Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15447 | 13 Apr 2025
Klinis : Jemaah haji laki – laki usia 64 th bernama Tn. X dari SOC 02 ditemukan tergeletak lemas di lobi hotel. Dari hasil pemeriksaan jemaah tersebut pucat, akral dingin, nadi cepat dan lemah, turgor kulit melambat CTR > 3 detik. Menurut informasi jemaah lain Tn X selalu mengejar ibadah Arbain tanpa memperdulikan kondisinya. Pemeriksaan fisik ditemukan TD 90/60, nadi 120 x/ menit. RR 26 x/menit, GDS 54 mg/dl.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan akibat aktivitas ibadah yang berlebihan, ditandai dengan adanya penurunan tekanan darah, nadi cepat dan lemah, serta turgor kulit yang melambat.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perfusi Jaringan Efektif: Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 110-140/70-90 mmHg, nadi 60-100 x/menit, RR 12-20 x/menit), akral hangat, capillary refill time (CRT) < 3 detik.
2. Keseimbangan Cairan: Turgor kulit baik, mukosa lembab, produksi urin normal, berat badan stabil.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Monitoring Tanda-Tanda Vital:
- Pantau tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu secara berkala.
- Identifikasi adanya perubahan yang signifikan pada tanda-tanda vital.
2. Manajemen Cairan:
- Berikan cairan intravena (IV) sesuai kebutuhan untuk mengatasi hipovolemia.
- Pantau intake dan output cairan serta berat badan.
- Identifikasi tanda-tanda kelebihan atau kekurangan cairan.
3. Manajemen Aktifitas dan Istirahat:
- Kaji aktivitas ibadah Tn. X dan berikan edukasi tentang pentingnya menjaga keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.
- Dorong Tn. X untuk beristirahat secukupnya dan tidak memaksakan diri dalam menjalankan ibadah.
4. Edukasi Kesehatan:
- Berikan edukasi kepada Tn. X dan keluarga tentang pentingnya menjaga kesehatan dan mengenali tanda-tanda dehidrasi serta hipovolemia.
- Ajarkan teknik-teknik untuk memantau status hidrasi, seperti pemeriksaan turgor kulit dan produksi urin.
Penjelasan:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai adalah Hipovolemia, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah, nadi cepat dan lemah, serta turgor kulit yang melambat. Hal ini disebabkan oleh kehilangan cairan akibat aktivitas ibadah yang berlebihan tanpa memperhatikan kondisi kesehatan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI) adalah Perfusi Jaringan Efektif, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, serta Keseimbangan Cairan, dengan turgor kulit baik, mukosa lembab, produksi urin normal, dan berat badan stabil.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI) meliputi Monitoring Tanda-Tanda Vital, Manajemen Cairan, Manajemen Aktivitas dan Istirahat, serta Edukasi Kesehatan. Tujuannya adalah untuk mengatasi hipovolemia, memulihkan keseimbangan cairan, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 15448 | 13 Apr 2025
Klinis : Rombongan Jemaah haji dari kloter SUB 25 Ny. R (60 th) sudah berada di Makkah selama 7 hari, tiba-tiba merengek minta diantar pulang karena ingin bertemu cucunya, jemaah merasa di masih di Surabaya. Ekspresi wajah bingung, pelupa, disorientasi waktu, tempat, orang, penampilan kotor, badan bau, menolak makan dan minum, sulit berjalan karena lemas. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi pasien Ny. R (60 th) menunjukkan gejala-gejala yang dapat didiagnosis sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F05
- Deskripsi: Delirium, tidak disebabkan oleh alkohol dan zat-zat lain
Penjelasan:
Pasien menunjukkan gejala-gejala seperti kebingungan, pelupa, disorientasi waktu, tempat, dan orang, serta perubahan perilaku yang terjadi secara tiba-tiba. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis delirium menurut ICD-10.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.12
- Deskripsi: Pemeriksaan mental status
Penjelasan:
Untuk mengevaluasi kondisi pasien dan menegakkan diagnosis delirium, dokter kemungkinan akan melakukan pemeriksaan mental status, seperti tes orientasi, tes memori, dan tes lainnya yang terkait dengan fungsi kognitif. Kode ICD-9-CM 94.12 mencakup prosedur pemeriksaan mental status. -
Article No. 15449 | 13 Apr 2025
Klinis : Rombongan Jemaah haji dari kloter SUB 25 Ny. R (60 th) sudah berada di Makkah selama 7 hari, tiba-tiba merengek minta diantar pulang karena ingin bertemu cucunya, jemaah merasa di masih di Surabaya. Ekspresi wajah bingung, pelupa, disorientasi waktu, tempat, orang, penampilan kotor, badan bau, menolak makan dan minum, sulit berjalan karena lemas. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, maka dapat disimpulkan bahwa pasien Ny. R (60 tahun) mengalami kondisi yang berkaitan dengan gangguan orientasi, gangguan kognitif, dan gangguan perilaku. Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan Orientasi (SDKI)
b. Gangguan Kognitif (SDKI)
c. Gangguan Perilaku (SDKI)
2. Penjelasan Singkat:
a. Gangguan Orientasi (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan individu untuk mengenali atau mengidentifikasi diri, waktu, tempat, atau orang-orang di sekitarnya.
- Karakteristik: Pasien merasa masih berada di Surabaya, bingung, disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang.
b. Gangguan Kognitif (SDKI)
- Definisi: Penurunan kemampuan pikir individu yang berdampak pada fungsi kehidupan sehari-hari.
- Karakteristik: Pelupa, sulit berjalan karena lemas.
c. Gangguan Perilaku (SDKI)
- Definisi: Perubahan perilaku yang menyimpang dari normal pada individu yang berdampak pada fungsi kehidupan.
- Karakteristik: Merengek minta diantar pulang, menolak makan dan minum, penampilan kotor, badan bau.
Berdasarkan standar SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), tujuan dari perawatan pasien ini adalah untuk memulihkan orientasi, meningkatkan fungsi kognitif, dan memperbaiki perilaku. Sedangkan berdasarkan standar SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia), intervensi yang dapat dilakukan antara lain: orientasi realitas, stimulasi kognitif, manajemen perilaku, dan perawatan diri. -
Article No. 15450 | 13 Apr 2025
Klinis : Rombongan Jemaah haji dari kloter SUB 25 Ny. R (60 th) sudah berada di Makkah selama 7 hari, tiba-tiba merengek minta diantar pulang karena ingin bertemu cucunya, jemaah merasa di masih di Surabaya. Ekspresi wajah bingung, pelupa, disorientasi waktu, tempat, orang, penampilan kotor, badan bau, menolak makan dan minum, sulit berjalan karena lemas. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
Definisi: Perubahan dalam persepsi sensorik yang mencakup pengalaman panca indera yang salah atau tidak sesuai dengan realitas eksternal.
Karakteristik:
- Jemaah merasa masih berada di Surabaya, padahal sebenarnya sudah berada di Makkah selama 7 hari.
- Jemaah mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang.
2. Defisit Perawatan Diri
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Karakteristik:
- Penampilan kotor dan badan bau.
- Menolak makan dan minum.
- Sulit berjalan karena lemas.
3. Perubahan Proses Pikir
Definisi: Gangguan dalam kemampuan untuk memproses informasi secara efektif.
Karakteristik:
- Ekspresi wajah bingung.
- Pelupa.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Persepsi Sensorik: Halusinasi
- Jemaah dapat mengenali lingkungan dengan benar.
- Jemaah dapat melakukan orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang dengan benar.
2. Perawatan Diri
- Jemaah dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan mandiri.
- Jemaah dapat makan dan minum dengan baik.
- Jemaah dapat berjalan dengan stabil.
3. Proses Pikir
- Jemaah dapat memproses informasi secara efektif.
- Jemaah dapat mengingat dengan baik.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Persepsi Sensorik: Halusinasi
- Orientasi realitas: bantu jemaah untuk mengenali lingkungan dan orang-orang di sekitarnya.
- Terapi reminiscence: dorong jemaah untuk mengingat kembali pengalaman positif yang pernah dialami.
- Terapi orientasi realitas: berikan informasi yang akurat tentang waktu, tempat, dan situasi saat ini.
2. Perawatan Diri
- Perawatan diri: bantu jemaah dalam melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berpakaian, dan makan.
- Manajemen nutrisi: sediakan makanan dan minuman yang sesuai dengan kebutuhan jemaah.
- Mobilisasi: bantu jemaah untuk berjalan dengan aman dan stabil.
3. Proses Pikir
- Stimulasi kognitif: berikan aktivitas yang dapat meningkatkan daya ingat dan kemampuan berpikir jemaah.
- Manajemen stres: identifikasi dan atasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan stres pada jemaah.
- Edukasi: berikan pendidikan kesehatan kepada jemaah dan keluarga terkait kondisi yang dialami.
Asuhan keperawatan yang diberikan diharapkan dapat membantu jemaah dalam mengatasi perubahan persepsi sensorik, defisit perawatan diri, dan perubahan proses pikir, sehingga dapat mencapai luaran yang diharapkan.
Wallahu A'lam Bishawab. -
Article No. 15451 | 13 Apr 2025
Klinis : Rombongan Jemaah haji dari kloter SUB 25 Ny. R (60 th) sudah berada di Makkah selama 7 hari, tiba-tiba merengek minta diantar pulang karena ingin bertemu cucunya, jemaah merasa di masih di Surabaya. Ekspresi wajah bingung, pelupa, disorientasi waktu, tempat, orang, penampilan kotor, badan bau, menolak makan dan minum, sulit berjalan karena lemas. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Saya adalah seorang perawat profesional yang akan memberikan penjelasan rinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi yang diuraikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Gangguan Proses Pikir Kronis (00130)
Karakteristik Definisi: Gangguan dalam proses berpikir yang berlangsung terus-menerus, ditandai dengan adanya defisit dalam orientasi, memori, kemampuan pemecahan masalah, dan kemampuan membuat keputusan.
Faktor yang Berhubungan: Penurunan fungsi kognitif akibat usia lanjut.
2. Defisit Perawatan Diri (00108)
Karakteristik Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
Faktor yang Berhubungan: Penurunan fungsi kognitif, kelemahan fisik.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Proses Pikir: Orientasi Membaik (0902)
Kriteria Hasil:
- Klien dapat mengenali lingkungan, waktu, dan orang-orang di sekitarnya.
- Klien dapat menjelaskan alasan berada di tempat saat ini.
- Klien dapat menceritakan rencana untuk hari ini.
2. Perawatan Diri: Mandiri (0300)
Kriteria Hasil:
- Klien dapat menjaga kebersihan diri (mandi, berpakaian, berhias).
- Klien dapat makan dan minum secara mandiri.
- Klien dapat berjalan dengan stabil dan aman.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pemantauan Fungsi Kognitif (6540)
- Nilai orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang.
- Evaluasi kemampuan klien dalam memecahkan masalah sederhana.
- Pantau perubahan kemampuan berpikir klien.
2. Bantuan Perawatan Diri (1800)
- Bantu klien untuk mandi, berpakaian, dan berhias.
- Sediakan makanan dan minuman bergizi, serta temani klien saat makan.
- Bantu klien berjalan dengan aman menggunakan alat bantu jika diperlukan.
3. Orientasi Realitas (5820)
- Jelaskan kepada klien tempat, waktu, dan orang-orang di sekitarnya.
- Ingatkan klien mengenai tujuan berada di tempat tersebut.
- Libatkan keluarga/pendamping untuk memberikan orientasi realitas.
4. Manajemen Lingkungan: Keamanan (6486)
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi klien.
- Pantau kebersihan lingkungan dan cegah risiko jatuh.
- Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga/pendamping.
Penjelasan di atas mencakup diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi Ny. R. Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. Wassalamu'alaikum. -
Article No. 15452 | 13 Apr 2025
Klinis : Saat visitasi di hotel petugas dilaporkan ada seorang Jemaah haji Tn A, 28 thn asal kloter UPG 25 yang tampak bicara sendiri, tertawa sendiri, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Kadang – kadang memukul dan mengejar Jemaah lain yang ada disebelahnya, dan mengancam akan membunuh ibunya yang juga ikut sebagai jemaah haji dalam satu kloter. Menurut informasi dari ibunya TN A sering mendapat perlakuan bully oleh temen – teman sekantor dan lingkungan rumahnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 24 x menit.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis untuk kondisi Tn. A dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F23
- Deskripsi: Gangguan psikotik akut dan sementara
Penjelasan:
Tn. A menunjukkan gejala-gejala psikotik, seperti bicara sendiri, tertawa sendiri, merasa dibicarakan orang lain, serta mengejar dan mengancam Jemaah lain. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis untuk gangguan psikotik akut dan sementara (F23) dalam klasifikasi ICD-10.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.12
- Deskripsi: Pemberian obat psikotropik intramuskular
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang tersedia, tidak ada rincian tentang tindakan medis yang dilakukan. Namun, dalam penatalaksanaan gangguan psikotik akut, pemberian obat psikotropik intramuskular (kode ICD-9-CM 94.12) dapat menjadi salah satu intervensi yang dilakukan untuk menstabilkan kondisi pasien.
Secara keseluruhan, Tn. A memerlukan penanganan yang komprehensif, termasuk penilaian psikiatrik yang lebih mendalam, pemberian terapi farmakologis yang sesuai, serta pemantauan yang ketat untuk mencegah potensi risiko bahaya bagi dirinya atau orang lain. -
Article No. 15453 | 13 Apr 2025
Klinis : Saat visitasi di hotel petugas dilaporkan ada seorang Jemaah haji Tn A, 28 thn asal kloter UPG 25 yang tampak bicara sendiri, tertawa sendiri, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Kadang – kadang memukul dan mengejar Jemaah lain yang ada disebelahnya, dan mengancam akan membunuh ibunya yang juga ikut sebagai jemaah haji dalam satu kloter. Menurut informasi dari ibunya TN A sering mendapat perlakuan bully oleh temen – teman sekantor dan lingkungan rumahnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 24 x menit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan dan dijelaskan terkait standar SDKI - SLKI - SIKI sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko perilaku kekerasan
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Risiko perilaku kekerasan didefinisikan sebagai kondisi/situasi yang memungkinkan individu/keluarga/komunitas untuk berpotensi menunjukkan perilaku yang membahayakan diri sendiri atau orang lain secara fisik, verbal, atau psikologis.
- Faktor risiko yang teridentifikasi pada kasus ini adalah riwayat perlakuan bullying di lingkungan sekitar.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan adalah klien dapat mengendalikan perilaku kekerasan dengan indikator:
1) Tidak terjadi tindakan kekerasan selama perawatan
2) Klien dapat mengungkapkan perasaan marah secara verbal
3) Klien dapat menggunakan teknik relaksasi untuk mengelola kemarahan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan antara lain:
1) Observasi perilaku klien
2) Bina hubungan saling percaya
3) Bantu klien mengidentifikasi pemicu marah
4) Ajarkan teknik relaksasi
5) Libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan
Dengan pendekatan SDKI-SLKI-SIKI, diharapkan petugas kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi risiko perilaku kekerasan pada Tn. A. -
Article No. 15454 | 13 Apr 2025
Klinis : Saat visitasi di hotel petugas dilaporkan ada seorang Jemaah haji Tn A, 28 thn asal kloter UPG 25 yang tampak bicara sendiri, tertawa sendiri, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Kadang – kadang memukul dan mengejar Jemaah lain yang ada disebelahnya, dan mengancam akan membunuh ibunya yang juga ikut sebagai jemaah haji dalam satu kloter. Menurut informasi dari ibunya TN A sering mendapat perlakuan bully oleh temen – teman sekantor dan lingkungan rumahnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 24 x menit.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Perilaku Kekerasan
Definisi: Ketidakmampuan individu untuk mengontrol perilaku agresi dan atau kekerasan secara efektif.
Penyebab:
- Stres dan koping yang tidak efektif
- Defisit pengetahuan tentang manajemen perilaku
- Lingkungan yang tidak mendukung
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Definisi: Persepsi palsu yang terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang sebenarnya.
Penyebab:
- Psikososial: Pengalaman traumatis, perlakuan salah, dan stres
- Biologis: Gangguan neurologis dan ketidakseimbangan kimia otak
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien dapat mengidentifikasi pemicu perilaku kekerasan
- Klien dapat mendemonstrasikan strategi manajemen perilaku kekerasan
- Klien dapat mempertahankan perilaku non-kekerasan selama asuhan keperawatan
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
- Klien dapat mengenali pengalaman halusinasi
- Klien dapat menerapkan strategi koping untuk mengatasi halusinasi
- Klien dapat melaporkan penurunan frekuensi dan durasi halusinasi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Risiko Perilaku Kekerasan
- Identifikasi faktor pencetus perilaku kekerasan
- Ajarkan teknik manajemen marah dan strategi koping yang efektif
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Berikan dukungan emosional dan bantu klien mengembangkan harga diri
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
- Kaji tipe, frekuensi, durasi, dan isi halusinasi
- Ajarkan teknik mengontrol dan menghentikan halusinasi
- Berikan orientasi realitas dan bantu klien mempertahankan kontak dengan realitas
- Dorong klien mengungkapkan pengalaman halusinasi
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, klien Tn. A mengalami gejala-gejala yang mengarah pada dua diagnosa keperawatan, yaitu Risiko Perilaku Kekerasan dan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi. Klien menunjukkan perilaku agresif dan kekerasan seperti memukul, mengejar, dan mengancam Jemaah lain, serta adanya halusinasi berupa merasa dibicarakan orang lain dan tertawa sendiri.
Faktor penyebab yang teridentifikasi adalah stres dan koping yang tidak efektif, defisit pengetahuan tentang manajemen perilaku, serta pengalaman traumatis dan perlakuan salah yang dialami klien di lingkungan tempat tinggal dan pekerjaan.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah klien dapat mengidentifikasi pemicu perilaku kekerasan, mendemonstrasikan strategi manajemen perilaku kekerasan, dan mempertahankan perilaku non-kekerasan. Selain itu, klien juga diharapkan dapat mengenali pengalaman halusinasi, menerapkan strategi koping untuk mengatasi halusinasi, dan melaporkan penurunan frekuensi dan durasi halusinasi.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi identifikasi faktor pencetus perilaku kekerasan, pengajaran teknik manajemen marah dan strategi koping yang efektif, penciptaan lingkungan yang aman dan nyaman, serta pemberian dukungan emosional dan pengembangan harga diri untuk mengatasi risiko perilaku kekerasan. Untuk mengatasi gangguan persepsi sensori: halusinasi, intervensi yang diperlukan meliputi pengkajian tipe, frekuensi, durasi, dan isi halusinasi, pengajaran teknik mengontrol dan menghentikan halusinasi, pemberian orientasi realitas, dorongan untuk mengungkapkan pengalaman halusinasi, serta melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan. -
Article No. 15455 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah Tn. N umur 48 tahun asal JKS 07 datang ke dokter kloter di hotel Makkah dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi sejak tadi malam, pegal-pegal, nyeri sendi, pilek, batuk, nyeri menelan dan lemas. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik GCS E4, V5, M6, TD 110/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38,8°C, Saturasi O2 92 % room air.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan kondisi yang dipaparkan, maka dapat diberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J11.1
- Deskripsi: Influenza dengan pneumonia, virus tidak diidentifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.04
- Deskripsi: Pemberian oksigen
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J11.1 (Influenza dengan pneumonia, virus tidak diidentifikasi) dipilih karena pasien memiliki gejala-gejala yang khas dengan infeksi virus influenza, seperti demam tinggi, batuk, nyeri menelan, dan sesak napas, serta pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda pneumonia (frekuensi napas yang cepat).
2. Kode ICD-9-CM 99.04 (Pemberian oksigen) disarankan karena pasien memiliki saturasi oksigen yang rendah (92% room air), sehingga memerlukan pemberian oksigen untuk membantu mempertahankan pasokan oksigen yang adekuat.
Dengan pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM ini, perekam medis dapat dengan jelas mendokumentasikan diagnosis dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien Tn. N. Hal ini penting untuk memastikan perawatan yang tepat, dokumentasi yang akurat, dan untuk keperluan coding dan penagihan. -
Article No. 15456 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah Tn. N umur 48 tahun asal JKS 07 datang ke dokter kloter di hotel Makkah dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi sejak tadi malam, pegal-pegal, nyeri sendi, pilek, batuk, nyeri menelan dan lemas. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik GCS E4, V5, M6, TD 110/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38,8°C, Saturasi O2 92 % room air.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Sekresi pernapasan yang berlebihan, kelemahan atau kelelahan otot pernapasan, edema, kecemasan.
2. Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Penyebab: Proses inflamasi, infeksi.
3. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
Penyebab: Penyakit, cedera, prosedur.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat bernafas dengan irama, kedalaman, dan pola napas yang normal.
- Pasien dapat membatuk/batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
- Tidak ada bunyi napas tambahan.
2. Suhu Tubuh dalam Rentang Normal
- Suhu tubuh pasien kembali dalam rentang normal (36,5-37,5°C).
- Tidak ada tanda-tanda hipertermia (menggigil, wajah kemerahan, dll).
3. Nyeri Terkontrol
- Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan akibat nyeri.
- Tidak ada tanda-tanda nyeri, seperti ekspresi wajah kesakitan, gerakan protektif, dll.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Lakukan suction untuk mengeluarkan sekret jika perlu.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latih pasien melakukannya.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
2. Hipertermia:
- Pantau suhu tubuh secara berkala.
- Berikan kompres hangat/dingin untuk menurunkan suhu jika perlu.
- Pertahankan asupan cairan yang adekuat.
- Berikan obat antipiretik sesuai resep dokter.
- Pantau tanda-tanda infeksi dan komplikasi.
3. Nyeri Akut:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgetik sesuai resep dokter.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dll.
- Pantau efektivitas intervensi dan respon pasien terhadap nyeri.
- Berikan kenyamanan dan dukungan emosional.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan dipilih berdasarkan analisis data pasien, yaitu sesak nafas, demam tinggi, nyeri sendi, dan nyeri menelan. Luaran yang diharapkan merupakan tujuan yang ingin dicapai setelah intervensi keperawatan diberikan, seperti perbaikan bersihan jalan napas, penurunan suhu tubuh, dan penurunan nyeri. Intervensi keperawatan yang diperlukan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang dapat dilakukan perawat untuk mencapai luaran yang diharapkan. Tone akademis dan persona pakar/perawat digunakan untuk memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci.