Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 10555 | 08 Jan 2025
Klinis : Nyeri pada perut 3 hari. disertai diare dan mual
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi berikut: Nyeri pada perut 3 hari, disertai diare dan mual.
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu nyeri pada perut selama 3 hari disertai diare dan mual, maka Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah-istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI)
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai Luaran/Output sebagai berikut:
a. Kontrol Nyeri: Tingkat Nyeri Terkendali
Definisi: Tingkat nyeri yang dapat diterima oleh pasien dan tidak mengganggu aktivitas harian.
b. Kontrol Diare: Diare Terkendali
Definisi: Frekuensi dan konsistensi defekasi yang dapat diterima oleh pasien.
c. Kontrol Mual: Mual Terkendali
Definisi: Sensasi tidak nyaman pada perut yang dapat diterima oleh pasien.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI)
Untuk mencapai Luaran/Output yang diharapkan, maka Intervensi Keperawatan yang diperlukan adalah:
a. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian analgetik
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat
- Monitor tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap terapi nyeri
b. Perawatan Diare
- Lakukan pengkajian status cairan dan elektrolit
- Anjurkan intake cairan dan elektrolit yang adekuat
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian antidiare
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang manajemen diare
- Monitor frekuensi, konsistensi, dan volume diare
c. Manajemen Mual
- Lakukan pengkajian penyebab mual
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian antiemetik
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi mual, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat
- Bantu pasien dengan aktivitas sehari-hari yang dapat mengurangi mual
- Monitor tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap terapi mual
Penjelasan di atas mencakup Diagnosa Keperawatan, Luaran/Output, dan Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi nyeri pada perut, diare, dan mual secara komprehensif. Diharapkan penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami pendekatan asuhan keperawatan yang tepat untuk kondisi tersebut. -
Article No. 10556 | 08 Jan 2025
Klinis : angina pektoris
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis pada kondisi angina pektoris:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I20
- Deskripsi: Angina pektoris
Angina pektoris adalah kondisi di mana terdapat rasa nyeri atau ketidaknyamanan di dada yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otot jantung. Kondisi ini dapat bervariasi dari rasa tidak nyaman ringan hingga nyeri dada yang hebat, dan dapat disertai dengan gejala lain seperti sesak napas, keringat, dan mual.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 36.0X
- Deskripsi: Prosedur bypass arteri koroner, termasuk angioplasti dan stenting koroner.
Prosedur-prosedur ini dapat dilakukan untuk menangani angina pektoris, seperti bypass arteri koroner untuk memperbaiki aliran darah ke jantung, atau angioplasti dan stenting untuk memperlebar pembuluh darah yang menyempit.
Kode-kode ini digunakan oleh tenaga kesehatan, seperti dokter dan perekam medis, untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan pada pasien. Penggunaan kode-kode ini penting untuk keperluan administratif, penagihan, dan analisis epidemiologi. -
Article No. 10557 | 08 Jan 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan wasir dan ambien
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan nada akademis dan persona sebagai pakar perawat, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk pasien dengan keluhan wasir dan ambien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan tersebut.
- SDKI: Nyeri
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri
2. Perubahan Eliminasi Usus
- Definisi: Perubahan dalam frekuensi, konsistensi, dan karakteristik pengeluaran feses.
- SDKI: Perubahan Eliminasi Usus
- SLKI: Manajemen Eliminasi Usus
- SIKI: Manajemen Eliminasi Usus
3. Risiko Komplikasi
- Definisi: Rentan mengalami komplikasi yang disebabkan oleh kondisi kesehatan, pengobatan, atau prosedur medis.
- SDKI: Risiko Komplikasi
- SLKI: Manajemen Komplikasi
- SIKI: Manajemen Komplikasi
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut:
- Pasien mengalami nyeri di area anus dan rectum akibat kondisi wasir dan ambien.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, pemberian analgesik, kompres hangat, dan edukasi penanganan nyeri.
2. Perubahan Eliminasi Usus:
- Pasien mengalami perubahan pada frekuensi, konsistensi, dan karakteristik pengeluaran feses akibat wasir dan ambien.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen eliminasi usus, pemberian diet dan cairan yang sesuai, pemberian obat-obatan, dan edukasi perawatan wasir dan ambien.
3. Risiko Komplikasi:
- Pasien rentan mengalami komplikasi seperti perdarahan, infeksi, atau penyebaran kondisi ke area lain akibat wasir dan ambien.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen komplikasi, pemantauan tanda-tanda vital, pemberian antibiotik jika perlu, dan edukasi pencegahan komplikasi.
Dengan memahami diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI, perawat dapat memberikan perawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk mengelola kondisi pasien dengan keluhan wasir dan ambien. -
Article No. 10558 | 08 Jan 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhaan pergelangan tanga kiri tidak bisa digerakkan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Hambatan Mobilitas Fisik Terkait Kelemahan Otot
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Hambatan Mobilitas Fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan satu atau lebih ekstremitas. Gejala yang mungkin muncul adalah adanya keluhan tidak bisa menggerakkan pergelangan tangan, penurunan rentang gerak, dan perubahan tonus otot.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat meningkatkan mobilitas fisik, seperti mampu menggerakkan pergelangan tangan secara mandiri atau dengan bantuan minimal. Indikator keberhasilan dapat berupa peningkatan rentang gerak sendi dan kemampuan aktivitas sehari-hari.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi yang dapat dilakukan adalah latihan rentang gerak, terapi latihan, manajemen nyeri, dan perawatan anggota gerak. Tujuannya adalah untuk memulihkan kekuatan otot dan mobilitas sendi pergelangan tangan.
Sebagai perawat, saya akan melakukan pengkajian yang lebih mendalam, menetapkan tujuan bersama pasien, dan menyusun rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk membantu pasien mencapai pemulihan optimal. -
Article No. 10559 | 08 Jan 2025
Klinis : Pasien dengan keluhan diare mual muntah sudah 3 hari. tidak nampak dehidrasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan diare, mual, dan muntah selama 3 hari, tanpa tanda dehidrasi:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai adalah: "Risiko Ketidakseimbangan Cairan" (SDKI, 2018). Pasien dengan diare, mual, dan muntah selama 3 hari berpotensi mengalami risiko ketidakseimbangan cairan, meskipun saat ini belum nampak tanda-tanda dehidrasi. Kondisi ini dapat menyebabkan dehidrasi jika tidak segera diatasi.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output berikut:
a. Keseimbangan Cairan Terjaga: Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, intake dan output cairan seimbang, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi (SLKI, 2019).
b. Tidak Terjadi Dehidrasi: Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi seperti penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, dan peningkatan denyut nadi (SLKI, 2019).
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan antara lain:
a. Manajemen Cairan: Memantau intake dan output cairan, mengatur pemberian cairan intravena atau oral sesuai kebutuhan, serta memantau tanda-tanda vital pasien (SIKI, 2018).
b. Manajemen Mual dan Muntah: Mengevaluasi penyebab mual dan muntah, memberikan antiemetik sesuai indikasi, serta mengajarkan teknik relaksasi untuk mengatasi mual (SIKI, 2018).
c. Edukasi Pencegahan Dehidrasi: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga asupan cairan, mengenali tanda-tanda dehidrasi, serta kapan harus segera meminta bantuan tenaga kesehatan (SIKI, 2018).
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan SDKI "Risiko Ketidakseimbangan Cairan" dipilih karena pasien memiliki keluhan diare, mual, dan muntah selama 3 hari, yang berpotensi menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit. Meskipun saat ini belum nampak tanda-tanda dehidrasi, kondisi ini perlu segera diatasi untuk mencegah terjadinya dehidrasi yang lebih berat.
Luaran/output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan adalah "Keseimbangan Cairan Terjaga" dan "Tidak Terjadi Dehidrasi". Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh, serta mencegah terjadinya dehidrasi yang dapat berdampak buruk pada kesehatan pasien.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan meliputi Manajemen Cairan, Manajemen Mual dan Muntah, serta Edukasi Pencegahan Dehidrasi. Intervensi-intervensi ini bertujuan untuk memantau dan menjaga keseimbangan cairan, mengatasi gejala mual dan muntah, serta membekali pasien dan keluarga dengan pengetahuan tentang pencegahan dehidrasi. Dengan penerapan intervensi yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diinginkan. -
Article No. 10560 | 08 Jan 2025
Klinis : Pasien dengan keluhan diare mual muntah sudah 3 hari. tidak nampak dehidrasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), dan Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI) pada pasien dengan keluhan diare, mual, dan muntah selama 3 hari tanpa tanda-tanda dehidrasi:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
a. Risiko Dehidrasi berhubungan dengan kehilangan cairan akibat diare dan muntah.
Pasien mengalami kehilangan cairan dan elektrolit yang signifikan akibat diare dan muntah yang berlangsung selama 3 hari. Meskipun saat ini tidak nampak tanda-tanda dehidrasi, perlu diantisipasi kemungkinan terjadinya dehidrasi yang dapat menyebabkan komplikasi yang serius jika tidak segera ditangani.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Keseimbangan Cairan: Menunjukkan status hidrasi yang adekuat.
Setelah pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat menunjukkan status hidrasi yang adekuat, yang ditandai dengan:
- Intake dan output cairan yang seimbang
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit baik
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Pemantauan Cairan
- Mengukur intake dan output cairan secara akurat
- Memantau tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa, turgor kulit, berat badan)
- Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin)
b. Manajemen Cairan
- Memberikan cairan IV sesuai indikasi untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang
- Memantau respon pasien terhadap pemberian cairan IV
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai pentingnya asupan cairan yang adekuat
c. Edukasi Kesehatan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyebab, gejala, dan penatalaksanaan diare dan muntah
- Memberikan edukasi tentang makanan dan minuman yang dapat membantu mengatasi diare dan muntah
- Mengajarkan teknik perawatan diri yang tepat, seperti menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat, mencegah terjadinya dehidrasi, dan memperoleh pemulihan yang optimal. -
Article No. 10561 | 08 Jan 2025
Klinis : y. M, seorang ibu berusia 32 tahun dengan kehamilan ketiga, melahirkan melalui persalinan normal kala II pada usia kehamilan 39 minggu 4 hari, dengan prediksi berat janin 3200 gram. Ibu sebelumnya memiliki riwayat persalinan normal pada anak pertama dan kedua tanpa komplikasi. Pada pemeriksaan, pembukaan serviks mencapai 8 cm, kontraksi teratur, dan kepala janin sudah turun ke spina ischiadica +2. Payudara tampak normal meski ASI belum keluar dan ibu melaporkan puting payudara terbalik. Tidak ada tanda infeksi pada luka perineum, dan lochia rubra yang keluar dalam jumlah sedang. Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium menunjukkan bahwa ibu dalam kondisi baik secara umum, meskipun mengalami kecemasan mengenai pemberian ASI. Proses persalinan berjalan lancar, dan bayi lahir sehat tanpa komplikasi. Ibu diberikan edukasi tentang teknik menyusui yang benar dan dukungan untuk merangsang produksi ASI. Pemantauan dilakukan untuk memastikan pemulihan ibu yang optimal dan mengatasi tantangan laktasi, dengan prognosis baik untuk ibu dan bayi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Proses Menyusui (SIKI: Gangguan Laktasi)
- SDKI: Puting susu terbalik, ASI belum keluar
- SLKI: Pengetahuan tentang teknik menyusui yang benar, Keterampilan teknik menyusui
2. Kecemasan (SIKI: Kecemasan)
- SDKI: Ibu mengalami kecemasan mengenai pemberian ASI
- SLKI: Manajemen kecemasan, Dukungan emosional
Penjelasan singkat:
1. Gangguan Proses Menyusui
- SDKI: Kondisi ini ditandai dengan puting susu terbalik dan ASI belum keluar, yang dapat menghambat proses menyusui yang optimal.
- SLKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memberikan edukasi tentang teknik menyusui yang benar dan menyediakan dukungan untuk merangsang produksi ASI.
2. Kecemasan
- SDKI: Ibu mengalami kecemasan terkait pemberian ASI, yang dapat mempengaruhi proses menyusui dan pemulihan ibu.
- SLKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen kecemasan dan pemberian dukungan emosional untuk membantu ibu menghadapi tantangan laktasi dengan lebih baik.
Prognosis untuk ibu dan bayi secara umum baik, dengan pemantauan yang tepat dan pemberian edukasi serta dukungan yang memadai untuk mengatasi tantangan laktasi yang dialami ibu. -
Article No. 10562 | 08 Jan 2025
Klinis : y. M, seorang ibu berusia 32 tahun dengan kehamilan ketiga, melahirkan melalui persalinan normal kala II pada usia kehamilan 39 minggu 4 hari, dengan prediksi berat janin 3200 gram. Ibu sebelumnya memiliki riwayat persalinan normal pada anak pertama dan kedua tanpa komplikasi. Pada pemeriksaan, pembukaan serviks mencapai 8 cm, kontraksi teratur, dan kepala janin sudah turun ke spina ischiadica +2. Payudara tampak normal meski ASI belum keluar dan ibu melaporkan puting payudara terbalik. Tidak ada tanda infeksi pada luka perineum, dan lochia rubra yang keluar dalam jumlah sedang. Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium menunjukkan bahwa ibu dalam kondisi baik secara umum, meskipun mengalami kecemasan mengenai pemberian ASI. Proses persalinan berjalan lancar, dan bayi lahir sehat tanpa komplikasi. Ibu diberikan edukasi tentang teknik menyusui yang benar dan dukungan untuk merangsang produksi ASI. Pemantauan dilakukan untuk memastikan pemulihan ibu yang optimal dan mengatasi tantangan laktasi, dengan prognosis baik untuk ibu dan bayi.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut:
1. Gangguan Produksi ASI berhubungan dengan ketidakefektifan menyusui yang ditandai dengan puting susu terbalik dan belum keluarnya ASI.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Peningkatan Produksi ASI: Tercapainya produksi ASI yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan bayi.
2. Kesiapan Menyusui: Ibu menunjukkan kesiapan dan kemampuan untuk menyusui bayi secara efektif.
3. Kepuasan Menyusui: Ibu dan bayi menunjukkan kepuasan dalam proses menyusui.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Promosi Laktasi
- Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan sering
- Ajarkan teknik menyusui yang benar
- Berikan edukasi tentang manfaat dan pentingnya ASI eksklusif
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mendukung produksi ASI
2. Stimulasi Refleks Menyusui
- Bantu ibu dalam memposisikan bayi saat menyusui
- Bantu ibu dalam mengatasi masalah puting susu terbalik
- Lakukan pijatan pada payudara untuk merangsang refleks let down
3. Manajemen Laktasi
- Pantau produksi dan pola menyusui bayi
- Berikan dukungan psikologis kepada ibu untuk meningkatkan rasa percaya diri
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mengatasi tantangan laktasi
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi ibu adalah "Gangguan Produksi ASI" yang berhubungan dengan ketidakefektifan menyusui. Hal ini ditandai dengan puting susu terbalik dan belum keluarnya ASI, meskipun proses persalinan berjalan lancar tanpa komplikasi.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah peningkatan produksi ASI, kesiapan ibu untuk menyusui secara efektif, serta tercapainya kepuasan dalam proses menyusui bagi ibu dan bayi. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup promosi laktasi, stimulasi refleks menyusui, dan manajemen laktasi. Tujuannya adalah membantu ibu dalam mengatasi tantangan laktasi dan mencapai keberhasilan pemberian ASI eksklusif.
Dengan pendekatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan ibu dapat memulihkan produksi ASI-nya, menyusui dengan efektif, dan mencapai kepuasan dalam proses menyusui, sehingga mendukung pertumbuhan dan perkembangan bayi yang optimal. -
Article No. 10563 | 08 Jan 2025
Klinis : Ny. S, seorang ibu berusia 30 tahun, melahirkan anak pertamanya melalui persalinan normal kala II pada usia kehamilan 39 minggu 2 hari dengan prediksi berat janin 3200 gram. Selama kehamilan, Ny. S secara rutin menjalani pemeriksaan ANC sebanyak 12 kali, dengan hasil yang selalu normal dan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, atau penyakit kronis lainnya, dan Ny. S tidak memiliki alergi obat. Selama persalinan, Ny. S mengalami kontraksi yang teratur, dengan pembukaan serviks mencapai 8 cm setelah 4 jam dari fase aktif persalinan. Proses persalinan berlangsung tanpa komplikasi, dengan janin dalam presentasi kepala (vertex) dan posisi janin yang baik. Setelah pembukaan lengkap, Ny. S berhasil melahirkan bayi secara normal tanpa episiotomi. Pada pengkajian postpartum, kondisi umum Ny. S tampak baik meskipun ia mengeluhkan nyeri pada perineum dan rasa lelah setelah mengejan selama proses persalinan. Nyeri tersebut terlokalisir di daerah perineum dan terasa nyeri sedang (skala 5), terutama saat bergerak. Inspeksi kepala menunjukkan wajah tidak ikterik dan konjungtiva tampak pucat, namun mukosa mulut tampak lembap dan tidak ada lesi. Pemeriksaan dada menunjukkan pergerakan simetris dengan suara napas vesikuler normal tanpa ronchi atau wheezing, serta bunyi jantung reguler tanpa murmur. Payudara pasien tampak membengkak, keras, dan ASI belum keluar meskipun sudah mencoba menyusui. Putting payudara sedikit inverted dan teraba hangat. Pada pemeriksaan abdomen, uterus teraba keras dengan tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari di bawah pusat, dan tidak ditemukan diastasis rektus abdominis. Area perineum menunjukkan lochea rubra dengan jumlah sedang (100 cc), tanpa bau busuk, dan tidak ada hematoma atau edema. Secara psikologis, Ny. S tampak cemas karena merasa belum mampu memberikan ASI kepada bayinya. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin (Hb) 10,5 g/dL, leukosit 12.000/µL, hematokrit 31%, dan CRP 8 mg/L. Urinalisis menunjukkan hasil negatif untuk infeksi dengan leukosit dan protein negatif. Secara keseluruhan, kondisi Ny. S dan bayinya stabil, meskipun ibu sedikit cemas mengenai masalah laktasi yang sedang dihadapinya. Penatalaksanaan meliputi pemantauan lanjutan terhadap ASI dan pemberian dukungan emosional serta edukasi menyusui.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses persalinan, ditandai dengan keluhan nyeri pada perineum dengan skala 5.
2. Ketidakefektifan pola tidur berhubungan dengan kelelahan setelah proses persalinan, ditandai dengan keluhan rasa lelah.
3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan payudara membengkak dan ASI belum keluar, ditandai dengan keluhan ibu merasa cemas karena belum dapat menyusui bayi.
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses persalinan:
- SDKI: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan.
- SLKI: Manajemen nyeri, Peningkatan kenyamanan.
- SIKI: Manajemen nyeri, Relaksasi.
2. Ketidakefektifan pola tidur berhubungan dengan kelelahan setelah proses persalinan:
- SDKI: Ketidakefektifan pola tidur adalah gangguan kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
- SLKI: Peningkatan kenyamanan, Pemulihan energi.
- SIKI: Manajemen energi, Manajemen aktivitas.
3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan payudara membengkak dan ASI belum keluar:
- SDKI: Ketidakefektifan menyusui adalah kesulitan atau ketidakmampuan bayi untuk memulai, mempertahankan, atau menyelesaikan proses menyusui.
- SLKI: Peningkatan laktasi, Peningkatan keterampilan menyusui.
- SIKI: Manajemen laktasi, Konseling menyusui.
Tujuan utama asuhan keperawatan yang dapat diberikan adalah untuk mengatasi nyeri, memfasilitasi pemulihan energi, dan mengatasi masalah laktasi sehingga ibu dapat melakukan perawatan diri dan bayi secara optimal. -
Article No. 10564 | 08 Jan 2025
Klinis : Ny. S, seorang ibu berusia 30 tahun, melahirkan anak pertamanya melalui persalinan normal kala II pada usia kehamilan 39 minggu 2 hari dengan prediksi berat janin 3200 gram. Selama kehamilan, Ny. S secara rutin menjalani pemeriksaan ANC sebanyak 12 kali, dengan hasil yang selalu normal dan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, atau penyakit kronis lainnya, dan Ny. S tidak memiliki alergi obat. Selama persalinan, Ny. S mengalami kontraksi yang teratur, dengan pembukaan serviks mencapai 8 cm setelah 4 jam dari fase aktif persalinan. Proses persalinan berlangsung tanpa komplikasi, dengan janin dalam presentasi kepala (vertex) dan posisi janin yang baik. Setelah pembukaan lengkap, Ny. S berhasil melahirkan bayi secara normal tanpa episiotomi. Pada pengkajian postpartum, kondisi umum Ny. S tampak baik meskipun ia mengeluhkan nyeri pada perineum dan rasa lelah setelah mengejan selama proses persalinan. Nyeri tersebut terlokalisir di daerah perineum dan terasa nyeri sedang (skala 5), terutama saat bergerak. Inspeksi kepala menunjukkan wajah tidak ikterik dan konjungtiva tampak pucat, namun mukosa mulut tampak lembap dan tidak ada lesi. Pemeriksaan dada menunjukkan pergerakan simetris dengan suara napas vesikuler normal tanpa ronchi atau wheezing, serta bunyi jantung reguler tanpa murmur. Payudara pasien tampak membengkak, keras, dan ASI belum keluar meskipun sudah mencoba menyusui. Putting payudara sedikit inverted dan teraba hangat. Pada pemeriksaan abdomen, uterus teraba keras dengan tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari di bawah pusat, dan tidak ditemukan diastasis rektus abdominis. Area perineum menunjukkan lochea rubra dengan jumlah sedang (100 cc), tanpa bau busuk, dan tidak ada hematoma atau edema. Secara psikologis, Ny. S tampak cemas karena merasa belum mampu memberikan ASI kepada bayinya. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin (Hb) 10,5 g/dL, leukosit 12.000/µL, hematokrit 31%, dan CRP 8 mg/L. Urinalisis menunjukkan hasil negatif untuk infeksi dengan leukosit dan protein negatif. Secara keseluruhan, kondisi Ny. S dan bayinya stabil, meskipun ibu sedikit cemas mengenai masalah laktasi yang sedang dihadapinya. Penatalaksanaan meliputi pemantauan lanjutan terhadap ASI dan pemberian dukungan emosional serta edukasi menyusui.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: O80
- Deskripsi: Partus normal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (tidak ada):
Pada kasus Ny. S, diagnosis yang sesuai adalah Partus normal (O80) berdasarkan kode ICD-10. Pasien menjalani proses persalinan normal tanpa komplikasi, dengan usia kehamilan 39 minggu 2 hari dan bayi lahir dalam presentasi kepala (vertex) dengan berat lahir sekitar 3200 gram. Selama kehamilan, Ny. S rutin menjalani pemeriksaan ANC sebanyak 12 kali dengan hasil normal dan tidak ada riwayat kondisi medis kronis atau komplikasi.
Selama persalinan, Ny. S mengalami kontraksi teratur dan pembukaan serviks mencapai 8 cm setelah 4 jam fase aktif. Proses persalinan berlangsung lancar tanpa memerlukan tindakan khusus seperti episiotomi. Pada periode postpartum, Ny. S mengalami beberapa keluhan umum seperti nyeri perineum, kelelahan, dan masalah laktasi, namun kondisi umum dan vital tanda-tanda vital pasien secara keseluruhan stabil. Pemantauan lebih lanjut, dukungan emosional, dan edukasi menyusui diberikan sebagai penatalaksanaan.
Tidak terdapat prosedur medis spesifik yang perlu dicatat menggunakan kode ICD-9-CM, mengingat persalinan Ny. S berlangsung secara normal tanpa memerlukan tindakan invasif atau pembedahan.