Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 8203 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang wanita berusia 40 tahun dirawat di ruang interne dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, seluruh tubuh menguning, selera makan tidak ada. Klien juga mengatakan sering muntah dan sesekali disertai darah. Keluhan lainnya juga klien merasa heran kenapa fesesnya bisa berwarna dempul, dan urin seperti teh pekat. Hasil pemeriksaan labor diketahui Hb 9 g/dl, SGOT 50 u/L, SGPT 48u/L. Pemeriksaan TTV didapat TD 140/90 mmHg, Suhu 38,7C, Frekuensi nadi 90 x/i dan Frekuensi nafas 32 x/i. Klien mengatakan nafas terasa sesak akibat perut yang semakin membuncit, sehingga klien juga menjadi tidak bisa tidur malam hari disamping rasa gatal dibeberapa bagian kulit. Kulit klien tampak memutih dan bersisik. Pemeriksaan fisik terlihat pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis, sklera ikterik, mukosa bibir kering, pasien tampak kurus. BB 40 kg, TB 162cm.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan energi, perut membesar, dan sesak nafas.
2. Nyeri akut berhubungan dengan perut membesar dan kondisi ikterik.
3. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah.
4. Ketidakseimbangan Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui muntah dan diare.
5. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan ikterik dan kulit bersisik.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Klien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi.
- Klien dapat beristirahat secukupnya.
- Klien dapat berpartisipasi dalam perawatan diri.
2. Nyeri Akut:
- Klien dapat mengontrol rasa nyeri.
- Klien dapat beristirahat dengan nyaman.
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan.
3. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Klien dapat mempertahankan berat badan ideal.
- Klien dapat mengonsumsi makanan sesuai kebutuhan.
- Klien tidak mengalami mual dan muntah.
4. Ketidakseimbangan Cairan:
- Klien dapat mempertahankan volume cairan tubuh yang adekuat.
- Klien tidak mengalami dehidrasi.
- Klien tidak mengalami kelelahan yang berlebihan.
5. Gangguan Integritas Kulit:
- Kulit klien bersih dan lembab.
- Tidak ada lesi atau kerusakan kulit lainnya.
- Klien tidak mengalami gatal yang mengganggu.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Atur periode istirahat dan aktivitas.
- Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Ajarkan teknik untuk menghemat energi.
2. Nyeri Akut:
- Berikan analgesik sesuai indikasi.
- Terapkan kompres hangat/dingin pada perut.
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Buat perencanaan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.
- Berikan makanan dan cairan yang mudah dicerna.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Ketidakseimbangan Cairan:
- Pantau intake dan output cairan.
- Berikan cairan intravena sesuai indikasi.
- Ajarkan klien untuk mengonsumsi cairan yang cukup.
5. Gangguan Integritas Kulit:
- Lakukan perawatan kulit secara rutin.
- Berikan pelembab kulit untuk mengatasi kekeringan.
- Ajarkan klien teknik perawatan kulit yang tepat.
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa-diagnosa keperawatan yang diidentifikasi berdasarkan kondisi klien mencakup masalah-masalah terkait intoleransi aktivitas, nyeri akut, perubahan nutrisi, ketidakseimbangan cairan, dan gangguan integritas kulit. Masing-masing diagnosa merupakan respon klinis yang terkait dengan keluhan dan temuan pemeriksaan yang disampaikan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setiap diagnosa keperawatan memiliki luaran yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan. Luaran tersebut mencakup pemulihan fungsi, penurunan gejala, pemenuhan kebutuhan, dan pemeliharaan integritas kulit. Tujuan akhir dari setiap luaran adalah untuk memulihkan kondisi klien secara optimal.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Intervensi keperawatan yang direncanakan bertujuan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Intervensi mencakup pengaturan aktivitas, pengelolaan nyeri, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan, serta perawatan kulit. Kolaborasi dengan profesi lain, seperti ahli gizi, juga diperlukan untuk memaksimalkan asuhan keperawatan.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang diuraikan di atas merupakan komponen penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terarah bagi klien dengan kondisi yang sesuai dengan deskripsi kasus yang diberikan. -
Article No. 8204 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang pasien datang ke igd dengan keluhan sesak saat bekerja
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: J45.901
- Deskripsi: Asma, tidak dispecifikasikan, tidak rumit
Penjelasan:
Pasien dengan keluhan sesak saat bekerja dapat didiagnosis dengan asma, tidak dispecifikasikan, tidak rumit berdasarkan kode ICD-10 J45.901. Asma adalah penyakit kronis yang ditandai dengan inflamasi dan penyempitan saluran pernapasan, sehingga dapat menyebabkan sesak napas, terutama saat terpicu oleh aktivitas fisik.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.08
- Deskripsi: Pengukuran fungsi pernapasan, lainnya
Penjelasan:
Dalam kasus ini, pasien dengan keluhan sesak saat bekerja mungkin memerlukan pengukuran fungsi pernapasan sebagai bagian dari evaluasi dan penatalaksanaan kondisinya. Kode ICD-9-CM 93.08 mencakup pengukuran fungsi pernapasan lainnya, selain spirometri, yang dapat dilakukan untuk menilai kondisi pernapasan pasien. -
Article No. 8205 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang pasien datang ke igd dengan keluhan sesak saat bekerja
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Napas
Penjelasan:
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Ketidakefektifan Pola Napas adalah ketidakmampuan untuk bernapas dengan mudah dan lancar, yang dapat mengakibatkan oksigenasi tidak adekuat.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
1. Pola Napas Efektif
2. Oksigenasi Adekuat
3. Ketahanan Fisik Membaik
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
1. Pemantauan Respirasi
2. Manajemen Jalan Napas
3. Terapi Oksigen
4. Latihan Fisik
Penjelasan singkat:
Pasien dengan keluhan sesak saat bekerja mengindikasikan adanya ketidakefektifan pola napas. Hal ini dapat disebabkan oleh kondisi medis tertentu, seperti penyakit paru, gangguan kardiovaskular, atau kondisi lain yang memengaruhi fungsi pernapasan. Perawat perlu melakukan pemantauan respirasi, manajemen jalan napas, terapi oksigen, dan latihan fisik untuk membantu meningkatkan pola napas yang efektif, oksigenasi yang adekuat, dan meningkatkan ketahanan fisik pasien. -
Article No. 8206 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan berusia 25 tahun G1P0A0, usia kehamilan 12 minggu datang ke UGD RS dengan keluhan mual muntah yang sering, hampir 6 kali sehari, tidak mau makan, nyeri epigastrium, pusing dan cepat letih. Dari pemeriksaan fisik didapat kan turgor kulit berkurang, mata cekung, nafas berbau aseton. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan aseton dalam urin positif.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosis Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor Risiko: Mual, muntah, anoreksia.
- Gejala dan Tanda: Turgor kulit berkurang, mata cekung, nafas berbau aseton, aseton positif dalam urin.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin akibat kelelahan.
- Faktor Risiko: Mual, muntah, pusing.
- Gejala dan Tanda: Cepat letih.
3. Risiko Dehidrasi
- Definisi: Berisiko mengalami kehilangan cairan dan elektrolit yang tidak seimbang.
- Faktor Risiko: Mual, muntah, asupan nutrisi yang tidak adekuat.
- Gejala dan Tanda: Turgor kulit berkurang, mata cekung.
Penjelasan Singkat Standar SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah panduan resmi dalam menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan gejala dan tanda yang ditemukan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah panduan untuk menetapkan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah panduan dalam menentukan tindakan keperawatan yang sesuai untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Penggunaan standar ini membantu perawat memberikan asuhan keperawatan yang terstandar dan berkualitas. -
Article No. 8207 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang wanita, usia 26 tahun, dibawa keluarganya ke Poli klinik RS jiwa kare na sudah 1 minggu tidak mau mandi, badan kotor dan bau, tidak mau makan bila makan berantakan, BAB dan BAK sembarangan, pemeriksaan fisik dalam batas normal. Apakah diagnosa keperawatan utama yang dapat saudara tegakkan pada kasus di atas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, saya sebagai perawat ahli di bidang kesehatan jiwa akan memberikan diagnosa keperawatan utama dan penjelasan singkat mengenai standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan Utama:
Gangguan Kebersihan Diri (Impaired Self-Care)
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang Anda berikan, pasien mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, seperti mandi, makan, BAB, dan BAK. Hal ini menunjukkan adanya gangguan kebersihan diri (Impaired Self-Care) pada pasien.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Gangguan Kebersihan Diri (Impaired Self-Care) didefinisikan sebagai "Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri yang mandiri". Tanda dan gejala yang muncul pada pasien, seperti tidak mau mandi, badan kotor dan bau, tidak mau makan dengan rapi, serta BAB dan BAK sembarangan, sesuai dengan karakteristik definisi SDKI ini.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Terkait dengan diagnosa keperawatan Gangguan Kebersihan Diri (Impaired Self-Care), luaran keperawatan yang diharapkan adalah Kebersihan Diri Membaik, dengan kriteria hasil seperti pasien dapat mempertahankan kebersihan diri, menyelesaikan aktivitas perawatan diri secara mandiri, serta tidak terjadi masalah terkait kebersihan diri.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi Gangguan Kebersihan Diri (Impaired Self-Care) antara lain Perawatan Diri, Manajemen Aktivitas, dan Terapi Perilaku. Intervensi-intervensi ini bertujuan untuk memulihkan, mempertahankan, dan meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 8208 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan berusia 25 tahun G1P0A0, usia kehamilan 12 minggu datang kea UGD RS dengan keluhan mual muntah yang sering, hampir 6 kali sehari, tidak mau makan, nyeri epigastrium, pusing dan cepat letih. Dari pemeriksaan fisik didapat kan turgor kulit berkurang, mata cekung, nafas berbau aseton. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan aseton dalam urin positif.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan anoreksia.
Penjelasan:
Berdasarkan kondisi pasien yang mengalami mual, muntah yang sering, tidak mau makan, dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit berkurang, mata cekung, serta bau aseton pada nafas, menunjukkan adanya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkan oleh mual, muntah, dan anoreksia (tidak mau makan) yang dialami oleh pasien.
2. Defisiensi cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui muntah.
Penjelasan:
Pasien mengalami muntah yang sering, hampir 6 kali sehari, yang menyebabkan kehilangan cairan secara berlebihan. Hal ini ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi, seperti turgor kulit berkurang, mata cekung, dan bau aseton pada nafas, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya aseton dalam urin.
3. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan gastrointestinal (nyeri epigastrium).
Penjelasan:
Pasien mengeluhkan nyeri epigastrium (nyeri pada perut bagian atas), yang merupakan gejala dari gangguan gastrointestinal yang dialami.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Defisiensi cairan
- Nyeri akut
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Status nutrisi membaik
- Keseimbangan cairan terpenuhi
- Nyeri terkontrol
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen nutrisi
- Manajemen cairan
- Manajemen nyeri
Dengan memahami diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, dan standar SDKI-SLKI-SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 8209 | 08 Dec 2024
Klinis : Ny. Werda wanita berusia 52 tahun dirawat di ruang perawatan bedah RS. A sejak 4 jam yang lalu. Klien sedang menjalani peritoneal dialisis (PD) karena end stage renal disease. PD dilakukan secara rutin setiap 2 minggu sekali sejak 6 bulan yang lalu di RS A ini. Saat ini, Klien mengeluh nyeri abdomen, nyeri periumbilical dan demam sejak 4 hari yang lalu dan muntah 1 hari yang lalu. Nyeri terasa terus menerus di seluruh abdomen, skala 6-7, nyeri bertambah bila bergerak (bangun dari posisi tidur, duduk, berjalan), nyeri berkurang jika posisi setengah duduk dan diusap-usap. Demamnya pun tidak pernah turun, selalu > 38⁰C setiap hari. Klien juga merasa lemas, cepat lelah, pusing, tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, tidak bisa beraktifitas apapun, semuanya dibantu anak/keluarganya, dan dilakukan diatas tempat tidur. Makan hanya 4-5 sendok setiap makan, minum 2-3 gelas (200-300 cc). Klien mengatakan tidak tau lagi harus berbuat apa untuk mengurangi kondisinya. Klien mengatakan ia hanya bisa menjalani terapi saat ini yg diberikan dokter dan tetap berdoa sama Tuhan. Klien selalu menggunakan kursi roda jika ingin keluar dari kamar atau berjalan. Ny. Werda sebelumnya didiagnosis glomerulonefritis kronis lima tahun lalu dan berkembang menjadi ESRD selama satu tahun lalu. Klien mengalami hipertensi, anemia, restless leg sejak saat itu. Orangtuanya telah meninggal dunia karena stroke dan hipertensi. Klien tinggal bersama suaminya (Tn. Romo usia 55 th) dan dua anaknya. Setiap kali dirawat, klien didampingi anaknya. Klien mengatakan ingin sehat lagi, tidak mau menyusahkan orang lain. Anaknya mengatakan ibunya tidak lagi bekerja seperti dulu. Klien tinggal di rumah sejak setahun yang lalu. Klien selalu marah-marah, menangis di rumah, sering tidak tidur seharian dan makan apa saja yang dia mau. Padahal anak-anak sudah menyiapkan makan/minum diet khusus ibunya tetapi tidak mau dimakan. Keluarga menjadi bingung mengatur ibunya. Klien ditemani pembantu jika anak-anaknya bekerja. Hasil pemeriksaan saat ini: SaO2 97%,T 39,1 °C, HR 104 kali/menit, RR 16 kali/menit ireguler dan dangkal, TD 145/87 mmHg. BB: 66,8 Kg TB=149 cm. Kesadaran compos mentis. Tampak sakit berat, lemah, tidak ada kejang, seluruh tubuh teraba hangat dan pucat. Kepala dan wajah simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada edema wajah atau periorbital atau anasarka, tidak ada hematoma. Rambut tipis berwarna coklat. Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, palpebra tidak edema, refleks pupil positif, refleks mengedip positif. Hidung simetris, tidak ada kelainan, tidak terdapat, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bibir dan membran mukosa mulut pucat, simetris, tidak ada stomatitis, saliva positif, gigi utuh, halitosis, refleks menelan positif, refleks muntah positif. Telinga bersih dan simetris, refleks startle positif. Leher simetris, tidak ada kelaianan, pergerakan leher aktif. Denyut nadi karotis teraba kencang dan reguler. Dada simetris, terdapat retraksi dada minimal, bentuk dada silindris. Mamae tidak ada kelainan. Bunyi paru terdengar ronchi pada lobus paru bawah dextra, jenis pernafasan yaitu dada, abdomen. Tidak terdapat krepitasi. BJ I lub, BJ II tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan. Detak jantung apeks terdapat di ICS 3 sinistra garis midclavicular. Abdomen tegang, ada Nyeri tekan periumbilikal, tidak tampak pembuluh darah, bising usus 6 kali/menit, tidak ada splenomegali dan hepatomegali, terdapat striae. Eritema dan eksudat kuning krem di sekitar tempat keluarnya kateter peritoneal dialisis . Efluen dialisat berwarna kuning keruh. Genitalia bersih dan tidak ada kelainan. Ekstrimitas atas dan bawah lengkap. Kekuatan otot seluruh ekstrimitas 3. Tidak Terdapat clubbing finger pada seluruh estrimitas. CRT 4 detik. Restless legs syndrom positif pada ekstrmitas bawah. Tidak ada hematoma, edema dan trombhoplebitis. Punggung dan Vertebra utuh dan simetris. Kulit kering, bersisik dan tampak pruritus pada esktrimitas bawah. Anal bersih dan tidak ada kelaianan. Refleks anal positif. Refleks patela positif, refleks bruzinkzi negarif, refleks babinski negatif, Denyut nadi popliteal teraba kecil dan ireguler. Terpasang IVFD D5 18 tpm, terpasang kanul nasal 3 liter/menit, Hasil Kultur efluen peritoneal : Lab Results Reference range BUN 46 mg/dL 10-20 mg/dL Creatinine (Serum) 10.7 mg/dL 0.9 to 1.4 mg/dL C-reactive protein 61.5 mg/L. < 1.0 mg/dL Albumin 3.7 g/L 3.4 to 5.4 g/dL Potassium (serum) 5.86 mEq/L 3.5 to 5 mEq/L Sodium (serum) 144 mEq/L 135 to 145 mEq/L Calcium 7.9 mg/dL 8.6 to 10.3 mg/dL Phosphorous 5.8 mg/dL 2.8 to 4.5 mg/dL Hemoglobin 10.6 g/dL Females:12-16 g/dL Hematocrit 31% Females: 35-47% Serum WBC 14.22 × 109 cells/L 4.5 – 10.5 x 103 cells/mm3 Serum Neutrophils 89.8% 55-70% Dialysate WBC 483 cells/μL Few Dialysate polymorphonuclear cells 63% Few Selama dirawat, klien diukur BB dan IMT setiap hari, ukur tanda-tanda vital setiap 4 jam sekali, perawatan tempat kateter peritoneal dialysis setiap hari, penggantian dialysate, terapi Gentamicin intraperitoneal, Epoetin alfa injections, dan Calcium carbonate pada makanan. Klien dan keluarga juga diberi edukasi, pendampingan spiritual, konseling.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Ny. Werda yang telah dijelaskan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat sesuai standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
SDKI: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan semacam itu (International Association for the Study of Pain).
SLKI: Tujuan keperawatan adalah pasien melaporkan nyeri dapat terkontrol. Intervensi keperawatan meliputi pengkajian nyeri, manajemen nyeri farmakologis dan non-farmakologis, serta evaluasi efektivitas intervensi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, manajemen obat-obatan, terapi modalitas, serta edukasi dan dukungan.
2. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas
SDKI: Intoleransi aktivitas adalah ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, akibat ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Intervensi keperawatan meliputi manajemen aktivitas, perawatan diri, dan latihan/terapi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, perawatan diri, dan terapi aktivitas.
3. Diagnosa Keperawatan: Defisit nutrisi
SDKI: Defisit nutrisi adalah keadaan di mana asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah pasien dapat mempertahankan berat badan ideal. Intervensi keperawatan meliputi manajemen nutrisi, pengelolaan diet, dan edukasi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nutrisi, pemberian makanan, dan edukasi gizi.
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur
SDKI: Gangguan pola tidur adalah perubahan dalam kualitas atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah pasien dapat mempertahankan pola tidur yang adekuat. Intervensi keperawatan meliputi manajemen tidur, terapi modalitas, dan edukasi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen tidur, terapi modalitas, dan edukasi.
5. Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi
SDKI: Risiko infeksi adalah rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat menimbulkan kerusakan sel.
SLKI: Tujuan keperawatan adalah pasien bebas dari infeksi. Intervensi keperawatan meliputi manajemen infeksi, pencegahan infeksi, dan edukasi.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen infeksi, pencegahan infeksi, dan edukasi.
Secara umum, diagnosa keperawatan dan intervensi yang dapat dilakukan pada kasus Ny. Werda adalah mengatasi nyeri akut, meningkatkan toleransi aktivitas, memenuhi kebutuhan nutrisi, mengatasi gangguan pola tidur, serta mencegah risiko infeksi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain juga diperlukan untuk mengelola kondisi pasien secara komprehensif. -
Article No. 8210 | 08 Dec 2024
Klinis : Ny. Werda wanita berusia 52 tahun dirawat di ruang perawatan bedah RS. A sejak 4 jam yang lalu. Klien sedang menjalani peritoneal dialisis (PD) karena end stage renal disease. PD dilakukan secara rutin setiap 2 minggu sekali sejak 6 bulan yang lalu di RS A ini. Saat ini, Klien mengeluh nyeri abdomen, nyeri periumbilical dan demam sejak 4 hari yang lalu dan muntah 1 hari yang lalu. Nyeri terasa terus menerus di seluruh abdomen, skala 6-7, nyeri bertambah bila bergerak (bangun dari posisi tidur, duduk, berjalan), nyeri berkurang jika posisi setengah duduk dan diusap-usap. Demamnya pun tidak pernah turun, selalu > 38⁰C setiap hari. Klien juga merasa lemas, cepat lelah, pusing, tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, tidak bisa beraktifitas apapun, semuanya dibantu anak/keluarganya, dan dilakukan diatas tempat tidur. Makan hanya 4-5 sendok setiap makan, minum 2-3 gelas (200-300 cc). Klien mengatakan tidak tau lagi harus berbuat apa untuk mengurangi kondisinya. Klien mengatakan ia hanya bisa menjalani terapi saat ini yg diberikan dokter dan tetap berdoa sama Tuhan. Klien selalu menggunakan kursi roda jika ingin keluar dari kamar atau berjalan. Ny. Werda sebelumnya didiagnosis glomerulonefritis kronis lima tahun lalu dan berkembang menjadi ESRD selama satu tahun lalu. Klien mengalami hipertensi, anemia, restless leg sejak saat itu. Orangtuanya telah meninggal dunia karena stroke dan hipertensi. Klien tinggal bersama suaminya (Tn. Romo usia 55 th) dan dua anaknya. Setiap kali dirawat, klien didampingi anaknya. Klien mengatakan ingin sehat lagi, tidak mau menyusahkan orang lain. Anaknya mengatakan ibunya tidak lagi bekerja seperti dulu. Klien tinggal di rumah sejak setahun yang lalu. Klien selalu marah-marah, menangis di rumah, sering tidak tidur seharian dan makan apa saja yang dia mau. Padahal anak-anak sudah menyiapkan makan/minum diet khusus ibunya tetapi tidak mau dimakan. Keluarga menjadi bingung mengatur ibunya. Klien ditemani pembantu jika anak-anaknya bekerja. Hasil pemeriksaan saat ini: SaO2 97%,T 39,1 °C, HR 104 kali/menit, RR 16 kali/menit ireguler dan dangkal, TD 145/87 mmHg. BB: 66,8 Kg TB=149 cm. Kesadaran compos mentis. Tampak sakit berat, lemah, tidak ada kejang, seluruh tubuh teraba hangat dan pucat. Kepala dan wajah simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada edema wajah atau periorbital atau anasarka, tidak ada hematoma. Rambut tipis berwarna coklat. Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, palpebra tidak edema, refleks pupil positif, refleks mengedip positif. Hidung simetris, tidak ada kelainan, tidak terdapat, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bibir dan membran mukosa mulut pucat, simetris, tidak ada stomatitis, saliva positif, gigi utuh, halitosis, refleks menelan positif, refleks muntah positif. Telinga bersih dan simetris, refleks startle positif. Leher simetris, tidak ada kelaianan, pergerakan leher aktif. Denyut nadi karotis teraba kencang dan reguler. Dada simetris, terdapat retraksi dada minimal, bentuk dada silindris. Mamae tidak ada kelainan. Bunyi paru terdengar ronchi pada lobus paru bawah dextra, jenis pernafasan yaitu dada, abdomen. Tidak terdapat krepitasi. BJ I lub, BJ II tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan. Detak jantung apeks terdapat di ICS 3 sinistra garis midclavicular. Abdomen tegang, ada Nyeri tekan periumbilikal, tidak tampak pembuluh darah, bising usus 6 kali/menit, tidak ada splenomegali dan hepatomegali, terdapat striae. Eritema dan eksudat kuning krem di sekitar tempat keluarnya kateter peritoneal dialisis . Efluen dialisat berwarna kuning keruh. Genitalia bersih dan tidak ada kelainan. Ekstrimitas atas dan bawah lengkap. Kekuatan otot seluruh ekstrimitas 3. Tidak Terdapat clubbing finger pada seluruh estrimitas. CRT 4 detik. Restless legs syndrom positif pada ekstrmitas bawah. Tidak ada hematoma, edema dan trombhoplebitis. Punggung dan Vertebra utuh dan simetris. Kulit kering, bersisik dan tampak pruritus pada esktrimitas bawah. Anal bersih dan tidak ada kelaianan. Refleks anal positif. Refleks patela positif, refleks bruzinkzi negarif, refleks babinski negatif, Denyut nadi popliteal teraba kecil dan ireguler. Terpasang IVFD D5 18 tpm, terpasang kanul nasal 3 liter/menit, Hasil Kultur efluen peritoneal : Lab Results Reference range BUN 46 mg/dL 10-20 mg/dL Creatinine (Serum) 10.7 mg/dL 0.9 to 1.4 mg/dL C-reactive protein 61.5 mg/L. < 1.0 mg/dL Albumin 3.7 g/L 3.4 to 5.4 g/dL Potassium (serum) 5.86 mEq/L 3.5 to 5 mEq/L Sodium (serum) 144 mEq/L 135 to 145 mEq/L Calcium 7.9 mg/dL 8.6 to 10.3 mg/dL Phosphorous 5.8 mg/dL 2.8 to 4.5 mg/dL Hemoglobin 10.6 g/dL Females:12-16 g/dL Hematocrit 31% Females: 35-47% Serum WBC 14.22 × 109 cells/L 4.5 – 10.5 x 103 cells/mm3 Serum Neutrophils 89.8% 55-70% Dialysate WBC 483 cells/μL Few Dialysate polymorphonuclear cells 63% Few Selama dirawat, klien diukur BB dan IMT setiap hari, ukur tanda-tanda vital setiap 4 jam sekali, perawatan tempat kateter peritoneal dialysis setiap hari, penggantian dialysate, terapi Gentamicin intraperitoneal, Epoetin alfa injections, dan Calcium carbonate pada makanan. Klien dan keluarga juga diberi edukasi, pendampingan spiritual, konseling.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dalam kasus Ny. Werda, berdasarkan data yang diberikan, dapat disusun beberapa diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan, sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (peritonitis) dan prosedur dialisis ditandai dengan nyeri abdomen, nyeri periumbilikal, dan skala nyeri 6-7.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi dan kelemahan fisik ditandai dengan tidak mampu beraktivitas sendiri, harus dibantu oleh keluarga, dan hanya bisa berjalan menggunakan kursi roda.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, demam, dan kecemasan ditandai dengan sulit tidur sepanjang hari.
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah ditandai dengan asupan makan hanya 4-5 sendok tiap makan dan asupan cairan hanya 2-3 gelas per hari.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit (peritonitis) dan prosedur dialisis ditandai dengan hasil kultur cairan dialisat positif.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Terkontrol
- Klien mampu mengidentifikasi skala nyeri, kualitas, dan faktor pencetus nyeri
- Klien mampu mendemonstrasikan teknik pengurangan nyeri yang efektif
- Klien melaporkan nyeri berkurang sesuai target (skala nyeri ≤4)
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri secara bertahap
- Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
- Klien melaporkan peningkatan stamina dan daya tahan
3. Pola Tidur Membaik
- Klien mampu mempertahankan pola tidur yang adekuat
- Klien melaporkan kualitas tidur yang lebih baik
- Klien tidak mengalami gangguan tidur siang hari
4. Status Nutrisi Membaik
- Klien mencapai target asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
- Klien tidak mengalami perubahan berat badan yang signifikan
- Klien tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
5. Bebas Infeksi
- Klien tidak mengalami peningkatan tanda-tanda infeksi
- Hasil kultur cairan dialisat negatif
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Kaji intensitas, durasi, dan karakteristik nyeri klien
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian analgesik yang adekuat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (seperti relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin)
- Monitor efektivitas intervensi dalam menurunkan skala nyeri
2. Peningkatan Aktivitas
- Kaji kemampuan fungsional klien dan identifikasi aktivitas yang dapat dilakukan
- Berikan latihan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi klien
- Libatkan keluarga dalam proses peningkatan aktivitas klien
- Ajarkan teknik konservasi energi dalam beraktivitas
3. Manajemen Pola Tidur
- Kaji pola tidur klien, faktor yang mempengaruhi, dan masalah tidur yang dialami
- Ciptakan lingkungan tidur yang nyaman dan tenang
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres untuk memfasilitasi tidur
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian obat tidur jika perlu
4. Manajemen Nutrisi
- Kaji asupan nutrisi dan cairan klien serta faktor-faktor yang mempengaruhi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi dan intervensi diet yang tepat
- Pantau berat badan, IMT, dan tanda-tanda malnutrisi secara berkala
- Fasilitasi klien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat
5. Manajemen Infeksi
- Kaji tanda dan gejala infeksi secara berkala
- Lakukan perawatan kateter dialisis sesuai protokol aseptik
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian antibiotik yang adekuat
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium terkait infeksi
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas telah diuraikan. Tone yang digunakan adalah akademis, dan persona yang digunakan adalah pakar, nurse. -
Article No. 8211 | 08 Dec 2024
Klinis : Seorang remaja perempuan berusia 15 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, lemas, dan kehilangan nafsu makan sejak dua minggu terakhir. Setelah dilakukan pemeriksaan, diketahui bahwa dia hamil dengan usia kehamilan 10 minggu. Berat badannya hanya 42 kg dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) 17,8, yang menunjukkan status gizi kurang, dan hasil pemeriksaan tekanan darah adalah 90/60 mmHg, serta kadar Hb 10,2 g/dL (anemia ringan). Remaja ini terlihat cemas, jarang berbicara, dan menghindari kontak mata. Dia mengaku sering merasa tertekan karena kehamilannya tidak direncanakan dan belum diketahui oleh keluarganya. Selain itu, dia juga tidak mendapatkan dukungan dari pasangan. Remaja ini menyatakan kebingungan untuk menentukan apakah akan melanjutkan atau menghentikan kehamilannya, tetapi belum mengambil keputusan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, saya akan membantu Anda dengan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan. Perlu diketahui bahwa saya adalah seorang perawat yang memiliki pengetahuan dan pengalaman dalam bidang keperawatan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Berhubungan dengan asupan nutrisi yang tidak adekuat yang ditandai dengan mual, muntah, lemas, kehilangan nafsu makan, berat badan hanya 42 kg, dan status gizi kurang (IMT 17,8).
2. Kecemasan
Berhubungan dengan ketidakmampuan menghadapi masalah kehamilannya yang tidak direncanakan, belum diketahui oleh keluarga, dan tidak mendapatkan dukungan dari pasangan, yang ditandai dengan terlihat cemas, jarang berbicara, dan menghindari kontak mata.
3. Ketidakpastian
Berhubungan dengan kebingungan dalam menentukan apakah akan melanjutkan atau menghentikan kehamilannya.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nutrisi Adekuat
- Pasien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai usia kehamilan
- Pasien menunjukkan peningkatan kadar hemoglobin (Hb) dalam batas normal
- Pasien menunjukkan perbaikan status gizi (IMT dalam batas normal)
- Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan dan tidak mengalami mual dan muntah
2. Tingkat Kecemasan Terkendali
- Pasien menunjukkan penurunan tanda-tanda kecemasan seperti lebih rileks, berbicara dengan lancar, dan mempertahankan kontak mata
- Pasien mengungkapkan perasaan tenang dan mampu menghadapi masalah kehamilannya
3. Pengambilan Keputusan Mandiri
- Pasien mampu menguraikan alternatif terkait keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan kehamilannya
- Pasien mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi keputusannya
- Pasien membuat keputusan yang sesuai dengan kondisinya dan menerima konsekuensinya
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intervensi untuk Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Monitoring asupan dan keluaran nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan dan mengevaluasi diet sesuai kebutuhan ibu hamil
- Pemberian suplemen nutrisi (zat besi, vitamin, dll) sesuai indikasi
- Edukasi tentang pentingnya nutrisi yang adekuat selama kehamilan
- Fasilitasi untuk meningkatkan nafsu makan dan mengatasi mual-muntah
2. Intervensi untuk Kecemasan
- Identifikasi dan validasi penyebab kecemasan
- Berikan dukungan emosional dan klarifikasi persepsi yang salah
- Latihan relaksasi (napas dalam, visualisasi, musik terapi, dll)
- Kolaborasi dengan psikolog/konselor untuk konseling dan terapi kognitif-behavioral
- Libatkan keluarga dan pasangan dalam memberikan dukungan
3. Intervensi untuk Ketidakpastian
- Asesmen faktor-faktor yang memengaruhi pengambilan keputusan
- Fasilitasi untuk mengidentifikasi alternatif dan konsekuensi dari setiap pilihan
- Berikan informasi yang akurat dan komprehensif tentang kehamilan dan opsi yang tersedia
- Dorong pasien untuk mengeksplorasi perasaan dan keyakinannya dalam pengambilan keputusan
- Berikan waktu dan ruang untuk pasien memproses informasi dan membuat keputusan
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk kasus remaja hamil yang Anda berikan. Jika ada pertanyaan atau hal yang perlu klarifikasi, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 8212 | 08 Dec 2024
Klinis : DEMAM, BADAN SAKIT-SAKIT
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi demam dan badan sakit-sakit.
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermia (Hyperthermia)
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas 37,5°C (99,5°F) yang disebabkan oleh proses patologis.
- Tanda dan Gejala: Suhu tubuh meningkat, rasa tidak nyaman, menggigil, badan terasa sakit-sakit.
2. Nyeri Akut (Acute Pain)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau dirasakan sebagai kerusakan.
- Tanda dan Gejala: Badan terasa sakit, nyeri saat digerakkan, kesulitan dalam beraktivitas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Hipertermia (Hyperthermia)
- Luaran: Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5°C), tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada komplikasi.
2. Nyeri Akut (Acute Pain)
- Luaran: Pasien dapat mengendalikan nyeri, mampu beraktivitas sesuai kemampuan, dan tidak ada komplikasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Hipertermia (Hyperthermia)
- Intervensi: Monitor suhu tubuh, identifikasi penyebab, berikan kompres hangat, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
2. Nyeri Akut (Acute Pain)
- Intervensi: Lakukan pengkajian nyeri, berikan analgesik sesuai indikasi, ajarkan teknik nonfarmakologis, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
Dalam mengelola kondisi demam dan badan sakit-sakit, perawat harus melakukan pengkajian menyeluruh, menetapkan diagnosa keperawatan yang sesuai, serta merencanakan dan melaksanakan intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mencapai luaran yang diharapkan. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, seperti dokter, juga diperlukan untuk memastikan penanganan yang optimal bagi pasien.