Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 10735 | 10 Jan 2025
Klinis : Pasien ibu hamil tb intervensi intoleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien ibu hamil TB dengan intoleransi aktivitas adalah:
1. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan, disebabkan oleh keterbatasan fisik atau psikologis.
Pasien ibu hamil dengan TB mengalami keterbatasan fisik yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas. Faktor-faktor yang dapat berkontribusi antara lain:
- Kelemahan fisik akibat TB
- Dampak psikologis dari kondisi TB selama kehamilan
- Kelelahan dan penurunan energi selama kehamilan
2. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Pasien ibu hamil dengan TB berisiko mengalami malnutrisi atau kekurangan gizi, yang dapat disebabkan oleh:
- Penurunan nafsu makan akibat TB
- Peningkatan kebutuhan nutrisi selama kehamilan
- Gangguan pencernaan atau penyerapan nutrisi akibat TB
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
a. Klien dapat melakukan aktivitas harian dengan toleransi yang membaik.
b. Klien menunjukkan peningkatan kekuatan dan daya tahan fisik.
c. Klien melaporkan peningkatan tingkat energi dan penurunan kelelahan.
2. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
a. Klien mencapai status gizi yang optimal selama kehamilan.
b. Klien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai dengan grafik pertumbuhan ibu hamil.
c. Klien menunjukkan tanda-tanda perbaikan status nutrisi, seperti peningkatan kadar hemoglobin dan albumin.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
a. Asesmen tingkat toleransi aktivitas klien dan faktor-faktor yang memengaruhinya.
b. Perencanaan dan implementasi program latihan aktivitas yang bertahap dan sesuai dengan kondisi klien.
c. Edukasi klien dan keluarga tentang manajemen energi dan teknik konservasi energi.
d. Pemantauan tanda-tanda vital dan respons klien selama aktivitas.
e. Kolaborasi dengan tim multidisipliner (fisioterapis, nutrisionis, dll.) untuk mengoptimalkan peningkatan toleransi aktivitas.
2. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
a. Asesmen status gizi klien, termasuk pengukuran antropometri dan pemeriksaan laboratorium.
b. Perencanaan dan implementasi program diet yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan nutrisi ibu hamil dengan TB.
c. Edukasi klien dan keluarga tentang kebutuhan nutrisi selama kehamilan dan TB, serta strategi peningkatan asupan.
d. Pemantauan asupan nutrisi dan status gizi klien secara berkala.
e. Kolaborasi dengan tim multidisipliner (nutrisionis, dokter, dll.) untuk mengoptimalkan status gizi klien.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan kondisi klien secara holistik, menerapkan prinsip-prinsip keperawatan berbasis bukti, dan bekerja sama dengan tim multidisipliner untuk mencapai luaran yang optimal bagi pasien ibu hamil dengan TB dan intoleransi aktivitas. -
Article No. 10736 | 10 Jan 2025
Klinis : Pasien ibu hamil tb intervensi intoleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien ibu hamil dengan tuberkulosis (TB) dan intoleransi aktivitas.
Diagnosa Keperawatan:
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan energi dan kekuatan otot, dibuktikan dengan pasien mudah lelah, mengeluh nyeri saat beraktivitas, dan penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Intoleransi Aktivitas didefinisikan sebagai keterbatasan dalam toleransi terhadap aktivitas fisik yang diinginkan atau diperlukan. Karakteristik definisi ini mencakup penurunan energi, penurunan kekuatan otot, dan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari intervensi keperawatan pada pasien dengan intoleransi aktivitas adalah pasien dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, mempertahankan/meningkatkan kekuatan otot, dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi intoleransi aktivitas pada pasien ibu hamil dengan TB antara lain:
1. Manajemen Energi: membantu pasien mengatur aktivitas dan istirahat, serta memenuhi kebutuhan nutrisi.
2. Perawatan Kelemahan: mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot melalui latihan fisik yang disesuaikan.
3. Peningkatan Aktivitas: membantu pasien merencanakan dan melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.
Dengan penerapan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang sesuai standar PPNI, diharapkan dapat membantu pasien ibu hamil dengan TB dalam mengatasi intoleransi aktivitas dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 10588 | 09 Jan 2025
Klinis : Infeksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi infeksi, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar/perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi (SDKI)
Definisi:
Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat berkompromi dengan sistem pertahanan tubuh normal.
Faktor Risiko (SDKI):
1. Prosedur invasif
2. Malnutrisi
3. Usia ekstrim
4. Imunokompromais
5. Kerusakan integritas kulit dan mukosa
Tujuan (SLKI):
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Klien dapat mempertahankan integritas kulit dan mukosa
3. Klien dapat mempertahankan sistem imun yang adekuat
Intervensi (SIKI):
1. Manajemen Infeksi
2. Perawatan Luka
3. Peningkatan Imunisasi
4. Edukasi Kesehatan
Dalam konteks ini, diagnosa keperawatan "Risiko Infeksi" menggambarkan kerentanan klien terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor risiko seperti prosedur invasif, malnutrisi, usia ekstrim, imunokompromais, serta kerusakan integritas kulit dan mukosa. Tujuan keperawatan yang diharapkan adalah klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, dapat mempertahankan integritas kulit dan mukosa, serta sistem imun yang adekuat. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi manajemen infeksi, perawatan luka, peningkatan imunisasi, dan edukasi kesehatan. -
Article No. 10589 | 09 Jan 2025
Klinis : Nyeri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Nyeri.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri Akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut. Nyeri akut biasanya memiliki onset yang tiba-tiba, durasi yang terbatas, dan intensitas yang bervariasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Berdasarkan SLKI, outcome yang diharapkan dari penanganan Nyeri Akut antara lain:
1. Klien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri.
2. Klien dapat mendemonstrasikan strategi pengelolaan nyeri yang efektif.
3. Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani Nyeri Akut mencakup:
1. Manajemen Nyeri: Pemberian analgesik, terapi non-farmakologis (distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin, dll).
2. Peningkatan Kenyamanan: Posisioning yang tepat, manajemen lingkungan, dan dukungan emosional.
3. Edukasi Manajemen Nyeri: Memberikan informasi kepada klien dan keluarga mengenai nyeri, faktor-faktor yang memengaruhi, dan strategi pengelolaan nyeri.
Sebagai seorang perawat, saya akan melakukan penilaian komprehensif terhadap klien, mengidentifikasi penyebab, karakteristik, dan dampak nyeri yang dialami. Selanjutnya, saya akan menyusun rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, melibatkan klien dan keluarga dalam pengelolaan nyeri, serta memantau efektivitas intervensi yang diberikan. -
Article No. 10590 | 09 Jan 2025
Klinis : SUPPORTING EXAMINATIONS: • Laboratory: Fasting blood glucose: 249 mg/dL (January 19, 2025) Blood glucose levels: 07:00: 287 mg/dL, 11:00: 214 mg/dL, 17:00: 188 mg/dL, 22:00: 314 mg/dL (January 25, 2025), 07:00: 280 mg/dL (January 26, 2025) HbA1c: 9.2% (January 25, 2025) Leukocytes: 14,500/mm³ (January 25, 2025) CRP: 10 mg/L (January 25, 2025) Albumin: 3.2 g/dL (January 25, 2025) • Wound Culture: Staphylococcus aureus, sensitive to ceftriaxone (January 2, 2025) • Ankle-Brachial Index (ABI): 0.7, indicating moderate arterial insufficiency. (January 25, 2025) • Chest X-Ray: Heart and lungs within normal limits, CRT < 50%. (January 25, 2025) • ECG: Sinus rhythm (January 25, 2025)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan penunjang yang Anda berikan, saya sebagai perawat profesional dapat memberikan analisis dan rekomendasi berikut:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan penyakit diabetes melitus yang tidak terkontrol, ditandai dengan fluktuasi kadar glukosa darah yang tinggi.
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka dan hasil kultur yang positif Staphylococcus aureus.
3. Perubahan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan adanya penyakit arteri perifer, ditandai oleh nilai Ankle-Brachial Index yang rendah.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kadar Glukosa Darah Terkendali
2. Bebas Infeksi
3. Perfusi Jaringan Perifer Membaik
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah:
a. Monitoring kadar glukosa darah secara teratur
b. Kolaborasi dengan dokter untuk pengaturan terapi insulin/antidiabetik
c. Edukasi tentang manajemen diabetes, diit, dan gaya hidup sehat
d. Motivasi dan dukungan kepada pasien untuk patuh dalam mengelola diabetes
2. Untuk Risiko Infeksi:
a. Perawatan luka secara aseptik dan optimal
b. Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur
c. Monitoring tanda-tanda infeksi
d. Edukasi tentang perawatan luka dan pencegahan infeksi
3. Untuk Perubahan Perfusi Jaringan Perifer:
a. Monitoring tanda-tanda perfusi perifer (suhu, warna, sensasi, dll.)
b. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan dan penanganan penyakit arteri perifer
c. Edukasi tentang manajemen penyakit arteri perifer, seperti aktivitas fisik dan perawatan kaki
d. Intervensi untuk meningkatkan sirkulasi darah, seperti kompres hangat, masase, dan elevasi ekstremitas
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu stabilitas kadar glukosa darah, bebas infeksi, dan perbaikan perfusi jaringan perifer. Hal ini akan mendukung proses penyembuhan dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 10591 | 09 Jan 2025
Klinis : Data objektif dari nyeri akut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat nyeri terkontrol
2. Perilaku nyeri terkontrol
3. Kemampuan mengontrol nyeri
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
2. Terapi Komplementer Nyeri
3. Edukasi Manajemen Nyeri
Sebagai perawat, saya akan melakukan assessment komprehensif untuk mengidentifikasi penyebab, karakteristik, dan dampak nyeri akut yang dialami pasien. Selanjutnya, saya akan menyusun rencana asuhan keperawatan yang berfokus pada pengelolaan nyeri, pemberian terapi komplementer, serta edukasi bagi pasien dan keluarga untuk meningkatkan kemampuan dalam mengontrol nyeri. Tujuannya adalah agar pasien dapat mencapai tingkat nyeri yang terkontrol dan dapat mengelola nyeri secara mandiri. -
Article No. 10592 | 09 Jan 2025
Klinis : Data objektif dari nyeri akut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi nyeri akut.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut
Definisi (SDKI):
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
Faktor Terkait (SDKI):
1. Agen cedera biologis
2. Agen cedera kimiawi
3. Agen cedera fisik
4. Prosedur diagnostik/terapeutik
Karakteristik Utama (SDKI):
1. Ekspresi verbal/non-verbal mengenai nyeri
2. Perubahan tanda-tanda vital
3. Perubahan perilaku
4. Fokus yang tidak dapat dialihkan
Intervensi Keperawatan (SLKI):
1. Manajemen Nyeri
2. Manajemen Analgetik
3. Distraksi
4. Relaksasi
Luaran Keperawatan (SIKI):
1. Tingkat Nyeri Terkendali
2. Perilaku Mengatasi Nyeri
3. Ketahanan terhadap Nyeri
4. Kenyamanan
Dalam kondisi nyeri akut, pasien akan mengalami pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Perawat perlu melakukan intervensi keperawatan yang sesuai, seperti manajemen nyeri, manajemen analgetik, distraksi, dan relaksasi, untuk membantu pasien dalam mengendalikan, mengatasi, dan meningkatkan kenyamanan terkait dengan nyeri yang dirasakan. -
Article No. 10593 | 09 Jan 2025
Klinis : CHIEF COMPLAINT: The patient reports having a wound on her left foot that has not healed for a month and has been painful. The pain worsened in the last 3 days before admission, making it difficult for the patient to perform activities. The patient also complains of weakness, which led her child to bring her to the hospital. HISTORY OF PRESENT ILLNESS: A 58-year-old woman (Ms. S) presents with a complaint of a non-healing wound on her left foot for the past month. The wound initially started small but gradually became larger and is now producing yellow fluid with an unpleasant odor. The patient also experiences pain around the wound and mild fever for the past 3 days prior to admission. Pain in the left foot is rated at 6/4 on the pain scale. The foot appears swollen and red. The patient reports feeling frequently weak and has lost 7 kg over the past 3 months, although her appetite has not decreased. She also complains of frequent thirst and increased urination, especially at night. The patient has a history of diabetes for the past 10 years but has not been consistent with taking metformin, often forgetting to take her medication. She works as a small food vendor and admits not following the prescribed diet. The patient’s father died 8 years ago due to diabetes mellitus. PHYSICAL EXAMINATION: The patient is a middle-aged woman appearing weak. Weight: 60 kg, Height: 160 cm. Vital signs: Blood pressure: 140/85 mmHg, Pulse: 95 bpm, regular rhythm, Respiratory rate: 22 breaths/min, regular rhythm, no use of accessory muscles for breathing, Temperature: 37.8°C, Oxygen saturation: 98% on room air, extremities warm to the touch. Local examination shows an ulcer on the left dorsalis pedis, approximately 4 cm in diameter, with a yellow base, irregular edges, and erythematous surrounding area. The area around the wound feels warm. There are no signs of gangrene. Palpation reveals weak pulses in the dorsalis pedis and posterior tibial arteries. Examination of the toes shows signs of neuropathy (reduced sensation on monofilament test). Capillary refill time (CRT) > 3 seconds. No enlarged lymph nodes in the neck. Lung, heart, and abdominal examinations are within normal limits. SUPPORTING EXAMINATIONS: • Laboratory: Fasting blood glucose: 249 mg/dL (January 19, 2025) Blood glucose levels: 07:00: 287 mg/dL, 11:00: 214 mg/dL, 17:00: 188 mg/dL, 22:00: 314 mg/dL (January 25, 2025), 07:00: 280 mg/dL (January 26, 2025) HbA1c: 9.2% (January 25, 2025) Leukocytes: 14,500/mm³ (January 25, 2025) CRP: 10 mg/L (January 25, 2025) Albumin: 3.2 g/dL (January 25, 2025) • Wound Culture: Staphylococcus aureus, sensitive to ceftriaxone (January 2, 2025) • Ankle-Brachial Index (ABI): 0.7, indicating moderate arterial insufficiency. (January 25, 2025) • Chest X-Ray: Heart and lungs within normal limits, CRT < 50%. (January 25, 2025) • ECG: Sinus rhythm (January 25, 2025)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang sesuai untuk kasus pasien ini.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Integritas Kulit Terganggu
Berhubungan dengan adanya luka pada kaki kiri yang tidak kunjung sembuh, serta adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, edema, dan produksi eksudat.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Berhubungan dengan penurunan berat badan 7 kg dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makan tidak menurun, serta kadar albumin rendah.
3. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Berhubungan dengan ketidakpatuhan pasien dalam mengontrol diabetes mellitus, sering lupa minum obat, dan tidak mengikuti diet yang dianjurkan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Integritas Kulit Terpelihara
- Luka kaki kiri berangsur-angsur membaik dan sembuh
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka (tidak ada eritem, edema, eksudat)
- Tidak ada komplikasi akibat luka (osteomielitis, sepsis)
2. Status Nutrisi Membaik
- Berat badan kembali stabil
- Kadar albumin dalam batas normal
- Tidak ada keluhan terkait asupan nutrisi yang tidak cukup
3. Manajemen Kesehatan Efektif
- Pasien patuh dalam minum obat antidiabetes
- Pasien menjalankan diet yang dianjurkan
- Kadar gula darah terkontrol dengan baik
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Perawatan Luka
- Debridemen luka
- Aplikasi balutan modern (hidrokoloid, hydrogel, dll)
- Pemantauan tanda-tanda infeksi
- Edukasi pasien tentang perawatan luka yang benar
2. Manajemen Nutrisi
- Asesmen status nutrisi secara komprehensif
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang adekuat
- Pemberian suplemen nutrisi sesuai kebutuhan
- Edukasi pasien tentang diet yang sesuai dengan kondisinya
3. Manajemen Diabetes Mellitus
- Monitoring kadar gula darah secara rutin
- Pemberian insulin atau obat antidiabetes sesuai kebutuhan
- Edukasi pasien tentang manajemen diabetes mellitus yang baik
- Kolaborasi dengan dokter untuk mengoptimalkan penanganan diabetes
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan Integritas Kulit Terganggu didasarkan pada adanya luka kaki kiri yang tidak kunjung sembuh selama satu bulan dan menunjukkan tanda-tanda infeksi. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang lebih serius jika tidak ditangani dengan segera.
Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh didasarkan pada penurunan berat badan pasien yang signifikan dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makan tidak menurun. Hal ini dapat berdampak pada proses penyembuhan luka dan peningkatan risiko komplikasi.
Diagnosa Manajemen Kesehatan Tidak Efektif didasarkan pada riwayat diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik, ketidakpatuhan dalam minum obat, dan ketidakpatuhan dalam menjalankan diet yang dianjurkan. Kondisi ini dapat memperburuk luka dan mengakibatkan komplikasi diabetes yang lebih serius.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan mencakup penyembuhan luka, perbaikan status nutrisi, dan manajemen diabetes mellitus yang efektif. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi perawatan luka, manajemen nutrisi, dan pengelolaan diabetes mellitus secara komprehensif melalui kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. -
Article No. 10594 | 09 Jan 2025
Klinis : KELUHAN UTAMA: Pasien mengatakan memiliki luka di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh di kaki kiri dan nyeri selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri memberat dalam 3 hari terkahir sehingga pasien sulit melakukan aktivitas. Pasien mengeluh lemas sehingga anaknya membawa pasien ke rumah sakit. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Seorang Wanita (Ny. S) berusia 58 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki kirinya yang tidak kunjung sembuh selama 1 bulan. Luka tersebut awalnya kecil namun bertambah besar dan mengeluarkan cairan kuning berbau tidak sedap. Pasien juga merasakan nyeri di sekitar luka dan mengalami demam ringan sejak 3 hari terakhir SMRS. Nyeri pada kaki kiri Skala A/I: 6/4. Kaki tampak bengkak dan kemerahan. Pasien menyatakan sering merasa lemas dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makannya tidak berkurang. Dia juga mengeluhkan sering merasa haus, buang air kecil lebih sering dari biasanya, terutama pada malam hari. Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes sudah10 tahun lalu dan tidak rutin mengkonsumsi obat metformin, tetapi ia mengaku sering lupa meminum obatnya. Pasien bekerja sebagai penjual makanan kecil dan mengaku tidak mengikuti diet ajuran dokter. Ayah pasien meninggal 8 tahun lalu karena diabetes mellitus. PEMERIKSAAN FISIK: Pasien adalah seorang wanita paruh baya dengan penampilan tampak lemah. Berat badan 60 kg, tinggi badan 160 cm. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/85 mmHg, denyut nadi 95x/menit irama regular, kekuatan 2+, frekuensi napas 22x/menit irama regular, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan, suhu 37,8°C, saturasi oksigen 98% dengan 02 room air, akral teraba hangat. Pemeriksaan lokal menunjukkan ulkus pada dorsalis pedis sinistra, diameter sekitar 4 cm, dengan dasar luka berwarna kuning, tepi tidak teratur, dan area sekitar luka eritematosa, area sekitar luka teraba hangat. Tidak ada tanda-tanda gangren. Palpasi menunjukkan denyut arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba lemah. Pemeriksaan jari kaki menunjukkan adanya tanda-tanda neuropati (sensasi berkurang pada pemeriksaan monofilamen). CRT > 3 detik. Pemeriksaan leher tidak menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan paru-paru, jantung, dan abdomen dalam batas normal. PEMERIKSAAN PENUNJANG: • Laboratorium: o Glukosa darah puasa: 249 mg/dL (19 Januari 2025) o GDS 07:00: 287 mg/dL, 11:00: 214 mg/dL, 17:00: 188 mg/dL, 22:00: 314 mg/dL (25 Januari 2025), GDS 07.00: 280 mg/dL (26 Januari 2025) o HbA1c: 9,2% (25 Januari 2025) o Leukosit: 14.500/mm³ (25 Januari 2025) o CRP: 10 mg/L (25 Januari 2025) o Albumin: 3,2 g/dL (25 Januari 2025) • Kultur luka: Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap ceftriaxone (2 Januari 2025) • Ankle-Brachial Index (ABI): 0,7 menunjukkan insufisiensi arteri moderat. (25 Januari 2025) • X-Ray Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal, CRT<50%. (25 Januari 2025) • EKG: Sinus rhytim (25 Januari 2025) DIAGNOSA MEDIS: 1. Ulkus diabetikum grade 2 (Wagner Classification) pada kaki kiri. 2. Diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol. 3. Neuropati perifer diabetik.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan, serta standar dari SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan Integritas Kulit
2. Nyeri Akut
3. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
1. Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: Kerusakan pada epidermis, dermis, atau lapisan yang lebih dalam, yang disebabkan oleh berbagai faktor.
SDKI: Kerusakan Integritas Kulit
SLKI: Pemulihan Integritas Kulit
SIKI: Perawatan Luka, Debridemen, Pembersihan Luka
2. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah seperti kerusakan tersebut.
SDKI: Nyeri Akut
SLKI: Pengendalian Nyeri
SIKI: Manajemen Nyeri, Pemberian Analgesik
3. Risiko Infeksi
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
SDKI: Risiko Infeksi
SLKI: Pencegahan Infeksi
SIKI: Perawatan Luka, Manajemen Infeksi, Pemberian Antibiotik
Kesimpulan:
Berdasarkan kondisi pasien, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Kerusakan Integritas Kulit, Nyeri Akut, dan Risiko Infeksi. Standar asuhan keperawatan yang dapat digunakan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 10595 | 09 Jan 2025
Klinis : KELUHAN UTAMA: Pasien mengatakan memiliki luka di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh di kaki kiri dan nyeri selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri memberat dalam 3 hari terkahir sehingga pasien sulit melakukan aktivitas. Pasien mengeluh lemas sehingga anaknya membawa pasien ke rumah sakit. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Seorang Wanita (Ny. S) berusia 58 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki kirinya yang tidak kunjung sembuh selama 1 bulan. Luka tersebut awalnya kecil namun bertambah besar dan mengeluarkan cairan kuning berbau tidak sedap. Pasien juga merasakan nyeri di sekitar luka dan mengalami demam ringan sejak 3 hari terakhir SMRS. Nyeri pada kaki kiri Skala A/I: 6/4. Kaki tampak bengkak dan kemerahan. Pasien menyatakan sering merasa lemas dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makannya tidak berkurang. Dia juga mengeluhkan sering merasa haus, buang air kecil lebih sering dari biasanya, terutama pada malam hari. Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes sudah10 tahun lalu dan tidak rutin mengkonsumsi obat metformin, tetapi ia mengaku sering lupa meminum obatnya. Pasien bekerja sebagai penjual makanan kecil dan mengaku tidak mengikuti diet ajuran dokter. Ayah pasien meninggal 8 tahun lalu karena diabetes mellitus. PEMERIKSAAN FISIK: Pasien adalah seorang wanita paruh baya dengan penampilan tampak lemah. Berat badan 60 kg, tinggi badan 160 cm. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/85 mmHg, denyut nadi 95x/menit irama regular, kekuatan 2+, frekuensi napas 22x/menit irama regular, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan, suhu 37,8°C, saturasi oksigen 98% dengan 02 room air, akral teraba hangat. Pemeriksaan lokal menunjukkan ulkus pada dorsalis pedis sinistra, diameter sekitar 4 cm, dengan dasar luka berwarna kuning, tepi tidak teratur, dan area sekitar luka eritematosa, area sekitar luka teraba hangat. Tidak ada tanda-tanda gangren. Palpasi menunjukkan denyut arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba lemah. Pemeriksaan jari kaki menunjukkan adanya tanda-tanda neuropati (sensasi berkurang pada pemeriksaan monofilamen). CRT > 3 detik. Pemeriksaan leher tidak menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan paru-paru, jantung, dan abdomen dalam batas normal. PEMERIKSAAN PENUNJANG: • Laboratorium: o Glukosa darah puasa: 249 mg/dL (19 Januari 2025) o GDS 07:00: 287 mg/dL, 11:00: 214 mg/dL, 17:00: 188 mg/dL, 22:00: 314 mg/dL (25 Januari 2025), GDS 07.00: 280 mg/dL (26 Januari 2025) o HbA1c: 9,2% (25 Januari 2025) o Leukosit: 14.500/mm³ (25 Januari 2025) o CRP: 10 mg/L (25 Januari 2025) o Albumin: 3,2 g/dL (25 Januari 2025) • Kultur luka: Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap ceftriaxone (2 Januari 2025) • Ankle-Brachial Index (ABI): 0,7 menunjukkan insufisiensi arteri moderat. (25 Januari 2025) • X-Ray Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal, CRT<50%. (25 Januari 2025) • EKG: Sinus rhytim (25 Januari 2025) DIAGNOSA MEDIS: 1. Ulkus diabetikum grade 2 (Wagner Classification) pada kaki kiri. 2. Diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol. 3. Neuropati perifer diabetik.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus di atas, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat menurut standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit
- SDKI: Kerusakan pada kulit dan/atau membran mukosa.
- SLKI: Pemulihan integritas kulit, penyembuhan luka, dan pencegahan komplikasi.
- SIKI: Perawatan luka, manajemen nyeri, manajemen diabetes melitus.
Penjelasan:
Pasien mengalami luka di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh selama 1 bulan. Luka tersebut bertambah besar, mengeluarkan cairan kuning berbau tidak sedap, dan pasien juga merasakan nyeri di sekitar luka. Hal ini menunjukkan adanya kerusakan pada kulit dan membran mukosa (integritas kulit).
2. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Penurunan nyeri, peningkatan kenyamanan.
- SIKI: Manajemen nyeri, terapi analgesik.
Penjelasan:
Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri dengan skala 6/4 (Skala A/I). Nyeri tersebut membuat pasien sulit melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan adanya nyeri akut yang perlu ditangani.
3. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Perbaikan status nutrisi, peningkatan berat badan.
- SIKI: Manajemen diabetes melitus, edukasi gizi.
Penjelasan:
Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 3 bulan terakhir, meskipun nafsu makannya tidak berkurang. Selain itu, pasien juga mengalami diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Hal ini menunjukkan adanya ketidakseimbangan nutrisi dengan kebutuhan tubuh.
4. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas yang diinginkan atau dibutuhkan.
- SLKI: Peningkatan toleransi aktivitas, peningkatan kemampuan fungsional.
- SIKI: Manajemen aktivitas, perawatan luka, konseling.
Penjelasan:
Pasien mengeluhkan sering merasa lemas, sehingga anaknya membawa pasien ke rumah sakit. Pasien juga menyatakan sulit melakukan aktivitas karena nyeri pada kaki kiri. Hal ini menunjukkan adanya intoleransi aktivitas yang perlu ditangani.