Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 19538 | 12 Jul 2025
Klinis : Pasien mengatakan demam naik turun hari ke-7, mual, muntah, sedang Haid hari ke-6
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan gejala yang disampaikan, yaitu demam naik turun, mual, muntah, dan sedang haid, maka dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R50.9
- Deskripsi: Demam, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.3
- Deskripsi: Pengambilan sampel darah vena
Penjelasan:
Pada kasus ini, pasien mengeluhkan demam naik turun yang terjadi pada hari ke-7, disertai dengan mual dan muntah. Selain itu, pasien sedang dalam masa haid (hari ke-6). Berdasarkan gejala tersebut, kode ICD-10 yang sesuai adalah R50.9, yang menggambarkan demam yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
Prosedur yang mungkin diperlukan adalah pengambilan sampel darah vena (kode ICD-9-CM 86.3) untuk mengevaluasi kondisi pasien secara lebih komprehensif, seperti pemeriksaan darah rutin, penanda infeksi, atau penyebab lainnya. Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan diagnosis yang lebih spesifik dan menentukan tatalaksana yang tepat. -
Article No. 19539 | 12 Jul 2025
Klinis : Manajemen kesehatan tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan rinci dan terperinci untuk kondisi Manajemen Kesehatan Tidak Efektif:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi "Manajemen Kesehatan Tidak Efektif" adalah Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan. Menurut SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan didefinisikan sebagai "Ketidakmampuan individu untuk mengidentifikasi, mengendalikan, dan mempertahankan kesehatan yang optimal".
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, luaran/output yang diharapkan adalah:
1. Peningkatan Perilaku Manajemen Kesehatan
2. Peningkatan Pengetahuan Manajemen Kesehatan
3. Peningkatan Kemampuan Manajemen Kesehatan
Indikator-indikator untuk mencapai luaran tersebut antara lain:
- Pasien dapat menjelaskan faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan
- Pasien dapat mengidentifikasi sumber-sumber informasi kesehatan yang dapat diakses
- Pasien dapat menjelaskan tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga kesehatan
- Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku perawatan diri yang efektif
- Pasien dapat mengevaluasi efektivitas perilaku perawatan diri
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, berikut intervensi keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Edukasi Kesehatan
- Mengkaji pengetahuan, keyakinan, dan motivasi pasien terkait manajemen kesehatan
- Memberikan informasi dan edukasi tentang konsep sehat-sakit, faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan, dan perilaku sehat
- Mendiskusikan dengan pasien tentang strategi untuk meningkatkan perilaku manajemen kesehatan
- Memfasilitasi pasien untuk mengidentifikasi sumber-sumber informasi kesehatan yang dapat diakses
2. Manajemen Diri
- Membantu pasien mengidentifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan terkait manajemen kesehatan
- Mendorong pasien untuk terlibat aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan diri
- Memfasilitasi pasien dalam memonitor dan mengevaluasi efektivitas perilaku perawatan diri
- Memberikan umpan balik positif dan penguatan terhadap kemajuan pasien
3. Koordinasi Asuhan
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyusun rencana asuhan yang komprehensif
- Memfasilitasi akses pasien terhadap sumber-sumber dukungan dan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
- Melakukan tindak lanjut dan evaluasi secara berkala terhadap kemajuan pasien
Dengan intervensi-intervensi tersebut, diharapkan pasien dapat meningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan perilaku manajemen kesehatan sehingga dapat mencapai kondisi kesehatan yang optimal. -
Article No. 19540 | 12 Jul 2025
Klinis : pasien mengatakan diare sejak kemarin siang, hari ini bab 3x cair dan pusing diagnosa diare berhubungan dengan apa yang bagian penyebabnya di sdki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Diare berhubungan dengan Ketidakseimbangan Cairan (kode SDKI: 00027)
Definisi: Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan melalui saluran pencernaan.
2. Pusing berhubungan dengan Kekurangan Volume Cairan (kode SDKI: 00027)
Definisi: Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan melalui saluran pencernaan.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
SDKI adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dan menetapkan diagnosis keperawatan. Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode dan definisi yang jelas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan. Setiap luaran keperawatan memiliki kode dan definisi yang jelas.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan. Setiap intervensi keperawatan memiliki kode dan definisi yang jelas.
Penyebab Diare berdasarkan SDKI:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi (kode SDKI: 00002)
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat dibandingkan dengan kebutuhan tubuh.
2. Infeksi (kode SDKI: 00004)
Definisi: Invasi dan multiplikasi organisme patogen di dalam tubuh yang menyebabkan penyakit.
3. Intoleransi Makanan (kode SDKI: 00032)
Definisi: Reaksi abnormal tubuh terhadap makanan atau zat tertentu.
Dalam kondisi ini, diagnosa keperawatan yang paling sesuai adalah Diare berhubungan dengan Ketidakseimbangan Cairan (kode SDKI: 00027) dan Pusing berhubungan dengan Kekurangan Volume Cairan (kode SDKI: 00027). Penyebab diare dapat berasal dari Ketidakseimbangan Nutrisi, Infeksi, atau Intoleransi Makanan. -
Article No. 19541 | 12 Jul 2025
Klinis : pasien mengatakan diare sejak kemarin siang, hari ini bab 3x cair dan pusing diagnosa diare berhubungan dengan apa yang bagian penyebabnya di sdki 1. inflamasi gastrointestinal 2. iritasi gastrointestinal 3 proses infeksi 4 malabsorpsi yang mana
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu/Bapak. Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan analisis komprehensif mengenai kondisi pasien yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu diare sejak kemarin siang, bab 3 kali cair, dan pusing, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah "Diare berhubungan dengan proses infeksi".
Penjelasan:
1. Inflamasi gastrointestinal: Tidak sesuai, karena tidak ada indikasi adanya inflamasi pada saluran cerna pasien.
2. Iritasi gastrointestinal: Tidak sesuai, karena tidak ada gejala yang menunjukkan adanya iritasi pada saluran cerna.
3. Proses infeksi: Sesuai, karena gejala diare cair yang dialami pasien, serta riwayat munculnya gejala sejak kemarin, dapat mengindikasikan adanya proses infeksi pada saluran cerna.
4. Malabsorpsi: Tidak sesuai, karena tidak ada gejala yang menunjukkan gangguan penyerapan nutrisi pada pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
2. Pasien akan mencapai pola eliminasi yang normal.
3. Pasien akan menunjukkan tingkat hidrasi yang adekuat.
4. Pasien akan melaporkan penurunan gejala diare dan pusing.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pantau tanda-tanda vital pasien secara berkala.
2. Lakukan pengkajian komprehensif pada saluran cerna pasien.
3. Berikan terapi cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan.
4. Edukasikan kepada pasien mengenai manajemen diare, seperti diet, hidrasi, dan perawatan diri.
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, ahli gizi) untuk penatalaksanaan diare.
6. Berikan obat-obatan antidiare sesuai instruksi dokter.
7. Pantau intake dan output cairan pasien.
8. Berikan tindakan kenyamanan, seperti kompres hangat pada kepala, untuk mengatasi pusing.
Penjelasan Rinci:
Diagnosa keperawatan "Diare berhubungan dengan proses infeksi" dipilih karena gejala diare cair yang dialami pasien sejak kemarin, serta adanya keluhan pusing, menunjukkan adanya kemungkinan proses infeksi pada saluran cerna. Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk mengatasi dehidrasi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, serta mengurangi gejala diare dan pusing. Luaran yang diharapkan adalah stabilnya tanda-tanda vital, perbaikan pola eliminasi, tercapainya hidrasi yang adekuat, dan penurunan gejala diare dan pusing.
Semoga penjelasan ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 19542 | 12 Jul 2025
Klinis : B. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan nyeri bekas operasi pada perut bagian bawah. Nyeri terasa semakin berat terutama saat bergerak, tertawa, atau batuk, sedangkan nyeri agak berkurang saat berbaring diam. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kadang terasa panas di sekitar luka dengan skala nyeri 6. Nyeri mulai terasa beberapa jam setelah efek anestesi hilang dan masih dirasakan sampai sekarang. Sering kali nyeri datang hilang timbul dan berlangsung ± 3-5 menit. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Persepsi terhadap kehamilan/persalinan/nifas : a. Mengapa ibu datang ke klinik Karena pasien merasa kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak jam 08.00 WIB. b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan/nifas Pasien merasa khawatir namun berharap proses persalinan berjalan lancar, serta menginginkan yang terbaik untuk dirinya dan bayi. c. Apakah kehamilan/persalinan/nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? bila ya bagaimana Ya, pasien merasakan perubahan seperti harus lebih berhati-hati dalam beraktivitas, membatasi aktivitas berat dan lebih sering beristirahat. d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan/nifas Pasien berharap dapat melahirkan dengan selamat, bayi lahir sehat dan bisa segera pulih setelah persalinan. e. Ibu tinggal dengan siapa Pasien tinggal bersama anak dan suami. f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu Orang terpenting bagi pasien adalah suami yang selalu mendampingi dan mendukung selama kehamilan hingga persalinan g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini Anggota keluarga memberikan dukungan penuh, membantu merawat dan mendampingi pasien selama masa kehamilan dan persalinan. h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( √ ) Ya ( ) Tidak 2. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi : - Usia Menarche : 13 Tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( ) - Banyaknya : 3x ganti pembalut Lamanya : 5-6 hari - HPHT : 19 Oktober 2024 Keluhan : kadang nyeri saat haid b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Kondisi Anak No. Usia (th) Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ 1 4 th 39 minggu CPD SC Dokter - - - - LK 3400 51 3. Riwayat Keluarga Berencana - Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak - Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : - ( ) IUD ( √ ) Pil ( ) suntik ( ) Implant - ( ) lain – lain. Sebutkan …………………………………….. - Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Setelah kehamilan anak pertama. - Masalah yang terjadi Tidak ada 4. Riwayat Kesehatan - Penyakit yang pernah dialami ibu Tidak ada - Pengobatan yang didapat Tidak ada - Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit diabetes mellitus ( ) Penyakit jantung ( √ ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : sebutkan …………………………………… D. KEHAMILAN SEKARANG Diagnosa : G 2 P 1 A 0 H 38-39 Mgg Imunisasi : TT 1 sudah belum TT2 sudah belum ANC berapa kali 7 kali Keluhan selama hamil : mual muntah pusing Lainnya ; …………………………………… Pengobatan selama hamil ya, Asam folat, Fe, kalsium tidak Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, 16 minggu Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : - Breast care : ( √ ) Ya ( ) Tidak - Perineal care : ( ) Ya ( √ ) Tidak - Nutrisi : ( √ ) Ya ( ) Tidak - Senam nifas : ( √ ) Ya ( ) Tidak - KB : ( √ ) Ya ( ) Tidak - Menyusui : ( √ ) Ya ( ) Tidak E. PERSALINAN SEKARANG 1. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal/jam 07 Juli 2025 jam 08.00 WIB teratur tidak Interval ± 10 menit Lama ± 30 detik Kekuatan sedang-kuat 2. Pengeluaran pervagina Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban. Jumlah : sedikit 3. Periksa Dalam : Jam 12.00 WIB Oleh Bidan Hasil pembukaan I Effecement 25% Ketuban : + / - Presentasi janin kepala Bidang Hodge I 4. Kala Persalinan : a. Kala I : - Mulai persalinan : Tgl 07 Juli 2025 Jam 08.00 WIB - Lama kala I : 8 Jam 30 Menit - Pengobatan yang didapat : Infus NaCl, injeksi cefazolin 1 gr, medikasi pre op SC b. Kala II : dilakukan SC tanggal 07 Juli 2025 jam 16.30 WIB - Mulai : Tgl …….Jam ……. - Lama kala II : tidak berlangsung (karena SC) - Pengobatan yang didapat : anestesi SAB - Penyulit : CPD - Cara mengatasi : SC - Keadaan bayi : Lahir tgl : 07 Juli 2025 Jam 17.03 WIB Jenis Kelamin : L / P Apgar Score atau tanda bugar : 8/9 BB : 3630 gram PB : 52 cm Tali Pusat: Normal Abnormal Perawatan tali pusat : Alkohol 70% Bethadine Lainnya :…………… Anus : berlubang tertutup Suhu : 36.8°C Lingkar kepala : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 32 cm Lingkaran Fronto Occipitalis : 35 cm Lingkaran Mento Occipitalis : 37 cm Kelainan kepala : Caput succedanum Cephal Hematoma Hidocephalus Microcephalus An encephalus Lain – lain :……………… Pengobatan yang didapat : Vitamin K IM, imunisasi HB0 c. Kala III - Mulai : Tgl 07 Juli 2025 Jam 17.05 WIB - TFU 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi uterus : baik jelek - Lama Kala III : 0 Jam ± 15 Menit. - Cara kelahiran plasenta : spontan manual tindakan, sebutkan SC - Kotiledon : lengkap tidak - Selaput : lengkap tidak - Perdarahan selama persalinan : ± 200 cc. - Pengobatan yang didapat : oksitosin, analgesik d. Kala IV : - Keadaan Umum : Composmentis - Tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 X/menit N : 88 X/menit S : 36.7°C - TFU : 2 jari dibawah umbilikus - Kontraksi uterus : baik (keras) jelek (lunak) - Perdarahan : ya tidak Jumlah : ± 200 cc - Perineum : Ruptur spontan Episiotomi Jumlah Hecting : - F. POS PARTUM SEKARANG Riwayat persalinan sekarang - Tipe persalinan : Spontan/Bantuan SC - Lama Persalinan : Kala I : 8 jam 30 menit Kala II : tidak berlangsung karena dilakukan SC Kala III : 15 menit Kala IV : 2 Jam - Laktasi : dibantu IMD, ASI sudah diberikan namun kadang pasien butuh pendampingan karena proses operasi - Nutrisi : Nutrisi diberikan setelah sadar penuh dan tidak ada kontraindikasi, mulai dari cair kemudian bertahap makanan biasa, makan makanan bergizi tinggi protein, banyak cairan - Mobilisasi : awalnya tirah baring ± 8-12 jam pasca operasi, kemudian mobilisasi dini bila kondisi stabil - Psikologi : Pasien tampak cemas namun telah diberikan edukasi dan dukungan dari tenaga kesehatan serta keluarga. G. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS 1. Pola nutrisi a. Frekwensi makan : 3x/hari b. Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ………………………………… c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk pauk (ayam, ikan, tahu, tempe), sayur dan buah d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( √ ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………………………… 2. Pola eliminasi Buang Air Kecil (BAK) - Frekwensi : 6-8 kali/hari - Warna : kuning jernih - Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada Buang Air Besar (BAB) - Frekwensi : 1 kali/hari - Warna : kuning kecoklatan - Bau : khas faeces - Konsistensi : lunak - Keluhan : tidak ada 3. Pola personal Hygiene a. Mandi - Frekwensi : 2 x/hari - Sabun : ( √ ) Ya ( ) tidak b. Oral hygiene - Frekwensi : 2 x/hari - Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) sore ( ) Setelah makan c. Cuci rambut - Frekwensi : 2x/minggu - Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak 4. Pola istirahat dan tidur - Lama tidur : 7-8 Jam /hari - Kebiasaan sebelum tidur : cuci muka dan kaki, berdoa o Keluhan : kadang sulit tidur karena sering BAK malam hari 5. Pola aktifitas dan latihan - Kegiatan dalam pekerjaan : pekerjaan rumah tangga ringan - Waktu bekerja : ( √ ) Pagi ( ) sore ( ) Malam - Olah raga : ( √ ) Ya ( ) Tidak o Jenisnya : jalan kaki o Frekwensi : 3-4 x/minggu, @ ± 30 menit - Kegiatan waktu luang : membaca, menonton televisi - Keluhan dalam aktifitas : cepat lelah bila aktivitas berat 6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan - Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak - Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak - Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( √ )Tidak H. PEMERIKSAAN FISIK - Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis - Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit - Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36.7 °C - Berat badan : 78 kg Tinggi badan : 155 cm 1. Sistem penglihatan - Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) Asimetris - Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis - Gerakan mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal - Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal - Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah - Kornea : ( √ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan - Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik 2. Sistem Pernafasan - Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan • ( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah - Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak • ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas - Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler • ( ) Ronkhi ( ) Wheezing - Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak - Lain – lain : Tidak ada 3. Sirkulasi jantung - Kecepatan denyut apical : 88 x/menit - Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur - Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop - Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak - Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( √ ) Tanpa aktifitas - Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat. 4. Sistem Pencernaan - Bibir : lembab, tidak sianosis - Kebersihan mulut : bersih - Gigi : tidak karies, tidak ada gigi berlubang - Lidah : bersih - Nyeri telan : tidak ada - Abdomen : terdapat luka bekas operasi tertutup kasa dan opsite ± cm, bersih, tidak ada rembesan 5. Sistem Genetalia - Kebersihan genetalia : bersih, terdapat darah nifas warna merah ± 3 cc - Kelainan : tidak ada - Perineum : tidak ada luka, tidak ada edema - Hemoroid : tidak ada - Varises : tidak ada 6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal - Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk - Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan - Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( √ ) Tidak - Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak - Lainnya : ………………………………………………………………... 7. Dada dan Axilla - Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak - Areolla mammae : hiperpigmentasi, diameter membesar - Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( ) Kedalam ( ) - Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( ) Belum PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL ANTENATAL & INTRANATAL POSTPARTUM a) Inspeksi Abdomen - Membesar : ya/tidak - Arah : ke atas - Linea : Alba/Negra - Striae : Albicans/Lividae - Luka bekas operasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak b) Palpasi - Leopold I: bagian teraba di fundus adalah bokong janin - Leopold II: punggung kiri - Leopold III: kepala belum masuk PAP - Leopold IV: kepala belum turun ke panggul, masih bisa digoyangkan - TBJ : 3600 gr - Kontraksi : ada c) Auskultasi : DJJ : 142 x/menit Data Tambahan : Pasien G2P1A0, hamil 38-39 minggu, inpartu kala I fase laten, indikasi SC karena CPD dan BSC 1x His mulai jam 08.00 WIB, MRS jam 12.00 WIB, dan rencana SC jam 16.30 WIB. d) Inspeksi Abdomen - Mengecil : ya/tidak - Arah : horizontal - Linea : Alba/Negra - Striae : Albicans/Lividae - Luka bekas operasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak PERINEUM • Utuh/laserasi Ya/Tidak • Episiotomi : Ya/Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis • Ruptur : Ya/Tidak • Tanda – tanda infeksi : tidak ada • Lokhea : rubra Warna : merah Banyaknya : sedang Bau : tidak berbau Oedem / Hematom : tidak ada Palpasi • TFU: 2 jari dibawah pusat Kontraksi : ada • Kondisi vesika urinaria Distensi : Ya/Tidak I. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 07 Juli 2025 jam 14.41 WIB HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Acuan Hb 10.4 g/dl 12.0-16.0 Hitung Leukosit 8.05 10³/µL 4.7-11.3 Trombosit 132 10³/µL 142-424 Hematokrit 32.1 % 38-42 Hitung Eritrosit 3.84 10³/µL 4.0-5.0 MCV 83.5 fL 80-93 MCH 27.1 Pg 27-31 MCHC 32.5 g/dL 32-36 • Eosinofil (%) 2.2 % 0-3 • Basofil (%) 0.6 % 0-1 • Neutrofil (%) 72.6 % 50-62 • Limfosit (%) 18.3 % 25-40 • Monosit (%) 6.4 % 3-7 NLR (Neutrofil Limfosit Ratio) 4.0 ALC (Absolut Limfosit Count) 1473 FAAL-KOAGULASI PPT • Pasien 11.3 detik Beda dengan kontrol < 2 detik • Kontrol 10.9 detik • INR 1.05 APTT • Pasien 28.0 detik Beda dengan kontrol < 7 detik • Kontrol 28.00 detik KIMIA KLINIK Gula darah sewaktu 83 mg/dL < 140 IMUNO-SEROLOGI Anti HIV HIV 1 Non Reaktif Non Reaktif TPHA Negatif Negatif HbsAg Rapid Negatif Negatif HEMATOLOGI tanggal 07 Juli 2025 jam 18.46 WIB Hb 11.2 g/dl 12.0-16.0 Hitung Leukosit 8.85 10³/µL 4.7-11.3 Trombosit 144 10³/µL 142-424 Hematokrit 33.7 % 38-42 Hitung Eritrosit 4.07 10³/µL 4.0-5.0 MCV 82.7 fL 80-93 MCH 27.5 Pg 27-31 MCHC 33.3 g/dL 32-36 Eosinofil (%) 2.0 % 0-3 Basofil (%) 0.5 % 0-1 Neutrofil (%) 74.2 % 50-62 Limfosit (%) 16.8 % 25-40 Monosit (%) 6.5 % 3-7 NLR (Neutrofil Limfosit Ratio) 4.4 ALC (Absolut Limfosit Count) 1487 2. Terapi yang didapat Infus RL 500 cc drip oxytocin 2 amp/24 jam Infus RD 5 20 Tpm Injeksi metoclopramide 3 x 10 mg IV Injeksi paracetamol 3 x 1 gr IV
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Nyeri akut
Luaran (SLKI):
- Nyeri terkontrol: Menunjukkan ekspresi wajah rileks, skala nyeri menurun hingga ≤4.
- Kenyamanan meningkat: Pasien melaporkan mengalami peningkatan kenyamanan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
- Berikan analgesik sesuai instruksi medis.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi, distraksi, dan terapi kompres.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan terkait untuk memberikan terapi tambahan, seperti fisioterapi.
- Pantau efektivitas intervensi dan respons pasien terhadap nyeri.
- Berikan dukungan emosional dan informasi terkait nyeri yang dialami pasien.
2. Kecemasan
Luaran (SLKI):
- Kecemasan terkontrol: Pasien melaporkan tingkat kecemasan yang menurun.
- Respons koping adaptif: Pasien menunjukkan perilaku koping yang sesuai dengan situasi.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
- Lakukan pengkajian kecemasan komprehensif, meliputi penyebab, tanda, dan gejala kecemasan.
- Berikan informasi yang akurat dan jelas terkait kondisi pasien dan proses perawatan.
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan emosional dan praktis.
- Ajarkan teknik relaksasi, seperti teknik napas dalam dan visualisasi.
- Berikan lingkungan yang nyaman dan mengurangi stimulasi yang dapat memicu kecemasan.
- Berikan obat antiansietas sesuai instruksi medis, jika diperlukan.
- Pantau respons pasien terhadap intervensi yang diberikan.
3. Gangguan integritas kulit
Luaran (SLKI):
- Integritas kulit membaik: Luka bedah menunjukkan tanda-tanda penyembuhan yang baik, tanpa komplikasi.
- Bebas infeksi: Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka bedah.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
- Lakukan pengkajian luka bedah secara komprehensif, meliputi lokasi, ukuran, kedalaman, dan kondisi luka.
- Berikan perawatan luka sesuai prosedur, termasuk pembersihan, debridemen, dan aplikasi balutan yang sesuai.
- Pantau tanda-tanda infeksi, seperti nyeri, kemerahan, pembengkakan, dan peningkatan suhu.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan terkait untuk pemberian antibiotik, jika diperlukan.
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka dan tanda-tanda infeksi.
- Dorong mobilisasi dini sesuai toleransi pasien untuk mempercepat penyembuhan luka.
- Berikan nutrisi yang adekuat untuk mendukung proses penyembuhan.
Selain diagnosa keperawatan di atas, perawat juga perlu mempertimbangkan diagnosa lain yang relevan, seperti risiko gangguan perfusi jaringan, risiko konstipasi, dan defisit pengetahuan terkait proses persalinan dan perawatan pascaoperasi.
Penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaborasi yang baik dengan tim kesehatan lainnya diharapkan dapat membantu pasien mencapai luaran yang diharapkan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 19543 | 12 Jul 2025
Klinis : Sarah, seorang balita berusia 4 tahun, dibawa oleh orang tuanya untuk pemeriksaan rutin. Berat badan Sarah tercatat 8 kg, dengan tinggi badan 80 cm. Orang tuanya melaporkan bahwa anaknya tampak kurang semangat bermain dan sering terlihat lelah. Sarah sering rewel dan tidak nafsu makan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan massa otot dan kekurangan energi yang jelas. Orang tuanya mengungkapkan bahwa mereka merasa khawatir dengan perkembangan Sarah yang tampaknya lebih lambat dibandingkan dengan teman- temannya. Tanda dan Gejala: • Berat badan 8 kg, tinggi badan 80 cm (di bawah standar pertumbuhan) • Penurunan massa otot • Tampak lemah dan kurang semangat bermain • Sering rewel dan tidak nafsu makan • Gangguan pola makan yang tidak teratur Pertanyaan: 1. Apa patofisiologi dari gagal tumbuh pada anak, khususnya terkait dengan masalah nutrisi dan metabolisme? 2. Berdasarkan tanda dan gejala yang ada, apa diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan untuk Sarah? 3. Sebutkan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan Sa
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, saya akan memberikan jawaban atas pertanyaan Anda secara rinci dan terperinci.
1. Patofisiologi gagal tumbuh pada anak terkait masalah nutrisi dan metabolisme:
Gagal tumbuh pada anak dapat disebabkan oleh berbagai faktor, terutama terkait dengan masalah nutrisi dan metabolisme. Pada kasus Sarah, terdapat indikasi kekurangan asupan nutrisi yang menyebabkan penurunan berat badan dan tinggi badan di bawah standar pertumbuhan. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti:
a. Asupan nutrisi yang tidak adekuat: Kurangnya asupan makanan yang bergizi dan seimbang dapat menyebabkan defisiensi nutrisi, terutama protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan untuk pertumbuhan.
b. Gangguan penyerapan nutrisi: Kondisi medis tertentu, seperti malabsorpsi atau infeksi saluran pencernaan, dapat mengganggu penyerapan nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan.
c. Peningkatan kebutuhan nutrisi: Pada anak-anak, kebutuhan nutrisi dapat meningkat pada masa pertumbuhan dan perkembangan yang pesat. Jika asupan nutrisi tidak dapat memenuhi kebutuhan tersebut, maka dapat menyebabkan gagal tumbuh.
d. Faktor metabolisme: Gangguan metabolisme, seperti hipotiroidisme atau kelainan hormonal lainnya, dapat menghambat proses metabolisme yang diperlukan untuk pertumbuhan optimal.
2. Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan tanda dan gejala yang ada, diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan untuk Sarah adalah:
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Tanda dan gejala: Berat badan di bawah standar pertumbuhan, penurunan massa otot, tampak lemah dan kurang semangat bermain, sering rewel dan tidak nafsu makan.
b. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
- Definisi: Perkembangan fisik, mental, dan sosial yang tidak sesuai dengan tahap usia.
- Tanda dan gejala: Berat badan dan tinggi badan di bawah standar pertumbuhan, gangguan pola makan, orang tua mengungkapkan keterlambatan perkembangan dibandingkan teman sebaya.
3. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Berat badan meningkat sesuai standar pertumbuhan
b. Peningkatan massa otot
c. Peningkatan energi dan semangat bermain
d. Pola makan teratur dan nafsu makan meningkat
e. Perkembangan sesuai tahap usia
4. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Kaji status nutrisi dan pola makan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai
c. Edukasi orang tua tentang pentingnya asupan nutrisi yang adekuat
d. Monitoring berat badan dan pertumbuhan secara berkala
e. Stimulasi perkembangan dan aktivitas bermain yang sesuai usia
f. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, psikolog) untuk mengatasi keterlambatan perkembangan
g. Konseling dan dukungan psikologis bagi orang tua
Kesimpulan:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi Sarah adalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi pengkajian status nutrisi, perencanaan diet yang sesuai, edukasi orang tua, monitoring pertumbuhan, stimulasi perkembangan, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. Diharapkan setelah diberikan asuhan keperawatan, Sarah dapat mencapai luaran yang diharapkan, seperti peningkatan berat badan, massa otot, energi, pola makan, serta perkembangan yang sesuai dengan tahap usianya. -
Article No. 19544 | 12 Jul 2025
Klinis : Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544) dengan nada akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Perilaku Kekerasan (00138)
Definisi SDKI:
Risiko Perilaku Kekerasan (00138)
Rentan mengalami perilaku agresif yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
Definisi SLKI:
Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
Tindakan untuk mencegah terjadinya perilaku yang dapat menyebabkan bahaya atau kerugian terhadap diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
Definisi SIKI:
Manajemen Risiko Perilaku Kekerasan (J.15651)
Intervensi untuk mencegah, mengurangi, atau mengendalikan perilaku agresif yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
Kode SDKI: 00138
Kode SLKI: I.14544
Kode SIKI: J.15651
Dalam praktik keperawatan, diagnosa Risiko Perilaku Kekerasan (00138) digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang rentan mengalami perilaku agresif yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544) dan Manajemen Risiko Perilaku Kekerasan (J.15651) untuk mencegah, mengurangi, atau mengendalikan perilaku agresif tersebut. -
Article No. 19545 | 12 Jul 2025
Klinis : pasien post sc
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait dengan kondisi pasien post SC (Sectio Caesarea) berdasarkan format yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien post SC:
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan.
- Penyebab: Pembedahan pada uterus (Sectio Caesarea).
- Gejala dan Tanda: Pasien mengeluhkan nyeri pada area insisi, tampak meringis, dan skala nyeri tinggi.
2. Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat menimbulkan kerusakan selular.
- Penyebab: Proses pembedahan yang dilakukan, luka insisi, dan faktor risiko lainnya.
- Gejala dan Tanda: Peningkatan suhu tubuh, nyeri, kemerahan, pembengkakan, dan drainase pada area insisi.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Anoreksia, mual, dan muntah setelah pembedahan.
- Gejala dan Tanda: Berat badan menurun, asupan nutrisi rendah, dan kadar albumin serum rendah.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien dapat mengendalikan nyeri dengan menggunakan teknik manajemen nyeri yang efektif.
- Pasien mempertahankan aktivitas sesuai toleransi.
2. Risiko Infeksi:
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada area insisi.
- Tidak ada peningkatan tanda-tanda infeksi (suhu, nyeri, kemerahan, pembengkakan, dan drainase).
- Pasien dapat merawat luka insisi dengan benar.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan rekomendasi.
- Pasien tidak mengalami penurunan berat badan yang signifikan.
- Kadar albumin serum kembali normal.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Akut:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan obat analgesik sesuai dengan resep dokter.
- Ajarkan pasien teknik manajemen nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan terapi dingin.
- Kolaborasi dengan dokter untuk mengoptimalkan pengelolaan nyeri.
2. Risiko Infeksi:
- Lakukan perawatan luka insisi secara aseptik.
- Pantau tanda-tanda infeksi (suhu, nyeri, kemerahan, pembengkakan, dan drainase).
- Edukasikan pasien tentang perawatan luka dan pencegahan infeksi.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik jika diperlukan.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Lakukan pengkajian status nutrisi secara komprehensif.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai.
- Berikan asupan nutrisi sesuai kebutuhan, baik secara oral maupun parenteral jika diperlukan.
- Pantau berat badan dan kadar albumin serum pasien.
- Edukasikan pasien tentang pentingnya asupan nutrisi yang adekuat.
Dengan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terfokus pada tiga diagnosa keperawatan utama, diharapkan pasien post SC dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memulihkan kondisinya dengan optimal. -
Article No. 19546 | 12 Jul 2025
Klinis : Atas bahu tidak bisa buat menengok kebawah dan keatas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang Anda deskripsikan, yaitu keterbatasan pergerakan atas bahu untuk menengok ke bawah dan ke atas, diagnosis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: M75.1
- Deskripsi: Frozen shoulder (Frozen shoulder)
Penjelasan:
- Kode M75.1 dalam ICD-10 mengacu pada kondisi yang dikenal sebagai "frozen shoulder" atau "adhesive capsulitis". Ini merupakan kondisi yang ditandai dengan keterbatasan gerakan aktif dan pasif pada sendi bahu, terutama dalam gerakan menengok ke bawah dan ke atas.
- Frozen shoulder dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti cedera bahu, penyakit metabolik (misalnya diabetes), atau perubahan pada struktur jaringan di sekitar sendi bahu.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 81.92
- Deskripsi: Manipulation of shoulder under anesthesia (Manipulasi bahu di bawah anestesi)
Penjelasan:
- Kode 81.92 dalam ICD-9-CM Procedure mengacu pada manipulasi sendi bahu di bawah anestesi. Ini merupakan salah satu tindakan medis yang dapat dilakukan untuk mengatasi frozen shoulder, dengan tujuan meningkatkan jangkauan gerakan dan mengurangi nyeri.
- Prosedur ini biasanya dilakukan oleh dokter spesialis ortopedi atau dokter rehabilitasi medis, dan dilakukan di bawah anestesi umum atau regional agar pasien tidak merasakan nyeri selama manipulasi.
Dalam penatalaksanaan frozen shoulder, selain manipulasi bahu, pengobatan lain yang mungkin dilakukan mencakup terapi fisik, pemberian obat anti-inflamasi, dan suntikan kortikosteroid pada sendi bahu. -
Article No. 19547 | 12 Jul 2025
Klinis : risiko infeksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
Kode SDKI: [R-013]
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: [P-007]
Definisi: Intervensi untuk mencegah atau mengurangi risiko infeksi pada individu.
Kode SIKI: [I-013]
Definisi: Tindakan perawatan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi risiko infeksi pada individu.
Penjelasan Singkat:
Risiko Infeksi merupakan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti prosedur invasif, imunitas yang lemah, atau paparan lingkungan yang tidak higienis.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi risiko infeksi mencakup tindakan pencegahan, seperti higiene personal, sterilisasi alat, dan tindakan aseptik. Selain itu, pemantauan tanda-tanda infeksi dan pemberian edukasi kepada pasien juga merupakan bagian penting dari pengelolaan risiko infeksi.
Kode SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) memberikan struktur yang terstandarisasi dalam mendokumentasikan dan mengomunikasikan diagnosa, intervensi, dan hasil keperawatan. Hal ini membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstruktur, komprehensif, dan efektif.