Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7902 | 04 Dec 2024
Klinis : Ibu D, seorang wanita berusia 45 tahun, datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan utama sesak napas yang semakin berat sejak dua hari yang lalu. Pasien mengeluhkan cepat lelah meskipun hanya melakukan aktivitas ringan dan merasa dada terasa sesak, terutama saat berbaring. Sesak napas yang dirasakannya semakin parah setiap hari, dan pasien mengaku tidak bisa tidur nyenyak karena kesulitan bernapas. Ibu D memiliki riwayat hipertensi yang sudah berlangsung selama 5 tahun dan telah didiagnosis dengan gagal jantung kongestif (GJK) sekitar satu tahun yang lalu. Selain itu, Ibu D juga sering merasa cemas karena kondisinya yang semakin memburuk. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan data subyektif sebagai berikut: Pasien mengeluhkan sesak napas yang semakin berat dalam dua hari terakhir. Cepat lelah meskipun hanya beraktivitas ringan. Kesulitan tidur dan merasa cemas akibat sesak napas. Riwayat hipertensi selama 5 tahun dan gagal jantung kongestif (GJK) selama 1 tahun. Pada pemeriksaan objektif, ditemukan: Tekanan darah: 160/95 mmHg. Nadi: 110 bpm, teraba cepat dan lemah. Frekuensi pernapasan: 24x/menit, terlihat cepat dan dangkal. Saturasi oksigen: 88% dengan oksigen nasal cannula 2L/menit. Inspeksi: Terdapat sianosis pada bibir dan kulit sekitar mulut. Edema pada tungkai bawah (+2). Bunyi napas: Terdengar ronki halus dan wheezing pada kedua paru bagian bawah.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ibu D berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang adekuat.
- Etiologi: Edema, produksi sekret yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin sehari-hari.
- Etiologi: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelelahan.
3. Kecemasan
- Definisi: Respon emosional dan fisiologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau tantangan yang tidak jelas dan non-spesifik.
- Etiologi: Perubahan status kesehatan, ancaman terhadap integritas fisik.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Kriteria hasil: Jalan napas yang bersih, bunyi napas normal, frekuensi pernapasan dalam batas normal.
2. Toleransi Aktivitas
- Kriteria hasil: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan berlebih.
3. Tingkat Kecemasan
- Kriteria hasil: Pasien menunjukkan tanda-tanda kecemasan yang berkurang, dapat mengendalikan kecemasan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Manajemen Jalan Napas
- Terapi Oksigen
- Manajemen Ventilasi
2. Intoleransi Aktivitas
- Manajemen Energi
- Peningkatan Latihan Fisik
- Manajemen Gejala
3. Kecemasan
- Manajemen Kecemasan
- Terapi Relaksasi
- Dukungan Emosional
Penjelasan rinci:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pasien mengalami sesak napas yang semakin berat, adanya ronki halus dan wheezing pada paru, serta sianosis menunjukkan adanya gangguan pada bersihan jalan napas.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen jalan napas (misalnya suction, nebulizer), terapi oksigen, dan manajemen ventilasi (pengaturan posisi, penggunaan alat bantu napas) untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang adekuat.
2. Intoleransi Aktivitas:
- Pasien mengeluhkan cepat lelah meskipun beraktivitas ringan, menunjukkan adanya ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen energi (pengaturan aktivitas), peningkatan latihan fisik (rehabilitasi, latihan napas), dan manajemen gejala (penanganan sesak napas) untuk meningkatkan toleransi aktivitas pasien.
3. Kecemasan:
- Pasien merasa cemas akibat sesak napas yang semakin memburuk dan kondisi penyakitnya yang semakin memburuk, menunjukkan adanya kecemasan.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen kecemasan (terapi relaksasi, teknik distraksi), terapi relaksasi, dan dukungan emosional (konseling, terapi suportif) untuk membantu pasien mengendalikan kecemasan.
Secara keseluruhan, asuhan keperawatan yang komprehensif diperlukan untuk mengatasi masalah pernapasan, aktivitas, dan psikologis yang dialami oleh Ibu D sehingga dapat meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 7903 | 04 Dec 2024
Klinis : hipernatremia
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan Peningkatan Kadar Natrium dalam Darah
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kelebihan Volume Cairan adalah kondisi kelebihan cairan intravaskular, interstitial, atau cairan intraseluler. Indikator diagnosa ini termasuk dalam domain Keseimbangan Cairan dan Elektrolit dengan kelas Cairan Tubuh.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan pada kondisi ini antara lain Keseimbangan Cairan Terpelihara, Kadar Elektrolit dalam Batas Normal, dan Perfusi Jaringan Adekuat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi Pemantauan Cairan dan Elektrolit, Manajemen Cairan, Manajemen Natrium, serta Manajemen Hipernatremia. Tujuannya untuk mengendalikan kadar natrium dalam darah, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta mencegah komplikasi akibat hipernatremia.
Sebagai seorang perawat profesional, saya akan melakukan pengkajian menyeluruh, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan yang berpusat pada pasien untuk membantu mengatasi kondisi hipernatremia dan memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal. -
Article No. 7904 | 04 Dec 2024
Klinis : Pruritus
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pruritus.
Diagnosa Keperawatan:
Pruritus (Gatal)
Definisi:
Pruritus adalah sensasi tidak menyenangkan pada kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Pruritus didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman pada kulit yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan pada pasien dengan pruritus adalah:
1. Pasien melaporkan penurunan sensasi gatal.
2. Pasien menunjukkan integritas kulit yang utuh.
3. Pasien melaporkan peningkatan kenyamanan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi pruritus meliputi:
1. Manajemen gejala pruritus, seperti memberikan lotion pelembab, penggunaan antihistamin, dan menghindari faktor pemicu.
2. Perawatan kulit, seperti menjaga kebersihan dan kelembaban kulit.
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pruritus dan cara pengelolaannya.
Sebagai perawat profesional, saya akan menerapkan standar asuhan keperawatan PPNI ini dalam memberikan perawatan yang komprehensif dan berkualitas untuk mengatasi kondisi pruritus pada pasien. -
Article No. 7905 | 04 Dec 2024
Klinis : defisit nutrisi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu/Bapak. Berikut saya sampaikan analisa dan rencana asuhan keperawatan untuk kondisi defisit nutrisi:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi defisit nutrisi adalah "Defisit Nutrisi" (00002). Diagnosa ini didefinisikan sebagai "Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik". Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti anoreksia, disfagia, malabsorpsi, atau ketidakmampuan untuk membeli/menyiapkan makanan yang memadai.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Indikator Status Nutrisi Membaik
- Berat badan meningkat sesuai usia dan jenis kelamin
- Lingkar lengan atas meningkat
- Kadar albumin/protein serum meningkat
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (rambut rontok, edema, lesi kulit, dll.)
2. Indikator Asupan Nutrisi Memadai
- Asupan kalori sesuai kebutuhan
- Asupan protein sesuai kebutuhan
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Tidak ada tanda-tanda defisiensi mikronutrien (vitamin, mineral)
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pengkajian Nutrisi
- Kaji riwayat nutrisi dan pola makan pasien
- Ukur berat badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas
- Periksa tanda-tanda malnutrisi
- Periksa hasil laboratorium terkait status nutrisi
2. Perencanaan dan Implementasi Nutrisi
- Tentukan kebutuhan nutrisi berdasarkan usia, jenis kelamin, dan kondisi kesehatan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai
- Bantu pasien dalam mengonsumsi makanan atau suplemen yang direkomendasikan
- Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat
3. Monitoring dan Evaluasi
- Pantau berat badan, lingkar lengan atas, dan status nutrisi secara berkala
- Evaluasi kepatuhan pasien dalam mengonsumsi makanan atau suplemen
- Modifikasi rencana nutrisi jika diperlukan untuk mencapai target yang diharapkan
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Defisit Nutrisi" menggambarkan kondisi pasien yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti anoreksia, disfagia, malabsorpsi, atau ketidakmampuan untuk memperoleh makanan yang cukup.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan meliputi peningkatan status nutrisi dan asupan nutrisi yang memadai. Indikator status nutrisi yang membaik mencakup peningkatan berat badan, lingkar lengan atas, kadar albumin/protein serum, serta tidak adanya tanda-tanda malnutrisi. Sedangkan indikator asupan nutrisi yang memadai mencakup kecukupan asupan kalori, protein, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi atau defisiensi mikronutrien.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pengkajian nutrisi, perencanaan dan implementasi nutrisi, serta monitoring dan evaluasi. Pengkajian nutrisi bertujuan untuk mengidentifikasi riwayat dan pola makan pasien, serta mendeteksi tanda-tanda malnutrisi. Perencanaan dan implementasi nutrisi dilakukan melalui kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai, serta membantu pasien dalam mengonsumsi makanan atau suplemen yang direkomendasikan. Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memantau kemajuan pasien dan melakukan modifikasi rencana nutrisi jika diperlukan.
Semoga penjelasan ini bermanfaat bagi Ibu/Bapak. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan ditanyakan. Terima kasih. -
Article No. 7906 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dijelaskan, berikut adalah diagnosis keperawatan, serta penjelasan singkat standar SDKI-SLKI-SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosis Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Kelelahan berhubungan dengan gangguan pola tidur
3. Kecemasan berhubungan dengan ketidakpastian kondisi kehamilan
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus:
SDKI: Respon sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dirasakan seperti kerusakan jaringan.
SLKI: Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan individu.
SIKI: Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, keparahan, dan faktor pencetus nyeri; Mengkaji respons individu terhadap nyeri; Mengajarkan teknik manajemen nyeri.
2. Kelelahan berhubungan dengan gangguan pola tidur:
SDKI: Perasaan keletihan dan penurunan kapasitas untuk melakukan aktivitas fisik dan mental yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan sumber energi.
SLKI: Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan dan mempertahankan energi individu.
SIKI: Mengkaji pola tidur dan faktor yang memengaruhi; Memfasilitasi lingkungan yang nyaman untuk tidur; Mengajarkan teknik relaksasi.
3. Kecemasan berhubungan dengan ketidakpastian kondisi kehamilan:
SDKI: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
SLKI: Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi atau mengatasi perasaan cemas individu.
SIKI: Mengkaji penyebab dan tingkat kecemasan; Memberikan informasi yang akurat tentang kondisi kehamilan; Mengajarkan teknik pengelolaan kecemasan.
Secara umum, standar SDKI, SLKI, dan SIKI memberikan kerangka kerja yang komprehensif dalam mengidentifikasi, merencanakan, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. -
Article No. 7907 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sesuai dengan kondisi Ny. A yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan perubahan fisiologis kehamilan ditandai dengan keluhan nyeri dan kenceng-kenceng pada abdomen.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik akibat kehamilan ditandai dengan sulit tidur malam hari dan siang hari.
3. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kehamilan yang berisiko ditandai dengan sering bertanya terkait kehamilan dan kondisi janin.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut:
a. Kontrol Nyeri: Klien mampu menyatakan penurunan tingkat nyeri.
b. Durasi Nyeri: Klien mampu menyatakan penurunan frekuensi dan durasi nyeri.
c. Ekspresi Nyeri: Klien mampu menunjukkan penurunan ekspresi nyeri.
2. Pola Tidur:
a. Durasi Tidur: Klien mampu menyatakan peningkatan jumlah jam tidur malam hari.
b. Kualitas Tidur: Klien mampu menyatakan peningkatan kualitas tidur.
c. Pemulihan Setelah Tidur: Klien mampu menyatakan peningkatan pemulihan setelah tidur.
3. Tingkat Kecemasan:
a. Tingkat Kecemasan: Klien mampu menyatakan penurunan tingkat kecemasan.
b. Kemampuan Mengatasi: Klien mampu menunjukkan peningkatan kemampuan mengatasi kecemasan.
c. Ekspresi Kecemasan: Klien mampu menunjukkan penurunan ekspresi kecemasan.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Akut:
a. Manajemen Nyeri: Mengkaji karakteristik nyeri, mengajarkan teknik pengurangan nyeri (relaksasi, distraksi, kompres hangat), dan memantau efektivitas intervensi.
b. Terapi Farmakologis: Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik sesuai indikasi.
2. Gangguan Pola Tidur:
a. Manajemen Pola Tidur: Mengkaji pola tidur, memberikan lingkungan yang nyaman untuk tidur, dan mengajarkan teknik relaksasi.
b. Edukasi: Memberikan edukasi tentang pentingnya istirahat dan tidur yang cukup selama kehamilan.
3. Kecemasan:
a. Manajemen Kecemasan: Mengkaji tanda dan gejala kecemasan, memberikan terapi relaksasi, dan memfasilitasi diskusi terkait kehamilan.
b. Dukungan Emosional: Memberikan dukungan emosional, meyakinkan klien, dan membantu klien mengungkapkan perasaannya.
c. Edukasi: Memberikan edukasi tentang proses kehamilan, perubahan yang terjadi, dan tanda bahaya kehamilan.
Tone: Akademis
Persona: Pakar, Nurse -
Article No. 7908 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan memperhatikan riwayat dan pemeriksaan kondisi Ny. A, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O47.1
- Deskripsi: Kontraksi palsu sebelum usia kehamilan 37 minggu
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 73.1
- Deskripsi: Pemantauan kontraksi uterus
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, Ny. A, berusia 35 tahun, datang ke rumah sakit UMM dengan keluhan perut nyeri dan kenceng-kenceng sejak 1 hari sebelumnya. Klien mengatakan ini adalah kehamilan anak ke-3, dengan riwayat keguguran anak pertama pada usia kehamilan 16 minggu, dan anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu.
Hasil pemeriksaan menunjukkan usia kehamilan 38-39 minggu, dengan tanda-tanda vital yang stabil. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan adanya kontraksi uterus yang nyeri dan kenceng-kenceng, serta terdapat perubahan warna kulit pada perut. Klien juga mengeluh kesulitan tidur dan tampak lemas.
Berdasarkan gejala dan tanda yang ada, diagnosis yang sesuai adalah Kontraksi palsu sebelum usia kehamilan 37 minggu (kode ICD-10: O47.1). Dalam penanganannya, diindikasikan untuk dilakukan pemantauan kontraksi uterus (kode ICD-9-CM: 73.1) untuk mengevaluasi kondisi klien dan janin. -
Article No. 7909 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
a. NYERI AKUT (SDKI)
b. GANGGUAN POLA TIDUR (SDKI)
c. ANSIETAS (SDKI)
2. Penjelasan Singkat:
a. NYERI AKUT (SDKI)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Penyebab: Kontraksi uterus, perubahan fisiologis kehamilan.
- Gejala dan Tanda: Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, skala nyeri 8.
b. GANGGUAN POLA TIDUR (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan jumlah dan kualitas tidur yang diinginkan.
- Penyebab: Perubahan fisiologis kehamilan.
- Gejala dan Tanda: Klien mengatakan beberapa hari ini tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur.
c. ANSIETAS (SDKI)
- Definisi: Perasaan tidak nyaman atau ancaman yang disebabkan oleh antisipasi bahaya.
- Penyebab: Kondisi kehamilan, perubahan fisiologis, dan ketidakpastian kondisi janin.
- Gejala dan Tanda: Klien sering bertanya terkait kehamilan dan kondisi janin, terlihat lemas, sering menguap.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Nyeri
- Pola Tidur Membaik
- Kecemasan Terkendali
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri
- Terapi Perilaku untuk Tidur
- Manajemen Kecemasan -
Article No. 7910 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan seperti itu.
- Penyebab: Agen injury fisik (kontraksi uterus)
- Gejala dan tanda: Klien mengeluh nyeri perut yang kencang-kenceng, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8.
2. Risiko Komplikasi Kehamilan
- Definisi: Rentan mengalami kejadian yang dapat membahayakan kondisi wanita hamil dan/atau janinnya.
- Penyebab: Riwayat keguguran, usia kehamilan saat ini 38-39 minggu, perdarahan pervaginam.
- Gejala dan tanda: Klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng, terdapat perubahan warna kulit dan bintik-bintik hitam, sklera merah, mata sayu, pemeriksaan fisik abdomen terdapat perubahan warna kehitaman.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Penurunan Nyeri
- Definisi: Tingkat keparahan nyeri yang dirasakan berkurang dari waktu ke waktu.
- Kriteria hasil:
- Klien melaporkan penurunan tingkat nyeri.
- Klien mampu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
- Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
2. Pemantauan Kehamilan
- Definisi: Tingkat kewaspadaan terhadap perubahan kondisi kesehatan ibu dan janin selama kehamilan.
- Kriteria hasil:
- Klien dan keluarga dapat mengenali tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Klien dan keluarga patuh dalam melakukan pemeriksaan kehamilan.
- Klien dan keluarga dapat menjelaskan rencana persalinan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Pengkajian nyeri
- Pemberian analgesik sesuai instruksi medis
- Terapi relaksasi (pernapasan dalam, distraksi, imajinasi terbimbing)
- Terapi modifikasi lingkungan (suhu, posisi)
- Evaluasi efektivitas intervensi nyeri
2. Perawatan Antenatal
- Pengkajian kondisi kehamilan dan tanda-tanda bahaya
- Edukasi tanda-tanda bahaya kehamilan
- Monitoring nutrisi ibu hamil
- Fasilitasi kunjungan antenatal sesuai jadwal
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter, bidan)
- Evaluasi kemajuan kehamilan dan persiapan persalinan
Penjelasan rinci dan terperinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai dengan kondisi Ny. A adalah Nyeri Akut dan Risiko Komplikasi Kehamilan. Nyeri Akut disebabkan oleh kontraksi uterus, sedangkan Risiko Komplikasi Kehamilan disebabkan oleh riwayat keguguran, usia kehamilan saat ini, dan adanya perubahan warna kulit yang menunjukkan potensi komplikasi.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah Penurunan Nyeri dan Pemantauan Kehamilan. Penurunan Nyeri bertujuan untuk menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan klien, serta meningkatkan kemampuan klien dalam menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Pemantauan Kehamilan bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga dalam mengenali tanda-tanda bahaya kehamilan, kepatuhan dalam melakukan pemeriksaan kehamilan, dan persiapan persalinan.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran tersebut meliputi Manajemen Nyeri dan Perawatan Antenatal. Manajemen Nyeri bertujuan untuk mengkaji nyeri, memberikan analgesik sesuai instruksi medis, dan melakukan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Perawatan Antenatal bertujuan untuk mengkaji kondisi kehamilan dan tanda-tanda bahaya, memberikan edukasi, memantau nutrisi, memfasilitasi kunjungan antenatal, berkolaborasi dengan tim kesehatan lain, dan mengevaluasi kemajuan kehamilan serta persiapan persalinan.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan Ny. A dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu penurunan nyeri dan pemantauan kehamilan yang optimal, sehingga dapat mencegah komplikasi dan mempersiapkan persalinan yang aman. -
Article No. 7911 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keterangan yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Risiko ketidakefektifan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri perut)
3. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kehamilan
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
- SDKI: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut.
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri Akut
2. Risiko ketidakefektifan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri perut)
- SDKI: Risiko ketidakefektifan pola tidur adalah kerentanan terhadap perubahan kuantitas dan kualitas tidur, yang dapat mengganggu fungsi sehari-hari.
- SLKI: Pemulihan Pola Tidur
- SIKI: Manajemen Ketidakefektifan Pola Tidur
3. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kehamilan
- SDKI: Kecemasan adalah perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disertai respons otonom, perasaan tegang yang memperingatkan orang akan bahaya yang mengancam dan memungkinkan orang tersebut siap menghadapi ancaman.
- SLKI: Manajemen Kecemasan
- SIKI: Manajemen Kecemasan
Kesimpulan, berdasarkan kondisi Ny. A, terdapat tiga diagnosa keperawatan utama yang perlu ditangani, yaitu nyeri akut, risiko ketidakefektifan pola tidur, dan kecemasan. Penanganan keperawatan akan difokuskan pada manajemen nyeri, pemulihan pola tidur, dan manajemen kecemasan sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia.