Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13056 | 01 Mar 2025
Klinis : Panas batuk pilek
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang terperinci untuk kondisi panas, batuk, dan pilek dari perspektif keperawatan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi panas, batuk, dan pilek adalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif. Kondisi ini ditandai dengan adanya produksi sekret yang berlebihan di saluran pernapasan, batuk tidak produktif, dan peningkatan suhu tubuh yang dapat menyebabkan gangguan pada bersihan jalan napas pasien.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
- Tidak ada tanda-tanda distress pernapasan
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal
- Tidak ada bunyi napas tambahan (misalnya mengi, wheezing)
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Beberapa intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan, antara lain:
1. Manajemen Jalan Napas
- Auskultasi bunyi napas dan identifikasi adanya sekret atau suara tambahan
- Lakukan tindakan seperti hidrasi, humidifikasi, dan percussive therapy untuk membantu mengeluarkan sekret
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi farmakologi (misalnya mukolitik, bronkodilator)
2. Manajemen Demam
- Pantau tanda-tanda vital, terutama suhu tubuh
- Berikan kompres hangat/dingin untuk menurunkan suhu tubuh
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi farmakologi (misalnya antipiretik)
3. Edukasi Kesehatan
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya istirahat, hidrasi, dan menjaga kebersihan
- Berikan edukasi tentang tanda dan gejala komplikasi yang perlu diwaspadai
- Dorong pasien untuk melakukan batuk efektif dan latihan pernapasan untuk membantu pengeluaran sekret
Dengan melakukan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran bersihan jalan napas yang efektif, sehingga dapat membantu proses pemulihan dari kondisi panas, batuk, dan pilek. -
Article No. 13057 | 01 Mar 2025
Klinis : Ruang : PERINA2 Perawat :Rinah, Amd.Kep Waktu :24-02-2025 06:22:19 Skuning O Keadaan umum: sedang Kesadaran:compos mentis Perawatan hari ke 2 di perina skore resiko jatuh tinggi 14 Total Care BBL : 2670 gram / Berat Badan Sekarang 2610 gram lingkar perut 30 cm Riwayat keluhan serupa (+) Rawat inap RSUDM 18/2/25-20/2/25 Riwayat persalinan: cukup bulan, persalinan sesar a/i air ketuban sedikit, NCB-SMK (37 minggu, 2670 gr), PEMERIKSAAN FISIK bayi napas spontan, tidak ada distress napas bergerak aktif, menangis kuat, perfusi baik, klinis ikterik tidak ada muntah, abdomen supel diit ASI/SF 8x70-80 ml naik bertahap, tolerate 70 ml per oral, refleks hisap dan menelan baik, toleransi minum baik Buang air Kecil ada, Buang air besar ada, ruam popok tidak ada Terpasang: - Gelang Identitas - Bilisapere start jam 22.00 WIB tgl 23/02/2025 TTV HR: 147 x/menit RR: 40 x/menit SpO2: 100 % T: 36,8 C THERAPI ANTIBIOTIK: - RADIOLOGI : - BIOKIMIA: HASIL LAB : 23/02/2025 KIMIA DARAH . Fungsi Hati . Bilirubin Total 13.66 mg/dL H 0.00 - 1.00 | . Bilirubin Direk 1.05 mg/dL H 0.00 - 0.60 | . Bilirubin Indirek 12.61 mg/dL H 0.10 - 0.80 | - Gamma GT = 181 - SGOT = 41 . SGPT = 21 balance cairan/10jam intake: 240 ml output: 131,2 ml Balance: +108,8 ml duresis: 3,9ml/kgbb/jam
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: P59.0
- Deskripsi: Ikterus neonatal fisiologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Tidak ada tindakan/prosedur medis yang tercantum dalam kasus ini.
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien adalah bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi umum sedang, kesadaran compos mentis, dan perawatan hari ke-2 di ruang perina. Pasien mengalami ikterus atau kuning pada kulit dan sklera. Pemeriksaan penunjang menunjukkan peningkatan bilirubin total dan bilirubin indirek, serta hasil laboratorium lainnya yang normal. Tidak ada tindakan/prosedur medis yang dilaporkan dalam kasus ini.
Kode ICD-10 P59.0 (Ikterus neonatal fisiologis) sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami ikterus tanpa adanya komplikasi atau penyebab lain yang dapat teridentifikasi. Kondisi ini umumnya terjadi pada bayi baru lahir dalam beberapa hari pertama kehidupan. -
Article No. 13058 | 01 Mar 2025
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien anak perempuan berusia 5 tahun dengan demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah, menunjukkan adanya kemungkinan diagnosis campak. Berikut adalah kode ICD-10 yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: B05.9
- Deskripsi: Campak, tidak spesifik
Penjelasan:
Kode ICD-10 B05.9 digunakan untuk diagnosis campak yang tidak spesifik. Campak adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus campak (Morbillivirus) dan ditandai dengan demam tinggi, ruam merah, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk, dan mata merah. Gejala-gejala yang dialami oleh pasien ini sesuai dengan kriteria diagnosis campak.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik
- Deskripsi: Tidak ada prosedur atau tindakan medis yang perlu dilaporkan untuk diagnosis campak pada kasus ini.
Penjelasan:
Pada kasus ini, tidak ada tindakan atau prosedur medis tertentu yang perlu dilaporkan menggunakan kode ICD-9-CM. Penanganan utama pada kasus campak biasanya berupa perawatan simptomatik, seperti pemberian obat penurun demam, antipiretik, dan istirahat yang cukup. -
Article No. 13059 | 01 Mar 2025
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan untuk kondisi pasien anak perempuan, usia 5 tahun, dengan kemungkinan diagnosa campak.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi ini adalah "Risiko Infeksi" (00004). Pasien anak dengan kemungkinan diagnosa campak mengalami kondisi yang dapat menyebabkan risiko infeksi, termasuk demam tinggi, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Kondisi ini dapat menyebabkan komplikasi yang lebih serius jika tidak ditangani dengan baik.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Stabilitas Tanda-Tanda Vital (0802): Kriteria hasil yang diharapkan adalah tanda-tanda vital pasien (suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah) dapat dipertahankan dalam batas normal.
2. Kontrol Infeksi (1842): Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien dapat menunjukkan perilaku untuk mencegah atau mengendalikan infeksi, seperti menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
3. Manajemen Demam (0800): Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien dapat menunjukkan penurunan suhu tubuh ke batas normal.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital (6680): Intervensi ini bertujuan untuk memantau tanda-tanda vital pasien secara teratur dan mengidentifikasi adanya perubahan yang dapat mengarah pada komplikasi.
2. Manajemen Demam (3740): Intervensi ini bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh pasien dengan menggunakan metode yang tepat, seperti kompres hangat, obat penurun demam, dan menjaga asupan cairan yang adekuat.
3. Perawatan Luka: Kulit (3584): Intervensi ini bertujuan untuk merawat luka atau ruam pada kulit pasien, mencegah infeksi, dan mempercepat penyembuhan.
4. Perawatan Mulut (1730): Intervensi ini bertujuan untuk menjaga kebersihan rongga mulut pasien, termasuk membersihkan bintik Koplik yang mungkin terdapat di mukosa mulut.
5. Edukasi Pencegahan Infeksi (6540): Intervensi ini bertujuan untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai langkah-langkah pencegahan infeksi, seperti menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
Dengan penerapan diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan dapat membantu menstabilkan kondisi pasien, mencegah komplikasi, dan mempercepat proses pemulihan. -
Article No. 13060 | 01 Mar 2025
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, diagnosis yang paling sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: B05.9
- Deskripsi: Campak, tanpa komplikasi
Penjelasan:
Pasien anak perempuan usia 5 tahun mengalami gejala-gejala khas campak, yaitu demam tinggi, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Kode ICD-10 B05.9 digunakan untuk mengkodekan diagnosis campak tanpa komplikasi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada
- Deskripsi: Tidak ada prosedur atau tindakan medis yang spesifik dikodekan pada kasus ini. Penanganan utama yang mungkin dilakukan adalah perawatan suportif, pemberian obat penurun demam, dan pemantauan kondisi pasien.
Catatan:
Pada kasus ini, tidak terdapat tindakan medis spesifik yang memerlukan pengkodean ICD-9-CM. Penatalaksanaan utama adalah perawatan suportif dan pemantauan kondisi pasien untuk mengatasi gejala-gejala campak. -
Article No. 13061 | 01 Mar 2025
Klinis : Diagonosa diare bab encer, malasmakan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Diare Bab Encer
- Definisi: Pengeluaran feses dengan konsistensi encer, frekuensi yang lebih sering dari normal, dan volume yang berlebihan.
2. Intake Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan makanan dan cairan yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), berikut penjelasan singkat untuk kondisi tersebut:
SDKI:
1. Diare Bab Encer
- Karakteristik: Frekuensi buang air besar yang meningkat, konsistensi feses encer, dan volume feses yang berlebihan.
- Faktor Risiko: Infeksi, malabsorpsi, stres emosional, perubahan diet, efek obat-obatan.
2. Intake Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Karakteristik: Penurunan asupan makanan dan cairan, penurunan berat badan, kelemahan, dan perubahan status gizi.
- Faktor Risiko: Disfagia, disfungsi gastrointestinal, penyakit kronis, kemiskinan, depresi, anoreksia.
SLKI:
1. Diare Bab Encer
- Luaran: Pola defekasi kembali normal, frekuensi buang air besar menurun, konsistensi feses kembali normal.
2. Intake Nutrisi Adekuat
- Luaran: Berat badan kembali normal, status gizi membaik, tidak terjadi penurunan berat badan.
SIKI:
1. Diare Bab Encer
- Intervensi: Manajemen diare, pemantauan tanda-tanda vital, pemberian rehidrasi oral atau intravena, pengaturan diet.
2. Peningkatan Intake Nutrisi
- Intervensi: Asuhan gizi, pemberian informasi tentang nutrisi, pemantauan status gizi, pemberian suplemen nutrisi. -
Article No. 13062 | 01 Mar 2025
Klinis : Pusing mual
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang Anda berikan, yaitu "Pusing mual", berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah
Penjelasan:
Kode ICD-10 R11.2 menggambarkan kondisi mual dan muntah, yang merupakan gejala umum yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, seperti infeksi saluran pencernaan, reaksi obat, migrain, atau masalah pada saluran pencernaan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode spesifik
- Deskripsi: Tidak ada prosedur atau tindakan medis yang tercatat secara spesifik untuk kondisi mual dan pusing.
Penjelasan:
Pada kondisi mual dan pusing, biasanya tidak ada prosedur atau tindakan medis yang dilakukan secara langsung. Penanganan yang umum dilakukan adalah memberikan obat anti-mual, mengatur pola makan, mengatasi masalah yang mendasari (jika diketahui), serta memberikan perawatan suportif. Oleh karena itu, tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang secara spesifik tercatat untuk kondisi ini. -
Article No. 13063 | 01 Mar 2025
Klinis : Ny. A, seorang wanita berusia 56 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan utama lemas, pusing, serta kesemutan pada tangan dan kaki sejak 3 hari terakhir. Keluarga melaporkan bahwa Ny. A juga mengalami kesulitan tidur, sering merasa cemas, dan mengeluh nyeri perut yang semakin meningkat. Dari riwayat medis, Ny. A diketahui memiliki hipertensi dan diabetes mellitus yang sudah berlangsung lebih dari 10 tahun, namun sering tidak patuh dalam mengonsumsi obat. Beberapa hari terakhir, ia mengalami sering buang air kecil (poliuria), haus berlebihan, dan mual. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: Kesadaran menurun (GCS 6 / Stupor), tampak lelah, disorientasi ringan Tekanan darah 150/95 mmHg, nadi 110 kali/menit, pernapasan cepat dan dangkal Kulit kering, turgor buruk, serta bau napas seperti aseton Nyeri tekan di daerah epigastrium, perut tampak tegang Frekuensi buang air kecil meningkat, urin berwarna pucat dengan bau menyengat Refleks tendon menurun, kelemahan otot, serta kesemutan di ekstremitas Luka kecil di kaki kanan yang tampak sulit sembuh dan menunjukkan tanda-tanda infeksi ringan Berdasarkan data ini, dokter mencurigai bahwa Ny. A mengalami ketoasidosis diabetik (DKA) akibat kadar glukosa darah yang tidak terkontrol, ditambah dengan kemungkinan dehidrasi berat dan gangguan elektrolit. Tim medis segera melakukan tindakan rehidrasi cairan intravena, koreksi elektrolit, serta pemberian insulin untuk menstabilkan kadar gula darahnya. Selain itu, dilakukan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan terhadap terapi DM, pola makan sehat, dan pemantauan glukosa darah secara rutin.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Ny. A yang mengalami ketoasidosis diabetik (DKA), berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat sekunder DKA.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder DKA.
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sekunder DKA.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun sekunder DKA.
5. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran sekunder DKA.
Penjelasan singkat:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk menyediakan asupan nutrisi yang dibutuhkan, yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan.
- SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi dan memantau asupan nutrisi yang adekuat.
- SIKI: Tindakan pemberian nutrisi enteral atau parenteral untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
2. Intoleransi aktivitas:
- SDKI: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan akibat keletihan yang dialami.
- SLKI: Intervensi untuk meningkatkan toleransi aktivitas sesuai dengan kondisi pasien.
- SIKI: Tindakan perawatan aktivitas dan latihan fisik untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan.
3. Gangguan perfusi jaringan perifer:
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah ke bagian tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
- SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi perfusi jaringan yang adekuat.
- SIKI: Tindakan pemberian cairan dan elektrolit serta pemantauan tanda-tanda vital.
4. Risiko infeksi:
- SDKI: Meningkatnya kerentanan terhadap serangan patogen yang dapat menyebabkan peradangan.
- SLKI: Intervensi untuk mencegah dan mengelola infeksi.
- SIKI: Tindakan pemberian terapi antibiotik, perawatan luka, dan edukasi kebersihan.
5. Risiko cedera:
- SDKI: Meningkatnya kemungkinan terjadinya kerusakan fisik akibat interaksi individu dengan lingkungannya.
- SLKI: Intervensi untuk mencegah dan mengelola risiko cedera.
- SIKI: Tindakan pengawasan dan pemberian alat bantu untuk mencegah cedera akibat penurunan kesadaran. -
Article No. 13064 | 01 Mar 2025
Klinis : Ny. A, seorang wanita berusia 56 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan utama lemas, pusing, serta kesemutan pada tangan dan kaki sejak 3 hari terakhir. Keluarga melaporkan bahwa Ny. A juga mengalami kesulitan tidur, sering merasa cemas, dan mengeluh nyeri perut yang semakin meningkat. Dari riwayat medis, Ny. A diketahui memiliki hipertensi dan diabetes mellitus yang sudah berlangsung lebih dari 10 tahun, namun sering tidak patuh dalam mengonsumsi obat. Beberapa hari terakhir, ia mengalami sering buang air kecil (poliuria), haus berlebihan, dan mual. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: Kesadaran menurun (GCS 6 / Stupor), tampak lelah, disorientasi ringan Tekanan darah 150/95 mmHg, nadi 110 kali/menit, pernapasan cepat dan dangkal Kulit kering, turgor buruk, serta bau napas seperti aseton Nyeri tekan di daerah epigastrium, perut tampak tegang Frekuensi buang air kecil meningkat, urin berwarna pucat dengan bau menyengat Refleks tendon menurun, kelemahan otot, serta kesemutan di ekstremitas Luka kecil di kaki kanan yang tampak sulit sembuh dan menunjukkan tanda-tanda infeksi ringan Berdasarkan data ini, dokter mencurigai bahwa Ny. A mengalami ketoasidosis diabetik (DKA) akibat kadar glukosa darah yang tidak terkontrol, ditambah dengan kemungkinan dehidrasi berat dan gangguan elektrolit. Tim medis segera melakukan tindakan rehidrasi cairan intravena, koreksi elektrolit, serta pemberian insulin untuk menstabilkan kadar gula darahnya. Selain itu, dilakukan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan terhadap terapi DM, pola makan sehat, dan pemantauan glukosa darah secara rutin.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dalam kondisi Ny. A yang mengalami ketoasidosis diabetik (DKA), berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan proses katabolik dan peningkatan kebutuhan nutrisi.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang disebabkan oleh dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.
4. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis (DKA).
5. Risiko infeksi berhubungan dengan komplikasi DKA dan luka pada kaki yang tidak sembuh.
6. Risiko dehidrasi berhubungan dengan peningkatan output urin.
7. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui poliuria dan muntah.
8. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kesehatan yang mengancam.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Keseimbangan nutrisi: Berat badan dalam batas normal.
2. Toleransi aktivitas: Mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan.
3. Perfusi jaringan: Tanda-tanda vital dalam batas normal, sirkulasi darah dan oksigenasi jaringan adekuat.
4. Kontrol nyeri: Tingkat nyeri berkurang dan dapat dikontrol.
5. Bebas infeksi: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
6. Keseimbangan cairan: Input dan output cairan seimbang, tidak terjadi dehidrasi.
7. Pengendalian cemas: Klien dapat mengidentifikasi dan mengatasi kecemasan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen nutrisi: Pantau asupan dan output nutrisi, berikan nutrisi sesuai kebutuhan klien.
2. Manajemen aktivitas: Dorong aktivitas sesuai toleransi, pantau tanda-tanda intoleransi.
3. Manajemen perfusi: Pantau tanda-tanda vital, berikan rehidrasi cairan IV, monitor elektrolit.
4. Manajemen nyeri: Identifikasi penyebab nyeri, berikan analgesik sesuai indikasi, ajarkan teknik nonfarmakologis.
5. Pencegahan infeksi: Rawat luka dengan baik, monitor tanda-tanda infeksi, berikan antibiotik jika diperlukan.
6. Manajemen cairan: Pantau input dan output cairan, berikan rehidrasi sesuai kebutuhan, monitor keseimbangan cairan.
7. Manajemen kecemasan: Identifikasi penyebab kecemasan, berikan dukungan emosional, ajarkan teknik relaksasi.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif sesuai dengan diagnosa, luaran, dan intervensi di atas, diharapkan kondisi Ny. A dapat stabil dan komplikasi dapat dicegah. -
Article No. 13065 | 01 Mar 2025
Klinis : Tn.D.S, Laki-laki, 50 tahun, agama Islam, Pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan tidak bekerja, suku Jawa. DX.Medis : Pneumothorax Sinistra post pemasangan Chest Tube H-1 dan covid-19 pneumonia. Pasien diantar ke IGD dengan keluhan demam, batuk dan sesak yang memberat 2 hari terakhir. Pernapasan pasien 28x/menit dengan SpO2 92% simple face mask 5 lpm. Pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada (-), taktil dan vokal fremitus teraba pada kedua lapang paru, suara napas vesikuler pada kedua lapang paru namun melemah pada lapang paru kiri basal anterior, wheezing -/-, ronkhi -/-, konjungtiva tidak anemis, sklera normal, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, bunyi jantung I dan II normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Tidak ada sianosis pada lidah, bibir dan kuku tidak ada. TTV: TD = 114/76 mmHg, Nadi = 98 x/mnt, S = 36,4 °C, P = 24 x/mnt. Laboratorium 06/2/2023: AGD pH 7.55, pCO2 64.7, pO2 124.6, HCO3: 35.9, BE:10.10. Hb 13.8 g/dL (12 – 16), Lekosit 13200 uL (5.000 – 10.000), neutrofil 62%, limfosit 9,6/L. Gambaran rontgen menunjukkan konsolidasi perifer bilateral dan ground glass opacities. Hasil Ct Scan thorax menunjukkan ground glass opacities yang meluas dan pneumothorak kiri. Pasien Riwayat merokok. Pasien adalah seorang ojek online dan istrinya adalah seorang asisten rumah tangga. Mereka memiliki 4 anak, 2 di tingkat SD dan 2 di tingkat SMP.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: J93.1
- Deskripsi: Pneumothorax spontan sekunder
- Kode: U07.1
- Deskripsi: COVID-19, virus yang diidentifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 34.04
- Deskripsi: Pemasangan tabung dada untuk pemulihan pneumothoraks
Penjelasan:
Pasien Tn. D.S, laki-laki berusia 50 tahun, dengan riwayat pneumothoraks sinistra pasca pemasangan chest tube dan COVID-19 pneumonia. Pasien datang dengan keluhan demam, batuk, dan sesak napas yang memberat dalam 2 hari terakhir. Pemeriksaan fisik menunjukkan kondisi pernapasan yang memburuk dengan frekuensi napas 28x/menit dan SpO2 92% dengan oksigen sederhana 5 lpm. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan alkalosis respiratorik dengan pH 7,55 dan pCO2 64,7 mmHg. Temuan radiologis menunjukkan konsolidasi perifer bilateral dan ground glass opacities, yang diperkuat dengan hasil CT Scan Thoraks.
Berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, dan riwayat pasien, dapat ditegakkan diagnosis:
1. Pneumothoraks spontan sekunder (Kode ICD-10: J93.1)
2. COVID-19 pneumonia (Kode ICD-10: U07.1)
Tindakan medis yang telah dilakukan adalah pemasangan tabung dada untuk pemulihan pneumothoraks (Kode ICD-9-CM: 34.04).