Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7693 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menurut SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- Faktor yang berhubungan: Peningkatan produksi sekret, penyakit paru, infeksi.
2. Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
- Faktor yang berhubungan: Penyakit kronis, paparan lingkungan.
3. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Keterbatasan dalam toleransi melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan.
- Faktor yang berhubungan: Penyakit pernapasan, gejala tubuh.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- SDKI merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk mendokumentasikan masalah kesehatan klien yang menjadi fokus intervensi keperawatan.
- SDKI mencakup definisi, faktor yang berhubungan, dan karakteristik definisi dari setiap diagnosa keperawatan.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- SLKI adalah standar hasil yang diharapkan dapat dicapai oleh klien setelah dilakukan intervensi keperawatan.
- SLKI mencakup definisi, kriteria hasil, dan skala pengukuran dari setiap luaran keperawatan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- SIKI adalah standar tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan.
- SIKI mencakup definisi, aktivitas, dan kriteria intervensi keperawatan.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang terstandar, terukur, dan sesuai dengan praktik keperawatan berbasis bukti. -
Article No. 7694 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sesuai dengan informasi yang diberikan, diagnosis awal pasien adalah tuberkulosis paru. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan pemeriksaan mikroskopik positif
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Rontgen thoraks, AP dan lateral
Penjelasan:
Kode ICD-10 A15.0 mengacu pada tuberkulosis paru dengan pemeriksaan mikroskopik positif. Hal ini sesuai dengan gejala pasien yang mengalami batuk berdahak, demam, sesak napas, dan hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya lesi di paru, yang mengarah pada diagnosis tuberkulosis paru.
Kode ICD-9-CM 87.44 untuk rontgen thoraks, AP dan lateral, adalah tindakan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis awal tuberkulosis paru berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan sputum untuk bakteri tahan asam (BTA) dan pemeriksaan lanjutan lainnya mungkin diperlukan untuk konfirmasi diagnosis tuberkulosis paru. -
Article No. 7695 | 03 Dec 2024
Klinis : PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RUANG RAWAT : Ruang Srikandi TANGGAL DIRAWAT : 17 November 2024 I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny. B Umur : 30 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 26 November 2024 No RM : 110**** Informan : - II. FAKTOR PRESIPITASI Pasien mengatakan dibawa ke RSJ pada tanggal 17 November 2024 oleh keluarganya karena saat dirumah suka menari-nari dan tidak menggunakan pakaian serta membayangkan bersama dengan laki-laki kesukaannya. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ( )Ya (√)Tidak 2. Pengobatan sebelumnya Pasien mengatakan belum pernah menjalani pengobatan. 3. Penganiayaan Pasien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun menjadi pelaku penganiayaan. 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( )Ya (√) Tidak 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pasien mengatakan di jodohkan dengan laki-laki pilihan orang tuanya yang tidak pasien cintai namun pasien tidak mampu menolak dan hanya bisa menuruti kemauan orang tuanya. Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan IV. FISIK 1. TTV : N: 80x/m TD: 121/87mmHg RR: 22x/m S: 36°C 2. Ukur : TB: 158cm BB: 70kg 3. Keluhan fisik : ( ) Ya (√) Tidak V. GENOGRAM VI. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Gambaran diri Pasien mempersepsikan dirinya wanita dengan kulit gelap namun pasien sangat menyukai wajahnya karena terlihat manis dan tidak menyukai kakinya karena terlihat besar. b. Identitas Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak c. Peran Saat dirumah pasien sebagai seorang istri dan ibu dari kedua anaknya. Saat di rumah sakit pasien terlihat aktif dalam melakukan kegiatan sehari-hari. d. Ideal diri Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bisa bekerja kembali seperti saat sebelum dirawat disini, saat di rumah pasien bekerja sebagai pembantu untuk memenuhi kebutuhan keluarga. e. Harga diri Pasien merasa diberikan harapan palsu oleh laki-laki yang di sukainya namun pasien merasa jika diberikan perhatian yang berbeda dengan yang lainnya. Masalah keperawatan: Koping defensif 2. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Orang yang paling dekat dengan pasien adalah tantenya, namun tidak selalu bisa menceritakan masalahnya kepada orang terdekat. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Selama di rumah pasien hanya aktif mengikuti kegiatan organisasi keagamaannya. Saat di rumah sakit pasien suka terkadang menyendiri dan jalan-jalan sendiri namun pasien mampu berbaur dengan pasien lainnya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi dengan orang lain namun jarang berhubungan dengan orang lain. Pasien mau bergaul dengan pasien lain dan menganggap semuanya adalah teman dan saudara. 3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien mengatakan beragama Islam dan menganut sebuah aliran yang beranggapan jika wanita mengajukan cerai kepada suaminya maka dia tidak akan bisa mencium surga. b. Kegiatan ibadah Saat dirumah pasien rajin menjalankan kegiatan ibadah namun semenjak sakit pasien kadang-kadang lupa dan malas menjalankan ibadah. Masalah keperawatan: Risiko distres spiritual VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan ( ) Tidak rapih ( ) Penampilan pakaian tidak sesuai ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya Penjelasan: Pasien berpenampilan rapih bersih, penampilan pakaian sesuai dan cara berpakaian seperti biasanya. 2. Pembicaraan ( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheran ( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu Penjelasan: Saat berinteraksi dengan perawat nada suara pasien terdengar normal dan jelas serta pasien sangat aktif. 3. Aktifitas motorik ( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif Penjelasan: Aktivitas keseharian pasien tidak terdapat masalah. 4. Alam perasaan (√) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan Penjelasan: Pasien mengatakan sedih karena merasa cintanya tak terbalaskan Masalah Keperawatan: Ketidakberdayaan 5. Afek ( ) Datar ( ) Tumpul (√) Labil ( ) Tidak sesuai Penjelasan: Afek pasien labil, terkadang pasien tampak sangat senang namun beberapa waktu kemudian pasien tampak lesu. Masalah Keperawatan: Gangguan afek 6. Interaksi selama wawancara ( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga Penejelasan: Selama berkomunikasi pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri. 7. Persepsi (√) Pendengaran (√) Penglihatan ( ) Perabaan ( ) Pengecapan ( ) Penghidu Penjelasan: Pasien mengatakan mendengar suara-suara namun tidak mampu menjelaskan suara apa yang di dengarnya. Pasien melihat laki-laki kesukaannya menghampiri pasien dan berbicara dengan pasien. Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori 8. Proses pikir ( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Persevarasi Penjelasan: Saat berinteraksi pasien banyak terdistraksi sehingga mudah merubah topik pembicaraan Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir 9. Isi pikir ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis Waham ( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihilistic ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir Penjelasan: Pasien selalu mengatakan jika laki-laki yang disukainya sangat baik, berbicara dengan halus, dan memberikan perhatian hanya kepada pasien. 10. Tingkat kesadaran ( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor Disorientasi ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang Penjelasan: Pasein sadar bahwa saat ini berada di rumah sakit dan sedang menjalani pengobatan. 11. Memori ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi Penjelasan: Pasien terkadang tampak bingung namun tetap menjawab pertanyaan yang diberikan. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu konsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana Penjelasan: Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana 13. Kemampuan penilaian ( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna Penjelaskan: Pasien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan 14. Daya tilik diri ( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Penjelasan: Pasien mengatakan bisa seperti ini karen memikirkan laki-laki yang disukainya. VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien makan 3x sehari dan pasien mampu menghabiskan makanannya secara mandiri, pasien minum 4-5 gelas/hari secara mandiri. 2. BAB/BAK ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri 3. Mandi ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri 4. Berpakaian/berhias ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien tampak rapi, rambut tersisir rapi dan mampu berhias diri 5. Istirahat dan tidur ( ) Tidur siang lama: 1-2 jam sehari ( ) Tidur malam lama: 6-8 jam semalam ( ) Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam dan pasien mengatakan tidak lupa dengan kegiatan sebelum dan sesudah tidur. 6. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien belum paham apa yang harus dilakukan setelah keluar dari rumah sakit. 7. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan (√) Ya ( ) tidak Menjaga kerapihan rumah (√) Ya ( ) tidak Mencuci pakaian (√) Ya ( ) tidak Pengaturan keuangan (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien sudah terbiasa melakukan kegiatan rumahan tersebut 8. Kegiatan di luar rumah Belanja (√) Ya ( ) tidak Transportasi (√) Ya ( ) tidak Lain-lain (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien terbiasa dengan kegiatan berbelanja dan menggunakan transportasi motor untuk kegiatan sehari-harinya. Pasien juga aktif mengikuti organisasi keagamaan yang diikutinya. IX. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif ( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih ( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan ( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar ( ) Olahraga ( ) Mencederai diri/Orang lain/barang ( ) Lainnya ( ) Lainnya Penjelasan: Adaptif karena pasien mampu berbicara dengan orang lain, mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam, mampu melakukan aktifitas konstruktif, mampu mengikuti olahraga. X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN • Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Pasien mengatakan kelompok keagamaanya tidak memperbolehkan istri menggugat cerai suami karena tidak akan mampu mencium surga • Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan • Masalah dengan pendidikan, spesifik: Pasien mengatakan hanya lulusan SMA tidak ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan • Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Pasien mengatakan orang yang memperkerjakan pasien memiliki perhatian yang lebih kepada pssien. • Masalah dengan perumahan, spesifik: Pasien sudah pisah ranjang dengan suami kurang lebih sudah 4 tahun • Masalah ekonomi, spesifik: Pasien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah • Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak masalah dengan pelayanan kesehatan Penjelasan: Pasien memiliki masalah dengan kelompok keagamaannya, masalah perekonomian dan masalah asmara yang tidak jelas XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG ( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung ( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik (√) Koping ( ) Obat-obatan ( ) lainnya Penjelasan: Pasien belum mengerti koping mekanisme sehingga ketika ada masalah pasien cenderung memendam. XII. ASKEP MEDIK Diagnosa Medik: (F20.3) Skizofenia tak terinci Terapi Medik: - Aripripazole 1 x 10mg - Olanzapine 1 x 10mg XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidakberdayaan 2. Koping defensif 3. Risiko distres spiritual 4. Gangguan persepsi sensori
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang dideskripsikan:
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakberdayaan
SDKI: Ketidakberdayaan adalah perasaan tidak mampu memenuhi kebutuhan diri sendiri dan kontrol terhadap perilaku serta lingkungan.
SLKI: Kontrol diri memadai, Motivasi untuk mandiri, Partisipasi dalam pengambilan keputusan.
SIKI: Fasilitasi pengambilan keputusan, Manajemen energi, Peningkatan harga diri.
2. Diagnosa Keperawatan: Koping defensif
SDKI: Koping defensif adalah penggunaan mekanisme koping yang tidak adaptif untuk melindungi diri dari ancaman, ketakutan, atau kecemasan.
SLKI: Perilaku Koping adaptif, Strategi Koping konstruktif, Dukungan sosial.
SIKI: Terapi kognitif, Terapi kelompok, Edukasi tentang koping.
3. Diagnosa Keperawatan: Risiko distres spiritual
SDKI: Risiko distres spiritual adalah keadaan yang rentan terhadap gangguan keyakinan, nilai, dan pengalaman yang memberi makna hidup.
SLKI: Keyakinan dan nilai, Praktik spiritual, Harapan.
SIKI: Asesmen spiritual, Terapi spiritual, Fasilitasi ritual spiritual.
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori
SDKI: Gangguan persepsi sensori adalah perubahan dalam pengalaman sensorik yang dirasakan.
SLKI: Orientasi realitas, Persepsi yang akurat, Kontrol halusinasi.
SIKI: Terapi realitas, Pengurangan sensori, Manajemen halusinasi.
Penjelasan singkat dari masing-masing diagnosa keperawatan di atas merujuk pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 7696 | 03 Dec 2024
Klinis : PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RUANG RAWAT : Ruang Srikandi TANGGAL DIRAWAT : 17 November 2024 I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny. B Umur : 30 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 26 November 2024 No RM : 110**** Informan : - II. FAKTOR PRESIPITASI Pasien mengatakan dibawa ke RSJ pada tanggal 17 November 2024 oleh keluarganya karena saat dirumah suka menari-nari dan tidak menggunakan pakaian serta membayangkan bersama dengan laki-laki kesukaannya. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ( )Ya (√)Tidak 2. Pengobatan sebelumnya Pasien mengatakan belum pernah menjalani pengobatan. 3. Penganiayaan Pasien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun menjadi pelaku penganiayaan. 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( )Ya (√) Tidak 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pasien mengatakan di jodohkan dengan laki-laki pilihan orang tuanya yang tidak pasien cintai namun pasien tidak mampu menolak dan hanya bisa menuruti kemauan orang tuanya. Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan IV. FISIK 1. TTV : N: 80x/m TD: 121/87mmHg RR: 22x/m S: 36°C 2. Ukur : TB: 158cm BB: 70kg 3. Keluhan fisik : ( ) Ya (√) Tidak V. GENOGRAM VI. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Gambaran diri Pasien mempersepsikan dirinya wanita dengan kulit gelap namun pasien sangat menyukai wajahnya karena terlihat manis dan tidak menyukai kakinya karena terlihat besar. b. Identitas Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak c. Peran Saat dirumah pasien sebagai seorang istri dan ibu dari kedua anaknya. Saat di rumah sakit pasien terlihat aktif dalam melakukan kegiatan sehari-hari. d. Ideal diri Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bisa bekerja kembali seperti saat sebelum dirawat disini, saat di rumah pasien bekerja sebagai pembantu untuk memenuhi kebutuhan keluarga. e. Harga diri Pasien merasa diberikan harapan palsu oleh laki-laki yang di sukainya namun pasien merasa jika diberikan perhatian yang berbeda dengan yang lainnya. Masalah keperawatan: Koping defensif 2. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Orang yang paling dekat dengan pasien adalah tantenya, namun tidak selalu bisa menceritakan masalahnya kepada orang terdekat. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Selama di rumah pasien hanya aktif mengikuti kegiatan organisasi keagamaannya. Saat di rumah sakit pasien suka terkadang menyendiri dan jalan-jalan sendiri namun pasien mampu berbaur dengan pasien lainnya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi dengan orang lain namun jarang berhubungan dengan orang lain. Pasien mau bergaul dengan pasien lain dan menganggap semuanya adalah teman dan saudara. 3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien mengatakan beragama Islam dan menganut sebuah aliran yang beranggapan jika wanita mengajukan cerai kepada suaminya maka dia tidak akan bisa mencium surga. b. Kegiatan ibadah Saat dirumah pasien rajin menjalankan kegiatan ibadah namun semenjak sakit pasien kadang-kadang lupa dan malas menjalankan ibadah. Masalah keperawatan: Risiko distres spiritual VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan ( ) Tidak rapih ( ) Penampilan pakaian tidak sesuai ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya Penjelasan: Pasien berpenampilan rapih bersih, penampilan pakaian sesuai dan cara berpakaian seperti biasanya. 2. Pembicaraan ( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheran ( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu Penjelasan: Saat berinteraksi dengan perawat nada suara pasien terdengar normal dan jelas serta pasien sangat aktif. 3. Aktifitas motorik ( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif Penjelasan: Aktivitas keseharian pasien tidak terdapat masalah. 4. Alam perasaan (√) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan Penjelasan: Pasien mengatakan sedih karena merasa cintanya tak terbalaskan Masalah Keperawatan: Ketidakberdayaan 5. Afek ( ) Datar ( ) Tumpul (√) Labil ( ) Tidak sesuai Penjelasan: Afek pasien labil, terkadang pasien tampak sangat senang namun beberapa waktu kemudian pasien tampak lesu. Masalah Keperawatan: Gangguan afek 6. Interaksi selama wawancara ( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga Penejelasan: Selama berkomunikasi pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri. 7. Persepsi (√) Pendengaran (√) Penglihatan ( ) Perabaan ( ) Pengecapan ( ) Penghidu Penjelasan: Pasien mengatakan mendengar suara-suara namun tidak mampu menjelaskan suara apa yang di dengarnya. Pasien melihat laki-laki kesukaannya menghampiri pasien dan berbicara dengan pasien. Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori 8. Proses pikir ( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Persevarasi Penjelasan: Saat berinteraksi pasien banyak terdistraksi sehingga mudah merubah topik pembicaraan Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir 9. Isi pikir ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis Waham ( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihilistic ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir Penjelasan: Pasien selalu mengatakan jika laki-laki yang disukainya sangat baik, berbicara dengan halus, dan memberikan perhatian hanya kepada pasien. 10. Tingkat kesadaran ( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor Disorientasi ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang Penjelasan: Pasein sadar bahwa saat ini berada di rumah sakit dan sedang menjalani pengobatan. 11. Memori ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi Penjelasan: Pasien terkadang tampak bingung namun tetap menjawab pertanyaan yang diberikan. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu konsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana Penjelasan: Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana 13. Kemampuan penilaian ( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna Penjelaskan: Pasien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan 14. Daya tilik diri ( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Penjelasan: Pasien mengatakan bisa seperti ini karen memikirkan laki-laki yang disukainya. VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien makan 3x sehari dan pasien mampu menghabiskan makanannya secara mandiri, pasien minum 4-5 gelas/hari secara mandiri. 2. BAB/BAK ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri 3. Mandi ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri 4. Berpakaian/berhias ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien tampak rapi, rambut tersisir rapi dan mampu berhias diri 5. Istirahat dan tidur ( ) Tidur siang lama: 1-2 jam sehari ( ) Tidur malam lama: 6-8 jam semalam ( ) Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam dan pasien mengatakan tidak lupa dengan kegiatan sebelum dan sesudah tidur. 6. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien belum paham apa yang harus dilakukan setelah keluar dari rumah sakit. 7. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan (√) Ya ( ) tidak Menjaga kerapihan rumah (√) Ya ( ) tidak Mencuci pakaian (√) Ya ( ) tidak Pengaturan keuangan (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien sudah terbiasa melakukan kegiatan rumahan tersebut 8. Kegiatan di luar rumah Belanja (√) Ya ( ) tidak Transportasi (√) Ya ( ) tidak Lain-lain (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien terbiasa dengan kegiatan berbelanja dan menggunakan transportasi motor untuk kegiatan sehari-harinya. Pasien juga aktif mengikuti organisasi keagamaan yang diikutinya. IX. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif ( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih ( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan ( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar ( ) Olahraga ( ) Mencederai diri/Orang lain/barang ( ) Lainnya ( ) Lainnya Penjelasan: Adaptif karena pasien mampu berbicara dengan orang lain, mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam, mampu melakukan aktifitas konstruktif, mampu mengikuti olahraga. X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN • Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Pasien mengatakan kelompok keagamaanya tidak memperbolehkan istri menggugat cerai suami karena tidak akan mampu mencium surga • Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan • Masalah dengan pendidikan, spesifik: Pasien mengatakan hanya lulusan SMA tidak ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan • Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Pasien mengatakan orang yang memperkerjakan pasien memiliki perhatian yang lebih kepada pssien. • Masalah dengan perumahan, spesifik: Pasien sudah pisah ranjang dengan suami kurang lebih sudah 4 tahun • Masalah ekonomi, spesifik: Pasien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah • Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak masalah dengan pelayanan kesehatan Penjelasan: Pasien memiliki masalah dengan kelompok keagamaannya, masalah perekonomian dan masalah asmara yang tidak jelas XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG ( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung ( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik (√) Koping ( ) Obat-obatan ( ) lainnya Penjelasan: Pasien belum mengerti koping mekanisme sehingga ketika ada masalah pasien cenderung memendam. XII. ASKEP MEDIK Diagnosa Medik: (F20.3) Skizofenia tak terinci Terapi Medik: - Aripripazole 1 x 10mg - Olanzapine 1 x 10mg
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data pengkajian keperawatan jiwa yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
a. Gangguan Proses Pikir
b. Gangguan Persepsi Sensori
c. Gangguan Afek
d. Ketidakberdayaan
e. Koping Defensif
f. Risiko Distres Spiritual
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Gangguan Proses Pikir
- Pasien mampu fokus pada pembicaraan
- Pasien mampu menceritakan kembali isi pembicaraan
- Pasien mampu mengikuti instruksi sederhana
b. Gangguan Persepsi Sensori
- Pasien dapat mengenali realita
- Pasien dapat membedakan antara persepsi dan realita
- Pasien dapat menghubungkan persepsi dengan realita
c. Gangguan Afek
- Pasien mampu mengungkapkan perasaan secara tepat
- Pasien mampu mengendalikan emosi
- Pasien menunjukkan afek yang sesuai dengan situasi
d. Ketidakberdayaan
- Pasien mampu mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang dimiliki
- Pasien mampu menentukan pilihan dalam pengambilan keputusan
- Pasien mampu melakukan aktivitas harian secara mandiri
e. Koping Defensif
- Pasien mampu mengidentifikasi penyebab masalah
- Pasien mampu menggunakan koping yang adaptif
- Pasien mampu menerima bantuan orang lain
f. Risiko Distres Spiritual
- Pasien mampu mengidentifikasi nilai dan keyakinan yang dianut
- Pasien mampu melakukan kegiatan spiritual sesuai keyakinan
- Pasien merasa terhubung dengan Tuhan/Kekuatan Yang Maha Esa
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Gangguan Proses Pikir
- Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi proses pikir pasien
- Berikan lingkungan yang tenang dan tidak mengganggu konsentrasi
- Perkuat kemampuan pasien dalam menjaga fokus pembicaraan
b. Gangguan Persepsi Sensori
- Kaji persepsi sensori pasien secara komprehensif
- Bantu pasien membedakan antara persepsi dan realita
- Berikan lingkungan yang aman dan mendukung
c. Gangguan Afek
- Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi afek pasien
- Latih pasien dalam mengungkapkan perasaan secara tepat
- Berikan dukungan dan bimbingan dalam mengendalikan emosi
d. Ketidakberdayaan
- Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang dimiliki
- Fasilitasi pasien dalam pengambilan keputusan
- Dorong pasien untuk melakukan aktivitas harian secara mandiri
e. Koping Defensif
- Identifikasi penyebab masalah dan coping yang digunakan pasien
- Ajarkan teknik koping yang adaptif
- Dorong pasien untuk menerima bantuan orang lain
f. Risiko Distres Spiritual
- Kaji nilai dan keyakinan spiritual yang dianut pasien
- Fasilitasi pasien dalam melakukan kegiatan spiritual
- Bantu pasien untuk membangun hubungan yang positif dengan Tuhan/Kekuatan Yang Maha Esa
Tone yang digunakan adalah akademis, persona sebagai pakar keperawatan jiwa yang memberikan rekomendasi asuhan keperawatan yang komprehensif berdasarkan data pengkajian yang diberikan. -
Article No. 7697 | 03 Dec 2024
Klinis : PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RUANG RAWAT : Ruang Srikandi TANGGAL DIRAWAT : 17 November 2024 I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny. B Umur : 30 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 26 November 2024 No RM : 110**** Informan : - II. FAKTOR PRESIPITASI Pasien mengatakan dibawa ke RSJ pada tanggal 17 November 2024 oleh keluarganya karena saat dirumah suka menari-nari dan tidak menggunakan pakaian serta membayangkan bersama dengan laki-laki kesukaannya. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ( )Ya (√)Tidak 2. Pengobatan sebelumnya Pasien mengatakan belum pernah menjalani pengobatan. 3. Penganiayaan Pasien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun menjadi pelaku penganiayaan. 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( )Ya (√) Tidak 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pasien mengatakan di jodohkan dengan laki-laki pilihan orang tuanya yang tidak pasien cintai namun pasien tidak mampu menolak dan hanya bisa menuruti kemauan orang tuanya. Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan IV. FISIK 1. TTV : N: 80x/m TD: 121/87mmHg RR: 22x/m S: 36°C 2. Ukur : TB: 158cm BB: 70kg 3. Keluhan fisik : ( ) Ya (√) Tidak V. GENOGRAM VI. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Gambaran diri Pasien mempersepsikan dirinya wanita dengan kulit gelap namun pasien sangat menyukai wajahnya karena terlihat manis dan tidak menyukai kakinya karena terlihat besar. b. Identitas Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak c. Peran Saat dirumah pasien sebagai seorang istri dan ibu dari kedua anaknya. Saat di rumah sakit pasien terlihat aktif dalam melakukan kegiatan sehari-hari. d. Ideal diri Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bisa bekerja kembali seperti saat sebelum dirawat disini, saat di rumah pasien bekerja sebagai pembantu untuk memenuhi kebutuhan keluarga. e. Harga diri Pasien merasa diberikan harapan palsu oleh laki-laki yang di sukainya namun pasien merasa jika diberikan perhatian yang berbeda dengan yang lainnya. Masalah keperawatan: Koping defensif 2. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Orang yang paling dekat dengan pasien adalah tantenya, namun tidak selalu bisa menceritakan masalahnya kepada orang terdekat. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Selama di rumah pasien hanya aktif mengikuti kegiatan organisasi keagamaannya. Saat di rumah sakit pasien suka terkadang menyendiri dan jalan-jalan sendiri namun pasien mampu berbaur dengan pasien lainnya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi dengan orang lain namun jarang berhubungan dengan orang lain. Pasien mau bergaul dengan pasien lain dan menganggap semuanya adalah teman dan saudara. 3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien mengatakan beragama Islam dan menganut sebuah aliran yang beranggapan jika wanita mengajukan cerai kepada suaminya maka dia tidak akan bisa mencium surga. b. Kegiatan ibadah Saat dirumah pasien rajin menjalankan kegiatan ibadah namun semenjak sakit pasien kadang-kadang lupa dan malas menjalankan ibadah. Masalah keperawatan: Risiko distres spiritual VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan ( ) Tidak rapih ( ) Penampilan pakaian tidak sesuai ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya Penjelasan: Pasien berpenampilan rapih bersih, penampilan pakaian sesuai dan cara berpakaian seperti biasanya. 2. Pembicaraan ( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheran ( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu Penjelasan: Saat berinteraksi dengan perawat nada suara pasien terdengar normal dan jelas serta pasien sangat aktif. 3. Aktifitas motorik ( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif Penjelasan: Aktivitas keseharian pasien tidak terdapat masalah. 4. Alam perasaan (√) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan Penjelasan: Pasien mengatakan sedih karena merasa cintanya tak terbalaskan Masalah Keperawatan: Ketidakberdayaan 5. Afek ( ) Datar ( ) Tumpul (√) Labil ( ) Tidak sesuai Penjelasan: Afek pasien labil, terkadang pasien tampak sangat senang namun beberapa waktu kemudian pasien tampak lesu. Masalah Keperawatan: Gangguan afek 6. Interaksi selama wawancara ( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga Penejelasan: Selama berkomunikasi pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri. 7. Persepsi (√) Pendengaran (√) Penglihatan ( ) Perabaan ( ) Pengecapan ( ) Penghidu Penjelasan: Pasien mengatakan mendengar suara-suara namun tidak mampu menjelaskan suara apa yang di dengarnya. Pasien melihat laki-laki kesukaannya menghampiri pasien dan berbicara dengan pasien. Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori 8. Proses pikir ( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Persevarasi Penjelasan: Saat berinteraksi pasien banyak terdistraksi sehingga mudah merubah topik pembicaraan Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir 9. Isi pikir ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis Waham ( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihilistic ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir Penjelasan: Pasien selalu mengatakan jika laki-laki yang disukainya sangat baik, berbicara dengan halus, dan memberikan perhatian hanya kepada pasien. 10. Tingkat kesadaran ( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor Disorientasi ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang Penjelasan: Pasein sadar bahwa saat ini berada di rumah sakit dan sedang menjalani pengobatan. 11. Memori ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi Penjelasan: Pasien terkadang tampak bingung namun tetap menjawab pertanyaan yang diberikan. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu konsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana Penjelasan: Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana 13. Kemampuan penilaian ( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna Penjelaskan: Pasien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan 14. Daya tilik diri ( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Penjelasan: Pasien mengatakan bisa seperti ini karen memikirkan laki-laki yang disukainya. VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien makan 3x sehari dan pasien mampu menghabiskan makanannya secara mandiri, pasien minum 4-5 gelas/hari secara mandiri. 2. BAB/BAK ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri 3. Mandi ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien mampu mandi 2x sehari dengan mandiri 4. Berpakaian/berhias ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total Penjelasan: Pasien tampak rapi, rambut tersisir rapi dan mampu berhias diri 5. Istirahat dan tidur ( ) Tidur siang lama: 1-2 jam sehari ( ) Tidur malam lama: 6-8 jam semalam ( ) Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam dan pasien mengatakan tidak lupa dengan kegiatan sebelum dan sesudah tidur. 6. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien belum paham apa yang harus dilakukan setelah keluar dari rumah sakit. 7. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan (√) Ya ( ) tidak Menjaga kerapihan rumah (√) Ya ( ) tidak Mencuci pakaian (√) Ya ( ) tidak Pengaturan keuangan (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien sudah terbiasa melakukan kegiatan rumahan tersebut 8. Kegiatan di luar rumah Belanja (√) Ya ( ) tidak Transportasi (√) Ya ( ) tidak Lain-lain (√) Ya ( ) tidak Penjelasan: Pasien terbiasa dengan kegiatan berbelanja dan menggunakan transportasi motor untuk kegiatan sehari-harinya. Pasien juga aktif mengikuti organisasi keagamaan yang diikutinya. IX. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif ( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih ( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan ( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar ( ) Olahraga ( ) Mencederai diri/Orang lain/barang ( ) Lainnya ( ) Lainnya Penjelasan: Adaptif karena pasien mampu berbicara dengan orang lain, mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam, mampu melakukan aktifitas konstruktif, mampu mengikuti olahraga. X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN • Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Pasien mengatakan kelompok keagamaanya tidak memperbolehkan istri menggugat cerai suami karena tidak akan mampu mencium surga • Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan • Masalah dengan pendidikan, spesifik: Pasien mengatakan hanya lulusan SMA tidak ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan • Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Pasien mengatakan orang yang memperkerjakan pasien memiliki perhatian yang lebih kepada pssien. • Masalah dengan perumahan, spesifik: Pasien sudah pisah ranjang dengan suami kurang lebih sudah 4 tahun • Masalah ekonomi, spesifik: Pasien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah • Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak masalah dengan pelayanan kesehatan Penjelasan: Pasien memiliki masalah dengan kelompok keagamaannya, masalah perekonomian dan masalah asmara yang tidak jelas XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG ( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung ( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik (√) Koping ( ) Obat-obatan ( ) lainnya Penjelasan: Pasien belum mengerti koping mekanisme sehingga ketika ada masalah pasien cenderung memendam. XII. ASKEP MEDIK Diagnosa Medik: (F20.3) Skizofenia tak terinci Terapi Medik: - Aripripazole 1 x 10mg - Olanzapine 1 x 10mg
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: F20.3
- Deskripsi: Skizofenia tak terinci
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada): Tidak ada kode prosedur yang diberikan dalam kasus ini.
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofenia tak terinci (F20.3) menurut Klasifikasi Internasional Penyakit-10 (ICD-10). Pasien menunjukkan gejala-gejala seperti halusinasi, delusi, gangguan proses pikir, dan afek yang labil, yang merupakan manifestasi umum dari gangguan skizofrenia. Tidak ada informasi tambahan yang mengarah pada kode prosedur ICD-9-CM dalam kasus ini. -
Article No. 7698 | 03 Dec 2024
Klinis : defisit persepsi sensorik
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan: Defisit Persepsi Sensorik
Definisi:
Defisit Persepsi Sensorik adalah keterbatasan dalam menerima, mengorganisasi, dan/atau menginterpretasikan stimulus sensorik yang berasal dari lingkungan internal maupun eksternal.
Penjelasan berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Gejala dan tanda: Pasien mengeluhkan perubahan pada satu atau lebih modalitas sensorik (penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecapan, penciuman), pasien menunjukkan ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, membedakan, atau menafsirkan stimulus sensorik, pasien menunjukkan perubahan pada fungsi sensorik.
- Faktor yang berhubungan: Kondisi neurologi, penuaan, gangguan persepsi, kurang latihan, malnutrisi, depresi, dan stres.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien dapat mengidentifikasi dan merespon stimulus sensorik dengan tepat, pasien dapat mempertahankan fungsi sensorik, pasien dapat beradaptasi dengan perubahan fungsi sensorik.
- Intervensi keperawatan: Latihan fungsi sensorik, modifikasi lingkungan, edukasi pasien dan keluarga, terapi terhadap penyebab.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan: Stimulasi sensorik, manajemen perubahan sensorik, edukasi fungsi sensorik, latihan fungsi sensorik.
- Aktivitas keperawatan: Mengevaluasi fungsi sensorik, menyediakan alat bantu sensorik, melakukan latihan stimulasi sensorik, memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga.
Secara akademis, Diagnosa Keperawatan Defisit Persepsi Sensorik memerlukan pemahaman yang komprehensif tentang fungsi sensorik, faktor-faktor yang dapat mempengaruhinya, serta intervensi yang tepat untuk mempertahankan dan meningkatkan fungsi sensorik pasien. Sebagai seorang perawat pakar, Anda harus mampu mengkaji, merencanakan, dan melaksanakan intervensi yang sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 7699 | 03 Dec 2024
Klinis : antepartum
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati saya akan memberikan informasi terkait Diagnosa Keperawatan, Luaran/Output Asuhan Keperawatan, dan Intervensi Keperawatan yang sesuai untuk kondisi antepartum. Berikut adalah pembahasannya secara rinci dan terperinci:
Diagnosa Keperawatan SDKI untuk Kondisi Antepartum:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi antepartum, yaitu periode kehamilan sebelum persalinan, adalah:
1. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Pasien dengan kondisi antepartum berisiko mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat perubahan fisiologis dan psikologis selama kehamilan. Hal ini dapat berdampak pada perkembangan janin dan kesehatan ibu.
2. Nyeri Akut
Pasien dengan kondisi antepartum dapat mengalami nyeri akut, misalnya nyeri punggung, nyeri perut, atau kontraksi Braxton Hicks yang tidak teratur. Nyeri ini dapat mengganggu aktivitas dan istirahat pasien.
3. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Uteroplasenta
Pasien dengan kondisi antepartum berisiko mengalami ketidakefektifan perfusi jaringan uteroplasenta akibat adanya komplikasi kehamilan, seperti preeklampsia, diabetes gestasional, atau kelainan plasenta. Hal ini dapat berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan janin.
Luaran/Output Asuhan Keperawatan (SLKI) untuk Kondisi Antepartum:
1. Status Nutrisi Membaik
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan status nutrisi pasien dapat membaik, ditandai dengan:
- Asupan nutrisi sesuai kebutuhan
- Berat badan sesuai target
- Tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi
2. Nyeri Terkontrol
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan nyeri pasien dapat terkontrol, ditandai dengan:
- Skala nyeri menurun
- Pasien dapat beristirahat dan melakukan aktivitas tanpa terganggu oleh nyeri
3. Perfusi Jaringan Uteroplasenta Efektif
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan perfusi jaringan uteroplasenta pasien dapat efektif, ditandai dengan:
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai usia gestasi
- Tidak ada komplikasi kehamilan yang mengancam
Intervensi Keperawatan (SIKI) untuk Mencapai Luaran Asuhan Keperawatan:
1. Untuk Meningkatkan Status Nutrisi:
- Identifikasi kebutuhan nutrisi pasien berdasarkan usia kehamilan dan kondisi kesehatan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai
- Pantau asupan nutrisi dan berat badan pasien secara berkala
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi selama kehamilan
2. Untuk Mengatasi Nyeri:
- Identifikasi penyebab dan karakteristik nyeri yang dirasakan pasien
- Berikan intervensi nonfarmakologis, misalnya kompres hangat, pijatan, relaksasi, dan distraksi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik yang aman bagi ibu dan janin
- Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri
3. Untuk Mempertahankan Perfusi Jaringan Uteroplasenta:
- Pantau tanda-tanda vital dan kondisi janin secara berkala
- Identifikasi faktor risiko yang dapat mengganggu perfusi uteroplasenta
- Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan komplikasi kehamilan, jika ada
- Berikan intervensi yang dapat meningkatkan perfusi uteroplasenta, misalnya posisi miring, istirahat, dan oksigenasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya memantau tanda-tanda kesejahteraan janin
Demikian penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai Diagnosa Keperawatan, Luaran/Output Asuhan Keperawatan, dan Intervensi Keperawatan yang sesuai untuk kondisi antepartum. Semoga informasi ini dapat bermanfaat bagi Anda. -
Article No. 7700 | 03 Dec 2024
Klinis : status antepartum
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), dan Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI) untuk kondisi status antepartum.
Diagnosa Keperawatan SDKI untuk Status Antepartum:
Diagnosis keperawatan yang sesuai untuk kondisi status antepartum adalah "Risiko Komplikasi Kehamilan". Diagnosis ini didefinisikan sebagai "Kerentanan terhadap kejadian yang dapat mengganggu kesejahteraan ibu dan janin selama kehamilan, yang dapat dibuktikan dan menjadi fokus intervensi keperawatan". Kondisi status antepartum mengindikasikan adanya potensi risiko dan kerentanan terhadap komplikasi kehamilan, seperti perdarahan, preeklampsia, kelahiran prematur, dan lain-lain. Oleh karena itu, diagnosis "Risiko Komplikasi Kehamilan" merupakan diagnosis yang paling tepat untuk kondisi ini.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan ibu dengan status antepartum dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Pengetahuan Manajemen Kehamilan: Ibu menunjukkan peningkatan pengetahuan tentang faktor risiko, tanda bahaya, dan tindakan yang perlu dilakukan selama kehamilan.
2. Perilaku Pemantauan Kehamilan: Ibu secara konsisten melakukan pemantauan kehamilan sesuai jadwal, termasuk pemeriksaan kehamilan, konsumsi suplemen, dan aktivitas fisik yang sesuai.
3. Pengendalian Gejala: Ibu mampu mengendalikan gejala-gejala yang muncul selama kehamilan, seperti mual, nyeri, atau perdarahan, dengan tepat dan segera.
4. Adaptasi Psikologis: Ibu menunjukkan adaptasi psikologis yang sehat terhadap kondisi kehamilannya, seperti rendahnya kecemasan dan peningkatan motivasi untuk menjaga kesehatan.
5. Integritas Kulit: Tidak terjadi komplikasi pada kulit ibu, seperti luka, infeksi, atau kondisi lainnya yang dapat memengaruhi kesejahteraan ibu dan janin.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, berikut adalah intervensi keperawatan yang dapat diberikan:
1. Edukasi Kesehatan Kehamilan:
- Memberikan informasi dan edukasi kepada ibu tentang faktor risiko, tanda bahaya, dan tindakan yang perlu dilakukan selama kehamilan.
- Mengajarkan ibu mengenali tanda-tanda komplikasi kehamilan dan kapan harus segera meminta bantuan tenaga kesehatan.
- Memberikan konseling dan dukungan emosional untuk membantu ibu beradaptasi secara psikologis dengan kondisi kehamilannya.
2. Pemantauan Kehamilan:
- Melakukan pemantauan kehamilan secara rutin, termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, kondisi janin, dan pemeriksaan laboratorium.
- Mengkaji secara komprehensif kondisi ibu dan janin, termasuk riwayat kesehatan, pola nutrisi, aktivitas, dan istirahat.
- Memfasilitasi ibu untuk melakukan pemantauan kehamilan sesuai jadwal yang direkomendasikan.
3. Manajemen Gejala:
- Mengkaji dan memantau gejala-gejala yang muncul selama kehamilan, seperti mual, nyeri, atau perdarahan.
- Memberikan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengelola gejala-gejala tersebut, misalnya melalui pemberian obat, terapi non-farmakologis, atau tindakan lainnya.
- Mengajarkan ibu teknik-teknik manajemen gejala secara mandiri.
4. Dukungan Psikologis:
- Memberikan dukungan emosional dan konseling untuk membantu ibu beradaptasi secara psikologis dengan kondisi kehamilannya.
- Memfasilitasi ibu untuk mengekspresikan perasaan, kekhawatiran, dan harapan terkait kehamilannya.
- Mengidentifikasi dan mengatasi masalah psikologis yang mungkin muncul, seperti kecemasan atau depresi.
5. Perawatan Kulit:
- Mengkaji kondisi kulit ibu dan mendeteksi adanya masalah atau komplikasi pada kulit.
- Memberikan perawatan kulit yang sesuai, misalnya perawatan luka, pencegahan infeksi, atau perawatan lainnya.
- Mengajarkan ibu teknik perawatan kulit yang dapat dilakukan secara mandiri.
Dengan penerapan diagnosis keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai, diharapkan dapat membantu ibu dengan status antepartum mencapai kondisi kesehatan yang optimal selama kehamilannya. -
Article No. 7701 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang dipaparkan, yakni pasien anak perempuan usia 5 tahun dengan demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah, maka dapat disimpulkan bahwa kondisi ini mengarah pada diagnosa kemungkinan campak (measles).
1. Kode ICD-10:
- Kode: B05.9
- Deskripsi: Campak, tanpa komplikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.22
- Deskripsi: Pemantauan tanda-tanda vital
Penjelasan:
- Kode ICD-10 B05.9 digunakan untuk mengkodekan kondisi campak tanpa komplikasi. Campak adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Morbillivirus dan ditandai dengan demam tinggi, ruam kemerahan di kulit, bintik-bintik putih di mukosa mulut (bintik Koplik), dan gejala lainnya.
- Pada kasus ini, tidak ada tindakan medis spesifik yang tercatat, namun umumnya pasien dengan dugaan campak akan dilakukan pemantauan tanda-tanda vital, yang dikodekan dengan ICD-9-CM 99.22. -
Article No. 7702 | 03 Dec 2024
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang dijelaskan, kode diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I21.9
- Deskripsi: Infark miokard akut, tidak dinyatakan lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemantauan elektrokardiografi [EKG], tidak dinyatakan lebih lanjut
Penjelasan:
Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami gejala-gejala yang khas menunjukkan infark miokard akut, yaitu nyeri dada hebat yang menjalar ke lengan kiri, disertai sesak napas, mual, dan keringat dingin. Hasil pemeriksaan EKG juga mendukung diagnosis ini. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2, yang merupakan faktor risiko utama penyakit kardiovaskular.
Kode ICD-10 I21.9 (Infark miokard akut, tidak dinyatakan lain) digunakan untuk menggambarkan kondisi infark miokard akut tanpa spesifikasi lebih lanjut. Pada kasus ini, tidak tersedia informasi lebih detail tentang lokasi atau tipe infark miokard.
Sementara itu, kode ICD-9-CM 93.90 (Pemantauan elektrokardiografi [EKG], tidak dinyatakan lebih lanjut) mencakup prosedur pemantauan EKG yang dilakukan untuk mendiagnosis kondisi infark miokard akut pada pasien.