis dari apendiks mengungkapkan folikel limfoid yang menonjol, nekrosis dan reaksi inflamasi. Paska operasi pasien terpasang drain.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis keperawatan yang sesuai untuk kondisi tersebut adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi apendiks.
- Penjelasan singkat (SDKI): Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Hal ini ditandai dengan perilaku vokal atau nonvokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, perubahan tanda-tanda vital, dan laporan subjektif nyeri.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi apendiks dan terbentuknya abses.
- Penjelasan singkat (SDKI): Rentan terhadap invasi dan pertumbuhan organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
3. Gangguan rasa kenyang berhubungan dengan penurunan nafsu makan.
- Penjelasan singkat (SDKI): Pengurangan atau hilangnya sensasi kenyang yang normal.
4. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit akibat muntah.
- Penjelasan singkat (SDKI): Rentan terhadap penurunan volume darah yang dapat membahayakan kesehatan.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk memandu proses asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan di atas mengacu pada SDKI, sedangkan intervensi dan hasil keperawatan yang sesuai dapat dirujuk pada SIKI dan SLKI. -
Article No. 9680 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 33 tahun dating ke UGD dengan riwayat nyeri perut selama 48 jam yang dimulai sebagai nyeri yang tersebar dan terletak di perut kanan bawah. Pasien juga mengalami kehilangan nafsu makan, mual dan muntah. Pasien tidak menjalani operasi perut atau panggul sebelumnya. Pemeriksaan fisik perut kanan bawah kemerahan, teraba lembut di kuadaran kanan bawah, perabaan di titik McBurney teraba rebound (tahanan/pantulan), konsisten dengan tanda-tanda apendisitis akut kompleks. Suhu 38° C, frekuensi nadi 90 kali/menit, dan tekanan darahnya 90/50 mmHg. Hasil pemeriksaan urin normal. Skor Alvarado = 9. Hasil laboratorium, termasuk kadar elektrolit serum dan jumlah darah lengkap, berada dalam batas normal, kecuali untuk peningkatan jumlah sel putih yang cukup tinggi (14.000/mm3). Radiografi dada dan perut biasa tidak menunjukkan tanda-tanda abnormal. Pasien lalu menjalani laparotomi, terdapat sejumlah besar cairan purulen yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah perut dan perforasi di dasar apendik. Apendiks melebar, meradang dan terletak secara retroksekal dan subserosal. Fitur apendiks saat direksi menunjukkan apendiks terhambat oleh fekalit. Pemeriksaan mikroskopis dari apendiks mengungkapkan folikel limfoid yang menonjol, nekrosis dan reaksi inflamasi. Paska operasi pasien terpasang drain.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah:
1. Nyeri akut
- SDKI: Nyeri
- SLKI: Pengelolaan Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami nyeri perut yang akut dan terlokalisasi di kuadran kanan bawah abdomen, konsisten dengan tanda-tanda apendisitis akut. Nyeri akut ini membutuhkan intervensi keperawatan yang tepat untuk mencegah komplikasi dan memfasilitasi pemulihan.
2. Risiko Infeksi
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Pencegahan Infeksi
- SIKI: Manajemen Infeksi
Penjelasan singkat:
Pasien telah mengalami perforasi apendiks dan terkumpulnya cairan purulen di kuadran kanan bawah abdomen. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi yang dapat berdampak buruk pada kondisi pasien. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk mencegah dan mengelola infeksi.
3. Respon Metabolik Tidak Efektif
- SDKI: Respon Metabolik
- SLKI: Manajemen Cairan dan Elektrolit
- SIKI: Manajemen Cairan dan Elektrolit
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami gejala-gejala seperti mual, muntah, dan penurunan nafsu makan, yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk memantau dan mengelola kondisi metabolik pasien.
Dengan mengacu pada standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan pasien, merencanakan dan melaksanakan intervensi keperawatan yang sesuai, serta mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 9681 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 33 tahun dating ke UGD dengan riwayat nyeri perut selama 48 jam yang dimulai sebagai nyeri yang tersebar dan terletak di perut kanan bawah. Pasien juga mengalami kehilangan nafsu makan, mual dan muntah. Pasien tidak menjalani operasi perut atau panggul sebelumnya. Pemeriksaan fisik perut kanan bawah kemerahan, teraba lembut di kuadaran kanan bawah, perabaan di titik McBurney teraba rebound (tahanan/pantulan), konsisten dengan tanda-tanda apendisitis akut kompleks. Suhu 38° C, frekuensi nadi 90 kali/menit, dan tekanan darahnya 90/50 mmHg. Hasil pemeriksaan urin normal. Skor Alvarado = 9. Hasil laboratorium, termasuk kadar elektrolit serum dan jumlah darah lengkap, berada dalam batas normal, kecuali untuk peningkatan jumlah sel putih yang cukup tinggi (14.000/mm3). Radiografi dada dan perut biasa tidak menunjukkan tanda-tanda abnormal. Pasien lalu menjalani laparotomi, terdapat sejumlah besar cairan purulen yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah perut dan perforasi di dasar apendik. Apendiks melebar, meradang dan terletak secara retroksekal dan subserosal. Fitur apendiks saat direksi menunjukkan apendiks terhambat oleh fekalit. Pemeriksaan mikroskopis dari apendiks mengungkapkan folikel limfoid yang menonjol, nekrosis dan reaksi inflamasi. Paska operasi pasien terpasang drain.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi/peradangan apendiks
2. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan (mual, muntah, nyeri perut)
3. Gangguan nutrisi: intake kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
2. Risiko Hipovolemia: Keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler.
3. Gangguan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Terkontrol: Pasien melaporkan nyeri dapat dikelola dengan penggunaan terapi farmakologis dan nonfarmakologis.
2. Keseimbangan Cairan: Pasien mempertahankan volume cairan yang adekuat.
3. Status Nutrisi Membaik: Pasien menunjukkan peningkatan berat badan, laboratorium dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri: Intervensi untuk mengontrol nyeri yang dirasakan pasien.
2. Manajemen Cairan: Intervensi untuk mempertahankan volume cairan yang adekuat.
3. Manajemen Nutrisi: Intervensi untuk mempertahankan asupan nutrisi yang adekuat. -
Article No. 9682 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 33 tahun dating ke UGD dengan riwayat nyeri perut selama 48 jam yang dimulai sebagai nyeri yang tersebar dan terletak di perut kanan bawah. Pasien juga mengalami kehilangan nafsu makan, mual dan muntah. Pasien tidak menjalani operasi perut atau panggul sebelumnya. Pemeriksaan fisik perut kanan bawah kemerahan, teraba lembut di kuadaran kanan bawah, perabaan di titik McBurney teraba rebound (tahanan/pantulan), konsisten dengan tanda-tanda apendisitis akut kompleks. Suhu 38° C, frekuensi nadi 90 kali/menit, dan tekanan darahnya 90/50 mmHg. Hasil pemeriksaan urin normal. Skor Alvarado = 9. Hasil laboratorium, termasuk kadar elektrolit serum dan jumlah darah lengkap, berada dalam batas normal, kecuali untuk peningkatan jumlah sel putih yang cukup tinggi (14.000/mm3). Radiografi dada dan perut biasa tidak menunjukkan tanda-tanda abnormal. Pasien lalu menjalani laparotomi, terdapat sejumlah besar cairan purulen yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah perut dan perforasi di dasar apendik. Apendiks melebar, meradang dan terletak secara retroksekal dan subserosal. Fitur apendiks saat direksi menunjukkan apendiks terhambat oleh fekalit. Pemeriksaan mikroskopis dari apendiks mengungkapkan folikel limfoid yang menonjol, nekrosis dan reaksi inflamasi. Paska operasi pasien terpasang drain.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut adalah:
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain).
- Penyebab: Perforasi apendiks dan infeksi intraabdominal.
- Karakteristik: Nyeri perut kanan bawah yang menyebar, rebound tenderness di kuadran kanan bawah.
2. Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat menimbulkan kerusakan sel, jaringan, atau sistem organ.
- Faktor risiko: Perforasi apendiks, adanya cairan purulen di rongga abdomen.
- Tanda dan gejala: Peningkatan jumlah sel darah putih, peningkatan suhu tubuh.
3. Gangguan Keseimbangan Cairan
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang diperlukan untuk fungsi fisiologis.
- Penyebab: Kehilangan cairan akibat muntah.
- Tanda dan gejala: Takikardia, hipotensi.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Pasien dapat beristirahat dengan adekuat.
2. Risiko Infeksi:
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
- Jumlah sel darah putih kembali dalam batas normal.
- Suhu tubuh stabil dalam batas normal.
3. Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.
- Turgor kulit dan mukosa dalam batas normal.
- Intake dan output cairan seimbang.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Akut:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan nyeri.
2. Risiko Infeksi:
- Lakukan perawatan luka operasi dengan teknik aseptik.
- Pantau tanda-tanda infeksi secara berkala.
- Berikan antibiotik sesuai dengan resep dokter.
- Ajarkan kepada pasien dan keluarga cara mencegah infeksi.
3. Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Pantau intake dan output cairan secara cermat.
- Berikan cairan intravena sesuai dengan kebutuhan.
- Awasi tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan.
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga keseimbangan cairan.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memperoleh perawatan yang optimal. -
Article No. 9683 | 23 Dec 2024
Klinis : tingkat kesadaran Apatis. GCS : E=3, V=Afasia, M=5. Ny. D tampak sakit sedang, terpasang NGT no. 16, kateter urine no.16, O2 binasal 3 liter/menit, infus RL 20 tetes/menit di tangan. Pada saat pasien dimiringkan ke kanan dan kiri pasien mudah mengalami sesak napas.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang sesuai untuk kondisi Ny. D yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Penurunan Kesadaran berhubungan dengan proses penyakit yang mendasari, ditandai dengan tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=3, V=Afasia, M=5.
2. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan sesak napas saat pasien dimiringkan, ditandai dengan pasien mudah mengalami sesak napas saat dimiringkan ke kanan dan kiri.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Penurunan Kesadaran
a. Pasien akan menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran selama perawatan.
b. Pasien akan menunjukkan kemampuan untuk merespon stimulus secara bertahap.
c. Pasien akan menunjukkan kemampuan untuk mempertahankan fungsi kognitif dan fisik.
2. Gangguan Pola Napas
a. Pasien akan menunjukkan pola napas yang stabil dan efektif.
b. Pasien akan menunjukkan tidak adanya sesak napas saat diposisikan.
c. Pasien akan menunjukkan perubahan tanda-tanda vital yang stabil.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Penurunan Kesadaran
a. Lakukan pemantauan dan dokumentasi status mental pasien secara berkala.
b. Berikan stimulasi taktil, auditori, dan visual secara bertahap untuk meningkatkan kesadaran.
c. Pertahankan posisi semifowler untuk memfasilitasi ventilasi.
d. Berikan nutrisi yang adekuat melalui NGT untuk mempertahankan status gizi.
e. Lakukan perawatan untuk mencegah komplikasi terkait penurunan kesadaran, seperti dekubitus dan infeksi.
2. Gangguan Pola Napas
a. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital secara berkala.
b. Berikan oksigen melalui kanula nasal sesuai kebutuhan.
c. Lakukan posisi miring secara bertahap dan monitor respons pasien.
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian terapi pernafasan atau intervensi lain yang sesuai.
e. Ajarkan pasien dan keluarga teknik batuk efektif dan latihan pernafasan.
Penjelasan Rinci:
Diagnosa keperawatan pertama, "Penurunan Kesadaran", didasarkan pada kondisi pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran dengan GCS: E=3, V=Afasia, M=5, yang menunjukkan status kesadaran Apatis. Ini dapat disebabkan oleh proses penyakit yang mendasari. Luaran yang diharapkan adalah pasien akan menunjukkan peningkatan kesadaran, kemampuan merespons stimulus, dan mempertahankan fungsi kognitif dan fisik. Intervensi keperawatan yang diberikan mencakup pemantauan status mental, pemberian stimulasi, mempertahankan posisi semifowler, pemberian nutrisi melalui NGT, dan pencegahan komplikasi terkait penurunan kesadaran.
Diagnosa keperawatan kedua, "Gangguan Pola Napas", didasarkan pada kondisi pasien yang mudah mengalami sesak napas saat diposisikan miring ke kanan dan kiri. Luaran yang diharapkan adalah pasien akan menunjukkan pola napas yang stabil dan efektif, tidak ada sesak napas saat diposisikan, dan tanda-tanda vital yang stabil. Intervensi keperawatan yang diberikan mencakup pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, posisi miring yang bertahap, kolaborasi dengan tim kesehatan lain, dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang teknik batuk efektif dan latihan pernafasan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai untuk kondisi Ny. D. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 9684 | 23 Dec 2024
Klinis : tingkat kesadaran Apatis. GCS : E=3, V=Afasia, M=5. Ny. D tampak sakit sedang, terpasang NGT no. 16, kateter urine no.16, O2 binasal 3 liter/menit, infus RL 20 tetes/menit di tangan. Pada saat pasien dimiringkan ke kanan dan kiri pasien mudah mengalami sesak napas.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan yang sesuai dengan standar SDKI-SLKI-SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan penurunan curah jantung dan/atau gangguan kontrol vasomotor akibat kondisi klinis, ditunjukkan dengan Ny. D tampak pucat, akral dingin, nadi lemah, dan mudah mengalami sesak napas saat dimiringkan.
Penjelasan:
- SDKI: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer adalah gangguan aliran darah ke bagian tubuh yang tidak vital, seperti ekstremitas, yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan.
- SLKI: Tujuan keperawatan adalah mempertahankan perfusi jaringan perifer yang adekuat.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau tanda-tanda vital, mengatur posisi pasien, memberikan oksigen, dan mengoptimalkan manajemen cairan.
2. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan penurunan kesadaran dan kelemahan otot pernapasan, ditunjukkan dengan Ny. D tampak sesak napas saat dimiringkan.
Penjelasan:
- SDKI: Gangguan Pola Napas adalah ketidakmampuan untuk bernapas secara efektif.
- SLKI: Tujuan keperawatan adalah mempertahankan pola napas yang efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau pola napas, mengatur posisi pasien, memberikan oksigen, dan mengoptimalkan fungsi pernapasan.
Secara akademis dan sebagai perawat, saya sarankan agar Anda melakukan pengkajian yang komprehensif, mempertimbangkan faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi, dan menyusun rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ny. D. Jangan ragu untuk konsultasi dengan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan Ny. D. -
Article No. 9685 | 23 Dec 2024
Klinis : Demam pansitopenia
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi "Demam pansitopenia" dengan format yang terstruktur dan penjelasan detail.
1. Kode ICD-10:
- Kode: D69.6
- Deskripsi: Trombositopenia idiopatik purpura
Demam pansitopenia, yang mencakup penurunan jumlah sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit, dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis. Salah satu kemungkinan diagnosisnya adalah trombositopenia idiopatik purpura (ITP), yang merupakan kondisi autoimun di mana sistem kekebalan tubuh menyerang dan menghancurkan trombosit. Kode ICD-10 D69.6 mencakup trombositopenia idiopatik purpura sebagai diagnosis yang sesuai dengan gejala demam pansitopenia.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.09
- Deskripsi: Pemberian transfusi sel darah
Dalam kasus demam pansitopenia, pemberian transfusi sel darah, termasuk transfusi trombosit, mungkin diperlukan untuk mengatasi penurunan jumlah sel darah. Kode ICD-9-CM 99.09 mencakup pemberian transfusi sel darah sebagai prosedur/tindakan medis yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi ini.
Perlu diperhatikan bahwa diagnosis dan tindakan medis yang tepat harus ditentukan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan, riwayat medis, dan evaluasi klinis yang komprehensif. Kode-kode yang diberikan di atas hanya sebagai referensi awal dan harus diverifikasi oleh profesional kesehatan yang berwenang. -
Article No. 9686 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 42 tahun, didiagnosis dengan sirosis alkoholik yang dirawat di RS dengan hematemesis. Pasien telah dirawat 3 kali sebelumnya dengan masalah terkait alkohol dan dua kali karena ada perdarahan dari varises esofagus (dampak sirosis heaptis). Varises telah dirawat dengan skleroterapi, pasien mendapatkan terapi propranolol 40 mg dua kali sehari sebagai profilaksis sekunder. Endoskopi terbarunya menunjukkan tiga varises esofagus yang nyaris tidak terlihat. Pasien memiliki riwayat asupan alkohol yang berlebihan selama lima tahun, setiap hari mengkonsumsi tanpa periode pantang. Seorang konsultan psikiater sebelumnya mendiagnosis pasien menunjukkan sindrom depresi dan ketergantungan alkohol. Meskipun pasien telah diterapi menggunakan paroxetine (Paroxetine adalah obat golongan antidepresan. Obat ini biasanya digunakan untuk mengobati depresi, serangan panik, OCD (obsessive compulsive disorder), gangguan kecemasan, dan gangguan stres pascatrauma), pasien menghentikannya karena pasien pikir obat tidak membantu. Pasien tinggal sedniri dan memiliki tiga anak dari pernikahan sebelumnya, yang jarang dilihatnya. Dia bekerja sebagai anggota dewan daerah selama 22 tahun tetapi berhenti bekerja beberapa tahun yang lalu karena ketergantungan alkohol dan depresi. Perceraian beberapa tahun sebelumnya telah memicu kebiasaan minum alcohol pasien. Ibu pasien meninggal pada usia 60 karena penyakit hati alkoholik. Pemeriksaan fisik menunjukkan terdapat pendarahan gastrointestinal, sklera dan kulit ikterik, konjungtiva anemis, frekuensi nadi 120 kali/menit dan tekanan darah 108/67 mm Hg, terdapat asites ringan, edema ekstremitas bawah, namun tidakteraba hepatosplenomegali. Pemeriksaan dubur menunjukkan Melaena. Hasil laboratorium: Hemoglobin 10,2 mg/dl, bilirubin direk 20,45 mg/dl, bilirubin total 17,79 mg/dl, SGOT 205 µL, SGPT 138,2 µL, albumin 2,20 g/dl.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda paparkan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, Penjelasan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal sekunder akibat varises esofagus.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat akibat ketergantungan alkohol.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan energi akibat komplikasi sirosis alkoholik.
4. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan status mental akibat efek samping penggunaan alkohol.
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik akibat sirosis alkoholik.
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
1. Kekurangan volume cairan:
- SDKI: Ketidakseimbangan antara asupan dan pengeluaran cairan yang mengakibatkan kekurangan cairan intravaskular, interstitial, atau intraseluler.
- SLKI: Intervensi Keperawatan untuk memulihkan keseimbangan cairan, mencegah komplikasi, dan memantau status cairan.
- SIKI: Tindakan Keperawatan untuk mengembalikan keseimbangan cairan, mengatasi perdarahan, dan mencegah komplikasi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi:
- SDKI: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Intervensi Keperawatan untuk meningkatkan asupan nutrisi, mengatasi faktor penyebab, dan memperbaiki status gizi.
- SIKI: Tindakan Keperawatan untuk mengkaji kebutuhan nutrisi, meningkatkan asupan, dan memfasilitasi konsumsi makanan.
3. Defisit perawatan diri:
- SDKI: Keterbatasan dalam melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri yang biasa dilakukan sendiri.
- SLKI: Intervensi Keperawatan untuk membantu pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
- SIKI: Tindakan Keperawatan untuk mengkaji kemampuan perawatan diri, membantu pasien, dan melatih kemandirian.
4. Risiko cedera:
- SDKI: Risiko mengalami luka fisik atau psikologis akibat interaksi individu dengan lingkungan.
- SLKI: Intervensi Keperawatan untuk mencegah terjadinya cedera, memantau kondisi, dan meningkatkan keselamatan pasien.
- SIKI: Tindakan Keperawatan untuk mengkaji faktor risiko, mengimplementasikan tindakan pencegahan, dan memastikan keselamatan pasien.
5. Gangguan citra tubuh:
- SDKI: Perubahan persepsi dan perasaan negatif terhadap tubuh sendiri.
- SLKI: Intervensi Keperawatan untuk membantu pasien menerima perubahan fisik dan meningkatkan citra tubuh yang positif.
- SIKI: Tindakan Keperawatan untuk mengkaji persepsi pasien, memberikan dukungan, dan memfasilitasi penerimaan diri. -
Article No. 9687 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki. pensiunan PNS berusia 69 tahun, dengan riwayat diabetes tipe 15 tahun. Sebelum terdiagnosis DM di tahun 2008, pasien menunjukkan gejala hiperglikemia selama 2 tahun sebelum diagnosis yaitu sering kencing, sering minum, dan sering lapar. Pasien juga memiliki riwayat obesitas sejak remaja, dengan BB mencapai 112 Kg TB 170 cm. Namun berat badan berangsur turun hingga saat ini pasien memiliki BB 92 kg. Namun satu tahun terakhir pasien mulai merasakan nyeri pada kedua kaki. Pasien telah mulai menggunakan glyburide (diabeta), 2,5 mg setiap pagi, tetapi telah berhenti mengambilnya karena muncul gejala pusing, sering disertai dengan berkeringat dan perasaan agitasi ringan pada sore hari. Pasien juga mendapat terapi torvastatin (lipitor), 10 mg setiap hari sebagai terapi hiperkolesterolemia (peningkatan kolesterol LDL, kolesterol HDL rendah, dan trigliserida yang meningkat). Pasien telah mentolerir obat ini dan mematuhi jadwal harian. Selama 6 bulan terakhir, pasien juga mendapatkan obat Chromium Picolinate, Gymnema Sylvestre, dan elixir pankreas dalam upaya untuk meningkatkan kontrol diabetesnya. Pasien menghentikan suplemen ini ketika pasien merasakan hasil yang positif. Pasien tinggal bersama istrinya selama 48 tahun dan memiliki dua anak yang sudah menikah. Meskipun ibu dan ayahnya menderita diabetes tipe 2, pasien memiliki pengetahuan yang terbatas tentang manajemen perawatan diri diabetes dan menyatakan bahwa pasien tidak mengerti mengapa pasien menderita diabetes karena pasien tidak pernah makan gula. Di masa lalu, istrinya pernah menyuruhnya mengobati diabetes dengan obat herbal dan suplemen penurunan berat badan, dan pasien sering mencari sendiri di internet obat diabetes terbaru. Riwayat kesehatan lalu pasien mengungkapkan asupan karbohidrat yang berlebihan dalam bentuk roti, mie, dan pasta. Pasien juga punya riwayat merokok kretek ½ bungkus sehari. Pasien beberapa kali pernah kontrol di puskesmas dan ketahuan hipertensi sejak 2 tahun terakhir. Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kaki, namun merasa 2-3 tahun terakhir kaki sering terasa tebal, baal, dan kadang nyeri. Hasil pemeriksaan laboratorium: hemoglobin A1C (A1C) 12 %. Glukosa kapiler puasa: 216 mg/dL, Glukosa kapiler sewaktu 335 mg/dL Pemeriksaan fisik: Tekanan darah 150/70 mmHg, nadi 102 kali/menit, suhu 37,40C, frekuensi nafas 22 kali/menit. Mata: Lensa korektif, reaktif dengan cahaya dan akomodasi, tidak ada retinopati Tiroid: Tidak teraba Paru -paru: suara paru vesikuler di kedua lapang paru Jantung: frekuensi dan ritme reguler, tidak ada murmur atau gallops Penilaian Vaskular: Tidak ada bruit karotis; Femoral, Popliteal, dan Dorsalis Pedis, Pulsasi nadi 2+ Bilateral Penilaian Neurologis: sensasi pada kaki menurun, tidak ada refleks pergelangan kaki, monofilamen (5.07 Semmes-Weinstein) terasa hanya di atas pergelangan kaki.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat menyimpulkan beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) untuk pasien ini:
1. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (SDKI)
- Definisi: Risiko mengalami variasi kadar glukosa darah yang melebihi batas normal.
- Faktor risiko: Riwayat diabetes tipe 2 selama 15 tahun, kontrol glukosa darah yang buruk (HbA1C 12%, glukosa puasa 216 mg/dL, glukosa sewaktu 335 mg/dL), penggunaan obat yang tidak konsisten (berhenti minum glyburide).
- SLKI: Kontrol Glukosa Darah
- SIKI: Manajemen Diabetes Melitus
2. Nyeri Kronis (SDKI)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
- Karakteristik: Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua kaki.
- SLKI: Kontrol Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri
3. Gangguan Sensori Persepsi: Neuropati (SDKI)
- Definisi: Perubahan kemampuan untuk menerima, menginterpretasikan, dan merespons stimulus sensorik.
- Karakteristik: Penurunan sensasi pada kaki, tidak ada refleks pergelangan kaki, dan hanya dapat merasakan monofilamen di atas pergelangan kaki.
- SLKI: Kemampuan Sensori Motorik
- SIKI: Manajemen Neuropati Diabetik
4. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengendalikan, dan/atau mengelola masalah kesehatan secara efektif.
- Faktor risiko: Pengetahuan yang terbatas tentang manajemen perawatan diri diabetes, riwayat pengobatan tidak konsisten (menggunakan obat herbal dan suplemen yang tidak terbukti).
- SLKI: Manajemen Diri Penyakit Kronis
- SIKI: Edukasi Manajemen Diri Diabetes Melitus
Ringkasan:
Pasien ini memiliki risiko tinggi ketidakstabilan kadar glukosa darah, nyeri kronis pada kaki, gangguan sensori persepsi terkait neuropati diabetik, serta ketidakefektifan manajemen kesehatan terkait diabetes. Intervensi keperawatan yang sesuai meliputi manajemen diabetes, kontrol nyeri, manajemen neuropati diabetik, dan edukasi manajemen diri diabetes. -
Article No. 9688 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 69 tahun dengan riwayat medis fibrilasi atrium sejak 1 tahun sebelumnya disertai mual selama satu bulan, muntah, diare, nafsu makan menurun, dan penurunan berat badan 5 kg selama beberapa minggu. Selain itu, istrinya mencatat perubahan dalam status mental dan melaporkan meningkatnya kelupaan, jika mengobrol dengan pasien, pasien berbicara berputar-putar dan tidak sampai pada apa yang dimaksud. Pasien juga lebih sering tidur di siang hari. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tiroid begitu pula keluarganya keluarga. Terapi yang diapatkan pasien sejak didiagnosis hipertiroid yaitu metoprolol, lisinopril, amlodipine, furosemide, simvastatin, dan apixaban. Pada pemeriksaan fisik, pasien mengalami takikardia ringan (detak jantung di kisaran 100-110/menit), kadang-kadang ritme tidak teratur, dan tremor kasar pada tangan bilateral. Pasien tidak memiliki gondok atau kelainan pada pemeriksaan mata (eksolftalmus). Kultur tinja awal negatif sementara jumlah darah lengkap berada dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan laju filtrasi glomerulus 35 mL/min/1,73 m2 (kisaran normal:> 59 ml/menit/1,73 m2) dan tingkat kreatinin 1,92 mg/dl (kisaran normal: 0,76-1,27 mg/dL), menunjukkan ginjal akut (Normal: 0,76-1,27 mg/dL). TSH (0,006 UIU/mL; kisaran normal: 0,45-4,5 UIU/mL). Level free-T4 1,57 ng/dL (kisaran normal: 0,82-1,77 ng/dL), total level T4 8,2 ug/dL (kisaran normal: 4,5 - 12,0 ug/dL), dan level free-T3 4 pg/mL (kisaran normal: 2.0-4.4 pg/ml), mengkonfirmasi hipertiroidisme subklinis. Gejala pasien disebabkan oleh infeksi gastrointestinal dan perubahan neurologis disebabkan oleh cedera ginjal akut. Karena itu, ia disarankan untuk meningkatkan hidrasi. Sementara itu, pasien melaporkan insomnia yang memburuk, penurunan berat badan tambahan, fibrilasi atrium yang memburuk dan tremor, hot flash, dan kekeringan kulit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Perubahan Proses Pikir Berhubungan Dengan Perubahan Status Mental
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan Anoreksia, Mual, Muntah, Diare
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keterbatasan Fisik
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Perubahan Proses Pikir Berhubungan Dengan Perubahan Status Mental
- SDKI: Perubahan Proses Pikir
- SLKI: Pemulihan Fungsi Kognitif
- SIKI: Manajemen Disfungsi Kognitif
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan Anoreksia, Mual, Muntah, Diare
- SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
- SLKI: Pemulihan Status Nutrisi
- SIKI: Manajemen Nutrisi
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keterbatasan Fisik
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Pemulihan Kemampuan Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi
Penjelasan Singkat:
1. Perubahan Proses Pikir Berhubungan Dengan Perubahan Status Mental:
Pasien mengalami perubahan dalam status mental, seperti berbicara berputar-putar, meningkatnya kelupaan, dan sering tidur di siang hari. Hal ini dapat disebabkan oleh kondisi medis yang sedang dialami pasien, seperti cedera ginjal akut dan hipertiroidisme subklinis.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan Dengan Anoreksia, Mual, Muntah, Diare:
Pasien mengalami gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, dan diare, serta penurunan berat badan. Kondisi ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi dan kebutuhan tubuh yang tidak terpenuhi.
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keterbatasan Fisik:
Pasien mengalami takikardia, ritme tidak teratur, dan tremor kasar pada tangan bilateral, yang dapat membatasi aktivitasnya. Kondisi ini dapat disebabkan oleh hipertiroidisme subklinis dan cedera ginjal akut.
Penanganan keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
- Memantau dan mengevaluasi fungsi kognitif pasien
- Memberikan intervensi untuk mempertahankan dan meningkatkan status nutrisi pasien
- Memfasilitasi aktivitas yang sesuai dengan kemampuan pasien dan mendorong kemandirian