Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 21007 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ē C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: G93.1
- Deskripsi: Keadaan umum berat dengan kesadaran sopor, kemungkinan disebabkan oleh multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo.
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Pemasangan tabung endotrakeal (ETT) untuk ventilasi mekanik, hari ke-3.
Penjelasan:
- Kode ICD-10 G93.1 mewakili "Lesi otak, tidak diklasifikasikan di tempat lain", yang sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami multipel infark lakuner dan atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo.
- Kode ICD-9-CM 96.04 mewakili "Pemasangan tabung endotrakeal (ETT) untuk ventilasi mekanik", yang sesuai dengan kondisi pasien yang terpasang ETT hari ke-3.
- Hasil CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri, serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo, yang dapat menjelaskan keadaan umum berat dan kesadaran sopor pada pasien.
- Hasil analisis gas darah (AGD) menunjukkan adanya alkalosis respiratorik tanpa kompensasi, yang dapat terkait dengan kondisi pasien yang terpasang ETT untuk ventilasi mekanik. -
Article No. 21008 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ē C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Penurunan Perfusi Jaringan Serebral (00025)
- SDKI: Gangguan aliran darah yang mengurangi pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan otak.
- SLKI: Meningkatkan aliran darah ke otak.
- SIKI: Memantau status neurologi, mengkaji tanda-tanda perubahan perfusi serebral, dan menjaga oksigenasi.
b. Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
- SLKI: Meningkatkan ventilasi.
- SIKI: Memantau pola napas, mempertahankan patensi jalan napas, dan memberikan terapi oksigen.
c. Risiko Perdarahan (00206)
- SDKI: Kerentanan terhadap kehilangan darah yang melebihi batas normal, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Mencegah perdarahan.
- SIKI: Memantau tanda-tanda perdarahan, menjaga hemostasis, dan mengelola terapi antikoagulan.
d. Kecemasan (00146)
- SDKI: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau tantangan yang tidak jelas dan tidak spesifik.
- SLKI: Menurunkan kecemasan.
- SIKI: Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman, memberikan informasi yang akurat, dan melibatkan keluarga dalam perawatan.
Penjelasan singkat:
a. Penurunan Perfusi Jaringan Serebral (00025): Terdapat infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri, serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo, yang dapat menyebabkan gangguan aliran darah dan pengiriman oksigen ke otak.
b. Ketidakefektifan Pola Napas (00032): Pasien memiliki kesadaran sopor, yang dapat menyebabkan gangguan dalam mempertahankan pola napas yang adekuat.
c. Risiko Perdarahan (00206): Pasien memiliki riwayat infark serebri, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan.
d. Kecemasan (00146): Kondisi pasien yang berat, serta terpasang ETT, dapat menyebabkan kecemasan pada pasien. -
Article No. 21009 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ē C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: {\rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\cf1\f0\fs22\lang1057 Berdasarkan data yang disampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan utama yang dapat ditetapkan beserta penjelasan singkat sesuai standar SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):\par
\b DIAGNOSA KEPERAWATAN:\b0 \par
\b Kode SDKI:\b0 0005 - Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas\par
\b Definisi:\b0 Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.\par
\b LUARAN KEPERAWATAN (SLKI):\b0 \par
\b Kode SLKI:\b0 0401 - Status Pernapasan: Ventilasi\par
\b Definisi:\b0 Kemampuan untuk mengalirkan udara masuk dan keluar paru-paru.\par
\b Indikator:\par
- 040102 - Kedalaman pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040103 - Irama pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040104 - Frekuensi pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040107 - Saturasi oksigen (dalam rentang yang diharapkan)\par
\b INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI):\b0 \par
\b Kode SIKI:\b0 3320 - Manajemen Jalan Napas\par
\b Definisi:\b0 Memfasilitasi patensi jalan napas dan pembersihan sekret.\par
\b Aktivitas:\par
- Pantau status pernapasan (laju, irama, kedalaman, dan upaya napas)\par
- Auskultasi suara napas setiap 2-4 jam sesuai kebutuhan\par
- Lakukan penghisapan lendir jalan napas sesuai indikasi\par
- Pertahankan kepala tempat tidur elevasi 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi)\par
- Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan\par
- Pantau hasil analisa gas darah (AGD)\par
\b Rasionalisasi:\b0 \par
Pasien dengan kondisi kesadaran sopor (GCS E1M4Vt) dan terpasang ETT (Endotracheal Tube) memiliki risiko tinggi terhadap ketidakefektifan jalan napas akibat penurunan refleks batuk dan kemampuan untuk membersihkan sekret. Hasil AGD menunjukkan alkalosis respiratorik tanpa kompensasi yang mengindikasikan adanya gangguan keseimbangan asam-basa akibat ventilasi. CT scan kepala menunjukkan multipel infark lakuner dan atrofi serebri yang memperberat kondisi neurologis pasien. Intervensi manajemen jalan napas diperlukan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah komplikasi lebih lanjut.\par
}
-
Article No. 21010 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ē C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
- Penyebab: Kelemahan otot pernapasan, sekresi yang berlebihan, obstruksi jalan napas.
- Tanda dan Gejala: Kesadaran menurun, suara napas tambahan, sianosis, dispnea.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
- Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat membahayakan kesehatan.
- Penyebab: Perubahan struktur pembuluh darah, cedera kepala, infark.
- Tanda dan Gejala: Perubahan status mental, nyeri kepala, kejang, defisit neurologis fokal.
3. Gangguan Pertukaran Gas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan atau memfasilitasi oksigenasi yang adekuat atau eliminasi karbondioksida.
- Penyebab: Gangguan ventilasi, gangguan difusi, gangguan perfusi.
- Tanda dan Gejala: Perubahan frekuensi napas, perubahan kedalaman napas, sianosis, perubahan status mental.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
- Kriteria Hasil:
a. Jalan napas paten
b. Tidak ada suara napas tambahan
c. Tidak ada sianosis
d. Tidak ada dispnea
2. Perfusi Jaringan Serebral Adekuat
- Definisi: Aliran darah ke otak yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi.
- Kriteria Hasil:
a. Tidak ada perubahan status mental
b. Tidak ada nyeri kepala
c. Tidak ada kejang
d. Tidak ada defisit neurologis fokal
3. Pertukaran Gas Adekuat
- Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan atau memfasilitasi oksigenasi yang adekuat dan eliminasi karbondioksida.
- Kriteria Hasil:
a. Frekuensi napas dalam rentang normal
b. Kedalaman napas dalam rentang normal
c. Tidak ada sianosis
d. Status mental dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasang dan pertahankan ETT yang adekuat
- Berikan fisioterapi dada dan postural drainage
- Hisap sekret jalan napas sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik
- Pantau fungsi pernapasan dan status oksigenasi
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
- Pantau tanda-tanda vital dan status neurologis secara rutin
- Berikan posisi kepala 30 derajat untuk meningkatkan aliran darah ke otak
- Kolaborasi pemberian oksigen dan vasoaktif sesuai indikasi
- Lakukan stimulasi dan orientasi untuk menjaga status mental
- Kolaborasi terapi antikonvulsan jika diperlukan
3. Gangguan Pertukaran Gas
- Pantau status oksigenasi dan ventilasi secara ketat
- Atur dan pertahankan ventilasi mekanik yang adekuat
- Kolaborasi pemberian oksigen dan bronkodilator sesuai kebutuhan
- Lakukan fisioterapi dada dan suction jalan napas jika diperlukan
- Pantau keseimbangan asam-basa dan elektrolit
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk bertanya. -
Article No. 21011 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8ēC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ą 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ą 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Gangguan tidur
d. Kecemasan
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
a. Nyeri akut (10019)
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
b. Gangguan mobilitas fisik (10009)
Definisi: Keterbatasan dalam independensi yang disengaja atau tidak disengaja dalam pergerakan fisik di suatu tempat.
c. Gangguan tidur (10035)
Definisi: Gangguan dalam kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal seseorang.
d. Kecemasan (10012)
Definisi: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas, kabur, atau konfliktual.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Tingkat nyeri (1310)
b. Mobilitas (0208)
c. Pola tidur (0004)
d. Tingkat kecemasan (1211)
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Manajemen nyeri (3450)
b. Peningkatan mobilitas (0208)
c. Manajemen gangguan tidur (3740)
d. Pengurangan kecemasan (5820)
Kode-kode di atas mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 21012 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8ēC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ą 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ą 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S82.21
- Deskripsi: Fraktur tulang pada bagian atas dan bawah tibia (bagian proksimal dan distal), dengan fraktur komunitif pada genu kanan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 79.35
- Deskripsi: Tindakan Operasi Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal (ORIF) pada fraktur tulang tibia.
Penjelasan:
- Pasien mengalami fraktur komunitif pada genu kanan, sesuai dengan kode ICD-10 S82.21 yang menggambarkan fraktur tulang pada bagian atas dan bawah tibia.
- Tindakan operasi ORIF yang dilakukan pada pasien sesuai dengan kode ICD-9-CM 79.35, yang menggambarkan prosedur reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk menangani fraktur tulang.
- Pasien saat ini dalam masa perawatan pascaoperasi ORIF hari ke-2 dan mengalami beberapa komplikasi, seperti perdarahan pada daerah operasi, gangguan tidur, dan kecemasan terkait proses pemulihan. -
Article No. 21013 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8ēC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ą 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ą 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV) JAWABLAH DENGAN LENGKAP DENGAN BUKU 3S
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai untuk kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan cedera muskuloskeletal (SDKI: Kode D.0077)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan akibat adanya gangguan fisiologis.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera muskuloskeletal pasca operasi ORIF (SDKI: Kode G.0066)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan (SDKI: Kode M.0092)
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat menimbulkan kerusakan sel.
4. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri pasca operasi (SDKI: Kode H.0060)
Definisi: Gangguan kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
5. Kecemasan berhubungan dengan cedera fisik dan dampaknya terhadap kehidupan (SDKI: Kode J.0021)
Definisi: Respon emosional dan psikologis terhadap ancaman yang belum jelas atau tidak diketahui.
6. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan cedera muskuloskeletal (SDKI: Kode D.0076)
Definisi: Keterbatasan dalam melakukan pergerakan fisik yang disengaja dan terarah dari satu tempat ke tempat lain.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai panduan dalam menegakkan diagnosis keperawatan. Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menggambarkan hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan. Setiap luaran keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menggambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan. Setiap intervensi keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat menegakkan diagnosis keperawatan yang akurat, merencanakan intervensi yang sesuai, dan mengevaluasi hasil perawatan secara sistematis. -
Article No. 21014 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8ēC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ą 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ą 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat ditetapkan beberapa diagnosa keperawatan dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI yang direkomendasikan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI):
a. Nyeri Akut (00132)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
b. Mobilitas Fisik Terganggu (00085)
Definisi: Kemampuan untuk bergerak secara mandiri, yang terbatas pada satu atau lebih ekstremitas.
c. Resiko Infeksi (00004)
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat mengganggu kesehatan.
2. Intervensi Keperawatan (SLKI):
a. Manajemen Nyeri (6146)
Definisi: Serangkaian tindakan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan faktor-faktor yang menyebabkan atau memperberat nyeri serta meningkatkan kemampuan pasien dalam menoleransi nyeri.
b. Peningkatan Mobilitas (0208)
Definisi: Membantu pasien untuk meningkatkan pergerakan yang terbatas pada satu atau lebih ekstremitas.
c. Pencegahan Infeksi (6540)
Definisi: Mencegah terjadinya infeksi pada pasien.
3. Hasil Keperawatan (SIKI):
a. Tingkat Nyeri Terkontrol (1605)
Definisi: Tingkat nyeri yang dapat ditoleransi oleh pasien.
b. Kemampuan Mobilitas (0208)
Definisi: Kemampuan untuk bergerak secara mandiri.
c. Bebas Infeksi (1101)
Definisi: Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Kode dan definisi di atas merupakan contoh penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI yang direkomendasikan oleh PPNI untuk menangani kondisi pasien yang diberikan. Diagnosa keperawatan, intervensi, dan hasil keperawatan ini dapat digunakan sebagai panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandarisasi. -
Article No. 21015 | 23 Aug 2025
Klinis : kejang tanpa demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi kejang tanpa demam.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Cedera (00035)
Definisi: Risiko mengalami luka fisik akibat interaksi dengan lingkungan atau sumber-sumber potensial yang tidak dapat dikendalikan oleh individu.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 10001
Definisi: Kerentanan mengalami luka fisik akibat interaksi dengan lingkungan atau sumber-sumber potensial yang tidak dapat dikendalikan oleh individu.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 10001
Definisi: Tingkat keparahan luka fisik yang dialami individu akibat interaksi dengan lingkungan atau sumber-sumber potensial yang tidak dapat dikendalikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 10001
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi risiko individu mengalami luka fisik akibat interaksi dengan lingkungan atau sumber-sumber potensial yang tidak dapat dikendalikan.
Dalam kondisi kejang tanpa demam, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Risiko Cedera (00035). Hal ini dikarenakan individu dengan kondisi kejang tanpa demam memiliki risiko mengalami luka fisik akibat gerakan tubuh yang tidak terkontrol selama episode kejang. Perawat perlu melakukan intervensi yang tepat untuk mencegah atau mengurangi risiko cedera, seperti pengawasan yang ketat, pengaturan lingkungan yang aman, dan tindakan penanganan segera jika terjadi kejang. -
Article No. 20989 | 23 Aug 2025
Klinis : pasien lemah, diare 3 hari
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang Anda berikan mengenai kondisi pasien yaitu lemah dan diare selama 3 hari, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R53.1
- Deskripsi: Kelemahan (malaise)
2. Kode ICD-10:
- Kode: K52.9
- Deskripsi: Gastroenteritis dan kolit tidak infeksi, tidak spesifik
Pada kasus ini, pasien mengalami kelemahan (malaise) yang ditandai dengan perasaan tidak enak badan dan lesu. Selain itu, pasien juga mengalami diare selama 3 hari, yang dapat dikategorikan sebagai gastroenteritis dan kolit tidak infeksi, tidak spesifik.
Tidak ada kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang spesifik, karena informasi yang diberikan tidak mencakup tindakan medis yang dilakukan. Penanganan umum untuk kondisi ini dapat berupa pemberian cairan dan elektrolit, antiemetik, dan antibiotik jika diperlukan, namun hal ini akan bergantung pada evaluasi lebih lanjut oleh dokter.