Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9342 | 19 Dec 2024
Klinis : benjolan di payu darah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi benjolan di payudara:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N60.1
- Deskripsi: Fibroadenoma payudara
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 85.21
- Deskripsi: Eksisi atau destruksi lesi atau jaringan payudara
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 N60.1 (Fibroadenoma payudara) merupakan diagnosis yang sesuai untuk kondisi benjolan di payudara. Fibroadenoma adalah jenis tumor jinak yang paling umum terjadi pada payudara wanita.
2. Kode ICD-9-CM 85.21 (Eksisi atau destruksi lesi atau jaringan payudara) adalah kode prosedur yang dapat digunakan jika diperlukan tindakan pengangkatan atau penghancuran benjolan di payudara. Prosedur ini dapat dilakukan untuk mendiagnosis atau mengobati kondisi benjolan di payudara.
Sebagai dokter atau perekam medis, saya akan menggunakan kode-kode ini untuk mengkodekan diagnosis dan prosedur yang terkait dengan kondisi benjolan di payudara pada dokumen medis pasien. Penggunaan kode yang tepat sangat penting untuk memastikan dokumentasi yang akurat dan dapat digunakan untuk tujuan pelaporan, penagihan, dan analisis epidemiologi. -
Article No. 9343 | 19 Dec 2024
Klinis : benjolan di payu darah, nyeri tidak membesar
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi benjolan di payudara dengan nyeri yang tidak membesar:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N63
- Deskripsi: Benjolan di payudara, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 85.12
- Deskripsi: Biopsi aspirasi jarum halus lesi payudara
Penjelasan:
Kode ICD-10 N63 (Benjolan di payudara, tidak diklasifikasikan di tempat lain) sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami benjolan di payudara tanpa disertai gejala-gejala lain yang dapat mengindikasikan kondisi yang lebih spesifik, seperti tumor ganas atau infeksi. Secara umum, kode ini digunakan untuk menandai adanya benjolan di payudara yang belum dapat ditentukan penyebabnya.
Dalam kasus ini, meskipun tidak disebutkan adanya gejala membesar, pemeriksaan lebih lanjut dengan prosedur diagnostik seperti biopsi aspirasi jarum halus (kode ICD-9-CM 85.12) dapat dilakukan untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai karakteristik benjolan tersebut dan membantu menentukan diagnosis yang tepat.
Prosedur biopsi aspirasi jarum halus lesi payudara (kode ICD-9-CM 85.12) adalah tindakan pengambilan sampel jaringan dari benjolan di payudara menggunakan jarum halus. Tindakan ini bertujuan untuk mengumpulkan sel-sel dari dalam benjolan untuk diperiksa secara mikroskopis, sehingga dapat membantu dalam menentukan apakah benjolan tersebut bersifat jinak atau ganas. -
Article No. 9344 | 19 Dec 2024
Klinis : pasien datangdengan keluhan mata merah dan seperti ada kotoran
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien dengan keluhan mata merah dan seperti ada kotoran:
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi Mata
Penjelasan:
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Kerentanan terhadap masuknya organisme patogen ke dalam membran mukosa, kulit, atau struktur tubuh, yang dapat menimbulkan peradangan dan kerusakan jaringan.
- Faktor risiko: Paparan terhadap agen infeksi, prosedur invasif, penurunan sistem imun, higiene personal yang buruk.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Tidak terjadi infeksi, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada komplikasi infeksi.
- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda infeksi (erythema, edema, panas, nyeri, eksudat), tidak ada komplikasi infeksi (sepsis, abses).
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan: Perawatan mata, manajemen infeksi, edukasi terkait infeksi.
- Contoh intervensi: Membersihkan mata dengan cairan antiseptik, mengoleskan obat tetes mata, memantau tanda-tanda infeksi, memberikan edukasi kepada pasien tentang cara menjaga kebersihan mata dan mencegah infeksi.
Dengan diagnosa keperawatan Risiko Infeksi Mata, perawat dapat melakukan intervensi yang tepat untuk mencegah dan menangani infeksi pada mata pasien, serta memantau perkembangan kondisi pasien sesuai dengan luaran yang diharapkan. -
Article No. 9345 | 19 Dec 2024
Klinis : pasien datangdengan keluhan di gigit tawon sejak 2 hari yanglalu
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi
Penjelasan singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Peningkatan risiko organisme patogen untuk menyerang sel tubuh hospes dan bereproduksi.
- Faktor risiko: Paparan terhadap agen infeksius, prosedur invasif, imunokompromais, gangguan integritas kulit.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran: Bebas Infeksi
- Indikator: Suhu tubuh normal, tidak ada tanda-tanda infeksi lokal, tidak ada tanda-tanda infeksi sistemik.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi:
a. Perawatan Luka
b. Pencegahan Infeksi
c. Manajemen Nyeri
- Aktivitas:
- Membersihkan dan merawat luka akibat gigitan serangga
- Memantau tanda-tanda infeksi
- Memberikan obat-obatan sesuai resep
- Mengajarkan pasien tentang perawatan luka dan pencegahan infeksi
Dalam kondisi ini, pasien datang dengan keluhan gigitan tawon sejak 2 hari lalu. Hal ini meningkatkan risiko infeksi, sehingga diagnosis keperawatan yang sesuai adalah "Risiko Infeksi". Perawat perlu melakukan perawatan luka, pencegahan infeksi, dan manajemen nyeri untuk mencegah terjadinya infeksi. -
Article No. 9346 | 19 Dec 2024
Klinis : Luka sayat
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi "Luka Sayat":
1. Kode ICD-10:
- Kode: S51.8
- Deskripsi: Luka sayat lengan, bagian lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.21
- Deskripsi: Penjahitan kulit dan subkutis
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 S51.8 untuk "Luka sayat lengan, bagian lain" merupakan kode yang sesuai dengan kondisi "Luka Sayat" yang diderita oleh pasien. Kode ini mengindikasikan adanya luka sayat atau insisi pada lengan, selain pada pergelangan tangan dan bagian siku.
2. Kode ICD-9-CM 86.21 untuk "Penjahitan kulit dan subkutis" adalah kode prosedur yang dapat digunakan untuk mencatat tindakan medis yang dilakukan untuk menangani luka sayat, yaitu menjahit kulit dan jaringan di bawahnya (subkutan) untuk menutup dan menyembuhkan luka.
Pengkodean yang tepat sangat penting dalam dokumentasi medis, karena kode-kode ini digunakan untuk berbagai keperluan, seperti penagihan asuransi, epidemiologi, dan penelitian bidang kesehatan. Penggunaan kode yang sesuai akan memastikan akurasi data dan memfasilitasi pengambilan keputusan klinis yang tepat. -
Article No. 9347 | 19 Dec 2024
Klinis : Luka sayat pada kaki
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi luka sayat pada kaki:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S81.0
- Deskripsi: Luka sayat pada tungkai bawah
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Perawatan pembedahan luka yang luas, kulit dan subkutan
Penjelasan:
Kode ICD-10 S81.0 mengacu pada luka sayat pada tungkai bawah, yang mencakup luka sayat pada kaki. Kode ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan mengkodekan diagnosis luka sayat pada kaki pasien.
Jika diperlukan tindakan medis berupa perawatan pembedahan luka yang luas, mencakup kulit dan jaringan di bawahnya, maka dapat menggunakan kode ICD-9-CM 86.22. Kode ini menggambarkan prosedur atau tindakan medis yang dilakukan untuk merawat luka sayat yang luas pada kaki pasien.
Penggunaan kode-kode ini membantu dalam dokumentasi dan pelaporan medis yang akurat, serta mendukung proses pengkodean diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 9348 | 19 Dec 2024
Klinis : PASIEN SESAK NAFAS 2 HARI YLL
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien yang mengalami sesak napas selama 2 hari terakhir.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru
- Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan nyaman, yang mengakibatkan ketidakefektifan ventilasi dan oksigenasi.
- Tanda dan Gejala: Sesak napas, napas cepat dan dangkal, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas tambahan.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru
- Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan nyaman, yang mengakibatkan ketidakefektifan ventilasi dan oksigenasi.
- Faktor yang Berhubungan: Penyakit paru, seperti asma, PPOK, pneumonia, dll.
- Karakteristik Definisi: Sesak napas, napas cepat dan dangkal, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas tambahan.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Pola Napas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk bernapas dengan mudah dan nyaman.
- Hasil yang Diharapkan: Pasien dapat bernapas dengan mudah dan nyaman, tanpa tanda-tanda distres pernapasan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Jalan Napas
- Definisi: Upaya untuk mempertahankan fungsi pernapasan yang efektif.
- Tindakan Keperawatan: Mengatur posisi, memberikan oksigen, melakukan fisioterapi dada, mengajarkan teknik pernapasan, memantau status pernapasan, dll.
Sebagai perawat, saya akan melakukan penilaian komprehensif terhadap pasien, menetapkan diagnosa keperawatan yang sesuai, dan menyusun rencana asuhan keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah pernapasan pasien, dengan berpedoman pada SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh PPNI. -
Article No. 9349 | 19 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan berusia 25 tahun G1P0A0 usia kehamilan 14 minggu datang ke Puskesmas untuk kontrol kehamilan. Pasien mengeluh mual yang menetap hanya di pagi hari. Ketika dikaji berat badan tidak mengalami penurunan. TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, RR : 22 x/mnt, Suhu : 37 OC. Pasien mengatakan kepada perawat ingin mengetahui cara untuk menghindari mual muntah agar tidak ada gangguan pada janinnya kelak serta apa saja perubahan yang terjadi pada kehamilan trimester pertama. Pasien mengatakan akan rajin melakukan kontrol ulang kehamilan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan tone akademis dan sebagai seorang pakar perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Mual (NANDA-I: Nausea)
Definisi: Pengalaman subyektif yang tidak menyenangkan berupa sensasi tidak nyaman di perut yang dapat mengarah ke keinginan untuk muntah.
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Penyebab: Perubahan hormonal, stres, rasa takut, kecemasan, atau sensitivitas terhadap bau-bauan.
- Gejala dan tanda: Merasa mual, mual-mual, atau ingin muntah.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien mampu mengatasi mual, mencegah dehidrasi, dan mempertahankan berat badan.
- Intervensi keperawatan: Edukasi tentang manajemen mual, pemberian antiemetik, dan modifikasi diet.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan: Manajemen Mual (M0001), Pemberian Terapi Farmakologis (P0001), Edukasi Kesehatan (E0001).
- Tindakan keperawatan: Mengidentifikasi penyebab mual, memberikan obat antiemetik, mengajarkan teknik relaksasi, dan memberikan edukasi tentang perubahan kehamilan trimester pertama.
Dalam kasus ini, pasien mengalami mual yang menetap hanya di pagi hari, namun tidak mengalami penurunan berat badan. Perawat dapat memberikan edukasi tentang manajemen mual, seperti mengonsumsi makanan ringan sebelum bangun tidur, menghindari makanan yang dapat memicu mual, dan melakukan teknik relaksasi. Selain itu, perawat juga dapat memberikan informasi tentang perubahan yang terjadi pada kehamilan trimester pertama, seperti peningkatan hormon, perubahan psikologis, dan pentingnya kontrol kehamilan secara rutin. -
Article No. 9350 | 19 Dec 2024
Klinis : Seorang anak perempuan (M) usia 18tahun dengan diagnosa atresia ani saat ini telah dilakukan stoma. Saat ini persiapan operasi untuk dilakukan pembuatan membran anal. Hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data : TD 130/70 mmhg, suhu 36.8 C, nadi 120x/menit, RR = 30x/menit. Didapatkan adanya stoma dengan kondisi stoma terlihat kemerahan adanya pus, dengan adanya iritasi pada kulit abdomen sekitar stoma, terlihat adanya feses penuh di kantong stoma dengan warna feses agak hitam dan tidak terlalu padat, perut terlihat kembung, klien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa mual, klien juga terlihat ketakutan karena akan dilakukan operasi besok pagi. Obat-obat yang diberikan : ranitidin 3 x 1 tablet,cefixime : 3 x 500 mg per IV, terpasang infus RL 30 tetes/menit makro.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data pengkajian yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi seorang anak perempuan (M) usia 18 tahun dengan diagnosa atresia ani yang telah dilakukan stoma:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Risiko Infeksi
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
c. Kecemasan
2. Penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. Risiko Infeksi
- SDKI: Peningkatan kerentanan individu untuk diinvasi oleh organisme patogen yang dapat menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan.
- SLKI: Tindakan untuk mencegah atau mengurangi risiko infeksi pada individu.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah atau mengurangi risiko infeksi pada individu.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
- SLKI: Tindakan untuk memfasilitasi masukan nutrisi yang adekuat.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi asupan nutrisi yang adekuat.
c. Kecemasan
- SDKI: Respon emosional dan fisiologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau perubahan yang dipersepsikan atau dirasakan.
- SLKI: Tindakan untuk mengurangi rasa takut, cemas, atau khawatir yang dialami oleh individu.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mengurangi rasa takut, cemas, atau khawatir yang dialami oleh individu.
Dalam hal ini, diagnosa keperawatan "Risiko Infeksi" terkait dengan adanya stoma yang terlihat kemerahan dengan adanya pus dan iritasi pada kulit abdomen sekitar stoma. Diagnosa "Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh" terkait dengan tidak adanya nafsu makan dan mual yang dialami oleh klien. Sementara itu, diagnosa "Kecemasan" terkait dengan kecemasan klien yang akan menjalani operasi besok pagi. -
Article No. 9351 | 19 Dec 2024
Klinis : Seorang wanita umur 28 tahun dibawa ke rumah sakit jiwa karena sering ketakutan. Setelah dikaji oleh perawat pasien sering menangis, bilang sering takut, ngomong sendiri. Sebutkan diagnosa ICD, SDKI, SLKI, SIKI, Strategi pelaksanaan beserta kodenya. Sebutkan pula pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yg sesuai untuk pasien.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kasus pasien wanita umur 28 tahun yang sering ketakutan, sering menangis, bicara sendiri, dan didiagnosis ke rumah sakit jiwa, berikut adalah kode ICD-10, SDKI, SLKI, SIKI, strategi pelaksanaan, pemeriksaan penunjang, dan obat-obatan yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F41.1
- Deskripsi: Gangguan Kecemasan Umum
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.31
- Deskripsi: Psychotherapy, individual
3. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Diagnosis: Kecemasan
- Kode: 00146
4. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran: Tingkat Kecemasan Terkendali
- Kode: 1402
5. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi: Manajemen Kecemasan
- Kode: 5820
6. Strategi Pelaksanaan:
- Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif, termasuk:
- Melakukan pengkajian kesehatan mental secara mendalam
- Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien
- Memberikan edukasi dan dukungan emosional kepada pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi dan koping yang efektif
- Melakukan terapi psikologis, seperti psikoterapi individual
- Memantau respons pasien terhadap intervensi dan melakukan penyesuaian jika diperlukan
7. Pemeriksaan Penunjang:
- Pemeriksaan psikologis (tes kepribadian, tes kecemasan)
- Pemeriksaan laboratorium (untuk mengidentifikasi kondisi medis yang mendasari)
- Pemeriksaan pencitraan otak (CT Scan, MRI) jika perlu untuk mengeksklusikan gangguan neurologis
8. Obat-obatan:
- Antidepresan (SSRI, SNRI)
- Anxiolitik (benzodiazepin)
- Antipsikotik (jika terdapat gejala psikotik)
- Terapi kombinasi obat dan terapi psikologis sesuai dengan kondisi pasien
Pemilihan obat-obatan dan dosis akan disesuaikan dengan kondisi pasien, riwayat medis, dan respons terhadap pengobatan. Selalu memperhatikan interaksi obat dan efek samping yang mungkin terjadi.