Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13543 | 09 Mar 2025
Klinis : Tn R usia 52 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama perut membesar sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, penurunan nafsu makan, gatal pada kulit serta mudah lelah. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluhkan nyeri perut kanan atas dan mengalami pembengkakan pada kedua tungkai sejak satu bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol sejak 20 tahun lalu, dengan rata-rata konsumsi 2-3 botol bir per hari. Selain itu, pasien pernah didiagnosis hepatitis B 10 tahun yang lalu tetapi tidak menjalani pengobatan secara teratur. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37,5°C, Terdapat spider angioma di dada dan tangan, Sklera ikterik, asites, Tungkai edema (+2), Hati dan limpa teraba membesar dengan konsistensi keras. Pemeriksaan Penunjang: • Laboratorium: o Hb: 10 g/dL o Leukosit: 9.500/mm³ o Trombosit: 80.000/mm³ o SGOT: 95 U/L o SGPT: 72 U/L o Albumin: 2,8 g/dL o Bilirubin total: 4,2 mg/dL o Bilirubin direct: 2,5 mg/dL o INR ((International Normalized Ratio)) : 1,8 • USG Abdomen: o Hati tampak mengecil dengan permukaan tidak rata o Terdapat cairan asites dalam jumlah sedang o Splenomegali (+) • Endoskopi: o Varises esofagus derajat II
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, dapat ditegakkan beberapa diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau yang dibutuhkan.
- SLKI: Kemampuan individu untuk mempertahankan atau meningkatkan tingkat aktivitas yang diinginkan atau yang dibutuhkan.
- SIKI: Intervensi untuk membantu klien dalam mempertahankan atau meningkatkan tingkat aktivitas yang diinginkan atau dibutuhkan.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Kemampuan individu untuk mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SIKI: Intervensi untuk membantu klien dalam mengonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
3. Diagnosa Keperawatan: Perubahan Proses Hati
- SDKI: Perubahan fungsi hati yang menyebabkan gangguan metabolisme, sekresi, dan ekskresi.
- SLKI: Kemampuan individu untuk mempertahankan fungsi hati yang optimal.
- SIKI: Intervensi untuk membantu klien dalam mempertahankan fungsi hati yang optimal.
4. Diagnosa Keperawatan: Edema
- SDKI: Akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang interstisial.
- SLKI: Kemampuan individu untuk mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh.
- SIKI: Intervensi untuk membantu klien dalam mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh.
Penjelasan singkat:
Pasien Tn R usia 52 tahun mengalami gejala-gejala yang mengarah pada gangguan fungsi hati, seperti perut membesar, mual, muntah, penurunan nafsu makan, gatal pada kulit, mudah lelah, nyeri perut, dan pembengkakan tungkai. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang mendukung diagnosis sirosis hati, seperti adanya spider angioma, sklera ikterik, asites, hepatosplenomegali, serta hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan enzim hati, penurunan albumin, dan peningkatan bilirubin. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan antara lain intoleransi aktivitas, gangguan nutrisi, perubahan proses hati, dan edema, yang memerlukan intervensi keperawatan sesuai dengan SDKI, SLKI, dan SIKI. -
Article No. 13544 | 09 Mar 2025
Klinis : Tn R usia 52 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama perut membesar sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, penurunan nafsu makan, gatal pada kulit serta mudah lelah. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluhkan nyeri perut kanan atas dan mengalami pembengkakan pada kedua tungkai sejak satu bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol sejak 20 tahun lalu, dengan rata-rata konsumsi 2-3 botol bir per hari. Selain itu, pasien pernah didiagnosis hepatitis B 10 tahun yang lalu tetapi tidak menjalani pengobatan secara teratur. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37,5°C, Terdapat spider angioma di dada dan tangan, Sklera ikterik, asites, Tungkai edema (+2), Hati dan limpa teraba membesar dengan konsistensi keras. Pemeriksaan Penunjang: • Laboratorium: o Hb: 10 g/dL o Leukosit: 9.500/mm³ o Trombosit: 80.000/mm³ o SGOT: 95 U/L o SGPT: 72 U/L o Albumin: 2,8 g/dL o Bilirubin total: 4,2 mg/dL o Bilirubin direct: 2,5 mg/dL o INR ((International Normalized Ratio)) : 1,8 • USG Abdomen: o Hati tampak mengecil dengan permukaan tidak rata o Terdapat cairan asites dalam jumlah sedang o Splenomegali (+) • Endoskopi: o Varises esofagus derajat II buatkan saya 3 diagnosa keperawatan berdasarkan buku SDKI SLKI SIKI
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, terdapat 3 diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan dengan mengacu pada standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan, disebabkan oleh perasaan kelelahan.
- Faktor Berhubungan: Penurunan fungsi hati, penurunan kadar hemoglobin.
- Gejala dan Tanda: Mudah lelah, penurunan nafsu makan.
- Luaran Keperawatan: Toleransi Aktivitas Meningkat.
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Energi, Manajemen Nutrisi.
2. Nyeri Kronis
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang sedang atau telah terjadi, dengan onset yang lambat dan berlangsung lama.
- Faktor Berhubungan: Penyakit hati kronis, pembengkakan hati.
- Gejala dan Tanda: Nyeri perut kanan atas, pembengkakan hati.
- Luaran Keperawatan: Kontrol Nyeri Meningkat.
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Nyeri, Terapi Modalitas.
3. Ketidakseimbangan Cairan
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang sesuai dengan kebutuhan.
- Faktor Berhubungan: Penyakit hati kronik, asites.
- Gejala dan Tanda: Asites, edema tungkai, ikterik.
- Luaran Keperawatan: Keseimbangan Cairan Membaik.
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Cairan, Manajemen Edema.
Dalam menentukan diagnosa keperawatan, perawat harus mempertimbangkan gejala dan tanda yang dialami pasien, serta faktor-faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien. Standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari PPNI dapat membantu perawat dalam merumuskan diagnosa keperawatan yang tepat dan tindakan keperawatan yang sesuai. -
Article No. 13545 | 09 Mar 2025
Klinis : Seorang pasien laki-laki berusia 63 tahun didiagnosis dengan koma diabetikum akibat ketoasidosis diabetik (KAD) dan dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo. Pasien tiba di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan keluhan utama berupa sesak napas, mual, muntah, lemas, serta penurunan kesadaran. Riwayat medis menunjukkan bahwa pasien memiliki diabetes mellitus (DM) yang tidak terkontrol, namun tidak diketahui secara pasti sejak kapan penyakit tersebut terdiagnosis. Pemeriksaan fisik mengungkapkan tanda-tanda dehidrasi berat, termasuk membran mukosa yang kering, penurunan turgor kulit, serta gangguan keseimbangan elektrolit. Hasil laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat dengan kadar gula darah mencapai 875 mg/dL, peningkatan kadar kreatinin yang menandakan gangguan fungsi ginjal, serta ketidakseimbangan elektrolit seperti hiperkalemia. Kondisi pasien memerlukan penanganan segera dengan terapi cairan intravena, pemberian insulin, serta koreksi elektrolit untuk menstabilkan metabolisme tubuh dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda jelaskan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (SDKI)
- Penjelasan: Pasien mengalami koma diabetikum akibat ketoasidosis diabetik yang menyebabkan tubuh kehilangan cairan dan elektrolit secara signifikan, sehingga terjadi ketidakseimbangan nutrisi.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (SDKI)
- Penjelasan: Pasien mengalami dehidrasi berat dengan gangguan keseimbangan elektrolit, seperti hiperkalemia, yang membutuhkan koreksi cairan dan elektrolit segera.
3. Penurunan kesadaran (SDKI)
- Penjelasan: Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat komplikasi koma diabetikum, yang memerlukan pengawasan dan intervensi yang tepat.
Rencana Keperawatan (SLKI):
1. Pemantauan status nutrisi dan cairan/elektrolit
2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan
3. Pemantauan dan dukungan fungsi vital pasien
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian insulin dan penanganan komplikasi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pemantauan status nutrisi: Mengkaji asupan dan output cairan, serta tanda-tanda dehidrasi
2. Manajemen cairan dan elektrolit: Memberikan terapi cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pemantauan tanda-tanda vital: Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital secara berkala
4. Kolaborasi dengan tim medis: Berkoordinasi dengan dokter untuk pemberian insulin dan penanganan komplikasi
Melalui penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk mengatasi kondisi koma diabetikum akibat ketoasidosis diabetik pada pasien. -
Article No. 13546 | 09 Mar 2025
Klinis : ostiosarkoma
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah informasi yang Anda minta mengenai kode ICD-10 untuk diagnosa dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi osteosarkoma:
1. Kode ICD-10:
- Kode: C40.0
- Deskripsi: Osteosarkoma tulang panjang, lengan atas
Osteosarkoma adalah jenis kanker tulang yang paling umum, terutama ditemukan pada tulang panjang seperti femur (tulang paha) dan tibia (tulang kering). Kode ICD-10 C40.0 digunakan untuk mengklasifikasikan jenis osteosarkoma yang muncul di lengan atas.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 77.66
- Deskripsi: Amputasi lengan atas
Pada kasus osteosarkoma, penanganan yang umum dilakukan adalah amputasi anggota tubuh yang terkena. Kode ICD-9-CM 77.66 digunakan untuk mengklasifikasikan prosedur amputasi lengan atas, yang mungkin dilakukan sebagai bagian dari penanganan osteosarkoma di lengan atas.
Dengan format yang rapi dan informasi yang terstruktur, saya berharap penjelasan ini dapat membantu Anda memahami kode-kode yang terkait dengan kondisi osteosarkoma. Jangan ragu untuk menanyakan hal lain jika Anda membutuhkan informasi tambahan. -
Article No. 13547 | 09 Mar 2025
Klinis : ostiosarkoma
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan untuk Kondisi Ostiosarkoma:
1. Nyeri Akut
- Penjelasan Singkat: Pasien dengan ostiosarkoma dapat mengalami nyeri akut yang disebabkan oleh invasi tumor pada tulang dan jaringan sekitarnya. Nyeri dapat menjadi progresif dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
2. Intoleransi Aktivitas
- Penjelasan Singkat: Ostiosarkoma dapat menyebabkan kelemahan, kelelahan, dan keterbatasan mobilitas pada pasien, sehingga menimbulkan intoleransi aktivitas.
3. Risiko Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif
- Penjelasan Singkat: Tumor dapat menekan pembuluh darah, mengganggu aliran darah, dan menyebabkan risiko perfusi jaringan perifer yang tidak efektif.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
SDKI merupakan panduan resmi yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk menetapkan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Standar ini mencakup definisi, karakteristik utama, faktor yang berhubungan, dan batasan karakteristik.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
SLKI merupakan panduan yang diterbitkan oleh PPNI untuk menentukan luaran keperawatan yang diharapkan dapat dicapai dari intervensi keperawatan yang diberikan. Luaran keperawatan ini mencakup kriteria hasil dan indikator yang dapat diukur.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
SIKI adalah panduan yang diterbitkan oleh PPNI untuk menentukan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan. Intervensi keperawatan ini mencakup definisi, aktivitas, dan rasional yang sesuai dengan kondisi pasien.
Sebagai perawat, saya akan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terarah untuk pasien dengan ostiosarkoma. -
Article No. 13548 | 09 Mar 2025
Klinis : ostiosarkoma
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang diminta:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi ostiosarkoma:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi ostiosarkoma adalah "Nyeri Kronis". Ostiosarkoma adalah jenis kanker tulang yang dapat menyebabkan nyeri kronis pada pasien. Nyeri kronis merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan Asuhan Keperawatan, Luaran/Output yang diharapkan adalah:
a. Tingkat Nyeri Terkontrol
- Pasien dapat mengontrol rasa nyeri yang dirasakan
- Pasien dapat menyatakan rasa nyeri berada pada tingkat yang dapat ditoleransi
- Pasien dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuannya tanpa mengganggu rasa nyeri
b. Koping Efektif
- Pasien dapat mengenali dan mengidentifikasi penyebab nyeri
- Pasien dapat menggunakan teknik manajemen nyeri secara efektif
- Pasien dapat beradaptasi dengan kondisi nyeri kronis yang dialami
c. Kualitas Hidup Membaik
- Pasien dapat mempertahankan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
- Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sosial dan rekreasi
- Pasien dapat mempertahankan tidur dan istirahat yang adekuat
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SLKI) pada pasien dengan ostiosarkoma adalah:
a. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang adekuat
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, terapi panas/dingin)
- Bantu pasien mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhi nyeri
- Evaluasi efektivitas intervensi nyeri yang diberikan
b. Peningkatan Koping
- Diskusikan dengan pasien tentang pemahaman dan persepsi terhadap kondisi nyeri kronis
- Bantu pasien mengidentifikasi sumber dan penyebab nyeri
- Ajarkan teknik koping dan manajemen stres yang efektif
- Dorong pasien untuk terlibat dalam aktivitas yang dapat mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan ahli psikologi/konselor untuk mengatasi masalah psikologis terkait nyeri
c. Peningkatan Kualitas Hidup
- Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Rencanakan intervensi keperawatan yang dapat mempertahankan aktivitas dan fungsi pasien
- Fasilitasi pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas sosial dan rekreasi yang sesuai
- Kolaborasi dengan tim multidisiplin untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, tidur, dan istirahat pasien
- Evaluasi secara berkala untuk memantau peningkatan kualitas hidup pasien
Dengan penerapan Intervensi Keperawatan yang komprehensif, diharapkan dapat membantu pasien dengan ostiosarkoma mencapai Luaran/Output yang diharapkan, yaitu Tingkat Nyeri Terkontrol, Koping Efektif, dan Kualitas Hidup Membaik. -
Article No. 13549 | 09 Mar 2025
Klinis : Pneumoni
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi Pneumonia.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
3. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Keadaan di mana individu mengalami hambatan dalam membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan.
- SLKI: Pasien dapat mendemonstrasikan jalan napas yang efektif, dapat mengeluarkan sekret dengan mudah, dan mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan mencakup manajemen jalan napas, fisioterapi dada, dan terapi oksigen.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan pada kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- SLKI: Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas tanpa adanya tanda-tanda kelelahan yang berlebihan.
- SIKI: Intervensi keperawatan dapat meliputi manajemen energi, latihan fisik, dan bantuan mobilisasi.
3. Risiko Infeksi
- SDKI: Kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Pasien dapat mendemonstrasikan tidak adanya tanda dan gejala infeksi.
- SIKI: Intervensi keperawatan dapat mencakup manajemen infeksi, pencegahan infeksi, dan penggunaan antibiotik yang tepat.
Sebagai seorang pakar perawat, saya sangat memahami pentingnya penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas bagi pasien dengan kondisi Pneumonia. Diagnosa keperawatan yang tepat dan intervensi yang sesuai akan membantu pasien mencapai hasil perawatan yang optimal. -
Article No. 13550 | 09 Mar 2025
Klinis : Pasien Ny R 48 tahun datang ke rumah sakit melalui IGD dengan keluhan keluhan utama nyeri hebat di perut kanan atas sejak 6 jam lalu. Nyeri bersifat tajam, hilang timbul, menjalar ke punggung dan bahu kanan, serta memburuk setelah makan makanan berlemak. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, perut kembung, dan demam ringan sejak kemarin. Keluhan lain: Nafsu makan menurun, sering bersendawa, feses tampak berwarna pucat, urin berwarna gelap seperti teh, tidak ada riwayat BAB berdarah atau muntah darah. Pasien juga mengalami sulit tidur kerena nyeri yang dirasakan.Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien memiliki riwayat kolelitiasis. Kesadaran Compos Mentis Tanda Vital TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,8°C Inspeksi Abdomen Distensi ringan, tidak ada benjolan Palpasi Abdomen Nyeri tekan di kuadran kanan atas, tanda Murphy (+) Auskultasi Abdomen Peristaltik usus normal (5-10x/menit) Sklera Mata Icteric (+) Kulit Tidak ada spider angioma, tetapi tampak sedikit jaundice Pemeriksaan Hasil Laboratorium Darah Hemoglobin (Hb) 13,2 g/Dl Leukosit 14.000/mm³ Trombosit 260.000/mm³ Bilirubin Total 3,2 mg/dL Bilirubin Direct 2,5 mg/dL ALP 280 U/L Gamma-GT 150 U/L Amilase 80 U/L Lipase 60 U/L USG Abdomen Batu empedu berukuran 1,5 cm di kandung empedu, dinding kandung empedu menebal 4 mm, tidak ada dilatasi saluran empedu MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) Tidak ditemukan batu di ductus choledochus, hanya batu di kandung empedu
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa kondisi pasien Ny. R mengarah pada diagnosis kolestasis akut dengan kolelithiasis (batu empedu). Berikut adalah kode ICD-10 dan ICD-9-CM terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K80.1
- Deskripsi: Kolelithiasis dengan kolestasis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 51.23
- Deskripsi: Kolektomi laparoskopik
Penjelasan:
- Kode ICD-10 K80.1 (Kolelithiasis dengan kolestasis) sesuai dengan gejala utama pasien berupa nyeri hebat di kuadran kanan atas abdomen, mual, muntah, perut kembung, disertai dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan peningkatan bilirubin total dan bilirubin langsung, serta hasil USG abdomen yang menunjukkan adanya batu empedu dengan dinding kandung empedu yang menebal.
- Kode ICD-9-CM 51.23 (Kolektomi laparoskopik) merupakan salah satu tindakan bedah yang dapat dilakukan untuk mengatasi kondisi kolelithiasis dengan kolestasis, seperti pada kasus pasien ini. Prosedur ini dilakukan dengan pendekatan laparoskopik untuk mengangkat kandung empedu yang mengandung batu.
Berdasarkan data klinis, pemeriksaan penunjang, dan riwayat penyakit pasien, maka diagnosis dan rencana tatalaksana yang dapat diberikan adalah kolestasis akut dengan kolelithiasis, yang kemungkinan akan memerlukan tindakan kolektomi laparoskopik untuk mengatasi masalah. -
Article No. 13551 | 09 Mar 2025
Klinis : Pasien Ny R 48 tahun datang ke rumah sakit melalui IGD dengan keluhan keluhan utama nyeri hebat di perut kanan atas sejak 6 jam lalu. Nyeri bersifat tajam, hilang timbul, menjalar ke punggung dan bahu kanan, serta memburuk setelah makan makanan berlemak. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, perut kembung, dan demam ringan sejak kemarin. Keluhan lain: Nafsu makan menurun, sering bersendawa, feses tampak berwarna pucat, urin berwarna gelap seperti teh, tidak ada riwayat BAB berdarah atau muntah darah. Pasien juga mengalami sulit tidur kerena nyeri yang dirasakan.Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien memiliki riwayat kolelitiasis. Kesadaran Compos Mentis Tanda Vital TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,8°C Inspeksi Abdomen Distensi ringan, tidak ada benjolan Palpasi Abdomen Nyeri tekan di kuadran kanan atas, tanda Murphy (+) Auskultasi Abdomen Peristaltik usus normal (5-10x/menit) Sklera Mata Icteric (+) Kulit Tidak ada spider angioma, tetapi tampak sedikit jaundice Pemeriksaan Hasil Laboratorium Darah Hemoglobin (Hb) 13,2 g/Dl Leukosit 14.000/mm³ Trombosit 260.000/mm³ Bilirubin Total 3,2 mg/dL Bilirubin Direct 2,5 mg/dL ALP 280 U/L Gamma-GT 150 U/L Amilase 80 U/L Lipase 60 U/L USG Abdomen Batu empedu berukuran 1,5 cm di kandung empedu, dinding kandung empedu menebal 4 mm, tidak ada dilatasi saluran empedu MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) Tidak ditemukan batu di ductus choledochus, hanya batu di kandung empedu
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. R, 48 tahun, memiliki gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis keperawatan Nyeri Akut dengan etiologi Kolestisis (Batu Empedu).
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan seperti kerusakan.
Penyebab: Kolestisis (Batu Empedu)
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat Nyeri Terkontrol
Definisi: Tingkat pengendalian rasa nyeri yang dialami pasien.
Kriteria Hasil:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang.
- Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa merasakan nyeri yang berlebihan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
Definisi: Serangkaian aktivitas yang dilakukan untuk mengendalikan atau mengurangi nyeri yang dialami pasien.
Aktivitas Keperawatan:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgesik sesuai instruksi medis.
- Gunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya kompres hangat/dingin, distraksi, relaksasi).
- Ajarkan pasien dan keluarga teknik manajemen nyeri.
- Monitor efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri.
Kesimpulan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Akut dengan etiologi Kolestisis (Batu Empedu). Tujuan keperawatan adalah Tingkat Nyeri Terkontrol, yang dicapai melalui Manajemen Nyeri. -
Article No. 13552 | 09 Mar 2025
Klinis : Pasien Ny R 48 tahun datang ke rumah sakit melalui IGD dengan keluhan keluhan utama nyeri hebat di perut kanan atas sejak 6 jam lalu. Nyeri bersifat tajam, hilang timbul, menjalar ke punggung dan bahu kanan, serta memburuk setelah makan makanan berlemak. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, perut kembung, dan demam ringan sejak kemarin. Keluhan lain: Nafsu makan menurun, sering bersendawa, feses tampak berwarna pucat, urin berwarna gelap seperti teh, tidak ada riwayat BAB berdarah atau muntah darah. Pasien juga mengalami sulit tidur kerena nyeri yang dirasakan.Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien memiliki riwayat kolelitiasis. Kesadaran Compos Mentis Tanda Vital TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,8°C Inspeksi Abdomen Distensi ringan, tidak ada benjolan Palpasi Abdomen Nyeri tekan di kuadran kanan atas, tanda Murphy (+) Auskultasi Abdomen Peristaltik usus normal (5-10x/menit) Sklera Mata Icteric (+) Kulit Tidak ada spider angioma, tetapi tampak sedikit jaundice Pemeriksaan Hasil Laboratorium Darah Hemoglobin (Hb) 13,2 g/Dl Leukosit 14.000/mm³ Trombosit 260.000/mm³ Bilirubin Total 3,2 mg/dL Bilirubin Direct 2,5 mg/dL ALP 280 U/L Gamma-GT 150 U/L Amilase 80 U/L Lipase 60 U/L USG Abdomen Batu empedu berukuran 1,5 cm di kandung empedu, dinding kandung empedu menebal 4 mm, tidak ada dilatasi saluran empedu MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) Tidak ditemukan batu di ductus choledochus, hanya batu di kandung empedu
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. R berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit pada kandung empedu (kolelitisis) ditandai dengan keluhan nyeri hebat pada kuadran kanan atas perut yang menjalar ke punggung dan bahu kanan, perburukan nyeri setelah makan makanan berlemak.
2. Mual dan muntah berhubungan dengan proses penyakit pada kandung empedu (kolelitisis) ditandai dengan keluhan mual, muntah, dan perut kembung.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri hebat pada abdomen ditandai dengan keluhan sulit tidur akibat nyeri.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit diabetes mellitus tipe 2 yang dialami pasien.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri terkontrol: Pasien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri menurun, dan mampu beraktivitas tanpa hambatan nyeri.
2. Tidak ada mual dan muntah: Pasien tidak mengalami mual dan muntah, mampu makan dan minum tanpa kesulitan.
3. Toleransi aktivitas membaik: Pasien dapat beristirahat dengan nyaman, tidur yang cukup, dan mampu beraktivitas sehari-hari tanpa kelelahan.
4. Tidak terjadi infeksi: Tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu tubuh normal, dan hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
a. Kaji karakteristik nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas).
b. Lakukan manajemen farmakologis sesuai indikasi.
c. Berikan teknik nonfarmakologis seperti kompres hangat pada perut, distraksi, dan relaksasi.
d. Ajarkan pasien dan keluarga teknik manajemen nyeri.
2. Manajemen Mual dan Muntah:
a. Kaji penyebab, durasi, frekuensi, dan karakteristik mual dan muntah.
b. Kolaborasi pemberian antiemetik sesuai indikasi.
c. Anjurkan pasien untuk makan makanan rendah lemak dan mudah dicerna.
d. Berikan perawatan mulut untuk mencegah iritasi mukosa.
3. Peningkatan Istirahat:
a. Kaji pola istirahat dan tidur pasien.
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat.
c. Bantu pasien mengatur posisi yang nyaman saat beristirahat.
d. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri dan memfasilitasi tidur.
4. Manajemen Risiko Infeksi:
a. Kaji tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, dll).
b. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
c. Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi.
d. Monitor status infeksi secara berkala.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, saya akan berfokus pada penanganan nyeri, mual dan muntah, peningkatan istirahat, serta pencegahan infeksi. Tujuannya adalah untuk memberikan perawatan yang komprehensif dan membantu pasien mencapai perbaikan kondisi secara optimal.