Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 11087 | 17 Jan 2025
Klinis : Pasien datang ke rumah sakit , dengan kondisi batuk sudah 1 bulan , kepala pasien pusing , badan pasien hangat
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat menurut SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pembersihan jalan napas yang efektif.
SLKI: Pemeliharaan Jalan Napas Efektif
SIKI: Manajemen Jalan Napas
Penjelasan:
- Pasien mengalami batuk yang berlangsung selama 1 bulan, yang dapat mengindikasikan adanya masalah dalam membersihkan jalan napas secara efektif.
- Gejala lain yang muncul, seperti pusing dan badan hangat, dapat terkait dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen jalan napas, termasuk pengisapan lendir, pemberian oksigen, dan pengaturan posisi pasien.
2. Diagnosa Keperawatan: Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
SLKI: Suhu Tubuh dalam Rentang Normal
SIKI: Manajemen Demam
Penjelasan:
- Pasien mengalami gejala badan hangat, yang dapat mengindikasikan adanya hipertermia atau peningkatan suhu tubuh.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen demam, seperti pemberian obat penurun demam, kompres hangat/dingin, dan pemantauan tanda-tanda vital.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus menggunakan pendekatan yang berpusat pada pasien, mempertimbangkan kebutuhan dan preferensi pasien, serta melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan. Selain itu, perawat juga harus memperhatikan aspek etika, legal, dan profesional dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas. -
Article No. 11088 | 17 Jan 2025
Klinis : Pasien datang ke rumah sakit , dengan kondisi batuk sudah 1 bulan , kepala pasien pusing , badan pasien hangat
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk sudah 1 bulan, pusing, dan badan hangat, maka diagnosa keperawatan yang sesuai menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Faktor yang berhubungan: Produksi sekret yang berlebihan, infeksi saluran pernapasan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan bersihan jalan napas dan memfasilitasi pertukaran gas.
Kriteria hasil:
a. Frekuensi pernapasan dalam rentang normal
b. Tidak ada suara napas tambahan (wheezing, ronki, krekels)
c. Tidak ada sianosis
d. Mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sekret
e. Tidak ada dispnea saat istirahat
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang diperlukan menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah:
1. Manajemen Jalan Napas
Definisi: Mempertahankan atau memfasilitasi bersihan jalan napas.
Aktivitas:
a. Auskultasi suara napas dan identifikasi adanya suara napas tambahan
b. Posisikan pasien untuk memfasilitasi drainase sekret
c. Berikan humidifikasi oksigen atau terapi nebulizer untuk melembapkan sekresi
d. Latih pasien untuk batuk dan bernapas dalam
e. Berikan mukolitik dan bronkodilator sesuai indikasi
f. Monitor tanda-tanda vital
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengatasi penyebab masalah pernapasan
Penjelasan rinci dan terperinci:
Berdasarkan kondisi pasien yang datang dengan keluhan batuk sudah 1 bulan, pusing, dan badan hangat, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Hal ini disebabkan oleh produksi sekret yang berlebihan dan adanya infeksi saluran pernapasan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output Bersihan Jalan Napas Efektif, di mana pasien memiliki frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas tambahan, tidak ada sianosis, mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sekret, dan tidak ada dispnea saat istirahat.
Untuk mencapai luaran tersebut, diperlukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Napas, di mana perawat akan melakukan auskultasi suara napas, memposisikan pasien untuk memfasilitasi drainase sekret, memberikan humidifikasi oksigen atau terapi nebulizer, melatih pasien untuk batuk dan bernapas dalam, memberikan mukolitik dan bronkodilator sesuai indikasi, memonitor tanda-tanda vital, serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengatasi penyebab masalah pernapasan.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat memulihkan bersihan jalan napasnya secara efektif dan mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 11089 | 17 Jan 2025
Klinis : Batuk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi batuk.
Diagnosa Keperawatan:
Batuk (Cough)
Definisi:
Batuk merupakan suatu respon fisiologis tubuh untuk membersihkan jalan napas dari benda asing, sekresi, atau iritasi.
Penyebab:
1. Infeksi saluran pernapasan (viral atau bakterial)
2. Alergi atau asma
3. Merokok
4. Aspirasi benda asing
5. Penyakit paru-paru kronis (PPOK, fibrosis paru, kanker paru)
SDKI:
- Karakteristik Definisi: Adanya produksi, pengeluaran, atau upaya pengeluaran sekresi dari jalan napas.
- Faktor Berhubungan: Infeksi saluran pernapasan, alergi, penyakit paru-paru kronis, merokok, aspirasi benda asing.
SLKI:
- Luaran yang Diharapkan: Bebas dari batuk, pengeluaran sekret lancar, tidak ada komplikasi.
SIKI:
- Intervensi Keperawatan: Atur posisi, berikan oksigen, lakukan fisioterapi dada, berikan obat antitusif atau ekspektoran (sesuai indikasi), edukasi tentang batuk efektif.
Penjelasan singkat:
Batuk merupakan respon fisiologis tubuh untuk membersihkan jalan napas dari benda asing, sekresi, atau iritasi. Penyebab utamanya dapat berupa infeksi saluran pernapasan, alergi, penyakit paru-paru kronis, merokok, dan aspirasi benda asing. Diagnosa keperawatan yang tepat adalah "Batuk" dengan karakteristik definisi adanya produksi, pengeluaran, atau upaya pengeluaran sekresi dari jalan napas. Luaran yang diharapkan adalah bebas dari batuk, pengeluaran sekret lancar, dan tidak ada komplikasi. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain mengatur posisi, memberikan oksigen, melakukan fisioterapi dada, memberikan obat antitusif atau ekspektoran (sesuai indikasi), serta edukasi tentang batuk efektif. -
Article No. 11090 | 17 Jan 2025
Klinis : penurunan kesadaran tidak bisa bicara Minta fokus sebelumnya mengeluh kepala pusing awalnya pasien lemas dan terjatuh dari kursi lalu tidak sadar , dibawa ke rs dan muntah" di perjalanan, riw hipertensi tak terkontrol
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan:
Penurunan Kesadaran Berhubungan dengan Disfungsi Neurologis Sekunder Akibat Hipertensi Tak Terkontrol
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Penurunan Kesadaran adalah kondisi individu dengan penurunan respon terhadap lingkungan dan berkurangnya kemampuan untuk mempertahankan aktivitas normal.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran yang optimal, tidak terjadi komplikasi, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
2. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
3. Pencegahan terjadinya cedera akibat jatuh
4. Edukasi mengenai faktor risiko hipertensi dan pentingnya kepatuhan pengobatan
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pengelolaan hipertensi
Berdasarkan riwayat yang diberikan, pasien mengalami penurunan kesadaran yang diduga disebabkan oleh hipertensi tak terkontrol. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi neurologis dan berpotensi menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Oleh karena itu, pemantauan ketat, penanganan segera, serta edukasi dan kolaborasi dengan tim medis menjadi sangat penting dalam mengelola kondisi ini. -
Article No. 11091 | 17 Jan 2025
Klinis : Tuan Gama, 25 tahun, sedang dirawat di unit perawatan luka bakar setelah menderita luka bakar akibat kebakaran di rumahnya. Pasien mengalami luka bakar di lengan dan dada kanan. Keluarga melaporkan bahwa pasien terjebak dalam api selama beberapa menit sebelum diselamatkan. Hasil pemeriksaan fisik TTV Suhu: 38,5 °C, Nadi: 110 kali/menit, Tekanan darah: 100/70 mmHg, Laju pernapasan: 22 kali/menit. Pemeriksaan luka bakar Lengan kanan: Luka bakar derajat dua, meliputi sekitar 15% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Dada: Luka bakar derajat tiga, meliputi sekitar 10% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Ada lepuh (bula) pada luka bakar derajat dua dan jaringan nekrotik pada luka bakar derajat tiga. Nyeri yang dialami pasien dinilai 8 dari 10. Kesadaran: Kompos mentis, tetapi tampak cemas dan kesakitan. Pemeriksaan penunjang laboratorium Hemoglobin: 14 g/dL, Leukosit: 15.000 sel/mm³ (dengan dominan neutrofil), Glukosa darah: 85 mg/dL, Elektrolit: Na+ 135 mEq/L, K+ 4,0 mEq/L, CI-100 mEq/L. Pemeriksaan Radiologi: Tidak ada tanda-tanda fraktur atau cedera lain yang terlihat pada rontgen dada. Penilaian Area Luka Bakar: Menggunakan metode "Rule of Nines" untuk memperkirakan area luka bakar: Lengan kanan: 9%, Dada: 18%. Total area luka bakar sekitar 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Diagnosis medis luka bakar derajat dua dan tiga dengan luas total sekitar 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA).
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis untuk pasien Tuan Gama dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: T31.34
- Deskripsi: Luka bakar derajat dua dan tiga, meliputi 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.94
- Deskripsi: Debridemen luka bakar, termasuk pengangkatan jaringan nekrotik dan pembersihan luka
- Kode: 96.78
- Deskripsi: Perawatan luka bakar, termasuk aplikasi dressing, pengobatan dan monitoring
Penjelasan:
- Kode ICD-10 T31.34 menggambarkan luka bakar derajat dua dan tiga yang meliputi 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA) pasien. Hal ini sesuai dengan deskripsi luas luka bakar pada lengan kanan (15% TBSA) dan dada (10% TBSA) yang dialami oleh pasien.
- Kode ICD-9-CM 93.94 merujuk pada prosedur debridemen luka bakar, termasuk pengangkatan jaringan nekrotik dan pembersihan luka. Hal ini diperlukan untuk menangani luka bakar derajat tiga dengan jaringan nekrotik yang dialami pasien.
- Kode ICD-9-CM 96.78 merujuk pada perawatan luka bakar, termasuk aplikasi dressing, pemberian pengobatan, dan monitoring kondisi pasien. Hal ini diperlukan untuk mengelola luka bakar derajat dua dan tiga yang dialami pasien.
Dengan demikian, kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kasus ini adalah sebagaimana dijabarkan di atas. -
Article No. 11092 | 17 Jan 2025
Klinis : Tuan Gama, 25 tahun, sedang dirawat di unit perawatan luka bakar setelah menderita luka bakar akibat kebakaran di rumahnya. Pasien mengalami luka bakar di lengan dan dada kanan. Keluarga melaporkan bahwa pasien terjebak dalam api selama beberapa menit sebelum diselamatkan. Hasil pemeriksaan fisik TTV Suhu: 38,5 °C, Nadi: 110 kali/menit, Tekanan darah: 100/70 mmHg, Laju pernapasan: 22 kali/menit. Pemeriksaan luka bakar Lengan kanan: Luka bakar derajat dua, meliputi sekitar 15% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Dada: Luka bakar derajat tiga, meliputi sekitar 10% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Ada lepuh (bula) pada luka bakar derajat dua dan jaringan nekrotik pada luka bakar derajat tiga. Nyeri yang dialami pasien dinilai 8 dari 10. Kesadaran: Kompos mentis, tetapi tampak cemas dan kesakitan. Pemeriksaan penunjang laboratorium Hemoglobin: 14 g/dL, Leukosit: 15.000 sel/mm³ (dengan dominan neutrofil), Glukosa darah: 85 mg/dL, Elektrolit: Na+ 135 mEq/L, K+ 4,0 mEq/L, CI-100 mEq/L. Pemeriksaan Radiologi: Tidak ada tanda-tanda fraktur atau cedera lain yang terlihat pada rontgen dada. Penilaian Area Luka Bakar: Menggunakan metode "Rule of Nines" untuk memperkirakan area luka bakar: Lengan kanan: 9%, Dada: 18%. Total area luka bakar sekitar 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA). Diagnosis medis luka bakar derajat dua dan tiga dengan luas total sekitar 27% dari total luas permukaan tubuh (TBSA).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai untuk Tuan Gama:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar derajat dua dan tiga pada lengan kanan (15% TBSA) dan dada (10% TBSA)
2. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar derajat dua dan tiga
3. Ansietas berhubungan dengan cedera yang dialami
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Gangguan integritas kulit
- SDKI: Definisi - Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
- SLKI: Tujuan - Integritas kulit membaik.
- SIKI: Intervensi - Perawatan luka, perbaikan jaringan, manajemen cairan/elektrolit.
2. Nyeri akut
- SDKI: Definisi - Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Tujuan - Nyeri terkendali.
- SIKI: Intervensi - Manajemen nyeri, teknik nonfarmakologi, kolaborasi pemberian analgesik.
3. Ansietas
- SDKI: Definisi - Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
- SLKI: Tujuan - Tingkat kecemasan menurun.
- SIKI: Intervensi - Terapi suportif, teknik relaksasi, kolaborasi pemberian obat antiansietas.
Secara umum, pendekatan keperawatan yang sesuai untuk Tuan Gama adalah dengan fokus pada perawatan luka bakar, manajemen nyeri dan ansietas, serta dukungan psikologis. Kolaborasi yang erat dengan tim medis juga diperlukan untuk memastikan perawatan yang komprehensif dan optimal. -
Article No. 11093 | 17 Jan 2025
Klinis : Bapak Heru, seorang pria berusia 55 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri yang sudah berlangsung selama beberapa minggu dan tidak kunjung sembuh. Luka tersebut tampak luas dengan eksudat purulen, di sekitar luka terdapat kemerahan dan pembengkakan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan rasa sakit yang terus-menerus pada kaki kiri, serta mudah merasa lelah. Ia juga sering merasa haus dan sering buang air kecil. Pasien mengaku sesak napas saat berjalan terlalu jauh dan merasakan gejala tersebut semakin memberat.Bapak Heru didiagnosis menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 yang telah dijalani selama 5 tahun, dengan riwayat hipertensi dan obesitas. Pada pemeriksaan fisik, diketahui bahwa tekanan darahnya tercatat 150/95 mmHg, suhu tubuh 37,2°C, nadi 96x/menit, dan pernapasan 22x/menit. Saturasi oksigen pasien berada pada 96% pada udara bebas. Berat badan pasien tercatat 95 kg. Luka pada kaki kiri menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan pembengkakan lokal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Bapak Heru yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan akibat kekurangan energi.
- SLKI: Kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi individu dalam melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan.
Penjelasan: Bapak Heru mengalami mudah merasa lelah dan sesak napas saat berjalan terlalu jauh, yang dapat disebabkan oleh kondisi penyakit diabetes mellitus dan komplikasinya.
2. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit
- SDKI: Kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit.
- SLKI: Integritas kulit yang sehat.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi perbaikan atau pencegahan kerusakan integritas kulit.
Penjelasan: Bapak Heru memiliki luka pada kaki kiri yang luas dengan tanda-tanda infeksi, seperti eksudat purulen, kemerahan, dan pembengkakan.
3. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
- SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- SLKI: Kemampuan individu untuk menerima, mengenali, dan melaporkan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi pengelolaan nyeri yang dirasakan individu.
Penjelasan: Bapak Heru mengeluhkan rasa sakit yang terus-menerus pada kaki kiri, yang dapat disebabkan oleh infeksi luka dan komplikasi diabetes mellitus.
4. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan
- SDKI: Kelebihan cairan intravaskular, interstitial, atau kaviter.
- SLKI: Keseimbangan cairan yang optimal.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi pencapaian dan pemeliharaan keseimbangan cairan yang optimal.
Penjelasan: Bapak Heru sering merasa haus dan sering buang air kecil, yang dapat menunjukkan adanya gangguan dalam keseimbangan cairan tubuh.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk memastikan intervensi yang tepat dan terukur dalam menangani kondisi Bapak Heru. -
Article No. 11094 | 17 Jan 2025
Klinis : Bapak Rahman, seorang laki-laki berusia 52 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sulit tidur sejak tiga hari terakhir yang disertai nyeri dada dan sesak napas yang semakin memberat. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih, terutama pada bagian tengah dada, yang menjalar ke lengan kiri. Keluhan ini muncul saat beristirahat dan semakin parah ketika pasien mencoba beraktivitas ringan, seperti berjalan di dalam rumah. Sesak napas juga dirasakan lebih berat pada malam hari saat berbaring. Bapak Rahman memiliki riwayat penyakit jantung koroner yang didiagnosis dua tahun lalu dan hipertensi yang sudah berlangsung selama lima tahun. Ia mengaku tidak rutin memeriksakan diri ke dokter dan sering lupa mengonsumsi obat yang diresepkan. Dalam keluarga, ayah pasien meninggal karena serangan jantung pada usia 60 tahun. Pasien juga mengaku cemas karena takut kondisi ini dapat membahayakan nyawanya, terutama karena ia adalah tulang punggung keluarga. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien dalam keadaan lemah, dengan kesadaran compos mentis. Tanda vitalnya adalah tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 110 kali per menit, respirasi 28 kali per menit, dan suhu tubuh 37°C. Pada pemeriksaan kardiopulmoner, terdapat bunyi ronki basah di kedua paru bagian bawah, dan denyut jantung terdengar tidak teratur. Ekstremitas pasien terasa dingin, tetapi tidak ada edema perifer. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan: EKG: Tanda iskemia miokard akut. Rontgen thorax: Edema paru ringan. Laboratorium: Troponin T meningkat, kadar natrium 138 mmol/L, kalium 4,5 mmol/L, kreatinin 1,1 mg/dL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Bapak Rahman:
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit jantung koroner ditandai dengan nyeri dada seperti tertindih pada bagian tengah dada yang menjalar ke lengan kiri.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiak berhubungan dengan penyakit jantung koroner ditandai dengan denyut jantung tidak teratur, tekanan darah tinggi, dan tanda-tanda gagal jantung.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke miokard ditandai dengan sesak napas yang semakin memberat saat beraktivitas.
4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kondisi kesehatan ditandai dengan pasien merasa takut akan kondisinya yang dapat membahayakan nyawanya.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Terkontrol: Pasien akan melaporkan penurunan tingkat nyeri dari skala 7 menjadi skala 3 atau kurang.
2. Perfusi Jaringan Jantung Membaik: Pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan perfusi jaringan jantung dengan parameter tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 80-100 kali per menit, dan denyut jantung teratur.
3. Toleransi Aktivitas Membaik: Pasien dapat melakukan aktivitas ringan seperti berjalan di dalam rumah tanpa disertai sesak napas yang berlebihan.
4. Tingkat Kecemasan Menurun: Pasien akan melaporkan penurunan tingkat kecemasan dari skala 8 menjadi skala 4 atau kurang.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan farmakologi dan non-farmakologi untuk mengurangi nyeri.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan nyeri.
2. Manajemen Perfusi Jaringan:
- Monitor tanda-tanda vital dan parameter kardiovaskular.
- Berikan oksigenasi yang adekuat.
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan penyakit jantung koroner.
3. Peningkatan Toleransi Aktivitas:
- Kaji toleransi aktivitas pasien.
- Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
- Ajarkan teknik pembatasan aktivitas dan latihan pernapasan.
4. Manajemen Kecemasan:
- Kaji tingkat kecemasan pasien.
- Berikan dukungan emosional dan informasi yang dibutuhkan.
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres.
- Libatkan keluarga dalam mendukung pasien.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat dan kolaborasi dengan tim medis, diharapkan pasien Bapak Rahman dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memperoleh perawatan yang optimal untuk mengatasi kondisi jantung koroner dan gejala yang menyertainya. -
Article No. 11095 | 17 Jan 2025
Klinis : Siti Aisyah, seorang ibu rumah tangga berusia 45 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas yang semakin memburuk, batuk berdahak, dan merasa lelah saat melakukan aktivitas sehari-hari. Ia melaporkan bahwa keluhan ini telah berlangsung selama dua minggu terakhir, dengan batuk yang menghasilkan dahak kental berwarna kekuningan. Sesak napasnya semakin terasa saat melakukan aktivitas ringan, seperti memasak atau berjalan ke kamar mandi. Siti juga mengaku merokok sejak usia 20 tahun dan terus merokok hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah Siti tercatat 130/85 mmHg, nadi 92 bpm, dan suhu tubuh 37,2°C. Pernapasan Siti tercatat 24 kali per menit, dengan suara wheezing dan ronki yang terdengar pada auskultasi paru bagian bawah, terutama pada ekspirasi. Saturasi oksigen (SpO2) saat diperiksa adalah 92%, meskipun ia sedang menggunakan oksigen tambahan. Pemeriksaan jantung menunjukkan ritme regular tanpa adanya murmur. Pemeriksaan penunjang, seperti rontgen thoraks, menunjukkan gambaran pola bercak opasitas di bagian bawah paru, yang mengarah pada bronkitis kronis atau infeksi saluran pernapasan bagian bawah. Spirometri menunjukkan penurunan fungsi paru, dengan rasio FEV1/FVC 65%. CT scan paru menunjukkan adanya bronkiektasis ringan. Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang, Siti didiagnosis mengalami ineffective airway clearance (bersihan jalan napas terancam) dan activity intolerance (intoleransi aktivitas), yang mungkin disebabkan oleh penurunan fungsi paru akibat bronkitis kronis dan bronkiektasis.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang yang Anda uraikan, diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan untuk Siti Aisyah adalah:
1. Ineffective Airway Clearance (Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Penyebab: Peningkatan produksi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan bronkiektasis.
- Tanda dan Gejala: Sesak napas, batuk produktif dengan dahak kental berwarna kekuningan, aktivitas pernapasan meningkat, suara napas tambahan (wheezing dan ronki).
2. Activity Intolerance (Intoleransi Aktivitas)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang diinginkan atau diharapkan.
- Penyebab: Penurunan fungsi paru akibat bronkitis kronis dan bronkiektasis.
- Tanda dan Gejala: Sesak napas yang memburuk saat beraktivitas ringan, mudah lelah saat melakukan aktivitas sehari-hari.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan inti dari praktik keperawatan di Indonesia yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
SDKI memberikan definisi, faktor yang berhubungan, dan karakteristik definisi untuk setiap diagnosis keperawatan. SLKI menetapkan hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan, sedangkan SIKI menyediakan panduan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Dalam kasus Siti Aisyah, SDKI, SLKI, dan SIKI dapat digunakan sebagai acuan untuk perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas tidak efektif dan intoleransi aktivitas. -
Article No. 11096 | 17 Jan 2025
Klinis : diagnosa jiwa
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi diagnosis jiwa, dengan penjelasan yang terstruktur dan detail.
1. Kode ICD-10:
- Kode: F00-F99
- Deskripsi: Gangguan mental, gangguan perilaku, dan gangguan perkembangan neuropsikiatri. Kategori ini mencakup berbagai kondisi seperti skizofrenia, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan kepribadian, dan gangguan perkembangan neuropsikiatri seperti autisme.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.xx
- Deskripsi: Kode-kode dalam kategori ini mencakup berbagai prosedur dan tindakan medis terkait dengan perawatan kesehatan mental, seperti psikoterapi, terapi okupasi, terapi perilaku, dan prosedur diagnostik seperti pemeriksaan psikiatri.
Penjelasan detail:
- Kode ICD-10 F00-F99 merupakan kategori yang mencakup semua gangguan mental, gangguan perilaku, dan gangguan perkembangan neuropsikiatri. Ini termasuk, namun tidak terbatas pada, skizofrenia, gangguan mood (seperti depresi dan bipolar), gangguan kecemasan, gangguan kepribadian, dan gangguan perkembangan neuropsikiatri seperti autisme.
- Kode ICD-9-CM 94.xx mencakup berbagai prosedur dan tindakan medis yang terkait dengan perawatan kesehatan mental, seperti psikoterapi, terapi okupasi, terapi perilaku, dan prosedur diagnostik seperti pemeriksaan psikiatri. Masing-masing kode dalam kategori ini akan merujuk pada jenis tindakan atau prosedur yang dilakukan.
Sebagai dokter atau perekam medis, penting untuk memahami dan menggunakan kode-kode ICD yang sesuai untuk mencatat diagnosis dan tindakan medis secara akurat dan rinci. Hal ini membantu dalam pengkodean yang tepat, pengajuan klaim asuransi, dan analisis data epidemiologi serta klinis yang terkait dengan kondisi kesehatan mental.