Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15406 | 13 Apr 2025
Klinis : Identitas Pasien Inisial : Ny. N.B.T Usia : 54 tahun 7 bulan Triase : Red Line Respon Kesadaran (AVPU) : Unresponsive, pasien tidak merespons ataupun berkomunikasi dengan perawat. 3.2 Pengkajian Awal Primary Survey Airway : Suara nafas ronkhi Tindakan : Posisikan head up atau tambahkan bantal, suction, pantau jalan nafas pasien Breathing : Frekuensi nafas 32x/menit, SpO2 80%, terdapat retraksi dinding dada Tindakan : Pasang NRM, tetap pantau kondisi, dan pernafasan pasien Circulation : Tekanan darah 100/67 mmHg, RR: 32x/menit, HR : 113x/menit, CRT > 2 detik. Tindakan : Berikan RL 20 tpm, melalui IV line, monitor tanda-tanda syok, dan monitor TTV Disability : Pasien tidak responsif, GCS 3 (E1V1M1), tingkat kesadaran koma, respons pupil isokor 3mm/3mm Tindakan : Monitor tingkat kesadaran pasien Exposure : Terdapat luka dekubitus terawat dibalut, T = 37°C, akral dingin Tindakan : Berikan selimut kepada pasien dan ganti balutan luka dekubitus Secondary Survey KOMPAK Keluhan (K) = penurunan kesadaran P: Nyeri kepala akibat metastase dari tumor paru Q: GCS 3 (E1M1V1), tingkat kesadaran koma, SpO2 80% R: Paru S: Sesak berat T: Kejang 2 hari yang lalu dan tadi pagi kejang lagi Obat (O): Nebulizer (Salbutamol) 2 ampl, Cairan RL, Ranitidine inj 50mg/2ml Makanan terakhir (M): Makan terakhir pada pukul 09.00 WIB, makan susu Penyakit penyerta (P): Kanker Paru + Metastasis dan TBC Alergi (A): Tidak ada alergi makanan, suhu, cuaca, obat, debu, ataupun kulit/kontak. Kejadian (K): Pasien datang bersama dengan keluarga dengan keluhan kejang sudah 2x di hari ini dan keluarga mengatakan pasien sudah tidak sadar sejak 1 bulan lalu, pernah dirawat inap di RS HAM. Ketika pasien kejang, keluarga langsung mengantarkan pasien ke rumah sakit dengan waktu tempuh perjalan sekitar 30 menit. Riwayat TBC dan terdengar suara cairan ronkhi pada nafasnya. AIUEO Alkohol (A): Tidak konsumsi alkohol Insulin (I): Tidak konsumsi insulin Uremia (U): Tidak diketahui jumlah output, kateter terpasang Epilepsi (E) : Terdapat riwayat kejang Overdosis (O): Tidak ada riwayat overdosis 3.3 Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Hemoglobin (Hb) 13.0 12-16 g/dL Eritrosit (RBC) 4.51 3.8-5.2 Juta/µL Leukosit (WBC) 20,780 4,000-11,000 / µL Hematokrit 35.3 36-47 % Trombosit (PLT) 286 150-440 103 / µL Neutrofil 79.80 50-70 % Limfosit 10.40 20-40 % Monosit 9.30 2-8 % Eosinofil 0.30 1-6 %
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI, serta tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk kondisi pasien Ny. N.B.T:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Penurunan Perfusi Jaringan
3. Penurunan Kesadaran
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi bersihan jalan napas yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan jalan napas terbuka dan memfasilitasi pertukaran gas yang adekuat.
2. Penurunan Perfusi Jaringan
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah dan oksigen ke jaringan perifer.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan sirkulasi darah dan oksigenasi jaringan yang adekuat.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk memantau dan mempertahankan perfusi jaringan yang optimal.
3. Penurunan Kesadaran
- SDKI: Berkurangnya tingkat kewaspadaan dan responsivitas terhadap lingkungan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk memantau dan meningkatkan tingkat kesadaran pasien.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk memantau dan mempertahankan fungsi neurologis yang optimal.
Tindakan Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Posisikan kepala pasien dalam posisi head up atau tambahkan bantal untuk memfasilitasi bersihan jalan napas.
- Lakukan suction untuk membersihkan sekret dan mempertahankan jalan napas terbuka.
- Pantau dan pertahankan jalan napas pasien.
2. Penurunan Perfusi Jaringan:
- Berikan cairan intravena (RL) dengan laju 20 tpm untuk mempertahankan sirkulasi dan oksigenasi jaringan.
- Monitor tanda-tanda syok dan tanda vital pasien secara berkala.
- Pertahankan suhu tubuh pasien dengan memberikan selimut.
3. Penurunan Kesadaran:
- Pantau dan catat tingkat kesadaran pasien menggunakan skala AVPU atau GCS.
- Lakukan stimulasi taktil dan verbal untuk meningkatkan respons pasien.
- Pantau respons pupil dan refleks.
Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan adalah:
- Pasang oksigen dengan masker nebulizer untuk meningkatkan oksigenasi.
- Berikan obat-obatan sesuai instruksi medis, seperti nebulizer, injeksi, dan lain-lain.
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi.
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk memberikan perawatan yang komprehensif. -
Article No. 15407 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan muntah darah, BAB hitam, nyeri ulu hati, tidak ada nafsu makan dan lemas. Pasien riwayat merokok sejak usia muda dengan menghabiskan 1 bungkus rokok per hari menyangkal adanya riwayat mata kuning, dan BAK seperti teh serta memiliki dyspepsia yang berulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis (+/+), bising usus (+) meningkat, terdapat nyeri tekan pada epigastric, shifting dullness(-), dan pucat pada kedua telapak tangan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7 gr/dl,SGOT 102 U/L, SGPT 99U/L, Ureum 43 mg/dL, Kreatinin 1,5 mg/dl,Albumin 2,0 gr/dL dan Globulin 2,3 gr/dL, WBC 9000. 3.2 Asuhan Keperawatan Pengkajian Identitas Klien Nama : Tn. S Usia : 62 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. dieng atas, dusun sumberjo, Desa Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang No. RM : 012.345 Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS Tanggal/ Jam MRS : 28 Maret 2023 Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2023 Diagnosa Medik : Hematemesis Melena dd sirosis hepatis Keluhan Utama: Klien mengatakan muntah darah dan BAB warna hitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat kesehatan sekarang: Klien mengatakan badan lemas, nyeri epigastrik dan nyeri di area sekitar abdomen serta tidak ada nafsu makan. Riwayat kesehatan sebelumnya: Klien memilliki riwayat merokok sejak usia 18 tahun dan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok tiap hari. Klien pernah di rawat 2 bulan yang lalu dengan diagnose sirosis hepatis dan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium sebelumnya menunjukkan HbsAg positif. Riwayat kesehatan keluarga: Klien menyatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, asma, diabetes melitus, dan terutama hepatitis. Pola aktivitas sehari-hari: Terjadi perubahan pada pola makan, eliminasi BAB, dan aktivitas fisik. Aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan. Pemeriksaan Fisik TTV = TD : 120/80mmHg, N : 88x/mnt, S: 370C, RR: 20x/menit Kepala: Normal, tidak ada lesi, massa, atau hematoma Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+ Telinga: tidak ada kelainan Hidung: tidak ada kelainan Mulut: tidak ada kelainan Leher: tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening Thorax: Tidak ada kelainan, tidak ada masalah pernapasan Jantung: Normal, tidak ada kelainan Abdomen: Bising usus meningkat 28x/menit, tidak ada massa, shifting dullness(-) Ekstremitas: Akral hangat, capillary refilll time,(CRT) < 2 detik dan pucat pada kedua telapak tangan Hasil laboratorium: Hb : 7 g/dl, HbsAg(+), WBC: 9000, SGOT: 102 U/L, SGPT: 99U/L, albumin 2,0 g/dl.Gol.darah B. Ureum 43 mg/dL, Kreatinin 1,5 mg/dl
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disusun diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, SIKI untuk pasien tersebut sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makan akibat dari mual dan muntah.
2. Perdarahan saluran cerna berhubungan dengan ulkus peptikum/varises esofagus.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan malnutrisi.
Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, SIKI:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makan akibat dari mual dan muntah.
- SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi (Defisit) - Kode: 00002
- SLKI: Pemberian Nutrisi - Kode: 1803
- SIKI: Manajemen Nutrisi - Kode: I0105
2. Perdarahan saluran cerna berhubungan dengan ulkus peptikum/varises esofagus.
- SDKI: Perdarahan - Kode: 00146
- SLKI: Penanggulangan Perdarahan - Kode: 1912
- SIKI: Manajemen Perdarahan - Kode: I0404
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan malnutrisi.
- SDKI: Intoleransi Aktivitas - Kode: 00092
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas - Kode: 0005
- SIKI: Manajemen Aktivitas - Kode: I0201
Penjelasan singkat:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makan akibat dari mual dan muntah. Pasien memiliki keluhan muntah darah dan tidak ada nafsu makan, sehingga intake nutrisi berkurang.
2. Perdarahan saluran cerna berhubungan dengan ulkus peptikum/varises esofagus. Pasien mengalami muntah darah dan BAB hitam, menunjukkan adanya perdarahan saluran cerna.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan malnutrisi. Pasien mengalami penurunan hemoglobin dan malnutrisi, sehingga memiliki intoleransi terhadap aktivitas. -
Article No. 15408 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang laki-laki, berusia 48 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosa bronkitis kronis. Hasil pengkajian: pasien tampak lemah, sesak napas, batuk tidak efektif, sekret kental, auskultasi paru terdengar suara ronkhi di kedua lapang paru, keringat dingin, TD 125/85 mmHg, frekuensi nadi 95 x/menit, frekuensi napas 30 x/menit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (SDKI)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari jalan napas untuk mempertahankan jalan napas terbuka.
2. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI)
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola pernapasan yang memadai untuk mendukung kebutuhan oksigenasi.
3. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
Definisi: Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap aktivitas fisik.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
SDKI merupakan standar diagnosa keperawatan yang dikembangkan oleh PPNI. Diagnosa tersebut menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
SLKI adalah standar hasil/luaran yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Luaran ini menggambarkan kondisi pasien setelah diberikan intervensi keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
SIKI adalah standar tindakan/intervensi keperawatan yang dapat dilakukan oleh perawat untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. Intervensi tersebut disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan.
Dalam kasus ini, perawat dapat menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI untuk merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan bronkitis kronis. -
Article No. 15409 | 13 Apr 2025
Klinis : mastitis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan nada akademis dan sebagai pakar perawat, berikut diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait standar SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi mastitis:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Integritas Kulit (SDKI)
- Definisi: Kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit.
- Karakteristik Mayor: Adanya pembengkakan, kemerahan, dan nyeri pada payudara.
Intervensi Keperawatan (SLKI):
1. Manajemen Mastitis (SIKI)
- Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengatasi peradangan pada jaringan payudara.
- Tujuan: Mengurangi rasa nyeri, mencegah komplikasi, dan memfasilitasi proses penyembuhan.
- Aktivitas Utama:
- Mengkaji tanda dan gejala mastitis.
- Memberikan kompres hangat pada payudara.
- Menganjurkan ibu untuk mengosongkan payudara secara efektif.
- Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat-obatan sesuai resep.
- Memantau perkembangan kondisi payudara.
Hasil Keperawatan (SLKI):
1. Integritas Kulit: Tujuannya adalah untuk mempertahankan atau memulihkan struktur dan fungsi kulit yang normal.
- Indikator:
- Tidak ada pembengkakan pada payudara.
- Tidak ada kemerahan pada payudara.
- Tidak ada nyeri pada payudara.
Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar dan terukur, sehingga dapat meningkatkan kualitas perawatan dan mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 15410 | 13 Apr 2025
Klinis : Jemaah bernama Ny. U, berumur 55 tahun dari SOC 05 saat menunggu antrian naik bis di Bandara AMMA Madinah merasakan sakit kepala, pusing berputar, nyeri daerah tengkuk kepala, dari hasil pemeriksaan TD: 210/100 mmHg, frekwensi napas: 26x/menit, Nadi: 85x/menit, Suhu: 36oC. Sakit kepala yang dirasakan semakin berat kemudian terjadi penurunan kesadaran, lemas pada ekstremitas dekstra, nafas ngorok lidah jatuh. Berdasarkan data siskohatkes jemaah mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, jemaah tidak kontrol teratur ke petugas kesehatan.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi Ny. U dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I61.9
- Deskripsi: Perdarahan intrakranial, tidak terspesifikasi
Penjelasan:
Ny. U mengalami gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis perdarahan intrakranial, seperti sakit kepala, pusing berputar, nyeri di tengkuk kepala, penurunan kesadaran, dan kelumpuhan ekstremitas kanan. Hasil pemeriksaan menunjukkan peningkatan tekanan darah yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya perdarahan intrakranial. Meskipun tidak disebutkan adanya pemeriksaan pencitraan untuk mengkonfirmasi diagnosis, gejala klinis yang dipaparkan sangat mendukung diagnosis perdarahan intrakranial.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.52
- Deskripsi: Craniotomi, tidak terspesifikasi
Penjelasan:
Dalam kasus ini, kemungkinan pasien memerlukan intervensi bedah kraniotomi untuk menangani perdarahan intrakranial dan mengurangi peningkatan tekanan intrakranial. Kode ICD-9-CM 39.52 mencakup prosedur kraniotomi yang dilakukan untuk berbagai kondisi, termasuk perdarahan intrakranial.
Catatan: Pemilihan kode ICD-10 dan ICD-9-CM Procedure didasarkan pada informasi yang diberikan dalam deskripsi kasus. Untuk memastikan ketepatan kode, diperlukan evaluasi lebih lanjut oleh tenaga kesehatan yang berwenang, dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan klinis, pencitraan, dan tindakan yang dilakukan. -
Article No. 15411 | 13 Apr 2025
Klinis : Jemaah bernama Ny. U, berumur 55 tahun dari SOC 05 saat menunggu antrian naik bis di Bandara AMMA Madinah merasakan sakit kepala, pusing berputar, nyeri daerah tengkuk kepala, dari hasil pemeriksaan TD: 210/100 mmHg, frekwensi napas: 26x/menit, Nadi: 85x/menit, Suhu: 36oC. Sakit kepala yang dirasakan semakin berat kemudian terjadi penurunan kesadaran, lemas pada ekstremitas dekstra, nafas ngorok lidah jatuh. Berdasarkan data siskohatkes jemaah mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, jemaah tidak kontrol teratur ke petugas kesehatan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dalam memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI (Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk kondisi yang dialami oleh Ny. U, saya akan melakukannya dengan tone akademis dan persona sebagai pakar/perawat.
Diagnosa Keperawatan:
1. Perubahan Perfusi Serebral Tidak Efektif
Definisi: Penurunan aliran darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan fungsi serebral.
Gejala dan Tanda: Sakit kepala, pusing berputar, nyeri tengkuk, penurunan kesadaran, lemas pada ekstremitas dekstra, nafas ngorok, lidah jatuh.
2. Hipertensi Tidak Terkontrol
Definisi: Tekanan darah sistolik dan/atau diastolik di atas nilai normal yang tidak terkendali.
Gejala dan Tanda: TD 210/100 mmHg, riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, tidak kontrol rutin ke petugas kesehatan.
SDKI:
1. Perubahan Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Faktor Risiko: Hipertensi, usia lanjut.
- Gejala dan Tanda: Perubahan pada fungsi kognitif, perubahan pada fungsi motorik, perubahan pada fungsi sensorik, perubahan pada fungsi otonom.
2. Hipertensi Tidak Terkontrol
- Faktor Risiko: Usia lanjut, riwayat hipertensi, ketidakpatuhan terhadap pengobatan.
- Gejala dan Tanda: Tekanan darah tinggi, gejala-gejala komplikasi hipertensi.
SLKI:
1. Perubahan Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Luaran yang diharapkan: Perfusi serebral membaik, fungsi neurologis membaik, tidak terjadi komplikasi.
2. Hipertensi Tidak Terkontrol
- Luaran yang diharapkan: Tekanan darah terkontrol, tidak terjadi komplikasi.
SIKI:
1. Perubahan Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Intervensi: Pemantauan tanda-tanda vital, intervensi farmakologis (obat anti-hipertensi), edukasi tentang penyakit dan pencegahan komplikasi.
2. Hipertensi Tidak Terkontrol
- Intervensi: Pemantauan tanda-tanda vital, intervensi farmakologis (obat anti-hipertensi), edukasi tentang penyakit, pengaturan pola hidup sehat.
Kesimpulan, Ny. U mengalami perubahan perfusi serebral tidak efektif dan hipertensi tidak terkontrol. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemantauan tanda-tanda vital, intervensi farmakologis, dan edukasi tentang penyakit serta pencegahan komplikasi. -
Article No. 15412 | 13 Apr 2025
Klinis : Jemaah bernama Ny. U, berumur 55 tahun dari SOC 05 saat menunggu antrian naik bis di Bandara AMMA Madinah merasakan sakit kepala, pusing berputar, nyeri daerah tengkuk kepala, dari hasil pemeriksaan TD: 210/100 mmHg, frekwensi napas: 26x/menit, Nadi: 85x/menit, Suhu: 36oC. Sakit kepala yang dirasakan semakin berat kemudian terjadi penurunan kesadaran, lemas pada ekstremitas dekstra, nafas ngorok lidah jatuh. Berdasarkan data siskohatkes jemaah mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, jemaah tidak kontrol teratur ke petugas kesehatan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kasus Ny. U.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Perfusi Serebral berhubungan dengan hipertensi tidak terkontrol, ditandai dengan sakit kepala, pusing berputar, nyeri daerah tengkuk kepala, penurunan kesadaran, dan kelumpuhan pada ekstremitas dekstra.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat, ditandai dengan nafas ngorok dan lidah jatuh.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Perfusi Serebral Membaik, dengan kriteria hasil:
a. Tekanan darah dalam batas normal
b. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
c. Fungsi motorik ekstremitas kembali normal
d. Kesadaran pasien meningkat
2. Bersihan Jalan Napas Efektif, dengan kriteria hasil:
a. Pola napas normal
b. Tidak ada sumbatan pada jalan napas
c. Tidak ada sekresi berlebih pada saluran napas
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Hipertensi
a. Monitor tanda-tanda vital secara teratur
b. Berikan obat antihipertensi sesuai instruksi medis
c. Anjurkan pasien untuk mematuhi pengobatan dan kontrol rutin
d. Edukasi pasien dan keluarga mengenai manajemen hipertensi
2. Manajemen Jalan Napas
a. Bersihkan jalan napas dari sekret menggunakan suction atau bantuan
b. Pertahankan posisi yang memfasilitasi ventilasi
c. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
d. Pantau status pernapasan pasien secara kontinyu
3. Peningkatan Perfusi Serebral
a. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
b. Berikan posisi semi fowler untuk meningkatkan aliran darah ke otak
c. Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian terapi antikonvulsan
d. Motivasi pasien untuk melakukan latihan fisik ringan
Saya harap penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk Ny. U. Jangan ragu untuk menanyakan lebih lanjut jika ada hal yang perlu diperjelas. -
Article No. 15413 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah perempuan berusia 60 tahun asal LOP 30, mengeluh sesak setelah menyelesaikan umroh. Sejak 3 hari yang lalu kedua tungkai tampak bengkak. Jemaah tersebut memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan memiliki Riwayat serangan jantung 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 110 x/mnt, suhu tubuh 36,5 C, frekuensi pernafasan 28 x/mnt. Ditemukan Ronkhi basah halus di basal paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Kelebihan volume cairan
Dikaitkan dengan:
- Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
- Riwayat serangan jantung 1 tahun yang lalu
- Ditemukan tekanan darah tinggi, edema tungkai, dan ronki basah di basal paru
2. Intoleransi aktivitas
Dikaitkan dengan:
- Sesak nafas setelah menyelesaikan ibadah umroh
- Frekuensi napas yang meningkat
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Keseimbangan Cairan
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal
- Tidak ada edema
- Tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan
2. Toleransi Aktivitas
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa disertai sesak napas
- Frekuensi napas dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kelebihan volume cairan:
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi napas)
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan diuretik sesuai instruksi dokter
- Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan
- Anjurkan istirahat yang cukup
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain (dokter, ahli gizi) untuk pengelolaan kelebihan cairan
2. Intoleransi aktivitas:
- Kaji kemampuan dan toleransi klien dalam beraktivitas
- Berikan latihan fisik yang sesuai kemampuan klien secara bertahap
- Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
- Pantau tanda-tanda intoleransi aktivitas (sesak napas, peningkatan frekuensi napas)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain (fisioterapis, dokter) untuk penatalaksanaan intoleransi aktivitas
Penjelasan tambahan:
Diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang diberikan didasarkan pada kondisi klien yang mengalami kelebihan volume cairan dan intoleransi aktivitas akibat riwayat hipertensi dan serangan jantung. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mengelola kelebihan cairan, meningkatkan toleransi aktivitas, serta kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk penatalaksanaan komprehensif. -
Article No. 15414 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah perempuan berusia 60 tahun asal LOP 30, mengeluh sesak setelah menyelesaikan umroh. Sejak 3 hari yang lalu kedua tungkai tampak bengkak. Jemaah tersebut memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan memiliki Riwayat serangan jantung 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 110 x/mnt, suhu tubuh 36,5 C, frekuensi pernafasan 28 x/mnt. Ditemukan Ronkhi basah halus di basal paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang dokter/perekam medik, berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I50.0
- Deskripsi: Gagal jantung kongestif
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.21
- Deskripsi: Transfusi darah
Penjelasan:
Pasien ini menunjukkan gejala-gejala yang mengarah pada kondisi gagal jantung kongestif, yaitu:
- Sesak napas setelah beraktivitas (menyelesaikan ibadah umroh)
- Edema tungkai bilateral
- Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
- Riwayat serangan jantung 1 tahun lalu
- Temuan pemeriksaan fisik berupa takikardi, takipnea, dan ronki basah di paru-paru
Kode ICD-10 I50.0 (Gagal jantung kongestif) sesuai dengan kondisi pasien ini. Jika diperlukan, tindakan medis yang mungkin dilakukan adalah transfusi darah (kode ICD-9-CM 99.21) untuk mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi. -
Article No. 15415 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah perempuan berusia 60 tahun asal LOP 30, mengeluh sesak setelah menyelesaikan umroh. Sejak 3 hari yang lalu kedua tungkai tampak bengkak. Jemaah tersebut memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan memiliki Riwayat serangan jantung 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 110 x/mnt, suhu tubuh 36,5 C, frekuensi pernafasan 28 x/mnt. Ditemukan Ronkhi basah halus di basal paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelebihan cairan dan cedera/kerusakan paru (SDKI)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan otot (SDKI)
3. Risiko perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penyakit jantung dan perifer (SDKI)
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelebihan cairan dan cedera/kerusakan paru (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
- Faktor yang berhubungan: Kelebihan cairan dan cedera/kerusakan paru.
- Karakteristik Mayor: Perubahan frekuensi napas, perubahan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, ronki basah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan otot (SDKI)
- Definisi: Keterbatasan fisik untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Faktor yang berhubungan: Penurunan kekuatan dan ketahanan otot.
- Karakteristik Mayor: Kelelahan yang lebih cepat, perubahan tanda-tanda vital saat aktivitas.
3. Risiko perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penyakit jantung dan perifer (SDKI)
- Definisi: Berisiko mengalami pengurangan aliran darah ke tingkat seluler yang dapat membahayakan kesehatan.
- Faktor Risiko: Penyakit jantung dan perifer.
- Karakteristik Mayor: Perubahan tanda-tanda vital, edema, perubahan warna kulit.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Berdasarkan standar PPNI, diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien dapat digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar.