Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24386 | 09 Mar 2026
Klinis : nyeri pada kaki kanan riw dm + ht ku cm td 124/ 65 hr 74 x/m s 38
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00032
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan durasi ≤ 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Nyeri dikendalikan. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol. 2) Menunjukkan tanda-tanda nyeri hilang atau terkontrol. 3) Melakukan metode nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Mengikuti regimen farmakologis yang diresepkan. 5) Mempertahankan tingkat fungsi yang diinginkan. 6) Menggunakan sumber daya yang tepat untuk manajemen nyeri.
Kode SIKI: 3360
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas (skala 0-10), dan faktor presipitasi. 2) Observasi tanda-tanda nonverbal ketidaknyamanan, terutama pada pasien dengan kesulitan komunikasi. 3) Kaji faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri. 4) Kaji pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri dan manajemen nyeri, termasuk kekhawatiran tentang penggunaan analgesik. 5) Ajarkan penggunaan teknik skala nyeri untuk melaporkan intensitas. 6) Berikan analgesik sesuai resep, evaluasi efektivitas dan efek samping. 7) Lakukan intervensi nonfarmakologis sebelum, setelah, dan bersama pemberian obat (misal: reposisi, kompres hangat/dingin, distraksi, relaksasi, sentuhan terapeutik). 8) Kurangi faktor presipitasi nyeri jika memungkinkan. 9) Atur posisi untuk kenyamanan dan dukungan fungsi tubuh. 10) Ajarkan pasien/keluarga tentang rencana manajemen nyeri. 11) Gunakan pendekatan multimodal atau kombinasi terapi untuk manajemen nyeri. 12) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika nyeri tidak terkontrol.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 0702
Deskripsi : Risiko infeksi dicegah. Kriteria hasil: 1) Tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi. 2) Menunjukkan perilaku untuk mencegah infeksi. 3) Mempertahankan nilai laboratorium terkait infeksi dalam rentang normal. 4) Kondisi luka menunjukkan penyembuhan.
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Proteksi terhadap Infeksi. Intervensi: 1) Pantau tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal (seperti demam, kemerahan, panas, bengkak, nyeri, drainage purulen). Pada pasien ini, pantau suhu tubuh (saat ini 38°C). 2) Lakukan dan ajarkan cuci tangan secara efektif sebelum dan setelah memberikan asuhan. 3) Pertahankan teknik aseptik dan steril selama perawatan luka (jika ada) dan prosedur invasif. 4) Berikan perawatan kulit dan membran mukosa secara optimal. 5) Anjurkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat untuk mendukung pertahanan alami tubuh. 6) Ajarkan pasien/keluarga mengenali tanda-tanda infeksi. 7) Ajarkan cara mencegah penyebaran infeksi. 8) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik jika diperlukan. 9) Batasi pengunjung yang sedang sakit. 10) Tingkatkan istirahat untuk mendukung penyembuhan. 11) Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya vaksinasi sesuai kondisi (mengingat riwayat DM).
Kondisi: Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik
Kode SDKI: 00092
Deskripsi Singkat: Pola mengatur dan mengintegrasikan terapi penyakit dan regimen ke dalam kehidupan sehari-hari yang tidak memenuhi tujuan kesehatan terkait.
Kode SLKI: 1806
Deskripsi : Manajemen regimen terapeutik efektif. Kriteria hasil: 1) Menyatakan kemauan untuk mengelola regimen terapeutik. 2) Menjelaskan regimen terapeutik dengan tepat. 3) Memilih strategi yang tepat untuk mengelola regimen. 4) Memasukkan regimen terapeutik ke dalam kehidupan sehari-hari. 5) Meminimalkan faktor risiko yang dapat mempengaruhi manajemen regimen. 6) Memantau respons terhadap regimen terapeutik. 7) Mencapai tujuan terapeutik.
Kode SIKI: 5620
Deskripsi : Edukasi: Proses Penyakit. Intervensi: 1) Kaji pengetahuan dan pemahaman pasien tentang kondisi penyakitnya (Diabetes Mellitus dan Hipertensi) dan hubungannya dengan keluhan nyeri kaki serta demam. 2) Jelaskan patofisiologi penyakit DM dan HT serta komplikasinya (seperti neuropati perifer, penyakit pembuluh darah perifer, risiko infeksi yang lebih tinggi) secara sederhana. 3) Diskusikan pentingnya manajemen glukosa darah dan tekanan darah yang optimal untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. 4) Kaji hambatan dalam menjalankan regimen terapeutik (diet, obat, aktivitas, pemantauan). 5) Bantu pasien mengidentifikasi strategi untuk mengatasi hambatan tersebut. 6) Tekankan pentingnya perawatan kaki secara rutin pada pasien DM untuk mencegah luka dan infeksi. 7) Ajarkan cara memantau tanda-tanda infeksi dan hiperglikemia. 8) Anjurkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala. 9) Libatkan keluarga dalam proses edukasi jika memungkinkan. 10) Rujuk ke edukator diabetes atau ahli gizi untuk pendidikan lebih lanjut jika diperlukan.
-
Article No. 24349 | 08 Mar 2026
Klinis : pencegahan perdarahan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Pencegahan Perdarahan
Kode SDKI: 0204
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Pencegahan Perdarahan: Tindakan keperawatan untuk mencegah atau meminimalkan perdarahan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan proaktif yang ditujukan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko perdarahan, memantau tanda-tanda awal, dan menerapkan strategi untuk melindungi integritas vaskular dan mendukung mekanisme hemostasis tubuh. Perawat mengkaji faktor risiko seperti gangguan koagulasi (hemofilia, penyakit von Willebrand), trombositopenia, penggunaan obat antikoagulan atau antiplatelet (warfarin, heparin, aspirin), prosedur invasif terbaru, kondisi hati yang parah, atau trauma. Edukasi pasien dan keluarga merupakan komponen kunci, meliputi cara mengenali tanda perdarahan (petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri), pentingnya melaporkan gejala tersebut segera, dan modifikasi gaya hidup untuk menghindari cedera. Perawat juga menginstruksikan untuk menghindari aktivitas berat, mengedan, atau olahraga kontak, serta penggunaan sikat gigi berbulu halus dan alat cukur listrik. Dalam konteks perawatan di fasilitas kesehatan, intervensi mencakup pemantauan ketat tanda vital (terutama tekanan darah dan nadi), nilai laboratorium (jumlah trombosit, PT, aPTT, INR), serta penerapan teknik hemostatik selama prosedur perawatan. Perawat memastikan pemberian obat sesuai resep (seperti tranexamic acid atau desmopressin) dan memfasilitasi pemberian produk darah (seperti trombosit atau fresh frozen plasma) jika diperlukan. Lingkungan dibuat aman untuk mencegah jatuh dan trauma. Tindakan ini bersifat kolaboratif, sering kali melibatkan dokter, ahli farmasi, dan terapis fisik, dengan tujuan akhir mempertahankan volume darah yang adekuat, mencegah syok hipovolemik, dan menjaga kualitas hidup pasien.
Kode SIKI: 4501
Deskripsi : Pemantauan Pencegahan Perdarahan: Pengumpulan sistematis dan analisis informasi tentang pasien untuk mencegah atau mendeteksi dini perdarahan. Kriteria hasil ini diukur melalui kemampuan pasien untuk tetap bebas dari tanda-tanda perdarahan yang tidak diinginkan atau terkendali. Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi dengan memantau tidak adanya atau penurunan kejadian perdarahan spontan atau perdarahan akibat trauma minor. Kulit dan membran mukosa pasien diperiksa secara teratur untuk memastikan tidak ada petekie baru, ekimosis yang meluas, atau perdarahan aktif. Tanda vital tetap stabil dalam rentang yang diharapkan untuk pasien, menunjukkan tidak ada kompensasi untuk kehilangan darah. Hasil laboratorium terkait koagulasi (seperti jumlah trombosit, INR) berada dalam rentang target yang ditetapkan. Pasien dan keluarga mampu mendemonstrasikan pemahaman tentang faktor risiko, tindakan pencegahan, dan kapan harus mencari bantuan medis. Pasien melaporkan kepatuhan terhadap pembatasan aktivitas dan penggunaan obat sesuai anjuran. Selain itu, tidak ada komplikasi terkait perdarahan yang memerlukan intervensi darurat atau transfusi darah yang tidak terencana. Pencapaian kriteria ini menunjukkan bahwa rencana asuhan keperawatan efektif dalam meminimalkan risiko, memberdayakan pasien, dan mempertahankan homeostasis hemostatik.
-
Article No. 24350 | 08 Mar 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan patogen, seperti bakteri, virus, jamur, parasit, atau prion lainnya.
Kode SLKI: L.03116
Deskripsi : Pengendalian Infeksi: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko penularan mikroorganisme kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pada pasien ini, fokusnya adalah mencegah penularan Mycobacterium tuberculosis ke orang lain dan mencegah infeksi sekunder pada pasien sendiri. Intervensi keperawatan mencakup edukasi tentang etika batuk dan bersin yang benar (menutup mulut dengan tisu atau lengan baju), pembuangan dahak yang aman ke dalam wadah tertutup yang berisi desinfektan, pentingnya penggunaan masker terutama saat berinteraksi dengan orang lain di fase awal pengobatan, dan pentingnya ventilasi udara yang baik di ruangan. Perawat juga memastikan ketaatan pasien terhadap terapi pengobatan jangka panjang (OAT) untuk mencapai kesembuhan dan mengurangi risiko penularan. Pemantauan tanda-tanda infeksi sekunder atau komplikasi juga dilakukan. Selain itu, perawat berperan dalam identifikasi dan skrining kontak erat pasien untuk memutus rantai penularan di masyarakat.
Kode SIKI: I.01290
Deskripsi : Manajemen Infeksi: Tindakan untuk mencegah, memantau, dan mengatasi infeksi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan perilaku pencegahan penularan, tidak ada penularan infeksi kepada pengunjung atau petugas kesehatan, dan pasien bebas dari tanda-tanda infeksi sekunder seperti demam yang memberat atau sputum purulen. Perawat mengkaji faktor risiko penularan, status imunologi pasien, dan pemahaman pasien/keluarga tentang penyakit. Intervensi spesifik termasuk mengajarkan teknik kebersihan tangan (hand hygiene) yang benar, mengatur posisi pasien untuk memfasilitasi drainase sekret (jika diperlukan), memantau hasil pemeriksaan laboratorium seperti BTA, dan memastikan isolasi droplet diimplementasikan dengan tepat di fasilitas kesehatan. Perawat juga mengkoordinasikan pemberian terapi obat anti-tuberkulosis (OAT) tepat waktu dan memantau efek sampingnya untuk mencegah putus obat yang dapat meningkatkan risiko resistensi dan penularan berkelanjutan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Status Pernapasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru. Tujuan intervensi adalah mencapai dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Hal ini diukur melalui parameter seperti frekuensi napas dalam rentang normal, suara napas yang bersih (setelah sekret berkurang), tidak adanya sianosis, dan nilai saturasi oksigen (SpO2) >95%. Perawat akan memantau pola, kedalaman, dan usaha pernapasan pasien. Intervensi dapat mencakup latihan napas dalam dan batuk efektif untuk membantu mengeluarkan dahak. Terapi inhalasi atau nebulisasi mungkin diberikan sesuai instruksi untuk mengencerkan sekret. Posisi semi-Fowler atau high-Fowler dapat diterapkan untuk memudahkan ekspansi dada dan pengeluaran dahak. Hidrasi yang adekuat juga sangat penting untuk mengencerkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pemantauan terus menerus terhadap karakteristik dahak (jumlah, warna, konsistensi) dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi dan terapi medis.
Kode SIKI: I.01201
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas: Tindakan untuk mempertahankan jalan napas yang paten dan meningkatkan pertukaran gas. Perawat mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi bersihan jalan napas seperti peningkatan produksi sputum, kelemahan otot pernapasan akibat kelelahan atau malnutrisi, dan adanya lesi di paru. Intervensi keperawatan dilakukan dengan mengajarkan dan mendampingi pasien melakukan latihan batuk efektif, yaitu dengan menarik napas dalam, menahan sebentar, lalu batik dengan tenaga dari diafragma. Jika pasien lemah, dapat dibantu dengan teknik batuk dengan bantuan atau suction. Fisioterapi dada seperti perkusi dan vibrasi dapat dilakukan untuk membantu melonggarkan sekret. Lingkungan dijaga kelembabannya untuk mencegah sekret mengering. Pemberian oksigen tambahan diberikan jika diperlukan berdasarkan hasil analisis gas darah atau saturasi oksigen. Evaluasi keberhasilan intervensi ditandai dengan berkurangnya keluhan sesak, bunyi napas tambahan (ronkhi/wheezing) yang menurun, dan peningkatan pertukaran gas.
Kondisi: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Status Nutrisi: Asupan makanan dan cairan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik. Tujuan intervensi adalah meningkatkan asupan nutrisi hingga memenuhi kebutuhan untuk proses penyembuhan dan melawan infeksi. Kriteria hasil meliputi peningkatan berat badan yang bertahap sesuai target, peningkatan nilai laboratorium seperti albumin dan hemoglobin, serta pasien melaporkan peningkatan nafsu makan. Perawat akan melakukan pemantauan berat badan secara berkala, mencatat asupan makanan dan cairan harian, serta mengkaji faktor penyebab seperti anoreksia akibat efek sistemik TB (demam, toksin), rasa tidak enak di mulut, atau efek samping obat OAT. Kolaborasi dengan ahli gizi sangat penting untuk menyusun diet tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) yang disesuaikan dengan kondisi dan preferensi pasien. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan TB dan cara mengatasi mual atau anoreksia juga diberikan.
Kode SIKI: I.01164
Deskripsi : Manajemen Nutrisi: Tindakan untuk memberikan atau mempertahankan keseimbangan nutrisi. Perawat mengkaji status nutrisi awal pasien melalui pengukuran antropometri, biokimia, klinis, dan dietary recall. Intervensi dimulai dengan menciptakan lingkungan makan yang nyaman, menyajikan makanan dalam porsi kecil namun sering untuk mengurangi rasa cepat kenyang dan mual. Makanan disajikan dalam bentuk yang menarik dan mudah dicerna. Perawat dapat merekomendasikan suplemen nutrisi oral jika asupan dari makanan tidak mencukupi. Manajemen efek samping OAT yang mengganggu nutrisi (seperti mual, muntah, hepatotoksik) dilakukan dengan pemberian obat tepat waktu dan sesuai anjuran (misal, dengan makanan). Monitoring tanda-tanda kekurangan nutrisi lebih lanjut dan keberhasilan intervensi dilakukan secara terus-menerus. Dukungan psikologis juga penting karena kondisi penyakit kronis dan isolasi sosial dapat memperburuk nafsu makan.
-
Article No. 24351 | 08 Mar 2026
Klinis : pencegahan perdarahan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Pencegahan Perdarahan
Kode SDKI: 0206
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Perdarahan dapat dicegah. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal yang diharapkan, membran mukosa lembab, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, dan tidak ada memar atau tanda perdarahan yang tidak biasa. Tindakan pencegahan seperti menghindari trauma, menggunakan teknik injeksi yang aman, dan memantau nilai laboratorium terkait pembekuan darah (seperti hitung trombosit, PT, aPTT) dilaksanakan secara konsisten. Pasien dan keluarga juga berpartisipasi aktif dalam mengenali tanda-tanda perdarahan dini (seperti petekie, epistaksis, gusi berdarah, memar spontan) dan tahu kapan harus mencari bantuan medis. Lingkungan pasien dimodifikasi untuk meminimalkan risiko cedera, seperti menghilangkan bahaya tersandung, menggunakan sikat gigi lembut, dan menghindari obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit (seperti aspirin, NSAID). Intervensi keperawatan difokuskan pada edukasi, pemantauan, dan kolaborasi untuk mempertahankan integritas vaskular dan fungsi hemostatik.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Pemantauan perdarahan. Perawat secara sistematis dan berkelanjutan mengumpulkan data untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda atau gejala perdarahan. Ini meliputi pengkajian menyeluruh terhadap kulit dan membran mukosa untuk mencari petekie, ekimosis, atau hematoma. Pemantauan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dilakukan secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda syok hipovolemik dini seperti takikardia dan hipotensi ortostatik. Perawat memeriksa sekret tubuh (sputum, urin, feses, muntahan) untuk adanya darah dengan inspeksi visual atau tes khusus seperti guaiac. Pada pasien dengan risiko tinggi, pemantauan neurologis ketat dilakukan untuk mendeteksi tanda perdarahan intrakranial seperti sakit kepala hebat, perubahan kesadaran, atau defisit neurologis fokal. Perawat juga memantau hasil laboratorium yang terkait dengan hemostasis, seperti jumlah trombosit, waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), dan kadar hemoglobin/hematokrit. Semua temuan didokumentasikan dengan akurat dan dilaporkan kepada tim kesehatan. Pemantauan juga mencakup evaluasi efektivitas intervensi yang diberikan, seperti respons terhadap transfusi trombosit atau obat hemostatik. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang harus diwaspadai merupakan bagian integral dari intervensi ini, memastikan kewaspadaan berlanjut bahkan setelah pasien pulang.
-
Article No. 24352 | 08 Mar 2026
Klinis : Pasien penurunan kesadaran 3 Jam SMRS, muntah darah 10x, pusing bab cair. mual - R/ Stroke 2019, HT DM obat rutin KU lemah, GCS E1V1M2 TD : 207/120mmhg N : 114x/mnt RR 9x/mnt SPO2 98 % T 36,5 c Status generalis Mata CA +/+, SI -/-, RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), bibir mencos ke kanan Thorax : SDV +/+ rhonki +/+ , wheezing -/-, retraksi -/- Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Eks. inferior : akral dingin (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Status Neurologis Sensorik sde motorik sde Refleks fisIlogis: +4/+4 // +3/+3 Refleks patologis: Babinski (+) Meningeal sign:- Nistagmus: (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) NIHSS: 24 FR: hipertensi Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: (+) - DVT: - - Disfagia: - - cemas: - Komorbid: hipertensi Lab 07/03 hb 6.51 (C) eritrosit 1.79 hmt 18.7 lekosit 6.23 trombosit 329 Ur: 59.9 Cr: 1.30 GDS 155 Elektrolit: Na: 139 K: 3.5 Cl: 104 Ca2+: 1.0 pH: 7.41 GDS 07/03: 216 CT Scan kepala non contrast 7/3 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di pons dengan perifocal oedema di sekitarnya dengan tanda-tanda hydrocephalus obstruktivus - Multipel infark cerebri di lobus parietalis dextra dan di lobus parietooccipitalis sinistra - Sinusitis maxilaris dextra et ethmoidalis sinistra RO Thorax PA 7/3 Kesan : - Pulmo dan besar cor normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan metabolisme.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditetapkan, 2) Denyut nadi dalam rentang normal, 3) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, 4) Status neurologis stabil atau membaik, 5) Tingkat kesadaran stabil atau membaik.
Kode SIKI: 3501, 3502, 3503, 3504, 3505, 3506, 3507, 3508, 3510, 3511
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mempertahankan dan memantau perfusi serebral. Termasuk: (3501) Memonitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (seperti penurunan GCS, sakit kepala, muntah). (3502) Memonitor status neurologis secara berkala (GCS, pupil, refleks, fungsi motorik/sensorik). (3503) Memonitor tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah, dengan ketat. (3504) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk optimalisasi aliran darah dan pengurangan edema. (3505) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. (3506) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan. (3507) Menciptakan lingkungan yang tenang, membatasi pengunjung, dan menghindari stimulasi berlebihan. (3508) Melakukan perawatan dengan teknik non-stimulasi (misalnya, menghindari manuver Valsalva saat suction). (3510) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program (antihipertensi, neuroprotektif, diuretik osmotik untuk edema). (3511) Edukasi keluarga tentang kondisi pasien dan pentingnya mengurangi stimulasi.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: 1) Jalan napas paten, 2) Suara napas bersih, 3) Frekuensi napas dalam rentang normal, 4) Irama napas teratur, 5) Tidak ada sianosis, 6) Nilai gas darah arteri dalam rentang normal.
Kode SIKI: 3180, 3181, 3182, 3183, 3184, 3185, 3186, 3187, 3188, 3190
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan patensi jalan napas dan pertukaran gas. Termasuk: (3180) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, suara napas). (3181) Memonitor tanda-tanda hipoksia/hipoksemia (gelisah, sianosis, perubahan kesadaran). (3182) Memonitor hasil pemeriksaan penunjang (analisa gas darah, saturasi oksigen). (3183) Melakukan fisioterapi dada (postural drainage, perkusi, vibrasi) jika memungkinkan. (3184) Melakukan suction jalan napas atas dan bawah sesuai indikasi. (3185) Memberikan terapi oksigen sesuai program. (3186) Mengatur posisi semi fowler atau fowler untuk memudahkan ekspansi paru. (3187) Melakukan perawatan mulut dan kebersihan jalan napas. (3188) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau obat lain sesuai program. (3190) Kolaborasi dalam pemasangan dan perawatan alat bantu napas jika diperlukan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Risiko infeksi tidak terjadi, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa), 3) Hasil laboratorium dalam rentang normal, 4) Luka bersih, kering, dan tidak kemerahan.
Kode SIKI: 6520, 6521, 6522, 6523, 6524, 6525, 6526, 6527, 6528, 6529
Deskripsi : Intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi. Termasuk: (6520) Memonitor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal (demam, leukositosis, kemerahan, drainage). (6521) Menerapkan dan mengajarkan prinsip aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan. (6522) Melakukan perawatan luka dengan teknik steril jika ada. (6523) Mempertahankan integritas kulit (perubahan posisi, perawatan kulit, alas tempat tidur yang bersih dan kering). (6524) Melakukan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis dan pneumonia aspirasi. (6525) Melakukan perawatan area perineal untuk mencegah infeksi saluran kemih. (6526) Melakukan perawatan pada area pemasangan selang/kateter/infus dengan steril. (6527) Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pemenuhan nutrisi yang adekuat. (6528) Membatasi pengunjung yang sedang sakit. (6529) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai program.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 1701
Deskripsi : Nyeri terkontrol, ditandai dengan: 1) Mengungkapkan nyeri berkurang/hilang, 2) Ekspresi wajah rileks, 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 4) Dapat beristirahat dengan tenang, 5) Tidak ada perilaku melindungi area nyeri.
Kode SIKI: 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409
Deskripsi : Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Termasuk: (1400) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, intensitas, skala, karakter, faktor pencetus/pereda). (1401) Mengobservasi respon non-verbal tanda nyeri (gelisah, ekspresi wajah, perubahan tanda vital). (1402) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. (1403) Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien. (1404) Memberikan terapi non-farmakologi (distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin sesuai indikasi). (1405) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai program, dengan mempertimbangkan kondisi neurologis pasien. (1406) Mengevaluasi efektivitas dan efek samping terapi analgetik yang diberikan. (1407) Memberikan edukasi pada keluarga tentang cara mengenali tanda nyeri pada pasien tidak sadar. (1408) Meminimalkan faktor pencetus nyeri (gerakan tiba-tiba, lingkungan bising). (1409) Melakukan pendekatan terapeutik untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperberat persepsi nyeri.
-
Article No. 24353 | 08 Mar 2026
Klinis : pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan tidak sadar sejak pukul 08.30 (4 jam SMRS), keluarga mengatakan ada kelemahan anggota gerak kanan, wajah perot ke kanan, muntah (+) 2x lendir, sesak napas (+), 1 hari sebelumnya pasien mengeluh pusing hilang timbul RPD: HT (+), Stroke hemiparese (S) KU lemah, GCS E2V2M3 TD: 130/90 HR: 90 x/m RR: 20 x/m SB: 36 C SpO2: 100% on O2 NK Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm Deviasi lidah sde Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK +/+ min WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas motorik 3/1, sensorik sde Ext Bawah motorik 3/1, sensorik sde
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Perfusi Serebral
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan kerusakan neurologis, ditandai dengan perubahan status mental, defisit motorik/sensorik, dan gangguan fungsi kranial.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi Serebral Terpelihara. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Status neurologis mendekati tingkat fungsi optimal pasien (GCS 15 atau sesuai potensi), tanpa deteriorasi. 2) Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (TD sistolik biasanya 110-180 mmHg tergantung target terapi stroke, nadi teraba kuat dan reguler). 3) Fungsi motorik dan sensorik membaik atau stabil, tidak ada kelemahan baru. 4) Fungsi kranial (seperti penglihatan, gerakan bola mata, menelan, bicara) utuh atau membaik. 5) Pasien menunjukkan tingkat kesadaran optimal (alert dan responsif). Pada kasus ini, tujuan SLKI adalah menstabilkan kondisi, mencegah perluasan area infark/iskemik di otak, dan meminimalkan defisit neurologis permanen melalui pemantauan ketat dan intervensi tepat waktu.
Kode SIKI: 3510
Deskripsi : Pemantauan Perfusi Serebral. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau status neurologis secara ketat dan berkala menggunakan GCS, ukuran pupil, reaksi cahaya, serta kekuatan motorik dan sensorik ekstremitas. Pada pasien ini, pemantauan GCS (E2V2M3=7), deviasi lidah, dan kelemahan hemiparese kanan (motorik 3/1) harus didokumentasikan trend-nya setiap 1-2 jam atau sesuai protokol stroke. 2) Memantau dan mencatat tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu) untuk mendeteksi peningkatan tekanan intrakranial atau ketidakstabilan hemodinamik. TD 130/90 pada pasien dengan riwayat HT perlu dikelola agar tidak terlalu tinggi (yang bisa memperburuk edema) atau terlalu rendah (yang bisa memperburuk perfusi). 3) Mempertahankan jalan napas dan oksigenasi yang adekuat. Pasien dengan GCS 7 dan sesak napas berisiko tinggi mengalami gagal napas. SpO2 100% dengan O2 harus dipertahankan, dan kesiapan alat bantu napas harus disiapkan. 4) Memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial. 5) Menghindari manipulasi leher yang berlebihan dan fleksi pada pinggang untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial. 6) Memantau dan mencatat asupan dan haluaran cairan untuk menjaga keseimbangan cairan dan mencegah edema serebral. 7) Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis sesuai instruksi (seperti antihipertensi, neuroprotektor, antiplatelet/antikoagulan bila indikasi). 8) Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang kondisi pasien, tujuan pemantauan, dan tanda-tanda bahaya yang harus segera dilaporkan seperti penurunan kesadaran, kelemahan bertambah, sakit kepala hebat, atau muntah proyektil. Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi dini komplikasi, mengoptimalkan lingkungan untuk penyembuhan otak, dan mendukung fungsi neurologis yang tersisa.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas, ditandai dengan suara napas abnormal, sesak napas, dan batuk tidak efektif.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Bersihan Jalan Napas Efektif. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Jalan napas paten dengan suara napas vesikuler jelas di semua lapang paru. 2) Tidak ada suara napas tambah seperti ronki atau wheezing yang mengindikasikan penumpukan sekret. 3) Pasien mampu mengeluarkan sekret secara efektif atau sekret dapat dikeluarkan dengan bantuan. 4) Frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal (12-20x/menit pada dewasa). 5) Nilai saturasi oksigen (SpO2) ≥95% pada udara ruangan atau sesuai target terapi. 6) Tidak ada sianosis atau penggunaan otot bantu napas yang berlebihan. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS 7) dan riwayat muntah, tujuan utamanya adalah mencegah aspirasi, mempertahankan oksigenasi adekuat, dan mencegah komplikasi seperti pneumonia aspirasi atau hipoksia serebral yang dapat memperburuk kondisi stroke.
Kode SIKI: 3180
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Menilai status jalan napas: suara napas (ronki basal kanan +), frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan (menggunakan otot bantu). Ronki basal menunjukkan kemungkinan adanya penumpukan sekret atau risiko aspirasi. 2) Memantau saturasi oksigen secara terus menerus (SpO2 100% on O2 NK) dan nilai analisis gas darah jika diperlukan. 3) Melakukan fisioterapi dada dan suction sesuai kebutuhan untuk mengeluarkan sekret. Pada pasien tidak sadar, suction harus dilakukan dengan teknik steril dan hati-hati untuk merangsang refleks batuk tanpa menyebabkan trauma atau hipoksia. 4) Memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau lateral (miring) dengan sisi yang lemah (kanan) di bawah dengan pertimbangan klinis, untuk mencegah aspirasi lidah dan memudahkan drainase sekret, serta memperhatikan kondisi neurologis. 5) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan memantau keefektifannya. 6) Melakukan penghisapan lendir/oral hygiene secara teratur untuk mengurangi risiko infeksi dan aspirasi. 7) Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nebulizer atau obat bronkodilator jika diperlukan. 8) Mempersiapkan alat bantu jalan napas (airway, ventilator) di tempat tidur pasien mengingat GCS yang rendah. 9) Mendokumentasikan setiap perubahan karakter sekret, suara napas, dan respons terhadap terapi. Intervensi ini sangat krusial karena kegagalan menjaga bersihan jalan napas dapat menyebabkan hipoksia yang akan memperburuk kerusakan neurologis pasca stroke.
Kondisi: Risiko Cedera
<Kode SDKI: 0022
<>Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau trauma, terkait dengan faktor internal (kelemahan, gangguan sensori, penurunan kesadaran) dan eksternal (lingkungan).
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Cedera Tidak Terjadi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien bebas dari tanda-tanda cedera fisik seperti jatuh, memar, luka, atau trauma lainnya. 2) Lingkungan perawatan aman dan bebas dari bahaya yang dapat menyebabkan cedera. 3) Alat penunjang keamanan (seperti pinggiran tempat tidur, restrain yang sesuai protokol) digunakan dengan tepat untuk mencegah cedera. 4) Fungsi motorik dan sensorik yang terganggu terlindungi dari kerusakan lebih lanjut (seperti kontraktur, ulkus dekubitus, atau trauma pada ekstremitas yang lemah). Pada pasien stroke dengan hemiparese kanan dan penurunan kesadaran, risiko jatuh dari tempat tidur, trauma akibat kejang, atau cedera pada ekstremitas yang lemah (seperti tertekuk atau terbentur) sangat tinggi, sehingga pencegahan menjadi fokus utama.
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Pencegahan Jatuh. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Melakukan penilaian risiko jatuh secara komprehensif dengan skala yang valid (misalnya Morse Fall Scale atau Hendrich II Fall Risk Model) yang mempertimbangkan faktor neurologis, mobilitas, dan kognitif. 2) Menempatkan pasien di ruangan yang mudah diawasi, dekat dengan pos perawat. 3) Menggunakan pinggiran tempat tidur yang selalu terpasang dalam posisi naik saat perawat tidak berada di samping pasien, dan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tujuannya. 4) Memastikan lingkungan sekitar tempat tidur aman, bebas dari barang berantakan, dan pencahayaan cukup. 5) Memposisikan pasien dengan nyaman dan aman, menggunakan bantal untuk menyangga ekstremitas yang lemah (kanan) dalam posisi anatomi untuk mencegah kontraktur dan cedera sendi. 6) Melakukan mobilisasi bertahap sesuai kemampuan dan instruksi, dengan bantuan penuh dan menggunakan alat bantu jika diperlukan. Pada fase akut dengan GCS 7, mobilisasi mungkin sangat terbatas. 7) Menggunakan restrain fisik atau kimia hanya sebagai upaya terakhir dan sesuai protokol etik serta hukum, dengan dokumentasi yang jelas, karena pasien berisiko menarik selang infus atau NG tube. 8) Memeriksa kulit secara teratur pada area-area tekanan (tumit, sakrum,
Article No. 24354 | 08 Mar 2026
Klinis : S/ pasien rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Sragen dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, sulit diajak komunikasi, mual (-), muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), terdapat luka di kaki kiri RPD: DM dan stroke O/ KU cukup, GCS E1V2M2 TD: 102/63 mmhg HR: 109x/m RR: 20 x/m SB: 36,1C SpO2: 98% on room air Mata CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor +/+ 3mm/3mm Thorax svd +/+, RBH -/-, RBK +/+, WHZ -/- Abdomen Supel , BU (+) , NT(-) Ext akral dungin +/+, crt > 3 detik , edem -/-, motoric sde
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Penurunan dari tingkat kesadaran, responsivitas, atau orientasi yang biasanya terhadap diri sendiri, orang lain, tempat, dan waktu.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Pasien menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran. Indikator: 1) Respon membuka mata spontan atau terhadap rangsang. 2) Respon verbal sesuai atau kata-kata terdengar. 3) Respon motorik mengikuti perintah atau melokalisir nyeri. 4) Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu membaik. 5) Fungsi kognitif (perhatian, memori, berpikir) membaik.
Kode SIKI: 3540
Deskripsi : Pemantauan status neurologis. Tindakan: 1) Kaji tingkat kesadaran (GCS) secara teratur dan bandingkan dengan hasil sebelumnya. 2) Kaji ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya. 3) Kaji fungsi motorik dan sensorik. 4) Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (mual, muntah proyektil, sakit kepala, perubahan tanda vital). 5) Kaji fungsi saraf kranial. 6) Monitor tanda-tanda vital dan saturasi oksigen. 7) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan. 8) Atur posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi). 9) Minimalkan stimulasi yang berlebihan. 10) Berikan informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.
Kode SLKI: 0902
Deskripsi : Kadar glukosa darah pasien dalam rentang target. Indikator: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang yang ditentukan. 2) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia (lemah, berkeringat, gemetar, lapar, penurunan kesadaran). 3) Tidak ada tanda dan gejala hiperglikemia (poliuri, polidipsi, polifagi, lemas, penurunan kesadaran). 4) Pasien dan keluarga memahami tanda-tanda hipo/hiperglikemia.
Kode SIKI: 2760
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia/Hipoglikemia. Tindakan: 1) Monitor kadar glukosa darah secara berkala sesuai program. 2) Kaji tanda dan gejala hipoglikemia (lemah, diaforesis, tremor, takikardia) dan hiperglikemia (poliuri, polidipsi, kulit kering, napas aseton). 3) Kolaborasi pemberian insulin atau terapi antidiabetik oral sesuai program. 4) Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program. 5) Kolaborasi pemberian glukosa (dekstrosa) jika terjadi hipoglikemia. 6) Atur diet sesuai program (jenis, jumlah, jadwal). 7) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda, gejala, dan penanganan darurat hipo/hiperglikemia. 8) Lakukan perawatan kulit untuk mencegah luka dan infeksi.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons terhadap patogen.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Indikator: 1) Suhu tubuh dalam rentang normal. 2) Tidak ada kemerahan, bengkak, nyeri, hangat, atau pus pada area luka. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4) Hasil laboratorium penunjang (leukosit) dalam batas normal. 5) Luka menunjukkan proses penyembuhan (granulasi, tidak ada discharge purulen).
Kode SIKI: 1880
Deskripsi : Manajemen Luka. Tindakan: 1) Kaji luka (lokasi, ukuran, kedalaman, jaringan dasar, eksudat, bau, kondisi kulit sekitar). 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. 3) Lakukan debridemen luka jika diperlukan. 4) Pilih balutan luka yang sesuai. 5) Monitor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal (kalor, dolor, rubor, tumor, functio laesa). 6) Monitor tanda-tanda vital, terutama suhu tubuh. 7) Anjurkan asupan nutrisi yang adekuat (tinggi protein dan vitamin C). 8) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik jika diperlukan. 9) Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka di rumah.
Kondisi: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Kode SDKI: 0020
Deskripsi Singkat: Penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat jaringan perifer akibat penurunan suplai darah.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Pasien menunjukkan perfusi perifer yang adekuat. Indikator: 1) Warna kulit ekstremitas normal (tidak pucat, sianosis, atau kemerahan). 2) Suhu kulit ekstremitas hangat. 3) Pengisian kapiler (CRT) ≤ 2 detik. 4) Denyut nadi perifer teraba kuat dan simetris. 5) Tidak ada edema. 6) Tidak ada keluhan nyeri, kesemutan, atau baal.
Kode SIKI: 4090
Deskripsi : Pemantauan Perfusi Jaringan. Tindakan: 1) Kaji warna, suhu, kelembaban, dan tekstur kulit ekstremitas. 2) Kaji pengisian kapiler (capillary refill time/CRT). 3) Palpasi denyut nadi perifer (dorsalis pedis, tibialis posterior) dan bandingkan sisi kanan dan kiri. 4) Kaji adanya edema, nyeri, atau kesemutan. 5) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan). 6) Anjurkan dan bantu mobilisasi bertahap jika memungkinkan. 7) Atur posisi untuk meningkatkan sirkulasi (hindari tekanan langsung pada pembuluh darah). 8) Lindungi ekstremitas dari cedera dan suhu ekstrem. 9) Kolaborasi pemberian terapi untuk meningkatkan curah jantung jika diperlukan.
Article No. 24355 | 08 Mar 2026
Klinis : Nyeri perut dan sulit BAB KU: Sedang Kesadaran: CM, E4V5M6 Vital sign TD: 129/65mmHg HR: 120x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36 °C SpO2: 98% on room air Hidung: terpasang NGT, produk (-) Genital : terpasang DC dengan produk 100cc berwarna kuning jernih Status Lokalis R. Abdomen I: Distended (+), darm contour (-) A : BU (+) minimal, metallic sound (-) P: Hipertimpani (+) P: NT (+) seluruh regio abdomen terutama R. Episgastrium, McBurney Sign (-), Rovsing sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), defense muscular (+) DRE: TMSA kuat (+), ampula kolaps (-), STLD (-), feses (-), teraba massa (-), nyeri (-) Laboratorium RSSP Sragen (07/03/2026) Hb 11.11 (L) Hmt 32.4 (L) AE 4.25 AL 8.56 AT 338 Goldar O Ur 191.9 Cr 4.59 GDS 73 PT 13.8 (H) INR 1.26 (H) APTT 42.5 (H) Elektrolit - Na 125 (L) - K 3.2 (L) - Cl 94 (L) - Ca2+ 1.1 - pH 7.45 Albumin 2.67 (L) HbsAg Negatif Anti HIV Non Reaktif Abdomen 3 Posisi Klinik Prasma (07/03/26) Kesan: Pneumoperitoneum (perforasi) Tak tampak gambaran ileus
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Gangguan Eliminasi Feses (Konstipasi/Obstruksi) terkait dengan Proses Penyakit Intra-Abdomen (Perforasi Usus)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang onsetnya mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Pada kasus ini, nyeri dirasakan di seluruh regio abdomen terutama epigastrium, dengan karakteristik distensi abdomen, nyeri tekan (+), dan defense muscular (+), yang disebabkan oleh kondisi pneumoperitoneum/perforasi. Sementara itu, gangguan eliminasi feses dimanifestasikan dengan sulit BAB, distensi abdomen, bising usus minimal, dan temuan rectal toucher (TMSA kuat, ampula kolaps, feses (-)) yang mengindikasikan obstipasi atau ileus paralitik sebagai dampak dari perforasi dan iritasi peritoneum.
Kode SLKI: L.14016
Deskripsi : SLKI ini berfokus pada pengendalian nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan adalah nyeri terkontrol, yang ditandai dengan: 1) Skala nyeri menurun (dari yang dirasakan pasien menjadi lebih ringan), 2) Ekspresi nyeri (verbal atau non-verbal) menurun atau hilang, 3) Tanda vital dalam rentang normal (pada pasien ini, HR 120x/menit menunjukkan takikardia respons nyeri/stres yang perlu diturunkan), 4) Perilaku dapat beristirahat dan beraktivitas sesuai kemampuan, dan 5) Klien menyatakan nyeri berkurang setelah dilakukan intervensi. Tujuan dari SLKI ini adalah memastikan kenyamanan pasien, mengurangi distress, dan mencegah komplikasi yang timbul akibat respons fisiologis terhadap nyeri (seperti peningkatan konsumsi oksigen miokard).
Kode SIKI: I.08016
Deskripsi : Intervensi keperawatan utama untuk menangani diagnosa ini adalah Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provocation, Quality, Region, Severity, Time) dan memantau tanda vital. 2) Memberikan terapi farmakologis analgesik sesuai instruksi dokter (misal, analgesik opioid atau non-opioid) dengan mempertimbangkan kondisi perforasi. 3) Melakukan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi, dan reposisi yang nyaman (posisi semi-Fowler dapat mengurangi ketegangan abdomen). 4) Memonitor dan mendokumentasi efektivitas intervensi serta efek samping pengobatan. 5) Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyebab nyeri (persiapan tindakan bedah, pemberian antibiotik). Selain itu, intervensi terkait Gangguan Eliminasi Feses (I.04005) juga penting, seperti memantau bising usus, distensi, dan output kolostomi/NGT, serta kolaborasi dalam manajemen NGT dan pembatasan oral untuk mengistirahatkan usus.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Elektrolit kurang dari Kebutuhan Tubuh terkait dengan Perpindahan Cairan ke Ruang Ketiga (Intra-Abdomen) dan Restriksi Asupan
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan volume sirkulasi, intraseluler, atau interstitial. Pada pasien ini, risiko ini sangat tinggi dan nyata ditunjukkan oleh data objektif. Kondisi perforasi usus menyebabkan kebocoran isi usus dan cairan ke rongga peritoneum (perpindahan ke ruang ketiga), yang ditunjukkan oleh temuan pneumoperitoneum dan distensi abdomen. Asupan dibatasi (NGT dipasang, produk (-) menunjukkan disfungsi atau sumbatan). Hasil laboratorium menunjukkan hiponatremia (Na 125) dan hipokalemia (K 3.2), serta peningkatan ureum (191.9) dan kreatinin (4.59) yang mengindikasikan penurunan perfusi ginjal (pra-renal). Tanda klinis seperti takikardia (HR 120) dengan tekanan darah masih normal dapat menjadi tanda kompensasi awal dari hipovolemia.
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : SLKI ini bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tanda vital stabil dalam rentang normal (TD, HR, RR), 2) Tanda klinis dehidrasi/hipovolemia tidak ada (turgor kulit baik, membran mukosa lembab, pengisian kapiler < 3 detik), 3) Keseimbangan masukan dan haluan cairan seimbang atau sesuai target, 4) Elektrolit serum (Na, K, Cl) dalam batas normal, 5) Berat badan stabil (tidak ada penurunan akut yang signifikan), dan 6) Output urin adekuat (>0.5 ml/kgBB/jam; pada pasien ini output 100cc/beberapa jam perlu dievaluasi lebih lanjut). Pencapaian SLKI ini penting untuk mencegah syok hipovolemik dan gagal ginjal akut.
Kode SIKI: I.06029
Deskripsi : Intervensi keperawatan utama adalah Manajemen Keseimbangan Cairan. Tindakan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau ketat tanda vital dan status hemodinamik (tekanan darah, nadi, frekuensi napas) setiap jam atau sesuai kebutuhan. 2) Memantau keseimbangan cairan secara akurat (intake dari infus, output dari urin, drainase NGT/DC). 3) Memantau tanda-tanda klinis dehidrasi dan overload cairan. 4) Melakukan kolaborasi pemberian terapi cairan intravena dan koreksi elektrolit sesuai resep dokter, dengan memperhatikan kecepatan dan jenis cairan (misal, NaCl 0.9% untuk koreksi natrium, suplemen kalium). 5) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, ureum, kreatinin, hematokrit) secara serial. 6) Mempertahankan fungsi akses intravena. 7) Kolaborasi dalam pemasangan dan pemeliharaan kateter urin untuk mengukur output urin secara akurat. Intervensi ini bersifat kritis mengingat kondisi pasien yang memerlukan resusitasi cairan sebelum, selama, dan setelah tindakan operasi.
Article No. 24356 | 08 Mar 2026
Klinis : esak nafas, ampeg, badan nyeri semua, badan gemetar Riw. CKD, HD 2 tahun seminggu 2x, DM, HT KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 161/83 SB: 36,6 C HR: 96 x/m RR: 30 x/m SpO2: 98% on room air Status Generalisata Mata: CA +/+, SI -/- Leher:dbn Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- RBH +/+ Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastric (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/- Lab (05/03) --> (06/03) Post HD I Hb 11.33 --> 11.48 Hmt 34.8 --> 35.1 AE 4.29 --> 4.47 AT 251 AL 25.93 GDS 182 Ur 199 --> 91,3 CR 7.48 --> 5.09 Albumin (06/03) : 2.90 mg/dL GDS (06/03) : 124 mg/dL Elektrolit (05/03) --> (06/03) Na 134 --> 133 K 4.2 --> 3.3 Cl 99 --> 100 Ca 1.0 --> 1.1 pH 7.52 --> 7.48
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu singkat.
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri atau ketidaknyamanan. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus dan pereda). 2) Memantau faktor-faktor non-verbal yang dapat menunjukkan nyeri (ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah). 3) Mengajarkan dan mendukung penggunaan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin sesuai indikasi). 4) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 5) Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk mendukung manajemen nyeri. 6) Melakukan reposisi dan mobilisasi sesuai toleransi untuk meningkatkan kenyamanan. Pada pasien ini, nyeri ditandai dengan keluhan "badan nyeri semua" dan nyeri tekan epigastrik (+), yang memerlukan manajemen menyeluruh mengingat riwayat CKD dan DM yang dapat mempengaruhi pilihan terapi.
Kode SIKI: I.01295
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Meminimalkan ketidaknyamanan dan mengurangi atau menghilangkan sensasi nyeri pada pasien. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri (skala nyeri menurun). 2) Pasien menunjukkan perilaku adaptif terhadap nyeri (ekspresi wajah rileks, dapat beristirahat, tidak gelisah). 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal atau mendekati baseline pasien. 4) Pasien mendemonstrasikan teknik non-farmakologis yang diajarkan untuk mengatasi nyeri. 5) Pasien menyatakan pemahaman tentang regimen pengobatan nyeri. Evaluasi pada pasien ini harus mempertimbangkan bahwa nyeri dapat dipengaruhi oleh kondisi uremik dari CKD dan komplikasi DM, serta efek dari prosedur hemodialisis. Monitoring ketat terhadap respons terapi dan penyesuaian diperlukan karena adanya gangguan fungsi ginjal.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0011
Deskripsi Singkat: Kekurangan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Manajemen Energi: Pengaturan energi untuk memperlakukan atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Memantau respons pasien terhadap aktivitas (peningkatan TD, HR, RR, kelemahan, pucat, dispnea). 2) Mengkaji faktor penyebab kelemahan (anemia, ketidakseimbangan elektrolit, uremia, hiperglikemia). 3) Mengatur jadual aktivitas dengan periode istirahat yang cukup, menghindari kelelahan. 4) Membantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan dan mendorong kemandirian secara bertahap. 5) Mengajarkan teknik penghematan energi. 6) Kolaborasi untuk mengatasi penyebab yang mendasari (misalnya, manajemen anemia pada CKD, koreksi hipokalemia, kontrol gula darah). Pada pasien ini, intoleransi aktivitas ditandai dengan KU lemah, riwayat CKD dengan HD, anemia (Hb masih di bawah normal), hipokalemia post-HD (K 3.3), dan albumin rendah (2.90) yang menyebabkan kelemahan otot dan mudah lelah.
Kode SIKI: I.01013
Deskripsi : Manajemen Aktivitas: Memberikan bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas dan aktivitas fisik. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri dengan tingkat bantuan yang sesuai. 2) Pasien melaporkan penurunan keluhan lemas dan peningkatan energi. 3) Tanda vital stabil selama dan setelah aktivitas. 4) Tidak terjadi peningkatan dyspnea atau kelelahan ekstrem setelah aktivitas. 5) Pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat dan tidak dapat ditoleransi. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mencegah kelelahan berlebih, mempertahankan mobilitas, dan meningkatkan kekuatan secara bertahap dengan mempertimbangkan kondisi hemodinamik (TD masih tinggi) dan status metaboliknya.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0002
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.06020
Deskripsi : Pemantauan Cairan: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Memantau status hidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus). 2) Memantau intake dan output cairan secara ketat, termasuk ultrafiltrasi selama HD. 3) Memantau tanda vital dan berat badan harian (trend perubahan). 4) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit Na, K, Cl, Ca; ureum, kreatinin, hematokrit). 5) Mengkaji adanya edema, crackles paru (ronkhi basah), dan dyspnea. 6) Kolaborasi dalam pembatasan cairan dan diet sesuai program. Pada pasien ini, risiko tinggi karena riwayat CKD dengan HD, hipertensi yang tidak terkontrol (TD 161/83), dan adanya keluhan "esak nafas" serta "ampeg" (biasanya mengindikasikan sesak/penuh) meskipun edema tidak ditemukan dan paru bersih. Status pasca HD juga memerlukan pemantauan ketat terhadap rebound fluid dan elektrolit.
Kode SIKI: I.05060
Deskripsi : Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat abnormalitas atau fluktuasi cairan tubuh. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Keseimbangan cairan intake dan output mendekati seimbang sesuai target ultrafiltrasi. 2) Berat badan stabil antar sesi HD. 3) Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (penurunan TD menuju target). 4) Elektrolit dalam batas aman untuk pasien CKD. 5) Tidak ada tanda overhidrasi (edema, dyspnea, ronkhi) atau dehidrasi. 6) Pasien dan keluarga memahami pembatasan cairan dan diet. Pada pasien ini, fokusnya adalah mencegah overload cairan yang memberatkan jantung dan paru, serta mencegah komplikasi dari fluktuasi elektrolit pasca HD seperti hipokalemia yang sudah terjadi.
Kondisi: Hiperglikemia
Kode SDKI: D.0183
Deskripsi Singkat: Kadar glukosa darah lebih tinggi dari nilai normal.
Kode SLKI: L.07031
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia: Tindakan untuk mengontrol dan menurunkan kadar glukosa darah. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Memantau kadar gula darah secara berkala (GDS 124 post-HD masih di atas normal). 2) Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, lemas, luka sulit sembuh). 3) Kolaborasi pemberian terapi insulin atau obat anti-diabetik oral sesuai protokol, dengan pertimbangan fungsi ginjal. 4) Memberikan pendidikan kesehatan mengenai diet diabetes dan pengaturan makan sesuai kondisi CKD. 5) Memantau komplikasi akut hiperglikemia. 6) Memeriksa kondisi kulit dan area injeksi. Pada pasien ini, hiperglikemia merupakan masalah kronis (riwayat DM) yang memerlukan manajemen ketat karena dapat memperburuk kerusakan ginjal, meningkatkan risiko infeksi, dan memperberat gejala malaise serta nyeri.
Kode SIKI: I.01162
Deskripsi : Pengendalian Gula Darah: Mengurangi kadar glukosa darah pada pasien dengan hiperglikemia. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Kadar glukosa darah mendekati rentang target yang ditetapkan. 2) Gejala hiperglikemia menurun atau hilang. 3) Pasien memahami dan kooperatif terhadap regimen terapi dan diet. 4) Tidak terjadi episode hipoglikemia sebagai efek samping terapi. 5) Hasil laboratorium parameter terkait DM (seperti HbA1c) menunjukkan perbaikan. Pada pasien dengan CKD dan status post-HD, manajemen gula darah menjadi lebih kompleks karena perubahan metabolisme obat dan sensitivitas insulin, sehingga memerlukan evaluasi dan penyesuaian yang sering.
Article No. 24357 | 08 Mar 2026
Klinis : sesak nafas, ampeg, badan nyeri semua, badan gemetar Riw. CKD, HD 2 tahun seminggu 2x, DM, HT KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 161/83 SB: 36,6 C HR: 96 x/m RR: 30 x/m SpO2: 98% on room air Status Generalisata Mata: CA +/+, SI -/- Leher:dbn Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- RBH +/+ Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastric (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/- Lab (05/03) --> (06/03) Post HD I Hb 11.33 --> 11.48 Hmt 34.8 --> 35.1 AE 4.29 --> 4.47 AT 251 AL 25.93 GDS 182 Ur 199 --> 91,3 CR 7.48 --> 5.09 Albumin (06/03) : 2.90 mg/dL GDS (06/03) : 124 mg/dL Elektrolit (05/03) --> (06/03) Na 134 --> 133 K 4.2 --> 3.3 Cl 99 --> 100 Ca 1.0 --> 1.1 pH 7.52 --> 7.48
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana terjadi kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. Pada pasien ini, ditandai dengan keluhan sesak napas (dispnea), frekuensi napas meningkat (tachypnea 30x/menit), dan ditemukannya ronchi basah halus (RBH +/+) pada pemeriksaan paru. Meskipun SpO2 98%, kondisi ini tetap relevan karena gejala klinis yang jelas menunjukkan upaya kompensasi tubuh untuk mempertahankan oksigenasi. Kondisi ini dipengaruhi oleh kemungkinan edema paru terkait kelebihan cairan (overload) pada pasien CKD dengan riwayat HD dan hipoalbuminemia (Albumin 2.90 mg/dL), serta nyeri yang dapat membatasi ekspansi dada.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: frekuensi pernapasan dalam rentang normal (16-20x/menit), tidak ada keluhan sesak napas (dispnea), bunyi napas bersih/tidak ada ronchi, dan saturasi oksigen (SpO2) tetap adekuat ≥95% tanpa bantuan oksigen. Selain itu, pasien menunjukkan kemampuan untuk melakukan aktivitas tanpa distress pernapasan, dan hasil analisis gas darah (jika tersedia) dalam batas normal. Perawat akan memantau tanda-tanda vital pernapasan, auskultasi bunyi napas, menilai tingkat distress, serta memastikan keseimbangan cairan optimal melalui kolaborasi dalam program hemodialisis dan pemberian albumin jika diperlukan.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: memantau status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas), auskultasi bunyi napas tiap 4-8 jam atau sesuai kebutuhan, memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi untuk memaksimalkan ekspansi paru, mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif, serta mempertahankan kelembaban udara yang adekuat. Selain itu, perawat akan mengelola nyeri (yang dapat menghambat pernapasan) dengan intervensi farmakologis dan non-farmakologis, mengatur keseimbangan cairan dengan ketat (input-output), dan berkolaborasi dengan tim medis untuk terapi oksigen jika diperlukan serta optimalisasi terapi dialisis dan koreksi hipoalbuminemia.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan. Pada pasien ini, ditandai dengan keluhan "badan nyeri semua" dan nyeri tekan epigastric (+). Nyeri dapat bersifat multifaktorial: nyeri muskuloskeletal akibat ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia 3.3 mEq/L), nyeri akibat komplikasi diabetes, atau ketidaknyamanan abdomen terkait uremia atau gastropati. Nyeri ini juga berkontribusi pada peningkatan frekuensi napas dan ketidaknyamanan umum pasien (KU lemah).
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri (skala 0-3), menunjukkan perilaku nyaman (ekspresi wajah rileks, dapat beristirahat), tanda-tanda vital dalam rentang normal (terutama penurunan HR dari 96x/menit), dan mampu melakukan aktivitas sesuai toleransi. Pasien juga dapat mengidentifikasi faktor pemicu dan metode penanganan nyeri yang efektif. Perawat akan menilai nyeri secara komprehensif menggunakan skala yang sesuai, memantau respons fisiologis dan perilaku terhadap nyeri, serta mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan.
Kode SIKI: I.11001
Deskripsi : Manajemen nyeri. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: melakukan penilaian nyeri yang komprehensif (PQRST), mengajarkan teknik non-farmakologis seperti distraksi, relaksasi napas dalam, dan posisi yang nyaman. Memberikan terapi farmakologis sesuai kolaborasi (analgesik) dengan mempertimbangkan fungsi ginjal yang menurun. Memantau efek samping obat, serta menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Perawat juga akan mengatasi faktor penyebab yang dapat dikoreksi, seperti berkolaborasi untuk koreksi elektrolit (kalium) dan manajemen gula darah yang optimal.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0182
Deskripsi Singkat: Risiko variasi kadar glukosa darah dari rentang normal. Pada pasien ini, risiko tinggi terjadi karena riwayat Diabetes Mellitus (DM) yang dikombinasikan dengan penyakit ginjal kronik (CKD) stadium terminal yang menjalani hemodialisis. Data lab menunjukkan fluktuasi: GDS 182 mg/dL (05/03) turun menjadi 124 mg/dL (06/03) pasca HD. Hemodialisis sendiri dapat mempengaruhi metabolisme glukosa dan clearance insulin. Kondisi akut seperti sesak dan nyeri juga meningkatkan hormon stres yang dapat menyebabkan hiperglikemia. Risiko hipoglikemia juga ada terkait penurunan asupan, mual, dan proses dialisis.
Kode SLKI: L.27003
Deskripsi : Pengendalian kadar glukosa darah. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: kadar glukosa darah dalam rentang target yang ditetapkan (biasanya 140-180 mg/dL untuk pasien kritis/HD), tidak ada episode hipoglikemia (<70 mg/dL) atau hiperglikemia berat (>250 mg/dL), pasien bebas dari gejala hipo/hiperglikemia (seperti gemetar, lemas, poliuri, polidipsi), dan memahami tanda-tanda serta penanganan fluktuasi gula darah. Perawat akan memantau GDS secara berkala (sebelum, selama, dan setelah HD), mengobservasi tanda klinis, serta mengevaluasi respons terapi.
Kode SIKI: I.2230
Deskripsi : Pemantauan kadar glukosa darah. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: memeriksa kadar glukosa darah sesuai protokol (rutin dan saat ada gejala), mendokumentasikan hasil dan trennya, mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemia (gemetar, diaphoresis, lemas) dan hiperglikemia. Berkolaborasi dengan tim medis dan ahli gizi untuk regulasi terapi insulin atau obat anti-diabetes oral (dengan penyesuaian dosis untuk CKD), serta memberikan pendidikan kesehatan tentang diet diabetes renal, pentingnya pemantauan mandiri, dan penanganan awal hipoglikemia. Memastikan asupan nutrisi sesuai kondisi dan terapi dialisis.
Kondisi: Kelebihan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Peningkatan retensi cairan isotonik. Meskipun ekstremitas tidak edema, beberapa data kuat mengarah pada kondisi ini: riwayat CKD dengan anuria/oliguria, menjalani HD 2x/minggu, keluhan "ampeg" (perasaan penuh/bergas), sesak napas dengan ronchi basah, dan tekanan darah yang masih tinggi (161/83 mmHg) pasca HD. Hipoalbuminemia (2.90 mg/dL) juga merupakan faktor yang memperberat karena menurunkan tekanan onkotik plasma, memfasilitasi perpindahan cairan ke interstisial (edema paru). Kelebihan cairan merupakan penyebab utama distress pernapasan pada pasien ginjal.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Keseimbangan cairan. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: berat badan stabil atau menuju dry weight, tidak ada edema perifer maupun paru (ronchi negatif), tekanan darah dalam rentang normal atau terkontrol, frekuensi napas normal, dan balance cairan input-output yang seimbang atau negatif sesuai target. Pasien juga memahami pembatasan cairan dan diet rendah garam. Perawat akan memantau berat badan harian, tanda vital, bunyi napas, status edema, dan balance cairan secara ketat.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Manajemen cairan. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: memantau ketat intake dan output cairan setiap 8 jam, mengukur berat badan setiap hari dengan skala yang sama, membatasi asupan cairan sesuai prescription (biasanya 500cc + urine output), mengatur diet rendah garam dan sesuai renal, memposisikan semi-Fowler. Melakukan auskultasi paru setiap shift, memantau status edema, dan berkolaborasi dengan tim hemodialisis untuk mengevaluasi kecukupan ultrafiltrasi dan menentukan dry weight yang tepat. Kolaborasi pemberian albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan onkotik.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433