Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13854 | 12 Mar 2025
Klinis : pasien mengatakan mual dan muntah sudah dia hari, satu hari muntah 3 kali atau bahkan lebih
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang Anda sampaikan, yaitu pasien mengeluhkan mual dan muntah yang terjadi selama beberapa hari dengan frekuensi muntah 3 kali atau lebih per hari, maka dapat diberikan kode diagnosa dan prosedur sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.1
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena dan elektrolit
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R11.2 (Mual dan muntah, tidak spesifik):
- Kode ini digunakan untuk menggambarkan kondisi mual dan muntah yang terjadi tanpa penyebab yang jelas atau teridentifikasi.
- Gejala mual dan muntah yang dialami pasien selama beberapa hari dengan frekuensi yang cukup tinggi (3 kali atau lebih per hari) sesuai dengan kode ini.
2. Kode ICD-9-CM Procedure 94.1 (Pemberian cairan intravena dan elektrolit):
- Kode ini menggambarkan prosedur pemberian cairan intravena dan elektrolit, yang mungkin diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan dan elektrolit akibat muntah yang berulang.
- Pemberian cairan intravena dan elektrolit dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh, mencegah dehidrasi, dan mempercepat pemulihan pasien.
Dalam penanganan kasus ini, selain pemberian cairan intravena dan elektrolit, dokter juga mungkin akan melakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebab mual dan muntah yang dialami pasien, serta memberikan pengobatan atau intervensi lain yang sesuai. -
Article No. 13855 | 12 Mar 2025
Klinis : seorang pria berusia 35 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas setelah sepeda motornya bertabrakan dengan mobil, saat ditemukan oleh tim medis pasien tampak gelisah, mengalami dispnea berat, dan menggunakan otot bantu napas. Pemeriksaan awal menunjukkan adanya asimetri gerakan dada, hipersonor pada perkusi hemitoraks kanan, dan suara napas menurun pada sisi yang sama. Pasien juga menunjukkan tanda-tanda syok, termasuk takikardia dan hipotensi. Mahasiswa yang sedang bertugas di unit gawat darurat diberikan kasus ini untuk melakukan manajemen jalan napas dan pernapasan sesuai dengan prosedur kegawatdaruratan., mengalami dispnea berat, dan menggunakan otot bantu napas. Pemeriksaan awal menunjukkan adanya asimetri gerakan dada, hipersonor pada perkusi hemitoraks kanan, dan suara napas menurun pada sisi yang sama. Pasien juga menunjukkan tanda-tanda syok, termasuk takikardia dan hipotensi. Mahasiswa yang sedang bertugas di unit gawat darurat diberikan kasus ini untuk melakukan manajemen jalan napas dan pernapasan sesuai dengan prosedur kegawatdaruratan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien tersebut:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau rintangan jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Penyebab: Trauma yang menyebabkan obstruksi jalan napas, penggunaan otot bantu napas yang berlebihan, dan perubahan pada fungsi paru-paru.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
- Penyebab: Cedera pada dinding dada, perubahan pada fungsi paru-paru, dan peningkatan usaha napas.
3. Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif
- Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke jaringan tubuh yang dapat membahayakan kesehatan.
- Penyebab: Syok hipovolemik, perubahan pada fungsi kardiovaskular, dan cedera pada struktur tubuh.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekret atau rintangan jalan napas dan mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Indikator:
- Jalan napas paten
- Suara napas normal
- Tidak ada sekret yang mengganggu
2. Pola Napas Efektif
- Definisi: Inspirasi dan ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
- Indikator:
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Kedalaman napas dalam rentang normal
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas yang berlebihan
3. Perfusi Jaringan Efektif
- Definisi: Sirkulasi darah yang adekuat ke jaringan tubuh.
- Indikator:
- Tekanan darah dalam rentang normal
- Nadi dalam rentang normal
- Capillary refill dalam 2-3 detik
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Manajemen Jalan Napas
- Penghisapan Sekret
- Terapi Oksigen
2. Pola Napas Tidak Efektif:
- Manajemen Ventilasi Mekanis
- Terapi Oksigen
- Manajemen Nyeri
3. Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif:
- Manajemen Syok
- Manajemen Cairan
- Pemantauan Hemodinamik
Penjelasan rinci untuk setiap intervensi:
1. Manajemen Jalan Napas:
- Buka jalan napas dengan teknik head-tilt, chin-lift atau jaw-thrust
- Lakukan intubasi endotrakeal atau pemberian oksigen melalui alat bantu pernapasan lainnya jika diperlukan
2. Penghisapan Sekret:
- Identifikasi kebutuhan penghisapan sekret
- Lakukan prosedur penghisapan sekret dengan aman dan efektif
3. Terapi Oksigen:
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien untuk meningkatkan oksigenasi
- Pantau saturasi oksigen dan tanda-tanda hipoksemia
4. Manajemen Ventilasi Mekanis:
- Atur ventilator sesuai kondisi pasien untuk mempertahankan ventilasi adekuat
- Pantau parameter ventilasi dan penyesuaian yang diperlukan
5. Manajemen Nyeri:
- Identifikasi dan evaluasi nyeri yang dialami pasien
- Berikan analgesik sesuai indikasi untuk mengurangi nyeri
6. Manajemen Syok:
- Kaji tanda-tanda syok dan penyebabnya
- Berikan resusitasi cairan dan/atau vasopresor jika diperlukan
7. Manajemen Cairan:
- Pantau intake dan output cairan
- Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan pasien
8. Pemantauan Hemodinamik:
- Pantau tanda-tanda vital secara berkala
- Lakukan pemeriksaan penunjang terkait status hemodinamik jika diperlukan
Asuhan keperawatan yang tepat dan komprehensif sangat penting untuk memulihkan kondisi pasien yang mengalami cedera akibat kecelakaan lalu lintas ini. -
Article No. 13856 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan untuk Ny.S adalah sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI):
a. Perdarahan vagina berhubungan dengan kanker serviks
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan dan peningkatan kehilangan cairan
c. Penurunan suplai darah berhubungan dengan anemia
2. Penjelasan Singkat:
a. Perdarahan vagina berhubungan dengan kanker serviks
- Pasien mengalami perdarahan vagina yang banyak dengan adanya gumpalan darah dan lendir, serta flek darah sejak 7 hari yang lalu. Hal ini menunjukkan adanya kelainan pada serviks yang kemungkinan disebabkan oleh kanker serviks.
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan dan peningkatan kehilangan cairan
- Pasien mengalami gejala-gejala seperti lemas, dyspneu, bibir kering, turgor kulit menurun, dan penurunan berat badan yang menunjukkan adanya defisit volume cairan. Hal ini disebabkan oleh penurunan asupan makan dan minum, serta peningkatan kehilangan cairan akibat perdarahan vagina yang banyak.
c. Penurunan suplai darah berhubungan dengan anemia
- Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, dan MCHC, yang menandakan adanya anemia. Hal ini dapat menyebabkan penurunan suplai darah ke seluruh tubuh.
3. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dapat digunakan:
- SDKI: Perdarahan vagina, Defisit volume cairan, Penurunan suplai darah
- SLKI: Kontrol perdarahan, Keseimbangan cairan, Perfusi jaringan perifer
- SIKI: Manajemen perdarahan, Manajemen cairan, Peningkatan perfusi jaringan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, serta kondisi terkini pasien untuk menentukan prioritas masalah keperawatan dan intervensi yang sesuai. -
Article No. 13857 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Carilah intervensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien Ny. S memiliki kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan Vagina Tidak Normal berhubungan dengan Karsinoma Serviks
2. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Karsinoma Serviks
3. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Darah
Penjelasan Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan Vagina Tidak Normal berhubungan dengan Karsinoma Serviks
- Pasien mengalami perdarahan vagina yang tidak normal, berupa flek sejak 7 hari yang lalu, dengan jumlah yang banyak, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, dan lendir.
- Perdarahan ini disebabkan oleh adanya Karsinoma Serviks yang didiagnosis melalui pemeriksaan biopsi.
2. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Karsinoma Serviks
- Pasien mengalami lesi pada serviks berupa Karsinoma Serviks, yang menyebabkan gangguan integritas jaringan di area tersebut.
- Hal ini dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan, nyeri, dan risiko infeksi.
3. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Darah
- Pasien mengalami penurunan kadar hemoglobin (Hb 5,1 g/dL), hematokrit (17,1%), dan tanda-tanda dehidrasi (bibir kering, turgor kulit menurun).
- Hal ini disebabkan oleh kehilangan darah yang terjadi akibat perdarahan vagina yang tidak normal.
Intervensi Keperawatan:
1. Perdarahan Vagina Tidak Normal berhubungan dengan Karsinoma Serviks
- Pantau tanda-tanda vital dan status hemodinamik pasien secara berkala
- Berikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi dan tindakan yang akan dilakukan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi farmakologis (misalnya hormon, antibiotik, atau obat-obatan lainnya)
- Lakukan tindakan perawatan vagina untuk mengendalikan perdarahan (misalnya packing vagina)
- Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
2. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Karsinoma Serviks
- Pantau tanda-tanda infeksi pada lesi serviks (misalnya peningkatan suhu, eritema, dan nyeri)
- Lakukan perawatan luka secara aseptik dan berikan perlindungan pada area lesi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk rencana tindakan pengobatan (misalnya kemoterapi, radioterapi, atau pembedahan)
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan luka dan pencegahan komplikasi
3. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Darah
- Pantau intake dan output cairan pasien secara ketat
- Berikan cairan intravena sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mengganti volume cairan yang hilang
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian transfusi darah jika diperlukan
- Pantau status elektrolit pasien dan berikan intervensi sesuai dengan kebutuhan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan standar praktik yang berlaku, seperti SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 13858 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Carilah intervensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien Ny. S.
Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan vagina berhubungan dengan keganasan pada serviks uteri (Keratinizing Epidermoid Carcinoma) berdasarkan hasil biopsi.
2. Penurunan volume cairan berhubungan dengan gangguan intake yang tidak adekuat dan kehilangan darah.
3. Nyeri akut berhubungan dengan keganasan pada serviks uteri.
4. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan status nutrisi.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan status imun dan gangguan integritas kulit/jaringan.
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Perdarahan vagina berhubungan dengan keganasan pada serviks uteri (Keratinizing Epidermoid Carcinoma):
- SDKI: Perdarahan Vagina
- SLKI: Pengendalian Perdarahan
- SIKI: Manajemen Perdarahan, Manajemen Nyeri, Pemantauan Tanda-Tanda Vital
2. Penurunan volume cairan berhubungan dengan gangguan intake yang tidak adekuat dan kehilangan darah:
- SDKI: Penurunan Volume Cairan
- SLKI: Keseimbangan Cairan
- SIKI: Manajemen Hipovolemia, Terapi Cairan, Pemantauan Tanda-Tanda Vital
3. Nyeri akut berhubungan dengan keganasan pada serviks uteri:
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Pengendalian Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri, Pemberian Analgesik
4. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan status nutrisi:
- SDKI: Integritas Kulit Terganggu
- SLKI: Pemulihan Integritas Kulit
- SIKI: Perawatan Luka, Peningkatan Nutrisi
5. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan status imun dan gangguan integritas kulit/jaringan:
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Pencegahan Infeksi
- SIKI: Pencegahan Infeksi, Manajemen Imunitas
Dalam memberikan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan asuhan keperawatan, serta memantau efektivitas intervensi yang diberikan. -
Article No. 13859 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Dengan diagnosa intoleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk kondisi Ny. S:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan massa otot dan kekuatan, ditandai dengan kelelahan, dyspneu, dan perubahan tanda-tanda vital.
Penjelasan singkat:
SDKI: Intoleransi Aktivitas adalah ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
SLKI: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau dengan bantuan minimal.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain mengelola aktivitas, manajemen energi, dan perawatan diri.
2. Perdarahan Abnormal (Post Menopause) berhubungan dengan malignancy pada serviks, ditandai dengan perdarahan flek, gumpalan darah hitam kecoklatan, dan darah segar.
Penjelasan singkat:
SDKI: Perdarahan Abnormal (Post Menopause) adalah keluarnya darah dari vagina yang tidak sesuai dengan siklus menstruasi normal pada wanita setelah menopause.
SLKI: Pasien dapat mengontrol perdarahan dan mencegah komplikasi terkait perdarahan.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain manajemen perdarahan, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
3. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan malabsorbsi, ditandai dengan hiperkalemia, hiperkreatinemia, lemas, dan hipoperfusi.
Penjelasan singkat:
SDKI: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit adalah ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan volume, komposisi, dan distribusi cairan dan elektrolit dalam rentang normal.
SLKI: Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam rentang normal.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain manajemen cairan, pemantauan elektrolit, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
Dengan diagnosa intoleransi aktivitas, maka fokus utama adalah membantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau dengan bantuan minimal. Selain itu, pengelolaan perdarahan abnormal dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit juga menjadi fokus penting dalam penanganan kasus ini. -
Article No. 13860 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Diagnosna intoleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas
2. Perdarahan Vagina
3. Nyeri Kronis
4. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
5. Resiko Dehidrasi
Penjelasan Singkat:
1. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas hidup sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan akibat keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Ditandai dengan lemas, dyspneu, dan kesadaran apatis.
2. Perdarahan Vagina
- SDKI: Keluarnya darah dari vagina yang tidak normal.
- Ditandai dengan adanya flek, keluar darah dengan jumlah banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, dan adanya lendir.
3. Nyeri Kronis
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- Ditandai dengan keluhan sakit perut yang dirasakan sejak 7 hari lalu.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Ditandai dengan pasien menjadi lebih kurus dan penurunan berat badan.
5. Resiko Dehidrasi
- SDKI: Keadaan yang berisiko terjadinya penurunan cairan tubuh dan elektrolit.
- Ditandai dengan bibir kering, konjungtiva anemis, dan turgor kulit menurun.
Adapun SLKI dan SIKI yang terkait dengan diagnosa di atas adalah:
- SLKI: Pemulihan Aktivitas, Manajemen Perdarahan, Manajemen Nyeri, Manajemen Nutrisi, Manajemen Cairan.
- SIKI: Perawatan Aktivitas, Perawatan Perdarahan, Perawatan Nyeri, Perawatan Nutrisi, Perawatan Cairan. -
Article No. 13861 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Dengan luaran toleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran keperawatan SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang sesuai untuk kasus Ny. S.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, dan penurunan kadar hemoglobin.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia, anoreksia, dan kelemahan ditandai dengan rasa lelah, dyspnea, dan perubahan tanda-tanda vital.
3. Perdarahan berhubungan dengan perdarahan uterus yang abnormal ditandai dengan perdarahan hebat dari vagina, gumpalan darah, dan peningkatan kadar kalium serum.
4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan peningkatan kadar BUN dan kreatinin serum.
Luaran Keperawatan SLKI:
1. Keseimbangan Nutrisi
- Tercapainya berat badan yang sesuai
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Meningkatnya kadar hemoglobin
2. Toleransi Aktivitas
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa kelelahan
- Tidak ada perubahan tanda-tanda vital yang signifikan saat beraktivitas
3. Kontrol Perdarahan
- Perdarahan vagina terkontrol
- Kadar elektrolit dalam batas normal
4. Fungsi Ginjal yang Membaik
- Penurunan kadar BUN dan kreatinin serum
- Pola eliminasi urin yang normal
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Keseimbangan Nutrisi
- Lakukan pengkajian status nutrisi secara komprehensif
- Berikan diet tinggi kalori, protein, dan zat besi
- Pantau asupan dan output nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang tepat
2. Toleransi Aktivitas
- Lakukan pengkajian tingkat aktivitas dan toleransi pasien
- Ajarkan teknik konservasi energi dan istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk beraktivitas secara bertahap
- Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas
3. Kontrol Perdarahan
- Lakukan pengkajian perdarahan vagina secara komprehensif
- Berikan dukungan emosional dan edukasi tentang perdarahan
- Pantau tanda-tanda vital dan kadar elektrolit secara berkala
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk penatalaksanaan perdarahan
4. Perbaikan Fungsi Ginjal
- Lakukan pengkajian fungsi ginjal secara komprehensif
- Berikan cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan gangguan fungsi ginjal
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, menjalin kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, dan melibatkan pasien serta keluarga dalam proses perawatan. Tujuan akhirnya adalah untuk memulihkan kondisi pasien dan mencapai kualitas hidup yang optimal. -
Article No. 13862 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Dengan luaran toleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kasus Ny. S:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Perdarahan Hebat
SDKI: Risiko Perdarahan Berat
SLKI: Kontrol Perdarahan
SIKI: Perawatan Perdarahan
Penjelasan: Pasien mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir dengan jumlah yang banyak, disertai gumpalan darah dan lendir. Pemeriksaan fisik menunjukkan konjungtiva anemis, bibir pucat, serta hasil pemeriksaan laboratorium mengindikasikan anemia. Kondisi ini meningkatkan risiko terjadinya perdarahan hebat yang dapat membahayakan jiwa pasien.
2. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
SDKI: Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
SLKI: Keseimbangan Cairan
SIKI: Manajemen Cairan
Penjelasan: Pasien mengeluhkan lemas dan gemetar, serta pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kalium. Kondisi ini mengindikasikan adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang dapat menyebabkan berbagai komplikasi jika tidak segera ditangani.
3. Gangguan Fungsi Ginjal
SDKI: Gangguan Fungsi Ginjal
SLKI: Manajemen Ginjal
SIKI: Perawatan Gangguan Ginjal
Penjelasan: Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar BUN dan kreatinin, yang mengindikasikan adanya gangguan fungsi ginjal pada pasien. Kondisi ini dapat mempengaruhi sistem tubuh lainnya dan membutuhkan penanganan yang tepat.
4. Risiko Malnutrisi
SDKI: Risiko Malnutrisi
SLKI: Status Nutrisi
SIKI: Manajemen Nutrisi
Penjelasan: Pasien mengeluhkan penurunan berat badan dan nafsu makan yang berkurang, yang dapat meningkatkan risiko malnutrisi. Kondisi ini dapat memperlambat proses penyembuhan dan mempengaruhi status kesehatan pasien secara keseluruhan.
5. Nyeri Akut
SDKI: Nyeri Akut
SLKI: Manajemen Nyeri
SIKI: Perawatan Nyeri
Penjelasan: Pasien mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan sejak 7 hari sebelumnya. Kondisi ini dapat mengakibatkan ketidaknyamanan dan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Diagnosa keperawatan di atas dirumuskan berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Masing-masing diagnosa disertai dengan penjelasan singkat yang menggambarkan kondisi pasien dan alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan. -
Article No. 13863 | 12 Mar 2025
Klinis : tuan A umur 47 tahun datang ke ugd dengan keluhan mual dan batuk berdahak selama 7 hari. pemeriksaan lain td: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, rr:20 x/menit, s: 38 derajat bautakan diagnosa pasien
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Tuan A:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, adanya mukus yang kental, dan batuk tidak efektif.
2. Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Penyebab: Proses infeksi.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk yang efektif.
- Tidak ada suara napas tambahan saat auskultasi.
- Oksigenasi adekuat (SpO2 ≥ 95%).
2. Suhu Tubuh dalam Rentang Normal
- Suhu tubuh pasien kembali normal (36,5°C - 37,5°C).
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (demam, menggigil).
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman)
- Auskultasi suara napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Berikan terapi inhalasi (bronkodilator, mukolitik)
- Latih batuk efektif dan latihan pernapasan
- Suction jika diperlukan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk terapi farmakologi
2. Hipertermia:
- Monitor suhu tubuh secara berkala
- Berikan obat penurun demam sesuai instruksi dokter
- Pertahankan intake cairan yang adekuat
- Pertahankan lingkungan yang sejuk
- Lakukan kompres hangat/dingin jika perlu
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk terapi farmakologi
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif" dan "Hipertermia" sesuai dengan kondisi Tuan A yang mengalami keluhan mual, batuk berdahak, dan suhu tubuh 38°C. Diagnosa ini menggambarkan masalah utama yang dihadapi pasien terkait gangguan pernapasan dan peningkatan suhu tubuh.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah pasien dapat menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif dengan tidak adanya suara napas tambahan dan oksigenasi yang adekuat, serta suhu tubuh yang kembali normal. Intervensi keperawatan yang diberikan mencakup pemantauan status pernapasan, penatalaksanaan oksigen, terapi inhalasi, latihan batuk efektif, serta pemberian obat penurun demam dan menjaga lingkungan yang sejuk untuk menurunkan suhu tubuh.
Dengan intervensi yang komprehensif dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memulihkan kondisinya.