Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9696 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang pekerja kontraktor, laki-laki berusia 22 tahun, mengalami riwayat lesi kulit berulang kali sejak tiga bulan lalu, yang dimulai di atas lengan bilateral dan menyebar ke wajah, leher, dan anggota tubuh bagian bawah. Lesi kulit tidak menyakitkan dan tidak gatal. Lesi awalnya berupa plak eritematosa dan menjadi hiperpigmentasi dalam waktu seminggu. Pasien juga mengalami banyak keluhan nyeri sendi, kelesuan, kehilangan nafsu makan, dan penurunan berat badan. Nyeri sendi melibatkan falangeal metacarpal bilateral, interphalangeal proksimal, siku, bahu, lutut, dan pergelangan kaki. Itu dikaitkan dengan kekakuan tangan yang berlangsung selama 1 jam di pagi hari. Satu bulan kemudian, pasien mengalami kerontokan rambut. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga autoimun. Pasien menyangkal perilaku berisiko tinggi atau paparan TBC. Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien secara hemodinamik stabil. Kulit menunjukkan plak hiperpigmentasi di atas jakun dan diatas bibir disertai sisik keratosis yang melekat. Terdapat juga jaringan parut atrofi yang melibatkan dada, punggung, lengan, dan kaki. Bintik-bintik vaskulitis diamati di atas telapak tangan dan kaki, dan terdapat alopecia bukan karena luka di atas kulit kepala temporal. Pemeriksaan sendi menunjukkan kelembutan ringan di atas sendi metacarpophalangeal dan sendi siku tanpa pembengkakan, kemerahan, atau keterbatasan gerakan sendi. Selama perawatan di poliklinik imunitas di RS, pasien menjalani pemeriksaan untuk kemungkinan SLE. Diagnosis diferensial lainnya termasuk dermatitis seboro, dermatitis kontak, dermatomiositis, rheumatoid arthritis, dan lupus vulgaris. Pasien mendapatkan terapi steroid topikal untuk lesi kulit dan analgesia (obat anti-inflamasi non-steroid) untuk nyeri sendi. Setelah 2 minggu, pasien ditindaklanjuti dan tidak menunjukkan banyak peningkatan. Tes darah awal mengungkapkan tidak ada temuan yang signifikan. Jumlah darah lengkap mengungkapkan sel darah putih 8,16 × 109/L, hemoglobin 156 g/L, dan trombosit 238 × 109/L. Hasil urinalisis normal. ANA test (Anti-Nuclear Antibody Test) positif dan dinyatakan mengalami SLE.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien ini kemungkinan besar mengalami Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas
2. Nyeri Kronik
3. Perubahan Perfusi Jaringan
4. Risiko Infeksi
Penjelasan:
1. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan dalam mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan karena adanya penurunan kapasitas fisik.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan toleransi aktivitas sesuai kemampuan.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, peningkatan kapasitas latihan, dan pemantauan status aktivitas.
2. Nyeri Kronik
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari tiga bulan.
- SLKI: Pasien dapat mengontrol nyeri pada tingkat yang dapat ditoleransi.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, terapi modalitas nyeri, dan pemantauan nyeri.
3. Perubahan Perfusi Jaringan
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah ke satu atau lebih bagian tubuh.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan perfusi jaringan.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, terapi oksigen, dan pemantauan sirkulasi.
4. Risiko Infeksi
- SDKI: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Pasien dapat mencegah atau mengendalikan infeksi.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen infeksi, perawatan luka, dan pemantauan tanda-tanda infeksi.
Berdasarkan temuan klinis, riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan, pasien ini berisiko mengalami komplikasi akibat SLE, sehingga perlu dilakukan perawatan yang komprehensif untuk mengelola gejala, mencegah komplikasi, dan mempertahankan kualitas hidup pasien. -
Article No. 9697 | 23 Dec 2024
Klinis : Ureaum 129 kreatinin 12, sesak, edem
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu ureaum 129, kreatinin 12, sesak, dan edema, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami kondisi gagal ginjal akut.
1. Kode ICD-10:
- Kode: N17.9
- Deskripsi: Gagal ginjal akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
Kode ICD-10 N17.9 (Gagal ginjal akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk menggambarkan kondisi gagal ginjal akut yang terjadi tanpa penyebab yang jelas. Nilai ureaum yang tinggi (129) dan kreatinin yang juga tinggi (12) menunjukkan adanya gangguan pada fungsi ginjal, yang mengakibatkan sesak dan edema sebagai gejala klinis.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Dialisis ginjal, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
Dalam kasus ini, dengan adanya gagal ginjal akut, mungkin diperlukan tindakan dialisis ginjal untuk membantu mengeluarkan zat-zat yang tertahan di dalam tubuh. Oleh karena itu, kode ICD-9-CM 39.95 (Dialisis ginjal, tidak diklasifikasikan di tempat lain) dapat digunakan untuk mengkodekan prosedur atau tindakan medis yang dilakukan.
Penegakan diagnosis dan penanganan yang tepat sangat penting dalam mengelola kasus gagal ginjal akut ini, dengan mempertimbangkan nilai laboratorium, gejala klinis, dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 9698 | 23 Dec 2024
Klinis : Ureaum 129 kreatinin 12, sesak, edem
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu kondisi pasien dengan nilai ureaum 129, kreatinin 12, sesak, edema, dengan tone akademis dan persona pakar/perawat, berikut adalah contoh Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah ketidakmampuan tubuh untuk mengatur atau memelihara volume, komposisi, atau distribusi cairan tubuh dan elektrolit.
- Karakteristik utama: Ureaum dan kreatinin meningkat, edema, sesak napas.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Terpelihara
- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan, pengaturan cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Cairan
- Intervensi: Memantau intake dan output cairan, mempertahankan keseimbangan cairan, memfasilitasi eliminasi, mengevaluasi status cairan dan elektrolit.
- Manajemen Elektrolit
- Intervensi: Memantau kadar elektrolit, mempertahankan kadar elektrolit dalam batas normal, memberikan terapi elektrolit sesuai kebutuhan.
Dalam konteks ini, pasien mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan peningkatan nilai ureaum dan kreatinin, serta adanya edema dan sesak napas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen cairan dan manajemen elektrolit untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal. -
Article No. 9699 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan kondisi pasien Ny. K yang berusia 60 tahun dengan keluhan sesak nafas, pusing, nyeri pada luka dekubitus, batuk, dan badan terasa berat, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya perubahan nilai parameter, berikut adalah diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya sesak napas, takipnea, dan batuk yang dikeluhkan pasien.
2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis ditandai dengan adanya nyeri pada luka dekubitus yang dikeluhkan pasien.
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan adanya pusing yang dikeluhkan pasien.
4. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien yang hanya bisa berbaring di kasur dan tampak lemas.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat menunjukkan jalan napas yang bersih dengan pola napas yang efektif.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan kemampuan dalam membersihkan jalan napas.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan frekuensi batuk.
2. Kontrol Nyeri
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam intensitas nyeri yang dirasakan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mengendalikan nyeri.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam aktivitas dan tidur yang tidak terganggu oleh nyeri.
3. Perfusi Serebral
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam status orientasi dan kesadaran.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam frekuensi dan durasi episode pusing.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk melakukan aktivitas.
4. Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mempertahankan aktivitas tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk memulihkan diri setelah aktivitas.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Auskultasi suara napas
- Lakukan tindakan yang dapat membantu membersihkan jalan napas (misalnya suction, batuk efektif, dada fisioterapi)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Tingkatkan mobilisasi pasien
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi bronkodilator atau kortikosteroid, jika diperlukan
2. Nyeri Kronis
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (misalnya relaksasi, distraksi)
- Berikan terapi modalitas lain untuk mengurangi nyeri (misalnya kompres hangat/dingin, terapi pijat)
- Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri pasien
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital secara teratur
- Pertahankan posisi kepala dan leher dalam posisi yang dapat memfasilitasi aliran darah ke otak
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi yang dapat meningkatkan perfusi serebral, jika diperlukan
4. Intoleransi Aktivitas
- Lakukan pengkajian toleransi aktivitas pasien
- Rencanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
- Berikan dukungan dan bantuan saat pasien melakukan aktivitas
- Ajarkan teknik-teknik untuk meningkatkan toleransi aktivitas (misalnya paced activity, mengatur aktivitas dan istirahat)
- Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan aktivitas
Dengan mempertimbangkan diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diberikan, diharapkan dapat membantu pasien Ny. K dalam mencapai peningkatan status kesehatan yang optimal. -
Article No. 9700 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang memerlukan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan perubahan mekanis pernapasan, ditandai dengan sesak napas, takipnea, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan pasien hanya mampu berbaring di kasur dan tampak lemas.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, ditandai dengan adanya luka dekubitus.
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Pola Napas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pernapasan yang mencukupi untuk mendukung kehidupan.
- SLKI: Pasien menunjukkan pola napas yang efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif, seperti pemantauan tanda-tanda vital, manajemen oksigen, dan latihan pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti manajemen energi, latihan aktivitas, dan peningkatan mobilisasi.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit:
- SDKI: Rentan terhadap kerusakan atau perubahan pada epidermis dan/atau dermis.
- SLKI: Pasien mempertahankan integritas kulit yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah kerusakan integritas kulit, seperti perawatan luka, manajemen posisi, dan peningkatan nutrisi.
Dengan menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari PPNI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandarisasi untuk memenuhi kebutuhan pasien Ny. K. -
Article No. 9701 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang dapat diberikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J96.0
- Deskripsi: Insufisiensi pernapasan akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya
Penjelasan:
Pasien Ny. K, usia 60 tahun, dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitus. Keluarga pasien juga mengatakan pasien batuk, dan pasien mengeluhkan badan terasa berat serta tampak lemas hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan menunjukkan pasien terpasang oksigen 4 Lpm dengan pola napas takipnea, tanda vital abnormal (TD 158/85 mmHg, nadi 105x/menit, suhu 38,1°C, dan RR 24x/menit), serta hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan nilai hemoglobin, eritrosit, hematokrit, dan trombosit, serta peningkatan jumlah leukosit.
Berdasarkan gejala dan temuan klinis, diagnosis yang sesuai adalah Insufisiensi pernapasan akut (kode ICD-10: J96.0). Pasien memerlukan pemberian oksigen, yang dapat dikodekan dengan kode ICD-9-CM prosedur 93.90 (Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya). -
Article No. 9702 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis
b. Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus
c. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
2. Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pola pernapasan yang tidak efektif yang disebabkan oleh adanya penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan, gesekan, atau iritasi.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang disebabkan oleh kelemahan otot, kelelahan, atau perubahan pada status kesehatan.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif, meningkatkan saturasi oksigen, dan mengurangi gejala sesak napas.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pasien dapat melaporkan penurunan rasa nyeri, menunjukkan tanda-tanda penurunan nyeri, dan dapat beradaptasi dengan nyeri.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Pasien dapat meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari, mengurangi kelelahan, dan meningkatkan kekuatan otot.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Terapi oksigen, manajemen bronkodilator, perawatan jalan napas, dan edukasi manajemen penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengelolaan luka, terapi analgesik, dan intervensi non-farmakologis (kompres hangat, distraksi, dan relaksasi).
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Peningkatan aktivitas fisik, pemberian asupan nutrisi yang adekuat, dan terapi latihan.
Dalam menerapkan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memandu proses asuhan keperawatan secara sistematis dan terstandar, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan keamanan perawatan bagi pasien. -
Article No. 9703 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. K.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Faktor yang berhubungan: Sekresi yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan, keletihan.
2. Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Faktor yang berhubungan: Kelemahan, perubahan proses penyakit, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah tersebut.
Faktor yang berhubungan: Agen pencedera fisik (luka dekubitus).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan jalan napas efektif
- Pasien dapat batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas.
- Pasien tidak mengalami sianosis.
- Bunyi napas pasien normal.
2. Toleransi aktivitas meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas.
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal saat beraktivitas.
3. Nyeri terkontrol
- Pasien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien dapat beristirahat dengan nyaman.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan jalan napas tidak efektif:
- Monitor status pernapasan pasien (frekuensi, kedalaman, ritme).
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Bantu pasien melakukan batuk dan ekspektorasi sekret.
- Lakukan suction jika diperlukan.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memudahkan pernapasan.
2. Intoleransi aktivitas:
- Monitor tanda-tanda vital pasien sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
- Bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri secara bertahap.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang sesuai.
3. Nyeri akut:
- Kaji intensitas, karakteristik, lokasi, dan faktor yang mempengaruhi nyeri.
- Berikan analgesik sesuai resep.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
- Berikan perawatan luka dekubitus secara rutin dan optimal.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien Ny. K dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memperoleh hasil perawatan yang optimal. -
Article No. 9704 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi pasien yang telah diuraikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit kanker payudara yang menyebabkan luka dan proses pengobatan (radiasi, kemoterapi)
2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara dan luka terbuka
3. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan, mual, dan sariawan
4. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis yang tidak kunjung sembuh dan ketidakpastian prognosis
5. Isolasi Sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan rasa malu berinteraksi dengan lingkungan
Luaran/Output yang Diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Kronis:
- Tujuan: Pasien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 2/10 atau kurang
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengenali dan melaporkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri, tingkat nyeri terkontrol, dan menggunakan teknik pengelolaan nyeri yang efektif
2. Citra Tubuh:
- Tujuan: Pasien dapat menerima perubahan citra tubuh
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengungkapkan perasaan positif terhadap perubahan citra tubuh, berpartisipasi dalam perawatan diri, dan berinteraksi dengan orang lain tanpa rasa malu
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Tujuan: Pasien mencapai berat badan ideal dan mempertahankannya
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengonsumsi makanan sesuai kebutuhan, memperbaiki nafsu makan, dan mempertahankan berat badan yang sesuai
4. Ansietas:
- Tujuan: Pasien dapat mengelola ansietas yang dirasakan
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi penyebab ansietas, menggunakan teknik relaksasi, dan merasakan penurunan tingkat ansietas
5. Isolasi Sosial:
- Tujuan: Pasien dapat berpartisipasi dalam interaksi sosial
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi sumber dukungan sosial, terlibat dalam aktivitas sosial, dan mengungkapkan perasaan positif terhadap interaksi sosial
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Kronis:
- Manajemen Nyeri
- Pemberian Analgetik
- Terapi Komplementer (misalnya relaksasi, distraksi)
2. Citra Tubuh:
- Fasilitasi Penerimaan Citra Tubuh
- Dukungan Emosional
- Edukasi Perawatan Diri dan Manajemen Perubahan Tampilan Fisik
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Pengkajian Nutrisi
- Perencanaan dan Pengaturan Diet
- Kolaborasi dengan Ahli Gizi
- Pemberian Suplemen Nutrisi
4. Ansietas:
- Terapi Relaksasi
- Terapi Kognitif-Perilaku
- Fasilitasi Dukungan Sosial
- Pemberian Obat Antiansietas (jika perlu)
5. Isolasi Sosial:
- Fasilitasi Interaksi Sosial
- Dukungan Emosional
- Terapi Kelompok
- Kolaborasi dengan Pekerja Sosial
Kesimpulannya, perawat perlu melakukan pengkajian yang komprehensif, menetapkan diagnosa keperawatan yang sesuai, dan merancang intervensi yang tepat untuk mencapai luaran/output yang diharapkan dalam asuhan keperawatan pasien dengan kanker payudara ini. Perawat juga perlu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan perawatan yang holistik dan terpadu. -
Article No. 9705 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Pengurangan Nyeri
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Pengendalian Infeksi
- SIKI: Perawatan Luka
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
- SDKI: Gangguan Citra Tubuh
- SLKI: Peningkatan Harga Diri
- SIKI: Dukungan Psikologis
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
- SDKI: Risiko Malnutrisi
- SLKI: Peningkatan Nutrisi
- SIKI: Manajemen Nutrisi
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
- SDKI: Ansietas
- SLKI: Penurunan Ansietas
- SIKI: Dukungan Psikologis
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat dapat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai pedoman dalam menentukan diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien.