Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24475 | 15 Mar 2026
Klinis : pasien rujukan dr RS mardi lestari dengan keluhan lemah anggota gerak kiri atas dan bawah sejak rabu malam setelah solat tarawih, keluhan lain penurunan kesadaran dan mutah. gcs E2V1M2 T 196/136 n 69 rr 20 s 38 motoric kiri 1 kanan 4 scan kepala ich
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: 00085
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri.
Kode SLKI: 0400
Deskripsi : SLKI 0400: Kemampuan Mobilisasi. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: 1) Individu dapat menunjukkan kemampuan bergerak dalam lingkup yang optimal; 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi otot; 3) Mempertahankan posisi tubuh yang sesuai; 4) Menggunakan alat bantu mobilitas dengan tepat jika diperlukan; dan 5) Mengungkapkan tidak adanya atau penurunan nyeri saat bergerak. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mencegah komplikasi imobilisasi (seperti kontraktur, trombosis, dekubitus) dan mempertahankan fungsi motorik sisi kanan yang masih baik (kekuatan 4) sambil memulihkan fungsi sisi kiri yang sangat lemah (kekuatan 1). Mobilisasi harus dilakukan secara bertahap dan aman, mengingat status neurologisnya yang tidak stabil dengan penurunan kesadaran (GCS E2V1M2=5).
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : SIKI 4208: Manajemen Mobilisasi. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Melakukan asesmen kemampuan mobilitas dan kekuatan otot secara berkala (misalnya, dengan skala kekuatan otot); 2) Melakukan latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif pada ekstremitas yang lemah (kiri) dan aktif-asistif pada ekstremitas yang kuat (kanan); 3) Mengubah posisi pasien di tempat tidur secara teratur setiap 2 jam dengan teknik yang aman; 4) Menggunakan bantal, penyangga, atau splint untuk mempertahankan posisi anatomi dan mencegah foot drop; 5) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk rencana mobilisasi bertahap; 6) Mengajarkan keluarga teknik mobilisasi dan perubahan posisi yang aman; 7) Memantau integritas kulit di area tekanan; 8) Menggunakan alat bantu (seperti gawangan) sesuai kebutuhan; dan 9) Mendokumentasikan respons pasien terhadap mobilisasi. Intervensi ini sangat krusial karena kelemahan hemiparesis sisi kiri dan penurunan kesadaran membuat pasien sangat bergantung pada perawat untuk pencegahan komplikasi imobilisasi. Mobilisasi harus memperhatikan tekanan darah yang sangat tinggi (196/136 mmHg) untuk menghindari peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut.
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: 00023
Deskripsi Singkat: Penurunan Kesadaran adalah keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap lingkungan dan merespons terhadap stimulus.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : SLKI 0901: Status Kesadaran. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tingkat kesadaran membaik atau kembali ke kondisi baseline; 2) Respon motorik terhadap stimulus sesuai; 3) Respon verbal sesuai; 4) Respon pupil terhadap cahaya normal; dan 5) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan. Pada pasien dengan GCS 5 (E2V1M2), tujuan realistis dalam fase akut adalah mencegah penurunan lebih lanjut dan mencapai stabilisasi neurologis. Pemantauan ketat terhadap setiap perubahan, sekecil apapun, dalam komponen GCS (mata, verbal, motorik) adalah indikator utama keberhasilan intervensi. Peningkatan skor GCS menandakan perbaikan, sementara penurunan menandakan memburuknya kondisi (misalnya, ekspansi hematoma).
Kode SIKI: 2620
Deskripsi : SIKI 2620: Pemantauan Neurologis. Intervensi keperawatan spesifik mencakup: 1) Memantau dan mencatat tingkat kesadaran (GCS) secara berkala dan setiap ada perubahan; 2) Memantau ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya; 3) Memantau fungsi motorik dan sensorik, termasuk kekuatan otot (kekuatan 1 di kiri, 4 di kanan) dan respons terhadap nyeri; 4) Memantau tanda-tanda vital, terutama pola pernapasan (saat ini RR 20) dan tekanan darah (196/136 mmHg) yang sangat tinggi yang dapat memperburuk perdarahan; 5) Memantau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, penurunan GCS, perubahan pupil, pola napas tidak teratur); 6) Meminimalkan stimulus yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (misalnya, menghindari fleksi leher, suction yang tidak perlu, menangani nyeri dan agitasi); 7) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat jika tidak ada kontraindikasi; 8) Mendokumentasikan semua temuan dengan jelas dan akurat; dan 9) Segera melaporkan setiap penurunan neurologis kepada dokter. Intervensi ini merupakan inti dari perawatan pasien stroke hemoragik (ICH) fase akut untuk deteksi dini komplikasi yang mengancam jiwa.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: 00028
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: 0602
Deskripsi : SLKI 0602: Status Keseimbangan Cairan. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal; 2) Keseimbangan masukan dan haluan (input-output) seimbang; 3) Turgor kulit baik; 4) Membran mukosa lembab; 5) Tidak ada edema; dan 6) Elektrolit dalam rentang normal. Pada pasien ini, tujuannya adalah mempertahankan euvolemia (volume cairan yang adekuat dan seimbang) untuk mendukung perfusi serebral yang adekuat tanpa memperburuk edema otak atau meningkatkan tekanan intrakranial. Status muntah yang dialami pasien juga menjadi pertimbangan risiko defisit cairan.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : SIKI 2120: Manajemen Cairan/Elektrolit. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau dan mencatat masukan dan haluan cairan secara akurat setiap jam atau sesuai protokol; 2) Memantau tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR) dan saturasi oksigen secara ketat; 3) Menilai turgor kulit dan kelembaban membran mukosa; 4) Memberikan cairan intravena sesuai resep dokter dengan kecepatan yang tepat dan terkontrol (biasanya isotonik, hindari hipotonik yang dapat memperburuk edema serebral); 5) Memantau hasil laboratorium (natrium, kalium, osmolalitas serum) untuk mendeteksi ketidakseimbangan; 6) Melakukan perawatan mulut untuk menjaga kelembaban mukosa; 7) Memposisikan pasien untuk mencegah aspirasi akibat penurunan kesadaran dan riwayat muntah; 8) Kolaborasi pemberian antiemetik jika muntah berlanjut; dan 9) Menimbang berat badan harian jika memungkinkan. Pengelolaan cairan yang hati-hati sangat penting karena hipervolemia dapat meningkatkan tekanan darah dan edema otak, sementara hipovolemia dapat mengurangi perfusi serebral dan memperburuk iskemia sekunder di sekitar area perdarahan.
Kondisi: Risiko Aspirasi
Kode SDKI: 00088
Deskripsi Singkat: Risiko Aspirasi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami masuknya sekret, benda padat, atau cairan dari saluran cerna atau jalan napas ke dalam trakeobronkial.
Kode SLKI: 1100
Deskripsi : SLKI 1100: Status Pernapasan. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: 1) Jalan napas paten; 2) Pola napas efektif; 3) Suara napas bersih; 4) Tidak ada tanda-tanda aspirasi (batuk, sianosis, distress); dan 5) Saturasi oksigen dalam rentang normal. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS 5) dan riwayat muntah, tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya aspirasi pneumonia yang dapat memperburuk kondisi umum dan prognosis neurologis.
Kode SIKI: 3180
Deskripsi : SIKI 3180: Pencegahan Aspirasi. Intervensi keperawatan spesifik mencakup: 1) Menilai refleks muntah dan batuk secara berkala; 2) Memposisikan pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat jika tidak ada kontraindikasi (sesuai dengan manajemen tekanan intrakranial); 3) Melakukan penghisapan lendir (suction) dari jalan napas atas dengan teknik steril dan hati-hati untuk tidak memicu peningkatan tekanan intrakranial; 4) Memeriksa posisi selang NGT (jika terpasang) sebelum pemberian makanan/cairan/obat; 5)
Article No. 24476 | 15 Mar 2026
Klinis : KU : penuruan kesadaran memberat sejak 1 hari ini P/B datang dengan tidak sadar / penkes, post mondok di rumah sakit Amal sehat kurleb 1 minggu yang lalu, pasien terpasang DC/NGT rw stroke HT Lemah TD 153/97 S 38 N 86 RR 22 Status Generalisata Mata: CA -/-, SI +/+,pupil isokor +/+ Leher:pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- Rbh +/+ Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/-
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Gangguan Fungsi Neurologis)
Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Gangguan fungsi neurologis adalah keadaan ketika seseorang mengalami penurunan atau perubahan dalam fungsi sistem saraf, yang dapat mencakup penurunan tingkat kesadaran, gangguan kognitif, motorik, sensorik, atau fungsi otonom. Pada kasus ini, pasien datang dengan penurunan kesadaran yang memberat (penkes), riwayat stroke dan hipertensi, serta tanda-tanda klinis seperti suhu tubuh meningkat (S 38) dan pernapasan cepat (RR 22) yang dapat mengindikasikan komplikasi atau penyebab baru dari penurunan kesadaran tersebut. Penurunan kesadaran ini merupakan masalah utama yang memerlukan pemantauan ketat dan intervensi segera untuk mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut dan mengatasi penyebab yang mendasarinya.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001 adalah "Pemantauan status neurologis". Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mengkaji dan mendokumentasikan fungsi neurologis pasien secara berkala. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, pemantauan ini sangat kritis. Perawat akan melakukan pengukuran dan pencatatan Glasgow Coma Scale (GCS) secara rutin untuk menilai tingkat kesadaran (mata, verbal, motorik). Selain itu, dilakukan pengamatan terhadap ukuran dan reaksi pupil (isokor atau tidak), kekuatan motorik dan sensasi pada keempat ekstremitas (dari data: akral hangat, CRT baik, tidak edema), serta tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah proyektil, atau perubahan pola napas. Pemantauan tanda-tanda vital (TD 153/97, N 86, RR 22, S 38) juga bagian integral, karena hipertensi dan demam dapat memperburuk kondisi neurologis. Data dari pemantauan ini digunakan untuk mengevaluasi tren, mendeteksi deteriorasi dini, dan menilai efektivitas terapi. Pemantauan yang cermat membantu dalam mengambil keputusan klinis, seperti kebutuhan untuk pemeriksaan imaging ulang atau konsultasi neurologis.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : SIKI I.08001 adalah "Melakukan pengkajian status neurologis". Ini adalah tindakan spesifik yang mendasari SLKI pemantauan. Pada pasien ini, perawat akan melakukan pengkajian neurologis komprehensif yang meliputi: 1) Menilai tingkat kesadaran menggunakan GCS, mencatat respons terhadap rangsangan suara dan nyeri. 2) Memeriksa pupil: ukuran, bentuk, kesamaan (isokor), dan reaksi terhadap cahaya (dari data: pupil isokor +/+). 3) Menilai fungsi motorik: kekuatan otot (skala 0-5) pada ekstremitas superior dan inferior, tonus otot, dan adanya pergerakan spontan atau abnormal. 4) Menilai fungsi sensorik: respons terhadap sentuhan dan rangsangan nyeri. 5) Mengkaji refleks-refleks tertentu jika diperlukan. 6) Mengobservasi pola pernapasan (dari data: RR 22, ronki basah +/+ mengindikasikan kemungkinan aspirasi atau infeksi paru yang bisa menjadi penyebab penurunan kesadaran). Pengkajian juga mencakup wawancara dengan keluarga untuk mengetahui riwayat penyakit (stroke, HT), onset penurunan kesadaran, dan perubahan perilaku. Hasil pengkajian ini didokumentasikan dengan jelas dan dilaporkan kepada tim medis. Tindakan ini bersifat berulang dan dinamis, disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan NGT dan penurunan kesadaran, pengkajian juga harus memastikan keamanan jalan napas dan mencegah aspirasi. Keakuratan pengkajian neurologis sangat menentukan ketepatan diagnosa keperawatan dan rencana tindakan selanjutnya.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah keadaan dimana seseorang rentan mengalami ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan, yang dapat menghambat pertukaran udara. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, refleks batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi sangat menurun. Data pasien menunjukkan adanya ronki basah (Rbh +/+) dan suara tambahan (Sdv +/+), yang mengindikasikan akumulasi sekresi di saluran napas. Ditambah dengan pemasangan NGT yang dapat meningkatkan risiko aspirasi dan refleks glotis terganggu, serta demam (S 38) yang dapat meningkatkan produksi sputum, membuat pasien ini berisiko tinggi mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas yang dapat berujung pada hipoksia dan pneumonia aspirasi.
Kode SLKI: L.04003
Deskripsi : SLKI L.04003 adalah "Manajemen jalan napas". Intervensi ini bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah komplikasi. Pada pasien ini, perawat akan melakukan: 1) Posisi semi-fowler atau lateral jika memungkinkan untuk memanfaatkan gravitasi mencegah aspirasi dan memudahkan ekspansi dada. 2) Melakukan penghisapan lendir (suction) secara rutin dan bila diperlukan melalui jalan napas atas dan melalui NGT dengan teknik steril untuk mengeluarkan sekresi. 3) Memantau dan mencatat karakteristik sekresi (warna, jumlah, konsistensi). 4) Melakukan fisioterapi dada seperti perkusi dan vibrasi untuk membantu mobilisasi sekresi, dengan hati-hati mempertimbangkan kondisi neurologis pasien. 5) Memastikan pelembapan udara/oksigen jika diberikan. 6) Memantau status oksigenasi secara ketat melalui saturasi oksigen dan observasi klinis (warna kulit, pola napas). 7) Melakukan oral hygiene yang sering untuk mengurangi koloni bakteri dan risiko aspirasi. Manajemen jalan napas yang proaktif sangat penting untuk mencegah atelektasis dan pneumonia nosokomial pada pasien tidak sadar.
Kode SIKI: I.04007
Deskripsi : SIKI I.04007 adalah "Melakukan fisioterapi dada". Ini adalah tindakan spesifik dalam manajemen jalan napas. Pada pasien dengan penurunan kesadaran dan adanya ronki basah, fisioterapi dada dilakukan dengan adaptasi. Tindakan ini meliputi: 1) **Perkusi**: Menepuk-nepuk dada dengan tangan yang dikuping atau menggunakan alat perkusi dengan ritme teratur di atas area paru yang terdengar ronki, dilakukan sebelum dan sesudah perubahan posisi. Tujuannya adalah untuk melepaskan sekresi yang melekat pada dinding bronkus. 2) **Vibrasi**: Setelah perkusi atau selama ekspirasi, perawat meletakkan tangan di dada pasien dan memberikan getaran halus untuk membantu menggerakkan sekresi ke jalan napas besar. 3) **Drainase postural**: Mengatur posisi pasien sehingga segmen paru yang terganggu berada di atas untuk memudahkan drainase sekresi oleh gravitasi, namun harus sangat hati-hati pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. 4) **Latihan napas dalam** mungkin tidak dapat dilakukan secara aktif, sehingga perawat dapat melakukan hiperinflasi manual dengan ambu bag (jika terpasang ventilator) atau mendorong ekspirasi panjang. Setelah tindakan fisioterapi, suction harus siap dilakukan untuk mengeluarkan sekresi yang telah terlepas. Tindakan ini harus didokumentasikan, termasuk respons pasien dan karakteristik sekresi yang dikeluarkan.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Hipertermia adalah keadaan dimana suhu tubuh seseorang meningkat di atas rentang normal sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas. Pasien memiliki suhu tubuh 38°C, yang dikategorikan sebagai demam. Pada konteks pasien dengan riwayat stroke dan penurunan kesadaran, hipertermia dapat disebabkan oleh beberapa hal: infeksi (misalnya pneumonia aspirasi yang dicurigai dari adanya ronki basah, atau infeksi saluran kemih), proses inflamasi pasca stroke, atau disfungsi pusat termoregulasi di otak. Hipertermia dapat memperburuk kondisi neurologis dengan meningkatkan metabolisme serebral dan kebutuhan oksigen, serta berpotensi memperluas area kerusakan otak (eksitotoksisitas). Oleh karena itu, penurunan suhu tubuh merupakan prioritas.
Kode SLKI: L.07001
Deskripsi : SLKI L.07001 adalah "Manajemen hipertermia". Intervensi ini ditujukan untuk menurunkan suhu tubuh dan mencegah komplikasi. Langkah-langkah yang dilakukan meliputi: 1) Memantau suhu tubuh secara berkala (setiap 2-4 jam) untuk menilai tren dan efektivitas intervensi. 2) Memberikan terapi antipiretik sesuai instruksi dokter (misalnya parasetamol melalui NGT). 3) Melakukan tindakan pendinginan fisik, seperti kompres hangat (bukan dingin) di aksila dan lipat paha, mandi sponge, atau penggunaan cooling blanket jika diperlukan. Kompres hangat digunakan untuk menghindari vasokonstriksi pembuluh darah kulit yang justru menghambat pelepasan panas. 4) Menjaga lingkungan tetap sejuk dan nyaman. 5) Meningkatkan asupan cairan melalui NGT (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengganti cairan yang hilang melalui penguapan. 6) Memantau tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa). 7) Menc
Article No. 24477 | 15 Mar 2026
Klinis : Kontak (-), pasien tidak sadar (+) Status Lokalis* _R. Midfacial_ I : Edema (-/-), telekantus (-), hematom periorbita (+/-), pendataran malar eminens (+/-), step off (-/-) P : Nyeri tekan s.d.e, hipoestesi N. Infraorbita s.d.e, krepitasi maxilla (+/-) _R. Intraoral_ I: Maloklusi s.d.e, trismus s.d.e, gigi patah (+), Vulnus Laceratum (-) P: gigi goyang (+) _R. Mandibula_ I : Edema (-/-), asimetri (+) P : Nyeri tekan s.d.e, hipoestesi N. Mentale s.d.e, step off (-) _R. Pedis (D)_ I: open wound (+) digiti III-IV, dasar tulang (+), swelling (+) P : Nyeri tekan s.d.e, krepitasi (+) M: ROM s.d.e *Laboratorium RSSP 14/03/26* Hb 14.07 AE 4.70 HMT 41.8 *AL 26.59 (H)* AT 219 GDS 240 Ureum 23.5 Kreatinin 1.08
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas dan Perfusi Serebral b.d Trauma Maksilofasial dan Cedera Multipel
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko gangguan pada pembersihan jalan napas dan aliran darah ke otak yang berhubungan dengan trauma pada wajah, rahang, dan cedera kaki terbuka, ditandai dengan penurunan kesadaran, fraktur maksila dan mandibula, serta risiko perdarahan dan obstruksi.
Kode SLKI: 0601
Deskripsi : Jalan napas tetap paten dan perfusi serebral adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: frekuensi pernapasan dalam rentang normal, suara napas bersih tanpa stridor atau mengorok, saturasi oksigen >95%, status neurologis (GCS) stabil atau membaik, tekanan darah dan nadi dalam rentang normal yang menunjukkan perfusi adekuat, tidak ada tanda aspirasi atau sumbatan jalan napas oleh darah atau sekret, serta edema wajah yang terkontrol. Pasien menunjukkan tanda-tanda oksigenasi dan perfusi jaringan yang adekuat.
Kode SIKI: 2010, 3302, 3303, 4301
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 2010 - Manajemen Jalan Napas: Memantau patensi jalan napas secara ketat, posisi semi-Fowler atau lateral jika memungkinkan untuk mencegah obstruksi lidah dan aspirasi, siapkan alat penghisap (suction) untuk membersihkan sekret atau darah dari mulut/orofaring, kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan, dan persiapan untuk tindakan invasif (seperti intubasi) jika terjadi penurunan kesadaran lebih lanjut. (2) 3302 - Manajemen Nyeri: Mengkaji tingkat nyeri dengan alat yang sesuai, memberikan intervensi non-farmakologis (seperti reposisi nyaman, lingkungan tenang), dan berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang tepat dengan mempertimbangkan status kesadaran. (3) 3303 - Manajemen Cedera: Melakukan stabilisasi dan perawatan awal pada luka terbuka di kaki (pedis) dengan teknik aseptik, memantau tanda-tanda infeksi dan perdarahan, serta menjaga immobilisasi sementara pada area fraktur wajah (maksila dan mandibula) untuk mencegah cedera lebih lanjut. (4) 4301 - Pemantauan Neurologis: Memantau tingkat kesadaran (GCS) secara berkala, reaksi pupil, tanda-tanda vital (terutama tekanan darah dan nadi untuk mendeteksi syok neurogenik atau hipovolemik), serta tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intrakranial sekunder. Pemantauan ketat terhadap perkembangan edema wajah dan hematom periorbita juga dilakukan karena dapat mempengaruhi jalan napas dan status neurologis.
Kondisi: Nyeri Akut b.d Trauma Fisik, Fraktur Maksila/Mandibula, dan Luka Terbuka
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang ditandai dengan laporan verbal atau perilaku (pada pasien tidak sadar, dinilai dari respons fisiologis), nyeri tekan pada maksila dan mandibula, krepitasi, gigi goyang/patah, serta luka terbuka di kaki.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol nyeri tercapai. Kriteria hasil meliputi: skala nyeri menurun ke tingkat yang dapat ditoleransi atau dilaporkan hilang, tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah) stabil dan dalam rentang normal, pasien (bila sadar) mampu menunjukkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, ekspresi wajah rileks, tidak ada gelisah atau perilaku melindungi area yang sakit, serta mampu beristirahat dengan cukup. Pada pasien tidak sadar, tujuan adalah tidak ada respons autonomik (seperti takikardia, hipertensi) yang dipicu nyeri.
Kode SIKI: 3302, 1400
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 3302 - Manajemen Nyeri: Melakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan menggunakan alat observasi perilaku dan fisiologis (seperti FLACC atau CPOT) karena pasien tidak sadar. Meminimalkan manipulasi pada area trauma saat melakukan perawatan. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang tepat (misalnya, analgesik intravena), dengan mempertimbangkan interaksi dengan kondisi cedera kepala yang mungkin. (2) 1400 - Manajemen Lingkungan Terapeutik: Menciptakan lingkungan yang tenang, redup cahaya, dan minim kebisingan untuk mengurangi stimulasi yang dapat memperberat persepsi nyeri dan meningkatkan kenyamanan pasien. Mengatur posisi pasien seoptimal mungkin untuk mengurangi tekanan pada area yang cedera, dengan tetap memperhatikan patensi jalan napas.
Kondisi: Risiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit (Luka Terbuka Pedis) dan Trauma pada Mukosa Mulut
Kode SDKI: 0011
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons patogen yang melewati pertahanan tubuh, terkait dengan adanya port de entri melalui luka terbuka di kaki yang mencapai dasar tulang, gigi patah/berpotensi menjadi fokus infeksi, dan prosedur invasif yang mungkin dilakukan.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Risiko infeksi terkontrol. Kriteria hasil meliputi: luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan (granulasi, tidak ada pus), tidak ada tanda-tanda sistemik infeksi seperti demam, leukositosis (AL 26.59 sudah tinggi dan perlu dipantau trennya), kemerahan, edema, nyeri, atau panas berlebihan di sekitar luka. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. Tindakan pencegahan infeksi (asepsis) diterapkan secara konsisten selama perawatan luka.
Kode SIKI: 3303, 6530
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan meliputi: (1) 3303 - Manajemen Cedera: Melakukan perawatan luka terbuka di kaki dengan teknik aseptik ketat. Membersihkan luka sesuai protokol, melakukan penutupan luka atau dressing yang sesuai (mungkin memerlukan dressing antiseptik), dan memantau karakteristik luka (warna, bau, jumlah dan jenis drainase) setiap kali ganti balutan. Melindungi luka dari kontaminasi lebih lanjut. (2) 6530 - Pengendalian Infeksi: Menerapkan prinsip steril pada semua prosedur invasif. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau area luka. Memantau tanda-tanda vital dan hasil laboratorium (terutama hitung leukosit) sebagai indikator infeksi sistemik. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik profilaksis atau terapeutik sesuai indikasi. Memberikan perawatan kebersihan mulut yang hati-hati untuk mencegah infeksi dari gigi patah dan mukosa yang terluka, menggunakan teknik yang aman untuk mencegah aspirasi.
Article No. 24478 | 15 Mar 2026
Klinis : pb keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang lalu, grok-grok, batuk +, intake makanan dari selang ngt. RPD riw Ca paru ( kemoterapi obat + drop out 3minggu lalu ) Lemah TD 148/93 S 37.4 N 82 RR 24 Status Generalisata Mata: CA -/-, SI +/+,pupil isokor +/+ Leher:pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- Rbh +/+ Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (+) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/-
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401: Manajemen Bersihan Jalan Napas. Tujuan akhirnya adalah jalan napas pasien tetap paten, ditandai dengan suara napas bersih, tidak ada suara tambahan (seperti ronki atau wheezing yang sebelumnya ada), frekuensi dan irama napas normal, serta kemampuan batuk efektif. Pada kasus ini, data objektif menunjukkan adanya suara napas tambahan (Sdv +/+ dan Rbh +/+) serta batuk yang disertai suara "grok-grok" yang mengindikasikan sekresi kental atau tertahannya sekresi di saluran napas. Penurunan kesadaran memperparah kondisi ini karena menurunkan refleks batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi secara mandiri. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas melalui posisi, suction, fisioterapi dada, serta pemberian oksigen dan terapi nebulizer sesuai kebutuhan untuk mengencerkan sekresi. Pemantauan suara napas, frekuensi pernapasan, dan upaya batuk menjadi indikator keberhasilan intervensi ini.
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : SIKI 3310: Manajemen Aspirasi. Intervensi ini sangat relevan mengingat pasien mengalami penurunan kesadaran dan mendapat intake makanan melalui NGT, yang meningkatkan risiko aspirasi sekresi atau makanan ke dalam paru-paru. Aspirasi dapat memperburuk kondisi bersihan jalan napas dan memicu pneumonia. Tindakan keperawatan yang harus dilakukan meliputi: memposisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi), memastikan cuff tube endotrakeal (jika terpasang) terinflasi dengan tekanan yang tepat, melakukan suction jalan napas atas dan bawah secara steril dan tepat indikasi, memeriksa posisi dan residu NGT sebelum pemberian makanan, serta memberikan makanan dengan laju dan metode yang tepat. Pemantauan tanda-tanda aspirasi seperti batuk mendadak, sianosis, atau penurunan saturasi oksigen menjadi bagian kritis dari intervensi ini. Edukasi kepada keluarga tentang tanda bahaya aspirasi juga penting dilakukan.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Suhu Tubuh
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal sebagai respons terhadap faktor eksternal atau internal.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : SLKI 0801: Manajemen Hipertermia. Meskipun suhu pasien saat ini 37.4°C masih dalam batas normal tinggi, riwayat kanker paru dan kemoterapi yang baru dihentikan 3 minggu lalu menempatkan pasien pada risiko tinggi mengalami hipertermia akibat infeksi. Kemoterapi sering menyebabkan neutropenia (penurunan sel darah putih), yang menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Gejala seperti batuk dan suara tambahan di paru bisa mengindikasikan proses infeksi awal. Tujuan intervensi adalah mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5°C). Intervensi meliputi pemantauan suhu tubuh secara berkala, observasi tanda-tanda infeksi (perubahan sputum, peningkatan leukosit), memberikan terapi antipiretik sesuai instruksi, serta manajemen lingkungan (menjaga suhu ruangan nyaman, menggunakan pakaian yang menyerap keringat). Pencegahan dan deteksi dini infeksi adalah kunci dalam manajemen ini.
Kode SIKI: 3820
Deskripsi : SIKI 3820: Pemantauan Tanda Vital. Intervensi ini merupakan dasar dari pengelolaan risiko ketidakstabilan suhu tubuh dan kondisi umum pasien. Pada pasien dengan penurunan kesadaran dan kondisi akut, pemantauan tanda vital harus dilakukan lebih sering dan teliti. Tindakan yang dilakukan meliputi: mengukur suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah secara teratur dengan teknik yang akurat; mendokumentasikan hasilnya; serta melaporkan setiap perubahan atau penyimpangan dari nilai normal atau baseline pasien. Tekanan darah yang sedikit meningkat (148/93) perlu dipantau trennya, apakah terkait nyeri, ansietas, atau komplikasi lain. Data dari pemantauan ini akan menjadi panduan untuk menentukan efektivitas intervensi lain dan mendeteksi dini komplikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00132
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : SLKI 1401: Manajemen Nyeri. Data objektif menunjukkan adanya nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri ini dapat berasal dari berbagai penyebab, seperti efek samping pengobatan kemoterapi, metastasis kanker ke organ abdomen, atau masalah gastrointestinal lainnya. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, penilaian nyeri menjadi tantangan dan memerlukan alat observasi seperti FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) yang dimodifikasi. Tujuan intervensi adalah mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien, yang ditandai dengan ekspresi wajah rileks, tanda vital stabil, dan laporan verbal/behavioral yang membaik. Intervensi meliputi penilaian nyeri komprehensif (PQRST), pemberian analgesik sesuai protokol, teknik non-farmakologis seperti reposisi yang nyaman, dan evaluasi efektivitas intervensi pasca pemberian obat.
Kode SIKI: 1400
Deskripsi : SIKI 1400: Manajemen Ketidaknyamanan. Nyeri adalah salah satu bentuk ketidaknyamanan utama. Namun, pada pasien ini, ketidaknyamanan juga dapat berasal dari kondisi lain seperti sulit bernapas, posisi di tempat tidur, atau kelemahan umum. Intervensi ini lebih holistik dan bertujuan meningkatkan kenyamanan pasien secara keseluruhan. Tindakan yang dilakukan meliputi: menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, melakukan perawatan mulut dan kulit secara rutin, mengatur posisi pasien secara periodik untuk mencegah dekubitus dan memudahkan pernapasan, serta memastikan kehangatan ekstremitas (akral hangat sudah positif). Komunikasi terapeutik dan sentuhan terapeutik juga dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan perasaan nyaman meskipun kesadaran menurun.
Kondisi: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: 00002
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: 1104
Deskripsi : SLKI 1104: Manajemen Nutrisi. Pasien mendapatkan intake makanan melalui NGT, yang menunjukkan ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral akibat penurunan kesadaran dan kondisi umum yang lemah. Riwayat kanker paru dan kemoterapi juga merupakan faktor risiko malnutrisi karena meningkatkan kebutuhan energi dan protein serta sering disertai anoreksia. Tujuan intervensi adalah memenuhi kebutuhan nutrisi harian pasien, yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak turun, nilai laboratorium albumin/prealbumin dalam batas normal, dan tidak ada tanda kekurangan zat spesifik. Intervensi meliputi: kolaborasi dengan ahli gizi untuk menghitung kebutuhan kalori dan protein, pemberian formula nutrisi melalui NGT dengan teknik pemberian yang benar (kontinyu atau bolus), memantau toleransi (residu lambung, distensi abdomen, diare), serta perawatan area hidung dan fiksasi NGT.
Kode SIKI: 1120
Deskripsi : SIKI 1120: Manajemen Pemberian Makan melalui Tube. Intervensi ini spesifik untuk memastikan pemberian nutrisi enteral melalui NGT berjalan aman dan efektif. Tindakan yang harus dilakukan secara ketat meliputi: memverifikasi posisi tube sebelum setiap pemberian (dengan auskultasi atau pengukuran pH aspirat), mengangkat kepala tempat tidur minimal 30 derajat selama pemberian dan hingga 30-60 menit setelahnya, memberikan makanan dengan suhu ruangan dan laju sesuai anjuran (biasanya dimulai perlahan), membilas tube dengan air sebelum dan sesudah pemberian makanan/obat, serta mendokumentasikan jenis, jumlah, dan reaksi pasien. Intervensi ini sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti aspirasi, diare, atau sumbatan pada tube.
Article No. 24479 | 15 Mar 2026
Klinis : A 73 year old lady presented to Accident & Emergency having had a fall followed by acute right hip pain and inability to weight bear with no other injuries. Past medical history included learning disability, osteoarthritis, hearing impairment, epilepsy and hypertension but no previous diagnosis of diabetes with a normal blood sugar on admission. She was independently mobile with the assistance of one carer for personal care and activities of daily living. Imaging showed she had a right intracapsular neck of femur fracture which was fixed the following day with a right hip hemiarthroplasty. Two days after surgery she had some vomiting, developed an acute kidney injury (AKI) an and later that night he her oxygen saturations dropped to 92% on 35% oxygen and she was initiated on treatment for aspiration pneumonia. She remained nil by mouth for high risk of recurrent aspiration pneumonia. Speech and language therapy (SALT) team input agreed with recommendation for NG tube insertion. The patients' serum sodium level was found to be moderately raised (154mmol/L) on venous blood gas (VBG) which prompted blood sugar testing and was found to be 24.8mmol/L. No previous diagnosis of diabetes had been made and the patient had nad no symptoms of diabetes but was clinical dehydrated on examination. examination. Serum urea was 11.1mmol/L and serum osmolality was calculated to be 343.9mOsm/kg and serum/urine ketones insignificant in absence of acidosis. She was commenced on treatment for HHS, as per local guidelines, and gradually responded. & HbA1c was found to be 55mmol/mol and a diagnosis of type 2 diabetes was made. Diabetes team input was provided, and the patient was commenced on regular insulin 3 days after diagnosis.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Risiko terjadinya variasi kadar glukosa darah di luar rentang normal.
Kode SLKI: L.07120
Deskripsi : Kadar glukosa darah dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.01292
Deskripsi : Memonitor kadar glukosa darah.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0061
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Bebas dari infeksi.
Kode SIKI: I.01225
Deskripsi : Memonitor tanda dan gejala infeksi.
Kondisi: Risiko Aspirasi
Kode SDKI: D.0013
Deskripsi Singkat: Risiko masuknya sekret oral, gastric, atau orofaringeal ke dalam jalan napas.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bebas dari aspirasi.
Kode SIKI: I.01227
Deskripsi : Memonitor risiko aspirasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0180
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang muncul tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen nyeri.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi, Berpakaian, Toileting, Makan
Kode SDKI: D.0160
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas mandi, berpakaian, toileting, dan makan secara mandiri.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Perawatan diri terpenuhi.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Bantuan perawatan diri.
Article No. 24480 | 15 Mar 2026
Klinis : DS: - Ny. W mengatakan kadang merasa pusing memikirkan kondisi ekonomi. - Ny. W mengatakan sering merasa sedih karena sudah 1 tahun tidak bertemu cucunya. DO: - Penghasilan keluarga sekitar Rp1.500.000/bulan. - Ny. W tinggal hanya dengan satu anak karena suami dan dua anak lainnya bekerja di Jakarta.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: ```html