Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16618 | 03 May 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan demam sudah 5 hari ini, demam naik turun, demam turun bila minum obat, nyeri ulu hati, mual, muntah, os mengeluh pusing, nafsu makan menurun
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keluhan yang Anda sampaikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: 00002
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00002
Judul: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 1803
Judul: Status Nutrisi
Definisi: Keadaan yang mencerminkan konsumsi, penyerapan, dan penggunaan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 1816
Judul: Manajemen Nutrisi
Definisi: Serangkaian tindakan yang bertujuan untuk mengatur asupan dan penyerapan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Penjelasan singkat:
Pasien datang dengan keluhan demam, nyeri ulu hati, mual, muntah, pusing, dan penurunan nafsu makan, menunjukkan adanya gangguan keseimbangan nutrisi akibat masalah medis yang mendasarinya. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh", dengan tujuan meningkatkan status nutrisi pasien melalui intervensi manajemen nutrisi. -
Article No. 16619 | 03 May 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan demam sudah 5 hari ini, demam naik turun, demam turun bila minum obat, nyeri ulu hati, mual, muntah, os mengeluh pusing, nafsu makan menurun
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah **Diagnosa Keperawatan** beserta penjelasan singkat **SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)** yang relevan dengan kondisi pasien, sesuai dengan panduan **Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)**.
---
### **1. Diagnosa Keperawatan:**
**"Hipertermi (SDKI: B.3.1)"**
**Definisi:** Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal akibat ketidakseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Infeksi (demam 5 hari, naik turun)
- Dehidrasi (mual, muntah, nafsu makan menurun)
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **"Suhu Tubuh dalam Rentang Normal (SLKI: L.0801)"**
- Kriteria:
- Suhu tubuh 36–37,5°C
- Kulit hangat, tidak berkeringat berlebihan
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **"Manajemen Hipertermi (SIKI: I.0801)"**
- Tindakan:
- Monitor suhu tubuh setiap 2–4 jam
- Berikan kompres hangat/dingin sesuai kebutuhan
- Anjurkan asupan cairan adekuat
- Kolaborasi pemberian antipiretik
---
### **2. Diagnosa Keperawatan:**
**"Nyeri Akut (SDKI: B.1.1)"**
**Definisi:** Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan (nyeri ulu hati).
**Faktor yang Berhubungan:**
- Gangguan gastrointestinal (mual, muntah)
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **"Terkontrolnya Nyeri (SLKI: L.0101)"**
- Kriteria:
- Skala nyeri ≤3 (skala 0–10)
- Pasien melaporkan penurunan nyeri
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **"Manajemen Nyeri (SIKI: I.0101)"**
- Tindakan:
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
---
### **3. Diagnosa Keperawatan:**
**"Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI: B.5.1.1)"**
**Definisi:** Asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik (nafsu makan menurun, mual, muntah).
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **"Status Nutrisi Memadai (SLKI: L.0501)"**
- Kriteria:
- Asupan makanan ≥80% dari kebutuhan
- Tidak terjadi penurunan berat badan signifikan
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **"Manajemen Nutrisi (SIKI: I.0501)"**
- Tindakan:
- Berikan makanan kecil tapi sering
- Anjurkan diet tinggi kalori dan protein
- Monitor tanda dehidrasi
---
### **4. Diagnosa Keperawatan:**
**"Risiko Defisit Volume Cairan (SDKI: B.2.2)"**
**Definisi:** Berisiko mengalami kekurangan cairan intravaskuler, interstitial, atau intraseluler.
**Faktor Risiko:**
- Muntah berkala
- Asupan cairan tidak adekuat
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **"Keseimbangan Cairan Terjaga (SLKI: L.0201)"**
- Kriteria:
- Turgor kulit normal
- Produksi urine ≥30 mL/jam
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **"Manajemen Cairan (SIKI: I.0201)"**
- Tindakan:
- Monitor tanda vital dan balance cairan
- Anjurkan minum sedikit tapi sering
---
### **Catatan Akademis:**
- **SDKI, SLKI, dan SIKI** digunakan untuk menstandarkan dokumentasi keperawatan berbasis **evidence-based practice**.
- Kode diagnosis (**B.3.1, B.1.1, dll.**) merujuk pada klasifikasi PPNI untuk memudahkan evaluasi dan penelitian.
- **Kolaborasi medis** diperlukan jika demam disebabkan infeksi bakteri (misalnya tifoid) atau gangguan lambung (misalnya gastritis).
Semoga penjelasan ini memenuhi kebutuhan klinis dan akademis Anda. Jika diperlukan pendalaman lebih lanjut, saya siap membantu.
**Salam profesional,**
*[Nama Perawat/Penulis]*
*(Tenaga Kesehatan Berizin & Anggota PPNI)* -
Article No. 16620 | 03 May 2025
Klinis : Pasien gcs 4 dengan stroke hemoragik suara nafas gargling terpasang nrm 15 liter
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan rinci dan terperinci untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Penurunan kesadaran, retensi sekret, kelemahan otot pernapasan.
Tanda dan gejala: Suara napas gargling, sianosis, distres pernapasan.
Luaran/Output SLKI:
1. Bersihan Jalan Napas
- Tujuan: Pasien akan mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
a. Pasien bebas dari sekret/cairan di jalan napas.
b. Pasien menunjukkan pola napas yang normal.
c. Tidak ada tanda-tanda distres pernapasan.
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Manajemen Jalan Napas
- Tujuan: Mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif.
- Aktivitas:
a. Posisikan pasien untuk memfasilitasi drainase sekret.
b. Lakukan suction untuk membersihkan jalan napas.
c. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (15 liter/menit).
d. Pantau status pernapasan dan tanda-tanda vital secara teratur.
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk manajemen jalan napas yang optimal.
Penjelasan:
Pasien dengan GCS 4, stroke hemoragik, dan suara napas gargling menunjukkan adanya bersihan jalan napas yang tidak efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan kesadaran, retensi sekret, dan kelemahan otot pernapasan. Tujuan utama intervensi keperawatan adalah mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif untuk mencegah komplikasi seperti atelektasis dan infeksi paru. Intervensi yang dapat dilakukan meliputi positioning pasien, suction, pemberian oksigen, pemantauan status pernapasan, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain. -
Article No. 16621 | 03 May 2025
Klinis : Pasien gcs 4 dengan stroke hemoragik suara nafas gargling terpasang nrm 15 liter
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis berdasarkan kondisi pasien yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: S06.6X9A
- Deskripsi: Cedera otak akibat perdarahan intraserebral, tidak dispesifikasi, kunjungan awal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Pemberian oksigen, laju aliran >=15 liter per menit
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 S06.6X9A mengacu pada cedera otak akibat perdarahan intraserebral, atau stroke hemoragik, pada kunjungan awal. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien yang memiliki skor GCS 4, yang menunjukkan kerusakan otak yang parah akibat perdarahan.
2. Kode ICD-9-CM 96.04 mengacu pada pemberian oksigen dengan laju aliran >=15 liter per menit. Ini sesuai dengan informasi bahwa pasien terpasang oksigen dengan laju 15 liter per menit, yang menunjukkan adanya upaya untuk mempertahankan oksigenasi.
Dalam kasus ini, tidak ada kode ICD-9-CM yang spesifik untuk tindakan medis lain yang disebutkan, seperti suara nafas gargling. Hal ini karena kode ICD-9-CM lebih berfokus pada prosedur dan intervensi medis daripada pada temuan klinis seperti suara nafas gargling. -
Article No. 16622 | 03 May 2025
Klinis : stroke hemoragik gcs 4
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi stroke hemoragik dengan skor GCS 4.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Penurunan Perfusi Jaringan Otak (00202)
Definisi: Aliran darah yang tidak adekuat ke jaringan otak, yang dapat mengancam fungsi seluler.
Karakteristik Definisi:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Hemiparesis/hemiplegia
- Gangguan sensasi/persepsi
- Gangguan fungsi kognitif
- Perubahan tanda-tanda vital
2. Risiko Perdarahan (00206)
Definisi: Rentan mengalami kehilangan darah yang dapat mengancam kesehatan.
Karakteristik Definisi:
- Riwayat perdarahan sebelumnya
- Gangguan koagulasi
- Penggunaan antikoagulan
- Perubahan tekanan darah
Luaran/Output SLKI:
1. Peningkatan Perfusi Jaringan Otak (0405)
Definisi: Peningkatan aliran darah dan oksigen ke jaringan otak untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Indikator:
- Mempertahankan tingkat kesadaran yang adekuat
- Fungsi motorik dan sensorik membaik
- Tidak ada tanda-tanda gangguan neurologis
2. Pemantauan Perdarahan (0413)
Definisi: Pengawasan dan pencatatan kehilangan darah untuk mencegah komplikasi.
Indikator:
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada perubahan kadar hemoglobin/hematokrit
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Penanganan Stroke (6680)
Definisi: Pemberian asuhan keperawatan untuk pasien dengan stroke, termasuk pencegahan komplikasi dan pemulihan fungsi.
Aktivitas:
- Pantau tanda-tanda vital secara berkala
- Kaji tingkat kesadaran dan fungsi neurologis
- Atur posisi kepala dan leher untuk memfasilitasi aliran darah
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Batasi masukan cairan jika diperlukan
- Pantau tanda-tanda perdarahan dan komplikasi lainnya
2. Manajemen Perdarahan (4010)
Definisi: Intervensi untuk mencegah dan mengendalikan kehilangan darah.
Aktivitas:
- Kaji sumber dan jumlah perdarahan
- Lakukan kompresi pada area perdarahan
- Berikan dukungan cairan dan produk darah sesuai indikasi
- Pantau tanda-tanda vital dan parameter laboratorium
- Berikan obat-obatan antihemostasis jika diperlukan
Dengan memahami diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang tepat, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien dengan stroke hemoragik dengan skor GCS 4, dengan tujuan meningkatkan perfusi otak, mencegah komplikasi perdarahan, dan mendukung pemulihan fungsi neurologis pasien. -
Article No. 16623 | 03 May 2025
Klinis : Ibu Dina adalah seorang ibu muda berusia 26 tahun yang baru saja melahirkan anak pertamanya. Saat ini, bayinya berusia 2 bulan. Ibu Dina sebenarnya sangat senang dengan kehadiran anak pertamanya. Namun, Ibu Dina tidak memahami pentingnya nutrisi selama masa menyusui. Dalam kesehariannya, Ibu Dina sering melewatkan waktu makan, jarang minum air putih. Ia juga menghindari makan sayur karena merasa sayur tidak enak, dan lebih banyak mengonsumsi minuman manis. Beberapa minggu kemudian, Ibu Dina mulai merasa cepat lelah, pusing, dan kadang bayinya tampak rewel setelah menyusu. Saat dibawa ke Klinik, perawat menemukan bahwa berat badan bayi Dina tidak bertambah sesuai grafik pertumbuhan yang normal. Setelah ditanya lebih lanjut, terungkap bahwa pola makan Ibu Dina sangat tidak seimbang dan kurang kaya gizi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan penjelasan kasus Ibu Dina, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, beserta kodenya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Kode: 00002
Judul: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kode: 1802
Judul: Status Nutrisi: Tumbuh Kembang
Definisi: Sejauh mana individu/keluarga dapat menerima, mencapai, dan mempertahankan status nutrisi yang optimal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Kode: 1804
Judul: Manajemen Nutrisi
Definisi: Pemberian dan pengaturan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Dalam kasus Ibu Dina, diagnosa keperawatan yang tepat adalah "Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)". Ibu Dina mengalami masalah terkait asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya selama masa menyusui. Hal ini berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan bayi Dina.
Perawat perlu melakukan intervensi keperawatan yang sesuai, seperti "Manajemen Nutrisi (1804)", untuk membantu Ibu Dina memahami pentingnya nutrisi yang seimbang selama masa menyusui dan memberikan dukungan serta edukasi untuk meningkatkan status nutrisi Ibu Dina agar dapat memenuhi kebutuhan metaboliknya dan mendukung pertumbuhan bayi yang optimal. -
Article No. 16624 | 03 May 2025
Klinis : Ibu Dina adalah seorang ibu muda berusia 26 tahun yang baru saja melahirkan anak pertamanya. Saat ini, bayinya berusia 2 bulan. Ibu Dina sebenarnya sangat senang dengan kehadiran anak pertamanya. Namun, Ibu Dina tidak memahami pentingnya nutrisi selama masa menyusui. Dalam kesehariannya, Ibu Dina sering melewatkan waktu makan, jarang minum air putih. Ia juga menghindari makan sayur karena merasa sayur tidak enak, dan lebih banyak mengonsumsi minuman manis. Beberapa minggu kemudian, Ibu Dina mulai merasa cepat lelah, pusing, dan kadang bayinya tampak rewel setelah menyusu. Saat dibawa ke Klinik, perawat menemukan bahwa berat badan bayi Dina tidak bertambah sesuai grafik pertumbuhan yang normal. Setelah ditanya lebih lanjut, terungkap bahwa pola makan Ibu Dina sangat tidak seimbang dan kurang kaya gizi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan untuk Ibu Dina**
**Diagnosa:** *Defisit Pengetahuan tentang Nutrisi Ibu Menyusui* **(SDKI: 00026)**
**Penjelasan Singkat:**
Ibu Dina menunjukkan ketidaktahuan mengenai pentingnya asupan nutrisi yang adekuat selama masa menyusui, yang berdampak pada kualitas ASI dan pertumbuhan bayinya. Kurangnya pemahaman ini menyebabkan perilaku makan yang tidak seimbang, seperti melewatkan waktu makan, rendahnya konsumsi sayur, serta asupan cairan yang tidak memadai.
---
**Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)**
**Kode SLKI:** *0803 – Pengetahuan tentang Nutrisi*
**Kriteria Evaluasi:**
- Ibu mampu menyebutkan jenis makanan bergizi untuk ibu menyusui.
- Ibu memahami pentingnya hidrasi dan pola makan teratur.
- Ibu mengonsumsi makanan seimbang sesuai rekomendasi.
---
**Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)**
**Kode SIKI:** *4208 – Edukasi Nutrisi*
**Intervensi:**
1. Memberikan penyuluhan tentang kebutuhan nutrisi spesifik ibu menyusui (kalori, protein, zat besi, vitamin).
2. Menjelaskan dampak defisit nutrisi terhadap produksi ASI dan kesehatan bayi.
3. Mendemonstrasikan perencanaan menu harian dengan gizi seimbang.
4. Memotivasi peningkatan asupan cairan (air putih ≥8 gelas/hari) dan mengurangi minuman manis.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyusunan diet individual.
**Kode SIKI Tambahan:** *1400 – Manajemen Laktasi* (jika diperlukan untuk optimalisasi menyusui).
---
**Dasar Pemilihan Diagnosa:**
- *SDKI 00026* dipilih karena ketidakpahaman Ibu Dina merupakan akar masalah dari gejala kelelahan, pusing, dan gangguan pertumbuhan bayi.
- Intervensi edukasi *(SIKI 4208)* menjadi prioritas untuk mengubah perilaku nutrisi, didukung oleh evidence-based practice bahwa peningkatan pengetahuan berbanding lurus dengan kepatuhan diet (WHO, 2020).
**Referensi:**
- PPNI. (2017). *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 4*.
- Kementerian Kesehatan RI. (2019). *Panduan Gizi Ibu Menyusui*.
Format RTF terlampir. -
Article No. 16625 | 03 May 2025
Klinis : seorang ibu muda berusia 26 tahun yang baru saja melahirkan anak pertamanya. Saat ini, bayinya berusia 2 bulan. Ibu itu sebenarnya sangat senang dengan kehadiran anak pertamanya. Namun, Ia tidak memahami pentingnya nutrisi selama masa menyusui. Dalam kesehariannya, Ia sering melewatkan waktu makan, jarang minum air putih. Ia juga menghindari makan sayur karena merasa sayur tidak enak, dan lebih banyak mengonsumsi minuman manis. Beberapa minggu kemudian, Ia mulai merasa cepat lelah, pusing, dan kadang bayinya tampak rewel setelah menyusu. Saat dibawa ke Klinik, perawat menemukan bahwa berat badan bayi tidak bertambah sesuai grafik pertumbuhan yang normal. Setelah ditanya lebih lanjut, terungkap bahwa pola makan Ia sangat tidak seimbang dan kurang kaya gizi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, saya menetapkan beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Kode SDKI: 00002
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2. Diagnosa Keperawatan: Pola Makan Tidak Sehat
- Kode SDKI: 00232
- Definisi: Pola makan yang tidak sesuai dengan rekomendasi kesehatan.
3. Diagnosa Keperawatan: Risiko Kekurangan Volume Cairan
- Kode SDKI: 00028
- Definisi: Berisiko mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
Penjelasan singkat:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Ibu muda ini tidak memahami pentingnya nutrisi selama masa menyusui, sehingga sering melewatkan waktu makan, jarang minum air putih, dan menghindari makan sayur.
- Akibatnya, ibu mulai merasa cepat lelah, pusing, dan bayinya tampak rewel setelah menyusu, serta berat badan bayi tidak bertambah sesuai grafik pertumbuhan normal.
2. Pola Makan Tidak Sehat:
- Pola makan ibu yang tidak seimbang dan kurang kaya gizi, lebih banyak mengonsumsi minuman manis dan menghindari sayur.
- Hal ini dapat berdampak negatif pada asupan nutrisi yang dibutuhkan ibu dan bayinya selama masa menyusui.
3. Risiko Kekurangan Volume Cairan:
- Ibu yang jarang minum air putih berisiko mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
- Hal ini dapat mempengaruhi produksi ASI dan kesehatan ibu secara umum.
Kode dan definisi di atas mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 16626 | 03 May 2025
Klinis : mata merah belek an
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi mata merah berlekanan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: H10.0
- Deskripsi: Konjungtivitis akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 95.02
- Deskripsi: Irigasi konjungtiva
Penjelasan:
1. Kode ICD-10: H10.0 - Konjungtivitis Akut
- Konjungtivitis akut adalah inflamasi akut pada lapisan tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata (konjungtiva) dan permukaan bola mata.
- Gejala umum yang dialami pasien termasuk mata merah, rasa gatal atau iritasi, dan adanya eksudat atau cairan yang keluar dari mata.
- Penyebab utama konjungtivitis akut dapat berupa infeksi virus, bakteri, benda asing, atau iritasi kimia.
2. Kode ICD-9-CM Procedure: 95.02 - Irigasi Konjungtiva
- Prosedur ini dilakukan untuk membersihkan dan membilas konjungtiva dengan cairan salin atau antiseptik.
- Tujuannya adalah untuk menghilangkan iritasi, benda asing, atau sekresi yang menyebabkan konjungtivitis akut.
- Prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter mata atau petugas kesehatan yang terlatih untuk menangani kondisi mata.
Dalam kasus ini, diagnosis yang tepat adalah konjungtivitis akut berdasarkan gejala mata merah dan berlekanan yang dialami pasien. Prosedur irigasi konjungtiva dapat dilakukan untuk membersihkan dan menghilangkan penyebab inflamasi pada mata. -
Article No. 16627 | 03 May 2025
Klinis : DATA SUBJEKTIF (DS) Pasien mengatakan ada nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu Pasien mengatakan anyang-anyangan (ingin terus BAK tetapi sedikit-sedikit) Pasien mengatakan BAK terasa tidak tuntas Pasien mengatakan BAK tiap 2 jam sekali Pasien mengatakan demam sejak malam sebelumnya (13 April) Pasien mengatakan ada mual minimal Pasien mengatakan ada batuk kering Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga Pasien memiliki riwayat hipertensi Pasien memiliki riwayat ISK berulang Pasien memiliki riwayat operasi caesarea ✅ DATA OBJEKTIF (DO) 🔹 Tanda-Tanda Vital (15 April 2025) TD: 131/81 mmHg HR: 85x/mnt RR: 20x/mnt SpO2: 100% Suhu: 36.4°C 🔹 Tanda-Tanda Vital (16 April 2025) TD: 112/78 mmHg HR: 74x/mnt RR: 20x/mnt SpO2: 100% Suhu: 36.8°C 🔹 Laboratorium Hematologi (14 April 2025) Leukosit: 16.3 uL ↑ Neutrofil: 82% ↑ Limfosit: 11% ↓ Neutrofil/Limfosit Ratio: 7.45 ↑ 🔹 Urinalisis Lengkap (14 April 2025) Warna: Kuning Kejernihan: Keruh Berat jenis: 1.015 pH: 8.0 (basa) Leukosit: 3+ Nitrit: 1+ Protein: +1 Darah samar: +1 Glukosa, keton, bilirubin: Negatif Sedimen: Eritrosit: 78.1 ↑ Leukosit: 8255.0 ↑ Sel epitel: 13 Bakteri: 3421.7 ↑ 🔹 Kimia Klinik (14 April 2025) SGOT: 78 ↑ SGPT: 97 ↑ GDS: 121 mg/dL Ureum: 17 Kreatinin: 0.79 eGFR: 96.6 Natrium: 140 Kalium: 3.8 Klorida: 102 🔹 Mikrobiologi (15 April 2025) Leukosit 10–25/LFF Batang Gram negatif 1–5/OIF Kultur urine: Escherichia coli ditemukan Colony count: >100.000 CFU/mL Non-MDR strain 🔹 USG Abdomen (15 April 2025) Dinding vesika urinaria menebal Tidak tampak batu/massa Organ ginjal dan saluran kemih lainnya dalam batas normal Saran: Follow-up ulang 6 bulan 🔹 Rontgen Thoraks (15 April 2025) Tidak tampak infiltrat atau kelainan paru Jantung dalam batas normal Tidak ada kelainan radiologis mayor
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosis keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai:
Diagnosis Keperawatan SDKI:
1. Risiko Infeksi Saluran Kemih
- Data subjektif: Pasien mengeluhkan nyeri saat BAK, anyang-anyangan, BAK tidak tuntas, BAK tiap 2 jam, demam, mual, dan batuk kering.
- Data objektif: Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis, neutrofilia, dan kultur urine positif Escherichia coli.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tidak Terjadi Komplikasi Infeksi Saluran Kemih
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan perbaikan atau normalisasi.
- Pasien akan melaporkan tidak ada keluhan terkait infeksi saluran kemih.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Infeksi
- Monitor tanda-tanda vital secara berkala.
- Lakukan pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium.
- Berikan terapi antibiotik sesuai hasil kultur urine.
- Anjurkan pasien untuk minum air putih yang cukup.
- Ajarkan pasien terkait perawatan higiene daerah genital yang baik.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi.
2. Manajemen Nyeri
- Kaji nyeri pasien secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor pemicu).
- Berikan analgesik sesuai indikasi untuk mengurangi nyeri.
- Anjurkan pasien melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi dan distraksi.
- Evaluasi efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri.
3. Edukasi Kesehatan
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai infeksi saluran kemih, pencegahan, dan penatalaksanaannya.
- Jelaskan pentingnya kepatuhan terhadap regimen terapi dan tindak lanjut.
- Dorong pasien untuk meningkatkan perawatan diri dan gaya hidup sehat.
Penjelasan di atas mencakup diagnosis keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi kondisi infeksi saluran kemih pada pasien. Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat membantu mencegah komplikasi dan mempercepat proses pemulihan pasien.