Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14436 | 19 Mar 2025
Klinis : diagnosis keperawatan A. Data Umum 1. Nama : Anna Padmasari 2. Usia : 24 Tahun 3. Agama : Islam 4. Suku : Jawa/ Indonesia 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Riwayat Pendidikan : S1 7. Pekerjaan : Mahasiswa 8. Status Perkawinan : Belum Menikah B. Dimensi Biofisik 1. Riwayat Penyakit (Dalam 6 Bulan Terakhir) Nn. A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan selama ini sehat. 2. Riwayat Penyakit Keluargac Nn. A mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun tidak menular. 3. Riwayat Pencegahan Penyakit Nn. A mengatakan apabila mengalami sakit yang bisa ditahan hanya minum obat dan sesekali periksa ke puskesmas. 4. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmhg - Nadi : 80x/menit - Suhu : 36o - RR : 18x/menit 5. Riwayat Vaksinasi Nn. A mengatakan sudah melakukan vaksinasi Covid-19 secara lengkap. 6. Skrining Kesehatan yang Dilakukan Nn. A mengatakan tidak ada skrining kesehatan tertentu yang dilakukan. C. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi a. Masalah pada Mulut Hasil pemeriksaan mulut Nn. A tidak terdapat lesi atau luka di rongga mulut, tidak terjadi pembengkakan di area rongga mulut, mulut simetris, bibir lembab, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gusi berdarah, Nn. A tidak menggunakan gigi palsu, tidak tedapat stomatitis, tidak terjadi pembengkakan tonsil, epiglotis normal, mulut tidak berbau. b. Perubahan Berat Badan Nn. A mengalami penyusutan sekitar 7kg dan kenaikan sekitar 5kg. c. Masalah Nutrisi A (Antropometri) BB = 45 kg TB = 157 cm IMT = 18,25 B (Biokimia) Hb= 9.9 g/dl C (Klinis) Conjungtiva tida anemis, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik D (Diet) Nn. A makan terkadang 2x-3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam. Saat ini Nn. A makan dengan makanan yang disediakan oleh rumah sakit. D. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat ini Nn. A mengatakan bahwa sejak mengalami sakit ia sulit untuk beraktivitas, kepala terasa pusing, badan terasa lemah, kulit menjadi pucat serta berat badan turun. E. Obat-Obatan Yang Dikonsumsi Saat ini Nn. A mengonsumsi obat-obatan yaitu: 1. Vitamin B kompleks tab 2. Natrium klorida 0,9% inf 500 ml 3. Difenhidramin inj 10 mg 1/ ml F. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat ini Nn. A mengatakan biasanya sering menggerakkan kaki dan tangan agar tidak kaku serta sering berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi. G. Status Fungsional (AKS) Indeks kemandirian aktivitas hidup sehari-hari (INDEKS KATS) Nama klien : Nn. A Tanggal Pengkajian : 3 Sept 2022 Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 24 Tahun Hasil analisis: Nn. A masuk dalam kategori ketergantungan yang dapat diartikan bahwa Nn. A memiliki ketergantungan ringan dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi, dan berpakaian. H. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari a. Mobilisasi Nn. A mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti jalan, berpindah tempat tidur ke kursi. b. Berpakaian Nn. A mengatakan mampu berpakaian secara mandiri. c. Makan dan Minum Nn. A mengatakan bahwa mampu mengambil makan dan minum secara mandiri. d. Toileting Nn. A mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti BAK maupun BAB karena tidak ada kendala terpasang alat apapun. e. Personal Hygiene f. Mandi Nn. A mengatakan bahwa bida mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. I. Dimensi Psikolog Berdasarkan hasil pengkajian kognitif dapat disimpulkan bahwa fungsi intelektual pada Nn. A dalam keadan baik dengan jumlah kesalahan 0. 2. Perubahan yang Timbul Terkait Status Kognitif Tidak ada perubahan yang dirasakan oleh Nn. A 3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif Tidak ada dampak yang dirasakan oleh Nn. A 4. Keadaan Emosi a. Ansietas b. Perubahan Perilaku Nn. A mengatakan tidak ada perubahan perilaku karena tetap berperilaku sesuai dengan biasanya. c. Mood Nn. A mengatakan ikhlas dengan apa yang dialami sekarang karena musibah tidak ada yang tahu dan menjadi pelajaran untuk selanjutnya agar lebih berhati-hati. K. Dimensi Sosial 1. Hubungan klien dengan Anggota Keluarga Nn. A mengatakan hubungan dengan keluarga baik tidak ada pertengkaran yang berarti. Apabila ada pertengkaran kecil biasanya mencari solusi secara bersama. 2. Hubungan Klien dengan Komunitas Nn. A mengatakan hubungan dengan tetangga dan teman kampusnya baik, selalu menyapa dan berkomunikasi ketika bertemu. 3. Hubungan klien dengan Care Giver Utama Keluarga Nn. A mengatakan hubungan dengan orangtua baik dan komunikasi sangat lancar. 4. Kegiatan Organisasi Sosial Nn. A mengatakan masih aktif mengikuti kegiatan kampusnya dan kegiatan sosail di lingkungan tempat tinggalnya yang dilakukan oleh RT setempat. L. Dimensi Tingkah Laku (Perilaku klien terkait masalah kesehatan yang dialami 1. Pola Makan a. Frekuensi Makan Nn. A mengatakan biasanya makan 3 kali sehari sesuai dengan yang disediakan oleh rumah sakit. b. Porsi Makan Nn. A mengatakan porsi makan sesuai dengan yang diberikan oleh rumah sakit. Lauk pauk yang disediakan sudah lengkap. c. Kesulitan Ketika Makan Nn. A mengatakan tidak ada kesulitan makan atau kesulitan menelan. d. Pola Diet Nn. A mengatakan tidak ada pola diet khusus hanya mengikuti saran dokter untuk makan makanan dari rumah sakit dan mengurangi untuk jajan diluar. e. Kualitas dan Kuantitas Makanan yang Disediakan Nn. A mengatakan makanan yang dikonsumsi sesuai dengan yang disediakan oleh rumah sakit sudah lengkap terdapat nasi, lauk, sayur, buah. 2. Pola Tidur a. Jam Tidur Nn. A biasanya tidur pada pukul 22.30. b. Lama Tidur Nn. A biasanya 5-6 jam per hari. c. Kesulitan Tidur Nn. A mengatakan tidak ada kesulitan saat tidur. d. Pola Tidur Nn. A mengatakan pola tidur sama setiap harinya. e. Kualitas dan Kuantitas Tidur Nn. A mengatakan tidurnya sudah cukup berkualitas dan baik. 3. Pola Eliminasi a. Buang Air Kecil (BAK) Nn. A mengatakan sering sering bolak balik kamar mandi (>8 kali/24 jam) untuk buang air kecil. Setiap kali BAK, kencingnya keluar sedikit-sedikit dan berwarna kuning keruh. b. BAB Nn. A mengatakan BAB lancar dan tidak mengalami gangguan BAB. 4. Kebiasaan Buruk a. Merokok Nn. A mengatakan tidak merokok b. Minum-minuman keras Nn. A mengatakan tidak pernah minum minuman keras karena haram. 5. Penatalaksanaan Pengobatan Nn. A mengatakan selalu mengonsumsi obat-obatan yang diberikan secara rutin. 6. Kegiatan Olahraga Nn. A mengatakan jarang berolahraga selama sakit dan hanya menggerakan kaki dan tangan agar tidak kram. 7. Rekreasi Nn.A mengatakan tidak pernah rekreasi semenjak sakit tetapi dulu biasanya rekreasi sedikit di dekat rumah. 8. Pengambilan Keputusan Nn. A mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu melibatkan keluarga. M. Dimensi Sistem Kesehatan 1. Perilaku mencari pelayanan kesehatan Nn. A mengatakan apabila sakit hanya minum obat-obatan warung atau periksa ke puskesmas. 2. Sistem pelayanan kesehatan a. Fasilitas kesehatan yang tersedia Nn.A mengatakan disekitar lingkungan tempat tinggal terdapat puskesmas, klinik dan rumah sakit. b. Jumlah tenaga kesehatan Nn. A mengatakan jumlah tenaga kesehatan cukup. c. Tindakan pencegahan terhadap penyakit Nn. A mengatakan selalu menjaga kesehatan dengan mengikuti nasihat dokter dan minum obat apabila sakit d. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia Nn. A mengatakan terdapat puskesmas, klinik, dan rumah sakit. e. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan Nn. A mengatakan sangat jarang untuk menuju ke pelayanan kesehatan. O. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN HEMATOLOGI Hematologi Paket Hemoglobin 9.9 g/dL 11.7-15.5 L Hematokrit 33 % 32-62 Eritrosit 4.49 10^6/uL 4.4-5.9 MCH 22 pg 27-32 L MCV 73.5 fL 76-96 L MCHC 30 g/dL 29-36 Leukosit 111.9 10^3/uL 3.6-11 H (SUDAH CEK MANUAL) Trombosit 293 10^3/uL 150-400 RDW 27.8 % 11.6-14.8 H MPV - fL 4.00-11.00 KIMIA KLINIK Albumin 4.0 g/dL 3.4-5.0 Magnesium 0.7 mmol/L 0.74-0.99 L Calcium 2.1 mmol/L 2.12-2.52 L Elektrolit Natrium 134 mmol/L 136-145 L Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.0 Clorida 98 mmol/L 95-105
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan, ketahanan, dan energi yang ditandai dengan pernyataan klien sulit untuk beraktivitas, kepala terasa pusing, badan terasa lemah, kulit menjadi pucat, serta berat badan turun.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat yang ditandai dengan penurunan berat badan sekitar 7 kg, Hb 9,9 g/dl, dan IMT 18,25.
3. Keletihan berhubungan dengan penurunan kekuatan dan energi yang ditandai dengan pernyataan klien sulit untuk beraktivitas, kepala terasa pusing, dan badan terasa lemah.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
a. Tingkat Aktivitas: Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
b. Toleransi Aktivitas: Klien dapat bertoleransi terhadap aktivitas tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
c. Pemulihan Energi: Klien dapat memulihkan energi setelah aktivitas.
2. Keseimbangan Nutrisi:
a. Asupan Nutrisi: Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi harian.
b. Berat Badan: Klien dapat mencapai berat badan ideal.
c. Kadar Hemoglobin: Klien dapat mencapai kadar hemoglobin normal.
3. Manajemen Keletihan:
a. Tingkat Keletihan: Klien dapat mengelola keletihan yang dialami.
b. Pemulihan Energi: Klien dapat memulihkan energi setelah aktivitas.
c. Kemampuan Beraktivitas: Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
a. Kaji tingkat toleransi aktivitas klien.
b. Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
c. Lakukan latihan aktivitas secara bertahap untuk meningkatkan toleransi aktivitas.
d. Ajarkan klien teknik-teknik manajemen energi.
e. Monitoring tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
a. Kaji status nutrisi klien (antropometri, biokimia, klinis, dan riwayat diet).
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang adekuat.
c. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi melalui asupan makanan dan suplemen jika diperlukan.
d. Monitoring berat badan dan kadar hemoglobin secara berkala.
e. Edukasi klien dan keluarga tentang pentingnya asupan nutrisi yang adekuat.
3. Keletihan:
a. Kaji tingkat keletihan yang dialami klien.
b. Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan tingkat toleransinya.
c. Berikan intervensi untuk meningkatkan pemulihan energi, seperti istirahat yang cukup, manajemen stres, dan aktivitas fisik yang sesuai.
d. Ajarkan teknik-teknik manajemen energi kepada klien.
e. Monitoring tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan dapat membantu klien mencapai luaran/output yang diharapkan, yaitu peningkatan toleransi aktivitas, keseimbangan nutrisi, dan pengurangan keletihan yang dialami. -
Article No. 14437 | 19 Mar 2025
Klinis : anak dengan kejang demam sederhana
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Resiko Kejang Terkait Peningkatan Suhu Tubuh
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Resiko Kejang Terkait Peningkatan Suhu Tubuh adalah kondisi di mana individu berisiko mengalami kejang akibat peningkatan suhu tubuh yang disebabkan oleh infeksi atau kondisi lainnya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari diagnosis ini adalah pasien bebas dari kejang, menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, dan suhu tubuh dalam batas normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Pemantauan tanda-tanda vital secara rutin
2. Pemberian obat penurun demam sesuai resep
3. Manajemen suhu tubuh (kompres hangat, kipas angin)
4. Edukasi pada orang tua tentang perawatan anak dengan kejang demam
Sebagai seorang perawat dengan persona pakar, saya dapat memberikan penjelasan lebih rinci mengenai diagnosis, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI. Saya dapat menekankan pentingnya pemantauan yang ketat, pemberian pengobatan yang tepat, dan edukasi yang komprehensif bagi orang tua dalam menangani anak dengan kejang demam sederhana. -
Article No. 14438 | 19 Mar 2025
Klinis : anak dengan kejang demam sederhana
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: R56.0
- Deskripsi: Kejang demam
Kejang demam sederhana adalah kondisi yang sering terjadi pada anak-anak, ditandai dengan kejang yang terjadi bersamaan dengan demam tinggi. Kode ICD-10 yang sesuai untuk kondisi ini adalah R56.0, yang merujuk pada "Kejang demam". Kejang demam sederhana biasanya terjadi pada anak berusia 6 bulan hingga 5 tahun, dan disebabkan oleh peningkatan suhu tubuh yang cepat akibat infeksi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik untuk kejang demam sederhana.
- Deskripsi: Pada kasus kejang demam sederhana, umumnya tidak diperlukan tindakan medis invasif. Perawatan utama meliputi penurunan demam, pemberian obat antipiretik, dan pengawasan ketat untuk mencegah komplikasi. Jika terdapat indikasi khusus, mungkin diperlukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah atau foto toraks, namun tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang secara spesifik terkait dengan tatalaksana kejang demam sederhana. -
Article No. 14439 | 19 Mar 2025
Klinis : anak dengan kejang demam sederhana
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi anak dengan kejang demam sederhana.
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Definisi: Berisiko mengalami penurunan aliran darah ke otak yang dapat mengganggu suplai oksigen dan nutrisi ke otak.
- Penyebab: Peningkatan suhu tubuh, kejang.
- Gejala: Perubahan perilaku, penurunan kesadaran, kejang.
2. Ketidakefektifan Termoregulasi
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
- Penyebab: Infeksi, dehidrasi.
- Gejala: Demam, tremor, menggigil.
3. Risiko Cidera
- Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik akibat reaksi fisiologis tubuh.
- Penyebab: Kejang.
- Gejala: Trauma kepala, otot kaku, kejang.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan SDKI yang merupakan standar diagnosa keperawatan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
- SDKI membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah kesehatan pasien secara sistematis dan menyeluruh.
- SDKI terdiri dari definisi, penyebab, dan gejala/tanda untuk setiap diagnosa keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- SLKI adalah standar hasil/luaran asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI.
- SLKI membantu perawat dalam menentukan tujuan/target yang ingin dicapai dalam pemberian asuhan keperawatan.
- SLKI terdiri dari definisi, kriteria hasil, dan indikator untuk setiap luaran keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- SIKI adalah standar tindakan/intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI.
- SIKI membantu perawat dalam merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- SIKI terdiri dari definisi, aktivitas, dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan. -
Article No. 14440 | 19 Mar 2025
Klinis : anemia
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan menyediakan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi anemia.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi anemia adalah "Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh" (00002). Diagnosa ini mencerminkan kondisi dimana asupan nutrisi, khususnya zat besi, tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan tubuh, sehingga menyebabkan anemia.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan anemia adalah:
1. Keseimbangan Nutrisi (0002): Menunjukkan perbaikan status nutrisi dan peningkatan kadar hemoglobin dalam batas normal.
2. Pengetahuan: Gizi (1831): Pasien menunjukkan pemahaman yang baik tentang kebutuhan nutrisi untuk mengatasi anemia.
3. Perilaku Kesehatan: Pengaturan Nutrisi (1612): Pasien menunjukkan perilaku yang tepat dalam mengatur asupan nutrisi untuk mengatasi anemia.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Sesuai dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran pada pasien dengan anemia adalah:
1. Manajemen Nutrisi (1120):
a. Identifikasi kebutuhan nutrisi pasien, termasuk kebutuhan zat besi.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang tepat.
c. Edukasi pasien dan keluarga tentang diet yang sesuai untuk mengatasi anemia.
d. Pantau asupan nutrisi dan status nutrisi pasien secara berkala.
2. Peningkatan Pengetahuan: Gizi (5618):
a. Identifikasi pengetahuan awal pasien tentang anemia dan kebutuhan nutrisinya.
b. Berikan edukasi tentang penyebab, gejala, dan penatalaksanaan anemia.
c. Dorong pasien untuk aktif dalam mengelola asupan nutrisinya.
d. Evaluasi pemahaman pasien dan berikan umpan balik yang konstruktif.
3. Manajemen Faktor Risiko (6486):
a. Identifikasi faktor risiko yang berkontribusi terhadap anemia, seperti pola makan, riwayat penyakit, atau penggunaan obat-obatan.
b. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mengelola faktor risiko yang teridentifikasi.
c. Edukasi pasien dan keluarga tentang cara mengelola faktor risiko anemia.
d. Pantau perkembangan pasien dan modifikasi intervensi sesuai kebutuhan.
Dengan mengimplementasikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai, diharapkan dapat membantu pasien dengan anemia untuk mencapai status kesehatan yang optimal. Pendekatan yang holistik dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain sangat penting dalam mengelola kondisi anemia secara efektif. -
Article No. 14444 | 19 Mar 2025
Klinis : Kasus NIM Genap: Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa ke rumah sakit setelah mengalami luka bakar akibat tersiram air panas di area lengan kanan dan dada. Ibu mengatakan anak menangis terus-menerus karena kesakitan dan menolak disentuh. Luka tampak melepuh dan kemerahan. Hasil Pengkajian: Data Subjektif: Anak menangis saat luka tersentuh. Mengatakan "sakit" ketika perawat mencoba membersihkan luka. Data Objektif: TTV:Suhu: 37,6°C Nadi: 125x/menit RR: 26x/menit Luka bakar derajat II dengan vesikel di lengan kanan dan dada. Ekspresi wajah meringis, tubuh tegang.Kasus NIM Genap: Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa ke rumah sakit setelah mengalami luka bakar akibat tersiram air panas di area lengan kanan dan dada. Ibu mengatakan anak menangis terus-menerus karena kesakitan dan menolak disentuh. Luka tampak melepuh dan kemerahan. Hasil Pengkajian: Data Subjektif: Anak menangis saat luka tersentuh. Mengatakan "sakit" ketika perawat mencoba membersihkan luka. Data Objektif: TTV:Suhu: 37,6°C Nadi: 125x/menit RR: 26x/menit Luka bakar derajat II dengan vesikel di lengan kanan dan dada. Ekspresi wajah meringis, tubuh tegang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus dan hasil pengkajian yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai standar dokumentasi keperawatan (SDKI, SLKI, SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar derajat II.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Faktor yang berhubungan: Cedera fisik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran utama: Pengurangan nyeri.
- Indikator: Ekspresi wajah nyeri, skala nyeri, perilaku menghindari sentuhan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi utama: Manajemen nyeri.
- Aktivitas keperawatan: Identifikasi karakteristik nyeri, dukung penggunaan teknik nonfarmakologis, berikan analgesik sesuai instruksi.
Penjelasan:
Anak mengalami luka bakar derajat II pada lengan kanan dan dada, yang dapat menyebabkan nyeri akut. Anak menunjukkan tanda-tanda nyeri seperti menangis saat luka tersentuh, mengatakan "sakit", ekspresi wajah meringis, dan tubuh tegang. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen nyeri, termasuk identifikasi karakteristik nyeri, pemberian terapi nonfarmakologis, dan analgesik sesuai instruksi untuk mengurangi rasa sakit yang dialami anak. -
Article No. 14448 | 19 Mar 2025
Klinis : Abses pada paha
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi abses pada paha:
1. Kode ICD-10:
- Kode: L02.4
- Deskripsi: Abses pada ekstremitas bawah
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.04
- Deskripsi: Insisi dan drainase abses subkutan atau jaringan lunak
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 L02.4 mengacu pada abses pada ekstremitas bawah, termasuk abses pada paha. Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan kondisi ini pada sistem klasifikasi ICD-10.
2. Untuk tindakan medis, kode ICD-9-CM 86.04 merujuk pada prosedur insisi dan drainase abses subkutan atau jaringan lunak. Ini adalah tindakan yang sering dilakukan untuk mengobati abses pada paha, yaitu dengan membuat sayatan dan mengeluarkan cairan atau materi yang terkumpul di dalam abses.
Sebagai dokter atau perekam medis, kita harus memastikan bahwa kode diagnosis dan prosedur yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien dan tindakan medis yang dilakukan. Hal ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan tagihan yang tepat. -
Article No. 14451 | 19 Mar 2025
Klinis : luka operasi kemerahan, bengkak, ada pus. TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 110 x.menit, jahitan luka terlepas, pasien kesakitan, skala nyeri 3/10, leukosit 13.000
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan komprehensif untuk kondisi yang diberikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Risiko Infeksi Luka Operasi
Berdasarkan kondisi yang diberikan, pasien mengalami tanda-tanda infeksi pada luka operasi, seperti kemerahan, bengkak, dan adanya pus. Selain itu, terdapat tanda-tanda lain seperti nadi yang cepat (110x/menit) dan leukosit yang meningkat (13.000), mengindikasikan adanya proses inflamasi dan infeksi. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Risiko Infeksi Luka Operasi.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Integritas Kulit: Luka Operasi
a. Kriteria Hasil:
- Luka operasi bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, pus)
- Jahitan luka terawat dengan baik
- Skala nyeri menurun (1-2/10)
b. Indikator:
- Warna luka normal
- Suhu luka normal
- Tidak ada drainase/eksudasi
- Nyeri berkurang
- Proses penyembuhan luka berjalan baik
2. Pengendalian Nyeri
a. Kriteria Hasil:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Pasien dapat mengendalikan nyeri
- Pasien terlihat lebih nyaman
b. Indikator:
- Skala nyeri menurun (1-2/10)
- Tidak ada gerakan protektif
- Pasien tampak lebih relaks
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Perawatan Luka Operasi
a. Tujuan:
- Mempertahankan integritas kulit dan mempercepat penyembuhan luka operasi
b. Kegiatan:
- Observasi tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, pus)
- Bersihkan luka dengan cairan antiseptik, gunakan teknik aseptik
- Aplikasikan salep antibiotik sesuai indikasi
- Ganti balutan luka secara teratur
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik jika diperlukan
2. Manajemen Nyeri
a. Tujuan:
- Mengurangi nyeri yang dirasakan pasien
b. Kegiatan:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai resep dokter
- Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi, distraksi)
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan nyeri yang adekuat
3. Pemantauan Tanda Vital dan Laboratorium
a. Tujuan:
- Memantau kondisi umum pasien dan perkembangan infeksi
b. Kegiatan:
- Ukur tanda vital secara teratur (TD, nadi, suhu)
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (leukosit)
- Kolaborasi dengan dokter untuk interpretasi hasil dan pengobatan yang sesuai
Penjelasan tersebut mencakup diagnosa keperawatan yang tepat, luaran/output yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan perawatan. Diharapkan penjelasan ini dapat memberikan gambaran komprehensif bagi perawat dalam menangani kondisi pasien dengan risiko infeksi luka operasi. -
Article No. 14452 | 19 Mar 2025
Klinis : pasien datng dengan keluhan gatal-gatal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkatnya berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien dengan keluhan gatal-gatal.
Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
Definisi:
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan, disebabkan oleh perasaan tidak nyaman atau ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Faktor Risiko:
- Gejala fisik (misalnya gatal-gatal, kelelahan)
- Perubahan dalam pola aktivitas
Karakteristik Definisi:
- Laporan pasien tentang pembatasan aktivitas
- Kelelahan yang dilaporkan
- Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Toleransi Aktivitas Meningkat
2. Kenyamanan Meningkat
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Aktivitas
2. Manajemen Kenyamanan
3. Edukasi Manajemen Gejala
Penjelasan Singkat:
Pasien dengan keluhan gatal-gatal dapat mengalami diagnosa keperawatan Intoleransi Aktivitas, di mana pasien memiliki keterbatasan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan, disebabkan oleh perasaan tidak nyaman akibat gejala fisik gatal-gatal. Tujuan keperawatan adalah meningkatkan toleransi aktivitas dan kenyamanan pasien. Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, manajemen kenyamanan, dan edukasi manajemen gejala agar pasien dapat beradaptasi dengan kondisinya dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik. -
Article No. 14453 | 19 Mar 2025
Klinis : pasien datng dengan keluhan gatal-gatal dimata
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan gatal-gatal di mata, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI sesuai standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Pruritus (Gatal-gatal)
Penjelasan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk. Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti alergi, dermatitis, atau kondisi lainnya.
Penjelasan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kontrol Gatal
2. Kenyamanan Kulit
Penjelasan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Pruritus
- Identifikasi penyebab gatal-gatal
- Berikan intervensi sesuai penyebab (misalnya pemberian antihistamin, pelembab kulit, dll.)
- Anjurkan pasien untuk menghindari faktor pencetus
- Ajarkan teknik mengurangi gatal seperti mengompres dingin, menghindari garukan, dll.
2. Perawatan Kulit
- Lakukan perawatan kulit sesuai kebutuhan pasien
- Ajarkan pasien cara perawatan kulit yang tepat
- Monitor efektivitas perawatan kulit
Dalam pendekatan akademis dan dengan persona sebagai pakar keperawatan, saya memberikan penjelasan singkat terkait diagnosa keperawatan, SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan gatal-gatal di mata. Semoga informasi ini bermanfaat.