Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14182 | 15 Mar 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan sekresi berlebih.
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien dapat mendemonstrasikan jalan napas yang efektif, bebas dari sumbatan, dan kemampuan batuk yang efektif.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain pemantauan status pernapasan, pemberian terapi oksigen, suction, dan latihan batuk efektif.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan.
Penjelasan:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk menahan atau menyelesaikan aktivitas rutin karena perasaan kelelahan.
- SLKI: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan berlebih.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain pemantauan tanda-tanda vital, manajemen energi, dan latihan aktivitas bertahap.
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan anoreksia.
Penjelasan:
- SDKI: Intake nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan berat badan yang diinginkan dan mengonsumsi makanan yang sesuai dengan kebutuhan.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain asuhan nutrisi, pemberian makanan atau suplemen, dan edukasi nutrisi.
Semoga penjelasan ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 14183 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. A umur 33 tahun pasien mengeluh sakit perut sebelah kanan pemeriksaan TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/ menit, Rr: 20 x / menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan gejala yang Anda deskripsikan, yaitu keluhan sakit perut sebelah kanan dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis pada abdomen, ditandai dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat:
a. Melaporkan penurunan tingkat nyeri hingga berada dalam batas yang dapat diterima.
b. Mendemonstrasikan strategi pengelolaan nyeri yang efektif.
c. Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
d. Menunjukkan pemulihan status fisiologis.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus nyeri.
b. Berikan analgesik sesuai dengan instruksi medis untuk mengurangi nyeri.
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengelola nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
d. Pantau tanda-tanda vital secara berkala untuk memastikan stabilitas kondisi pasien.
e. Berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi, rencana perawatan, dan pencegahan komplikasi.
f. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, seperti dokter, untuk menentukan diagnosis dan rencana perawatan yang sesuai.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis pada abdomen" dipilih karena pasien mengeluhkan adanya nyeri pada perut sebelah kanan, yang merupakan gejala khas dari proses patologis di abdomen, seperti apendisitis, kolestasis, atau kondisi lainnya. Tanda-tanda vital pasien yang masih dalam batas normal juga mendukung diagnosa ini.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah agar pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri, mendemonstrasikan strategi pengelolaan nyeri yang efektif, menunjukkan stabilitas tanda-tanda vital, dan menunjukkan pemulihan status fisiologis. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa kondisi pasien membaik dan tidak terjadi komplikasi.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pengkajian nyeri secara komprehensif, pemberian analgesik, edukasi mengenai teknik nonfarmakologis untuk mengelola nyeri, pemantauan tanda-tanda vital, pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga, serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menentukan diagnosis dan rencana perawatan yang sesuai. Hal ini bertujuan untuk mengatasi nyeri, memantau kondisi pasien, dan mencegah terjadinya komplikasi. -
Article No. 14184 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. A umur 33 tahun pasien mengeluh sakit perut sebelah kiri pemeriksaan TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/ menit, Rr: 20 x / menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran/output asuhan keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu Ny. A umur 33 tahun mengeluh sakit perut sebelah kiri dengan tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, Rr: 20 x/menit, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit, ditandai dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri.
Luaran/Output Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan Ny. A dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Kontrol Nyeri: Tindakan yang dilakukan pasien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan.
- Kriteria hasil: Pasien melaporkan nyeri berkurang hingga level yang dapat ditoleransi, menunjukkan kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri.
2. Manajemen Nyeri: Tindakan yang dilakukan pasien untuk mengendalikan nyeri.
- Kriteria hasil: Pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjukkan perilaku untuk mengurangi nyeri, dan mampu mengontrol nyeri.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang perlu dilakukan adalah:
1. Pengkajian Nyeri
- Mengkaji karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan lokasi nyeri yang dirasakan pasien.
- Mengkaji faktor-faktor yang memengaruhi nyeri, seperti aktivitas, istirahat, dan faktor psikologis.
2. Manajemen Nyeri
- Memberikan analgesik sesuai dengan resep dokter untuk mengurangi nyeri.
- Mengajarkan pasien teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin, dan terapi musik.
- Membantu pasien menemukan posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
- Memantau efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.
3. Edukasi Manajemen Nyeri
- Menjelaskan penyebab dan proses terjadinya nyeri yang dirasakan.
- Mengajarkan pasien teknik-teknik yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri.
- Mendorong pasien untuk berpartisipasi aktif dalam mengelola nyerinya.
Dengan melakukan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan Ny. A dapat mencapai luaran/output yang diharapkan, yaitu mampu mengontrol nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 14185 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, yaitu Ny. E umur 47 tahun dengan keluhan pusing dan tekanan darah tinggi (TD: 150/100 mmHg), diagnosis keperawatan yang sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah:
Diagnosis Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan beban jantung.
Penjelasan:
Keluhan pusing dan tekanan darah tinggi yang dialami oleh Ny. E dapat menyebabkan peningkatan beban kerja jantung, yang pada akhirnya dapat memengaruhi pola napas yang tidak efektif. Diagnosis ini mengacu pada SDKI, yang merupakan standar diagnosis keperawatan yang digunakan di Indonesia.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan luaran atau hasil yang ingin dicapai adalah:
Luaran Keperawatan: Pola napas efektif.
Penjelasan:
Luaran keperawatan ini mengacu pada Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), yang merupakan standar capaian hasil asuhan keperawatan. Dengan diagnosis keperawatan "Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan beban jantung", maka luaran yang diharapkan adalah Ny. E dapat menunjukkan pola napas yang efektif setelah dilakukan intervensi keperawatan.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran keperawatan "Pola napas efektif", maka intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah:
a. Monitor tanda-tanda vital secara berkala (TD, nadi, respirasi, suhu).
b. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
c. Berikan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ventilasi.
d. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi sesuai resep.
e. Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen hipertensi.
Penjelasan:
Intervensi-intervensi tersebut bertujuan untuk memantau kondisi Ny. E, memberikan teknik relaksasi yang dapat membantu pola napas menjadi lebih efektif, serta memberikan posisi tubuh yang dapat memfasilitasi ventilasi. Selain itu, kolaborasi dengan pemberian obat antihipertensi dan edukasi manajemen hipertensi diharapkan dapat membantu menurunkan tekanan darah sehingga dapat memperbaiki pola napas.
Secara keseluruhan, penjelasan di atas mencakup diagnosis keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ny. E berdasarkan standar yang berlaku di Indonesia. Saya berharap penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami dan menerapkan asuhan keperawatan yang tepat. -
Article No. 14186 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Ny. E:
Berdasarkan keluhan dan data yang diberikan, yaitu Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing dan memiliki tekanan darah tinggi dengan TD: 150/100 mmHg, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
Diagnosa Keperawatan SDKI: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Hipertensi.
Penjelasan:
- Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral adalah keadaan di mana individu mengalami penurunan aliran darah ke otak, sehingga mengakibatkan pusing.
- Hal ini berhubungan dengan Hipertensi yang dialami oleh Ny. E, di mana tekanan darah yang tinggi dapat mengganggu aliran darah ke otak.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, diharapkan Ny. E dapat mencapai Luaran/Output sebagai berikut:
Luaran SLKI: Perfusi Jaringan Serebral
Kriteria Hasil:
1. Tekanan darah dalam rentang normal
2. Tidak terjadi pusing
3. Tidak terjadi perubahan status mental
4. Tidak terjadi tanda-tanda gangguan aliran darah serebral
Penjelasan:
Luaran ini fokus pada pemulihan perfusi jaringan serebral Ny. E, di mana tanda-tanda vital seperti tekanan darah, serta gejala pusing dan perubahan status mental diharapkan dapat kembali normal, sehingga aliran darah ke otak dapat berjalan efektif.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai Luaran yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
Intervensi SIKI:
1. Pemantauan Tanda-tanda Vital
- Pantau tekanan darah, nadi, suhu, dan laju pernapasan secara teratur
- Pantau tanda-tanda perubahan status mental
2. Manajemen Hipertensi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian obat antihipertensi
- Ajarkan teknik relaksasi untuk menurunkan tekanan darah
- Anjurkan diet rendah garam dan rendah lemak
3. Manajemen Aktivitas
- Atur aktivitas sesuai toleransi pasien untuk mencegah kelelahan
- Anjurkan istirahat yang cukup
4. Edukasi Kesehatan
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab, gejala, dan penatalaksanaan hipertensi
- Edukasi tentang pentingnya kepatuhan dalam pengobatan dan modifikasi gaya hidup
Penjelasan:
Intervensi ini fokus pada pemantauan tanda-tanda vital, penatalaksanaan hipertensi, manajemen aktivitas, serta edukasi kesehatan kepada pasien dan keluarga. Tujuannya adalah untuk menstabilkan tekanan darah, mengurangi gejala pusing, dan memulihkan perfusi jaringan serebral Ny. E.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 14187 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamu'alaikum, Ny. E yang budiman.
Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan analisis kondisi kesehatan Anda berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosis Keperawatan:
Berdasarkan keluhan dan hasil pemeriksaan yang Anda sampaikan, diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan adalah:
1. Hipertensi
- SDKI: Hipertensi
- Definisi: Peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik di atas nilai normal.
- Tanda dan gejala: Pusing, tekanan darah tinggi (150/100 mmHg).
Penjelasan singkat:
Hipertensi adalah kondisi di mana tekanan darah seseorang berada di atas nilai normal (TD sistolik ≥140 mmHg dan/atau TD diastolik ≥90 mmHg). Hipertensi dapat menyebabkan komplikasi serius jika tidak segera ditangani, seperti kerusakan organ vital, stroke, dan penyakit jantung. Penatalaksanaan hipertensi memerlukan pengobatan, perubahan gaya hidup, dan pemantauan berkala.
Sebagai perawat, saya akan bekerja sama dengan tim kesehatan lain untuk memberikan perawatan yang komprehensif dan kolaboratif bagi Ny. E. Kami akan merancang rencana asuhan keperawatan yang berfokus pada penurunan tekanan darah, pemantauan tanda-tanda vital, dan edukasi terkait gaya hidup sehat.
Semoga informasi ini bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya. Saya siap membantu Anda dalam mencapai kesehatan yang optimal.
Wassalamu'alaikum. -
Article No. 14188 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Terima kasih atas pertanyaan Anda. Sebagai perawat, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai kondisi Ny. E.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu Ny. E umur 47 tahun mengeluh pusing dengan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 89x/menit, suhu 36,2°C, dan respirasi 20x/menit, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
a. Hipertensi
Definisi: Peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik melebihi nilai normal.
Karakteristik mayor: Tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg.
Karakteristik minor: Pusing, sakit kepala, pandangan kabur, mudah marah, kelelahan.
b. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
Karakteristik mayor: Melaporkan kelelahan yang tidak dapat diatasi dengan istirahat.
Karakteristik minor: Peningkatan frekuensi nadi, napas, atau tekanan darah saat aktivitas.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Tekanan Darah Terkendali
Definisi: Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang normal.
Indikator:
- Tekanan darah sistolik antara 120-139 mmHg
- Tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg
b. Toleransi Aktivitas Membaik
Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
Indikator:
- Melaporkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas
- Tidak ada peningkatan yang signifikan pada tanda-tanda vital saat aktivitas
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Manajemen Hipertensi
- Kaji tekanan darah secara rutin
- Monitor tanda-tanda vital
- Anjurkan pasien untuk mematuhi program pengobatan
- Berikan edukasi tentang diet rendah garam, aktivitas fisik, dan manajemen stres
b. Manajemen Intoleransi Aktivitas
- Kaji kemampuan dan toleransi pasien dalam melakukan aktivitas
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai dengan toleransinya
- Anjurkan pasien untuk beristirahat sesuai kebutuhan
- Berikan edukasi tentang manajemen energi dan teknik relaksasi
Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan Ny. E dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu tekanan darah terkendali dan toleransi aktivitas membaik. Saya harap penjelasan ini bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya.
Wassalamualaikum. -
Article No. 14189 | 15 Mar 2025
Klinis : Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 An. N berusia 4 tahun dengan nomor rekam medik 443xxxx berjenis kelamin Laki -laki, beragama islam, dan belum sekolah yang merupakan anak sulung dari dua bersaudara pasangan Ny. T berusia 29 tahun Pendidikan terakhir S1, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Tn. F 29 tahun pendidikan terakhir S1 dan bekerja sebagai pegawai swasta. Klien tinggal Bersama orangtua. Klien masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) rujukan dari RS UI Depok pada 28 Agustus 2021 dengan diagnose medis IBD. Riwayat penyakit sekarang, klien mengalami Bab hitam 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan diare dengan frekuensi 6 kali dalam satu hari. Klien sudah pernah dilakukan operasi laparatomi dan ileostomy pada tanggal 21 September 2021, kemudian dilakukan operasi relaparatomi ec perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, dan pada tanggal 01 Oktober 2021 telah dilakukan operasi yang ketiga Leakage tube ielostomi pasca reseksi ileum dan ileostomy double barrel. Pada saat pengkajian tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) dibawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, dilakukan pengkajian nyeri dengan metode Wong Baker Face Scales, didapatkan data klien memilih angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis, klien tampak tidak nyaman saat perut disentuh dan upaya mengurangi rasa nyeri klien dengan cara menonton youtube dan dengan posisi telentang. Saat ini klien mendapatkan terapi obat Heparin 50 unit dalam 50 ml Nacl 0,9% = 1 ml/jam, Ka en 3b 83 ml (sampai dengan pukul 10.30 wib), Octreotide 100 mcg dalam 14 cc WFI = 0,5 ml/jam, Doripenem 70 mg/18 jam via intravena (IV), Paracetamol 100 mg/16 jam IV, Loperamid 0,3 mg/12 jam. Klien terpasang selang Nasogastrik pada lubang hidung sebelah kanan sehingga mendapatkan diit susu formula Neocate 8x40 ml dan pemberian nutrisi secara parenteral atau TPN 901 ml/24 jam = 37,5 ml/jam melalui CVC. Keadaan umum klien sakit sedang, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah 92/56 mmhg, Nadi 108x/m, Pernapasan 26x/m, Suhu 36,8 C. Berat badan klien saat ini 7,1 kg dengan Panjang badan 78 cm. BBI klien dengan menggunakan pengukuran Z-score yaitu <-3 SD dimana masuk kedalam kategori sangat kurus, Sesuai dengan kebutuhan manusia, pada kebutuhan aman dan nyaman klien An. N dilakukan pengkajian dengan metode Wong Baker Face Scales didapatkan data klien menunjuk angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis terutama ketika area luka disentuh dan saat sedang membersihkan stoma bag, Pada kebutuhan Nutrisi tampak klien mengalami penurunan berat badan, klien terpasang NGT, klien dipuasakan dan mendapat diit susu formula neocate 8x40ml dan pemberian nutrisi melalui vena sentral via CVC. Pada kebutuhan eliminasi klien BAB melalui lubang ileostomy dengan produksi feses cair dan berwarna kuning, frekuensi memakai popok dan BAK sering dan tidak terukur, dengan karakteristik berwarna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah yang menyertai. Pada proses pertumbuhan dan perkembangan klien An. N saat ini kondisi klien tampak lemah, klien tampak kurus, tampak perawakan klien kecil, saat ini klien hanya mampu mengucapkan beberapa suku kata, dan tidak bisa berjalan dikarenakan lemas, kontak mata klien baik, tampak sosialisasi klien kurang dikarenakan enggan berbicara dan bermain dengan teman disamping tempat tidur, klien hanya diam malu/takut ketika diajak bicara dengan perawat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium darah pada 04 Desember 2021 dengan hasil Leukosit ↑ 17,65 10^3μL (N: 5.00 –15.00), Neutrofil ↑ 91,8 % (N: 40,0 –80,0), Limfosit ↓ 12.0 % (N: 20 –40), Neutrophil count ↑ 16,20 10^3μL (N: 1,70 –7,50), CRP–quantitative ↑ 141,6 mg/L (N: <5,0), Prokalsitonin ↑ 0,70 ng/mL (N: < 0,05), RDW-CV ↑ 17,1 (N: 11,6 –14,0). Pemeriksaan elektrolit pada 03 Desember 2021 didapatkan hasil Natrium (Na) darah ↓ 132 mEq/L (138-145 mEq/L), Kalium (K) darah ↓ 3,1 mEq/L (3,4 –4,7 mEq/L), Klorida (Cl) darah ↓ 88,4 mEq/L (98,0 –107,0 mEq/L) Fosfat inorganik (P)darah ↓ 3,5 mg/dL (4,0 –7,0 mg/dl), Kalsium (Ca) darah ↓7,7 mg/dL (8,8 –10,8 mg/dL). Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 klien tampak sakit sedang, tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, mata anemis, sklera anikerik, tidak ada edema palpebra, membrane mukosa klien tampak pucat, tampak suara paru vesikuler, saat diauskultasi tampak suara jantung S1-S2 normal, ekstremitas klien tampak akral hangat, CRT <2 detik, klien tampak lemah pada kedua kaki
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: K50.0
- Deskripsi: Penyakit Crohn's usus kecil
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.61
- Deskripsi: Laparotomi dan ileostomi
- Kode: 45.62
- Deskripsi: Rekonstruksi ileostomi
- Kode: 45.75
- Deskripsi: Reparasi fistula gastrointestinal
Penjelasan detail:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien An. N, seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, dirawat dengan diagnosis medis Inflammatory Bowel Disease (IBD). Pasien telah menjalani beberapa prosedur operatif, termasuk laparatomi dan ileostomi pada tanggal 21 September 2021, relaparatomi karena perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, serta operasi yang ketiga untuk mengatasi kebocoran pada tabung ileostomi pasca reseksi ileum dan ileostomi double barrel pada tanggal 1 Oktober 2021.
Kode ICD-10 yang sesuai adalah K50.0, yang menggambarkan Penyakit Crohn's pada usus kecil. Ini adalah salah satu bentuk Inflammatory Bowel Disease (IBD) yang dialami oleh pasien.
Sementara itu, beberapa tindakan medis yang telah dilakukan berdasarkan informasi yang diberikan adalah:
1. Kode ICD-9-CM 45.61: Laparotomi dan ileostomi
2. Kode ICD-9-CM 45.62: Rekonstruksi ileostomi
3. Kode ICD-9-CM 45.75: Reparasi fistula gastrointestinal
Kode-kode tersebut menggambarkan prosedur operatif yang telah dilakukan untuk mengatasi kondisi IBD yang dialami oleh pasien. -
Article No. 14190 | 15 Mar 2025
Klinis : Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 An. N berusia 4 tahun dengan nomor rekam medik 443xxxx berjenis kelamin Laki -laki, beragama islam, dan belum sekolah yang merupakan anak sulung dari dua bersaudara pasangan Ny. T berusia 29 tahun Pendidikan terakhir S1, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Tn. F 29 tahun pendidikan terakhir S1 dan bekerja sebagai pegawai swasta. Klien tinggal Bersama orangtua. Klien masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) rujukan dari RS UI Depok pada 28 Agustus 2021 dengan diagnose medis IBD. Riwayat penyakit sekarang, klien mengalami Bab hitam 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan diare dengan frekuensi 6 kali dalam satu hari. Klien sudah pernah dilakukan operasi laparatomi dan ileostomy pada tanggal 21 September 2021, kemudian dilakukan operasi relaparatomi ec perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, dan pada tanggal 01 Oktober 2021 telah dilakukan operasi yang ketiga Leakage tube ielostomi pasca reseksi ileum dan ileostomy double barrel. Pada saat pengkajian tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) dibawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, dilakukan pengkajian nyeri dengan metode Wong Baker Face Scales, didapatkan data klien memilih angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis, klien tampak tidak nyaman saat perut disentuh dan upaya mengurangi rasa nyeri klien dengan cara menonton youtube dan dengan posisi telentang. Saat ini klien mendapatkan terapi obat Heparin 50 unit dalam 50 ml Nacl 0,9% = 1 ml/jam, Ka en 3b 83 ml (sampai dengan pukul 10.30 wib), Octreotide 100 mcg dalam 14 cc WFI = 0,5 ml/jam, Doripenem 70 mg/18 jam via intravena (IV), Paracetamol 100 mg/16 jam IV, Loperamid 0,3 mg/12 jam. Klien terpasang selang Nasogastrik pada lubang hidung sebelah kanan sehingga mendapatkan diit susu formula Neocate 8x40 ml dan pemberian nutrisi secara parenteral atau TPN 901 ml/24 jam = 37,5 ml/jam melalui CVC. Keadaan umum klien sakit sedang, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah 92/56 mmhg, Nadi 108x/m, Pernapasan 26x/m, Suhu 36,8 C. Berat badan klien saat ini 7,1 kg dengan Panjang badan 78 cm. BBI klien dengan menggunakan pengukuran Z-score yaitu <-3 SD dimana masuk kedalam kategori sangat kurus, Sesuai dengan kebutuhan manusia, pada kebutuhan aman dan nyaman klien An. N dilakukan pengkajian dengan metode Wong Baker Face Scales didapatkan data klien menunjuk angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis terutama ketika area luka disentuh dan saat sedang membersihkan stoma bag, Pada kebutuhan Nutrisi tampak klien mengalami penurunan berat badan, klien terpasang NGT, klien dipuasakan dan mendapat diit susu formula neocate 8x40ml dan pemberian nutrisi melalui vena sentral via CVC. Pada kebutuhan eliminasi klien BAB melalui lubang ileostomy dengan produksi feses cair dan berwarna kuning, frekuensi memakai popok dan BAK sering dan tidak terukur, dengan karakteristik berwarna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah yang menyertai. Pada proses pertumbuhan dan perkembangan klien An. N saat ini kondisi klien tampak lemah, klien tampak kurus, tampak perawakan klien kecil, saat ini klien hanya mampu mengucapkan beberapa suku kata, dan tidak bisa berjalan dikarenakan lemas, kontak mata klien baik, tampak sosialisasi klien kurang dikarenakan enggan berbicara dan bermain dengan teman disamping tempat tidur, klien hanya diam malu/takut ketika diajak bicara dengan perawat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium darah pada 04 Desember 2021 dengan hasil Leukosit ↑ 17,65 10^3μL (N: 5.00 –15.00), Neutrofil ↑ 91,8 % (N: 40,0 –80,0), Limfosit ↓ 12.0 % (N: 20 –40), Neutrophil count ↑ 16,20 10^3μL (N: 1,70 –7,50), CRP–quantitative ↑ 141,6 mg/L (N: <5,0), Prokalsitonin ↑ 0,70 ng/mL (N: < 0,05), RDW-CV ↑ 17,1 (N: 11,6 –14,0). Pemeriksaan elektrolit pada 03 Desember 2021 didapatkan hasil Natrium (Na) darah ↓ 132 mEq/L (138-145 mEq/L), Kalium (K) darah ↓ 3,1 mEq/L (3,4 –4,7 mEq/L), Klorida (Cl) darah ↓ 88,4 mEq/L (98,0 –107,0 mEq/L) Fosfat inorganik (P)darah ↓ 3,5 mg/dL (4,0 –7,0 mg/dl), Kalsium (Ca) darah ↓7,7 mg/dL (8,8 –10,8 mg/dL). Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 klien tampak sakit sedang, tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, mata anemis, sklera anikerik, tidak ada edema palpebra, membrane mukosa klien tampak pucat, tampak suara paru vesikuler, saat diauskultasi tampak suara jantung S1-S2 normal, ekstremitas klien tampak akral hangat, CRT <2 detik, klien tampak lemah pada kedua kaki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disusun Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi klien An. N sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit Inflammatory Bowel Disease (IBD) dan prosedur pembedahan yang dialami klien, ditandai dengan klien menunjukkan skala nyeri 6 pada Wong Baker Face Scales, tampak meringis hingga menangis terutama saat area luka disentuh, dan menunjukkan perilaku mengurangi nyeri seperti menonton YouTube dan posisi tidur.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kehadiran ileostomi dan fistula pada abdomen, ditandai dengan adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomi serta adanya pus pada area pasca operasi.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan dan adanya alat medis yang terpasang (ileostomi, fistula, NGT, CVC), ditandai dengan peningkatan nilai laboratorium seperti leukosit, neutrofil, CRP, dan prokalsitonin.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan oral yang kurang dan adanya malabsorpsi dari saluran cerna, ditandai dengan penurunan berat badan, klien terpasang NGT, dan mendapat terapi nutrisi parenteral melalui CVC.
5. Risiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan penyakit kronis IBD dan kurangnya asupan nutrisi yang adekuat, ditandai dengan perawakan klien yang tampak kecil, kemampuan motorik yang terbatas, dan perkembangan bicara yang belum optimal.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri Akut
SDKI: Nyeri yang timbul secara tiba-tiba atau bermakna, dan berlangsung dalam jangka waktu tertentu, seperti nyeri akibat penyakit, cidera, atau prosedur diagnostik/terapeutik.
SLKI: Peningkatan sensasi tidak menyenangkan di area tubuh yang dapat diidentifikasi dan dilaporkan.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri dan mempertahankan fungsi tubuh dalam rentang normal.
2. Gangguan Integritas Kulit
SDKI: Kerusakan pada lapisan kulit dan lapisan di bawahnya.
SLKI: Perubahan pada struktur dan fungsi kulit.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan memperbaiki integritas kulit.
3. Risiko Infeksi
SDKI: Peningkatan risiko invasi dan multiplikasi organisme patogen.
SLKI: Peningkatan kerentanan terhadap serangan organisme patogen.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
SDKI: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap nutrisi yang dibutuhkan.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
5. Risiko Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
SDKI: Peningkatan risiko terjadinya hambatan pada proses pertumbuhan dan perkembangan.
SLKI: Penurunan kemampuan untuk mencapai tahapan pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan. -
Article No. 14191 | 15 Mar 2025
Klinis : Ibu hamil usia 18th, hamil anak ke-2. keguguran 1 kali Mengeluh pendarahan sejak z jam lalu. HPHT 1 November 24 hasil pemeriksaan tgl 10 maret 25. fundur uteri 3 jań diatas simpisic Nyeri hebat. rerviks terbuka, ada jaringan yang keluar. apakah diagnora pada kasus tsb. & apa alarannya. sertakan tata laksananya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko Perdarahan Antepartum
Alasan:
- Pasien mengeluh perdarahan sejak 2 jam lalu.
- Pemeriksaan fisik menunjukkan serviks terbuka dan ada jaringan yang keluar, yang mengindikasikan adanya risiko perdarahan antepartum.
- Usia kehamilan 18 minggu, yang berada pada usia kehamilan trimester kedua, dimana perdarahan antepartum dapat terjadi.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Outcome: Tidak Terjadi Perdarahan Antepartum
Kriteria Hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada perdarahan vagina
- Kontraksi uterus normal
- Serviks tertutup
- Fundus uteri sesuai usia kehamilan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intervensi Keperawatan:
a. Observasi Keadaan Umum
- Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)
- Pantau perdarahan vagina
- Pantau kontraksi uterus
- Pantau kondisi serviks
b. Pemberian Tindakan Keperawatan
- Berikan posisi miring kiri untuk meningkatkan aliran darah ke janin
- Berikan oksigen bila diperlukan
- Siapkan infus dan berikan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan obat-obatan untuk menghentikan perdarahan (jika diindikasikan)
- Lakukan perawatan serviks untuk mencegah infeksi
c. Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain
- Berkoordinasi dengan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut dan penatalaksanaan medis
- Rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai bila diperlukan
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan "Risiko Perdarahan Antepartum" dipilih karena pasien mengeluh perdarahan sejak 2 jam lalu dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya keterbukaan serviks dan keluarnya jaringan, yang mengindikasikan adanya risiko perdarahan antepartum. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi selama kehamilan sebelum persalinan, yang dapat disebabkan oleh beberapa kondisi seperti plasenta previa, solusio plasenta, atau ruptur uteri.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan adalah "Tidak Terjadi Perdarahan Antepartum". Kriteria hasil yang diharapkan adalah tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada perdarahan vagina, kontraksi uterus normal, serviks tertutup, dan fundus uteri sesuai usia kehamilan. Hal ini menunjukkan bahwa perdarahan antepartum dapat dihentikan dan diatasi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran meliputi observasi keadaan umum (pemantauan tanda-tanda vital, perdarahan, kontraksi uterus, dan kondisi serviks), pemberian tindakan keperawatan (posisi miring kiri, pemberian oksigen, infus, obat-obatan, dan perawatan serviks), serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan medis, serta rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai jika diperlukan). Tujuan dari intervensi ini adalah untuk mencegah dan mengatasi perdarahan antepartum, serta memantau kondisi ibu dan janin secara ketat.