Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 20970 | 22 Aug 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang dijabarkan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I21.0
- Deskripsi: Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 99.10
- Deskripsi: Pemberian trombolisis
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I21.0 (Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST) sesuai dengan gejala yang dialami pasien, yaitu nyeri dada hebat yang menjalar ke lengan kiri, disertai sesak napas, mual, dan keringat dingin, serta hasil EKG yang menunjukkan infark miokard akut.
2. Kode ICD-9-CM 99.10 (Pemberian trombolisis) dapat digunakan untuk prosedur atau tindakan medis yang dilakukan pada pasien dengan infark miokard akut, seperti pemberian obat-obatan trombolisis untuk melarutkan bekuan darah dan mengembalikan aliran darah ke jantung.
Pasien ini memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2, yang merupakan faktor risiko yang mempredisposisi terjadinya infark miokard akut. Penatalaksanaan yang tepat, seperti tindakan trombolisis, sangat penting untuk meminimalkan kerusakan jantung dan memperbaiki aliran darah. -
Article No. 20971 | 22 Aug 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut (00132)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
2. Gangguan pola napas (00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal.
3. Intoleransi aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri akut (kode: 10019)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah tersebut.
2. Gangguan pola napas (kode: 10007)
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal.
3. Intoleransi aktivitas (kode: 10011)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen nyeri (kode: 30004)
Definisi: Kemampuan untuk mengontrol rasa nyeri.
2. Pemeliharaan pola napas (kode: 30003)
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan pola napas yang normal.
3. Toleransi aktivitas (kode: 30010)
Definisi: Kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen nyeri (kode: 13005)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
2. Manajemen jalan napas (kode: 13003)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mempertahankan dan menjaga jalan napas agar tetap terbuka.
3. Peningkatan toleransi aktivitas (kode: 13010)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami Diagnosa Keperawatan dan SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien yang Anda berikan. Jika ada pertanyaan lain, silakan tanyakan. -
Article No. 20972 | 22 Aug 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Nyeri akut berhubungan dengan infark miokard akut, ditandai dengan pasien mengeluhkan nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kontrol Nyeri
a. Pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri dari skala 8 menjadi skala 3 atau kurang.
b. Pasien dapat mendemonstrasikan strategi non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi napas dalam.
c. Pasien dapat menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri dan metode untuk mengatasinya.
2. Status Kardiovaskular: Pemulihan dari Cedera Miokard
a. Pasien dapat mempertahankan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan dalam batas normal.
b. Pasien dapat menunjukkan tidak ada tanda-tanda gagal jantung, seperti edema perifer atau dispnea.
c. Pasien dapat mendemonstrasikan aktivitas sehari-hari tanpa adanya keluhan kardiovaskular.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
a. Kaji karakteristik nyeri pasien (lokasi, kualitas, durasi, frekuensi, intensitas).
b. Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri.
c. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian analgesik yang sesuai.
d. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi napas dalam dan distraksi.
e. Monitor efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri.
2. Pemantauan Tanda-Tanda Vital
a. Ukur dan catat tanda-tanda vital pasien secara berkala (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu).
b. Identifikasi tanda-tanda perubahan status kardiovaskular, seperti hipotensi, takikardi, atau bradikardi.
c. Lakukan pemeriksaan EKG untuk mendeteksi perubahan pada irama jantung.
d. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mengatasi perubahan tanda-tanda vital.
3. Manajemen Aktifitas
a. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Rencakan dan pantau aktivitas pasien sesuai dengan kondisi klinis.
c. Ajarkan pasien teknik-teknik untuk menghemat energi saat beraktivitas.
d. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait peningkatan aktivitas.
Penjelasan rinci:
Pasien wanita berusia 60 tahun mengalami gejala-gejala yang mengarah pada infark miokard akut, termasuk nyeri dada hebat, menjalar ke lengan kiri, sesak napas, mual, dan keringat dingin. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 pada pasien meningkatkan risiko terjadinya infark miokard akut.
Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Nyeri akut" yang berhubungan dengan infark miokard akut. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mengendalikan nyeri, mempertahankan status kardiovaskular yang stabil, dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kendala kardiovaskular.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen nyeri (melalui farmakologis dan non-farmakologis), pemantauan tanda-tanda vital, dan manajemen aktivitas. Tujuannya adalah untuk mengurangi nyeri, memantau fungsi kardiovaskular, dan membantu pasien beradaptasi dengan kondisi kesehatannya.
Pendekatan asuhan keperawatan yang digunakan bersifat holistik, berpusat pada pasien, dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lainnya untuk mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 20973 | 22 Aug 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, untuk kondisi pasien pria usia 45 tahun dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, kehilangan nafsu makan, pemeriksaan fisik menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, dan hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru, dengan diagnosis awal tuberkulosis paru, maka:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan pemeriksaan mikroskopik positif pada sputum.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Tes sputum untuk bakteri tuberkulosis.
Penjelasan:
- Kode ICD-10 A15.0 menggambarkan tuberkulosis paru dengan pemeriksaan mikroskopik positif pada sputum, yang sesuai dengan presentasi klinis pasien ini.
- Kode ICD-9-CM 87.44 mengacu pada pemeriksaan sputum untuk deteksi bakteri tuberkulosis, yang merupakan prosedur diagnostik yang mungkin dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru pada pasien ini. -
Article No. 20974 | 22 Aug 2025
Klinis : bernanah abses
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi bernanah (abses) dengan tone akademis dan persona pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
1. Integritas Kulit Terganggu (NANDA-I: 00046)
Definisi: Kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
1. Perubahan Integritas Kulit (10015)
Definisi: Kerusakan pada struktur dan fungsi kulit.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Integritas Kulit Membaik (20009)
Definisi: Keadaan di mana struktur dan fungsi kulit berangsur-angsur kembali normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Perawatan Luka (30024)
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk memulihkan dan memperbaiki kerusakan pada kulit dan jaringan di bawahnya.
Penjelasan singkat:
Diagnosa keperawatan "Integritas Kulit Terganggu" menggambarkan adanya kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit, yang dalam kasus ini dapat berupa abses bernanah. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) mengidentifikasi kondisi ini sebagai "Perubahan Integritas Kulit", yang didefinisikan sebagai kerusakan pada struktur dan fungsi kulit.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) menetapkan "Integritas Kulit Membaik" sebagai luaran yang diharapkan, di mana struktur dan fungsi kulit berangsur-angsur kembali normal. Untuk mencapai luaran ini, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) menetapkan "Perawatan Luka" sebagai intervensi yang perlu dilakukan, yang didefinisikan sebagai tindakan untuk memulihkan dan memperbaiki kerusakan pada kulit dan jaringan di bawahnya.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat mengidentifikasi, merencanakan, dan melaksanakan intervensi yang tepat untuk menangani kondisi bernanah (abses) pada pasien, sehingga dapat membantu pemulihan dan mempertahankan integritas kulit. -
Article No. 20975 | 22 Aug 2025
Klinis : bernanah abses
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, untuk kondisi bernanah abses, dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: L02.9
- Deskripsi: Abses kulit dan jaringan subkutan, tidak terspesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.04
- Deskripsi: Insisi dan drainase abses kulit dan jaringan subkutan
Penjelasan:
Kode ICD-10 L02.9 (Abses kulit dan jaringan subkutan, tidak terspesifikasi) merupakan kode yang paling sesuai untuk menggambarkan kondisi bernanah abses, yang mencakup infeksi lokal pada kulit atau jaringan subkutan yang menyebabkan pembentukan kantung cairan bernanah.
Sementara itu, kode ICD-9-CM 86.04 (Insisi dan drainase abses kulit dan jaringan subkutan) adalah kode prosedur yang dapat digunakan untuk tindakan medis berupa pembedahan untuk membuang atau mengeluarkan cairan bernanah dari abses tersebut. -
Article No. 20976 | 22 Aug 2025
Klinis : serangan stroke sumbatan pertama karena hipertensi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang Anda minta untuk kondisi serangan stroke sumbatan pertama karena hipertensi.
1. Kode ICD-10:
- Kode: I63.9
- Deskripsi: Infark serebri, tidak terspesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.10
- Deskripsi: Pemberian obat trombolitik
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I63.9 (Infark serebri, tidak terspesifikasi) digunakan untuk menggambarkan serangan stroke sumbatan pertama, di mana terdapat penyumbatan aliran darah ke otak yang menyebabkan infark pada jaringan otak. Kode ini digunakan ketika penyebab spesifik dari infark serebri tidak dapat ditentukan atau tidak diberikan.
2. Kode ICD-9-CM 99.10 (Pemberian obat trombolitik) dapat digunakan untuk mengkodekan prosedur pemberian obat trombolisis, yang merupakan salah satu penanganan utama untuk serangan stroke sumbatan akut. Obat trombolisis ini berfungsi untuk melarutkan bekuan darah yang menyebabkan sumbatan, sehingga dapat memulihkan aliran darah ke otak.
Dalam penanganan serangan stroke sumbatan pertama karena hipertensi, selain pemberian obat trombolisis, tindakan lain yang mungkin dilakukan adalah pemantauan ketat, pengaturan tekanan darah, serta rehabilitasi fisik dan okupasional untuk memulihkan fungsi neurologi yang terganggu akibat infark serebri. -
Article No. 20977 | 22 Aug 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan benjolan di samping telinga kanan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi berikut: pasien datang dengan keluhan benjolan di samping telinga kanan.
Berdasarkan keluhan pasien, yaitu adanya benjolan di samping telinga kanan, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
a. Gangguan Integritas Kulit
Definisi: Kerusakan pada kulit dan/atau jaringan yang menyokongnya.
Penyebab: Faktor fisik, mekanis, kimiawi, biologis, atau radiasi.
Tanda dan Gejala: Adanya benjolan/massa di kulit.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI)
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat menunjukkan luaran/output sebagai berikut:
a. Integritas Kulit: Terlindungi
Definisi: Kulit dan jaringan yang menyokongnya dalam kondisi baik.
Kriteria Hasil:
1) Tidak ada kerusakan pada kulit
2) Tidak ada perubahan warna, tekstur, atau konsistensi kulit
3) Tidak ada peningkatan atau penurunan sensasi
4) Tidak ada nyeri
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI)
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
a. Pemantauan Luka
Definisi: Pengumpulan dan analisis data tentang karakteristik dan perkembangan luka.
Tujuan: Mengevaluasi status luka dan efektivitas intervensi.
Aktivitas:
1) Identifikasi lokasi, ukuran, warna, odor, dan karakteristik lainnya dari luka.
2) Pantau perubahan pada luka secara berkala.
3) Dokumentasikan temuan pemantauan.
b. Perawatan Luka
Definisi: Tindakan untuk mempertahankan integritas kulit dan memfasilitasi penyembuhan.
Tujuan: Mencegah komplikasi dan mempromosikan penyembuhan luka.
Aktivitas:
1) Bersihkan dan irigasi luka sesuai prosedur.
2) Aplikasikan balutan yang sesuai untuk menutup luka.
3) Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka yang tepat.
Penjelasan rinci dan terperinci:
Diagnosa keperawatan Gangguan Integritas Kulit dipilih karena pasien memiliki keluhan benjolan di samping telinga kanan, yang merupakan salah satu tanda dan gejala dari diagnosa ini. Luaran yang diharapkan adalah Integritas Kulit: Terlindungi, yang berarti kulit dan jaringan yang menyokongnya dalam kondisi baik tanpa adanya kerusakan atau perubahan. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah Pemantauan Luka untuk mengidentifikasi dan memantau karakteristik luka, serta Perawatan Luka untuk menjaga integritas kulit dan memfasilitasi penyembuhan. -
Article No. 20978 | 22 Aug 2025
Klinis : penurunan kesadaran , sesak
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait diagnosis keperawatan, luaran yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi penurunan kesadaran dan sesak napas, dengan nada akademis dan persona sebagai perawat profesional.
Diagnosis Keperawatan SDKI:
1. Penurunan Kesadaran
- Definisi: Keadaan di mana individu menunjukkan penurunan kemampuan untuk merespons stimulus internal atau eksternal secara tepat.
- Penyebab: Dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti cedera otak, penyakit neurologis, intoksikasi, atau gangguan metabolik.
- Gejala: Individu menunjukkan penurunan tingkat kewaspadaan, kemampuan untuk berinteraksi dengan lingkungan menurun, dan respons terhadap stimulus terganggu.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
- Penyebab: Dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti penyakit paru-paru, gangguan neuromuskular, atau obstruksi jalan napas.
- Gejala: Individu menunjukkan pernapasan dangkal, takipnea, ortopnea, dan penggunaan otot bantu pernapasan yang berlebihan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Penurunan Kesadaran
- Tingkat Kesadaran: Individu menunjukkan peningkatan tingkat kewaspadaan dan kemampuan untuk berinteraksi dengan lingkungan.
- Tanda-tanda Vital: Tanda-tanda vital stabil dan dalam batas normal.
- Fungsi Neurologis: Fungsi neurologis menunjukkan perbaikan, seperti peningkatan respons terhadap stimulus.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Frekuensi Napas: Frekuensi napas dalam rentang normal.
- Kedalaman Napas: Kedalaman napas memadai untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
- Penggunaan Otot Bantu Pernapasan: Penggunaan otot bantu pernapasan minimal atau tidak ada.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Penurunan Kesadaran
- Pemantauan Tanda-tanda Vital: Memantau tanda-tanda vital secara berkala, seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.
- Pemantauan Fungsi Neurologis: Melakukan penilaian dan pemantauan fungsi neurologis, seperti tingkat kesadaran, respons terhadap stimulus, dan refleks.
- Pemberian Oksigen: Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
- Manajemen Lingkungan: Menjaga lingkungan yang tenang dan aman untuk mendukung pemulihan kesadaran.
- Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain: Berkolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran dan memberikan penanganan yang komprehensif.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Pemantauan Respirasi: Memantau frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan secara berkala.
- Pemberian Oksigen: Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
- Latihan Pernapasan: Mengajarkan dan memfasilitasi latihan pernapasan yang efektif, seperti teknik napas dalam dan latihan ekspansi dada.
- Manajemen Jalan Napas: Memastikan jalan napas tetap terbuka dan bersih, misalnya dengan pembersihan jalan napas atau penggunaan alat bantu pernapasan jika diperlukan.
- Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain: Berkolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain untuk menentukan penyebab pola napas tidak efektif dan memberikan penanganan yang komprehensif.
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan dapat membantu mencapai luaran yang diharapkan, yaitu peningkatan kesadaran dan perbaikan pola napas, sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan dan keselamatan pasien. -
Article No. 20979 | 22 Aug 2025
Klinis : Kasus fraktur Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8ēC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ą 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ą 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, serta kode dan definisi dari SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut (SDKI: 00132)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain)
2. Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI: 00085)
Definisi: Keterbatasan dalam kemampuan untuk melakukan gerakan fisik yang independen dan terkoordinasi dari satu atau lebih ekstremitas
3. Kecemasan (SDKI: 00146)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya
4. Gangguan Pola Tidur (SDKI: 00198)
Definisi: Gangguan kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut: Pasien mengalami nyeri hebat pada kaki kanan akibat fraktur yang terjadi, nyeri muncul terus-menerus dan mengganggu aktivitas.
2. Gangguan Mobilitas Fisik: Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan gerakan fisik akibat fraktur pada kaki kanan, sehingga terdapat ketidakmampuan pasien untuk melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak.
3. Kecemasan: Pasien mengalami kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya dan takut menjadi beban bagi keluarganya.
4. Gangguan Pola Tidur: Pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun akibat nyeri yang dialami, sehingga jumlah tidur hanya sekitar 5 jam per malam.
Kode dan Definisi:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- 00132 Nyeri Akut
- 00085 Gangguan Mobilitas Fisik
- 00146 Kecemasan
- 00198 Gangguan Pola Tidur
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Nyeri
- Peningkatan Mobilitas
- Penurunan Kecemasan
- Perbaikan Pola Tidur
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri
- Terapi Latihan
- Manajemen Kecemasan
- Manajemen Gangguan Tidur