Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14970 | 03 Apr 2025
Klinis : pengkajian pada pasien kerusakan integritas kulit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan Integritas Kulit
Definisi:
Kerusakan Integritas Kulit adalah kerusakan pada epidermis, dermis, atau jaringan di bawahnya. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti imobilitas, malnutrisi, gangguan peredaran darah, dan faktor lainnya.
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), penjelasan singkat untuk kondisi ini adalah sebagai berikut:
SDKI:
- Faktor Risiko: Imobilitas, malnutrisi, gangguan peredaran darah, perubahan sensasi, kelembapan, usia lanjut, dan kondisi lain yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit.
- Karakteristik Definisi: Adanya kerusakan pada epidermis, dermis, atau jaringan di bawahnya, yang dapat ditandai dengan perubahan warna, integritas, tekstur, dan sensasi.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Integritas kulit membaik, tidak ada tanda infeksi, tidak ada komplikasi, dan tidak ada peningkatan luas kerusakan.
SIKI:
- Intervensi Keperawatan: Perawatan luka, manajemen nutrisi, manajemen posisi, manajemen berat badan, manajemen sensasi, dan intervensi lain yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Sebagai perawat, saya akan melakukan pengkajian yang komprehensif untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko, karakteristik kerusakan, dan riwayat kesehatan pasien. Kemudian, saya akan menyusun rencana perawatan yang berfokus pada pencegahan komplikasi, penyembuhan luka, dan peningkatan integritas kulit pasien. -
Article No. 14971 | 03 Apr 2025
Klinis : Pasien sulit Mengeluarkan feces karena anus mengecil
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien sulit mengeluarkan feses karena anus mengecil adalah "Konstipasi". Konstipasi didefinisikan sebagai penurunan frekuensi, konsistensi, atau pengeluaran feses yang menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pasien akan mampu mempertahankan pola defekasi yang normal dalam rentang waktu yang ditentukan.
2. Pasien akan mengalami penurunan gejala konstipasi, seperti rasa penuh pada abdomen, nyeri, dan ketidaknyamanan saat BAB.
3. Pasien akan menunjukkan kemampuan dalam melakukan manajemen konstipasi secara mandiri.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Lakukan pengkajian komprehensif terkait riwayat dan pola defekasi pasien, termasuk frekuensi, konsistensi, dan kesulitan saat BAB.
2. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap konstipasi, seperti diet, aktivitas, dan penggunaan obat-obatan.
3. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai konstipasi, penyebab, dan pentingnya manajemen yang tepat.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi farmakologis yang tepat, seperti laksatif atau supositoria.
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan dan serat dalam diet untuk memperlancar proses defekasi.
6. Bimbing pasien dalam melakukan latihan fisik atau aktivitas yang dapat meningkatkan motilitas gastrointestinal.
7. Ajarkan teknik relaksasi dan posisi yang tepat saat BAB untuk memfasilitasi pengeluaran feses.
8. Lakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala terhadap efektivitas intervensi yang diberikan, serta modifikasi intervensi jika diperlukan.
Penjelasan Rinci dan Terperinci:
Diagnosa keperawatan "Konstipasi" dipilih karena pasien mengalami kesulitan dalam mengeluarkan feses, yang dapat disebabkan oleh penyempitan anus. Kondisi ini dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan gangguan pada fungsi eliminasi pasien.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan mencakup tiga aspek utama: (1) pemulihan pola defekasi yang normal, (2) penurunan gejala konstipasi, dan (3) peningkatan kemampuan pasien dalam mengelola konstipasi secara mandiri. Tujuan ini bertujuan untuk mengembalikan fungsi eliminasi pasien dan meningkatkan kualitas hidup.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pengkajian menyeluruh, identifikasi faktor penyebab, edukasi, pemberian terapi yang tepat, modifikasi gaya hidup, teknik relaksasi, serta pemantauan dan evaluasi secara berkelanjutan. Pendekatan holistik ini bertujuan untuk mengatasi konstipasi secara komprehensif dan memfasilitasi pemulihan pasien.
Saya berharap penjelasan ini dapat memberikan pemahaman yang jelas mengenai diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien sulit mengeluarkan feses karena anus mengecil. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya kembali. Wassalamu'alaikum. -
Article No. 14940 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) untuk kondisi pasien yang telah Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Faktor yang Berhubungan: Akumulasi sekresi, letargi, aspirasi, kelemahan otot pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap aktivitas fisik.
Faktor yang Berhubungan: Kelemahan, kelelahan, dispnea.
3. Risiko Infeksi
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko: Imunosupresi, malnutrisi, pemaparan lingkungan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas dengan mudah.
- Pasien mempertahankan patensi jalan napas.
- Pasien menunjukkan suara napas yang jernih.
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa sesak napas.
- Pasien memiliki tingkat energi yang memadai untuk melakukan aktivitas.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil selama aktivitas.
3. Bebas Infeksi
- Pasien tidak mengalami tanda dan gejala infeksi.
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
- Pasien menunjukkan peningkatan status imunitas.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Posisikan pasien untuk memudahkan drainase sekret
- Ajarkan teknik batuk efektif dan pernapasan dalam
- Berikan humidifikasi dan nebulisasi sesuai kebutuhan
- Pantau tanda-tanda vital dan oksigenasi pasien
2. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi tingkat toleransi aktivitas pasien
- Berikan aktivitas sesuai tingkat toleransi pasien
- Latih pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap
- Pantau tanda-tanda vital selama aktivitas
3. Risiko Infeksi
- Identifikasi faktor risiko infeksi pada pasien
- Berikan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan imunitas
- Ajarkan teknik pencegahan infeksi (cuci tangan, masker)
- Pantau tanda-tanda infeksi dan hasil pemeriksaan laboratorium
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi klinis pasien secara komprehensif, melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, serta melibatkan pasien dan keluarga dalam proses perawatan. Pendekatan ini diharapkan dapat membantu mencapai luaran yang diharapkan dan memaksimalkan pemulihan pasien. -
Article No. 14941 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk pasien pria usia 45 tahun dengan kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang bebas.
- Faktor yang Berhubungan: Peningkatan produksi sekret, infeksi saluran pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Faktor yang Berhubungan: Penyakit fisik, keterbatasan fisik.
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang Berhubungan: Penurunan nafsu makan, penyakit.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Bersihan Jalan Napas: Pasien akan mempertahankan jalan napas yang bebas dari sumbatan.
2. Toleransi Aktivitas: Pasien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
3. Status Nutrisi: Pasien akan mencapai keseimbangan nutrisi yang adekuat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Jalan Napas
- Monitoring respirasi dan oksigenasi
- Suction jika diperlukan
- Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi
2. Manajemen Aktivitas
- Evaluasi toleransi pasien terhadap aktivitas
- Modifikasi aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
- Berikan dukungan dan edukasi untuk meningkatkan aktivitas
3. Manajemen Nutrisi
- Identifikasi faktor yang memengaruhi asupan nutrisi
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk merencanakan intervensi nutrisi yang sesuai
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat
Berdasarkan kondisi pasien, diagnosis awal tuberkulosis paru, dan standar keperawatan SDKI-SLKI-SIKI, intervensi keperawatan yang dapat diberikan adalah fokus pada pembersihan jalan napas, peningkatan toleransi aktivitas, dan manajemen nutrisi untuk memfasilitasi pemulihan dan perawatan yang optimal. -
Article No. 14942 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- Penyebab: Adanya sputum berlebih, kelemahan otot pernapasan, dan penyakit paru-paru.
- Gejala: Batuk berdahak, sesak napas, suara napas bronkial.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mentolerir aktivitas fisik.
- Penyebab: Kelemahan fisik, penurunan kapasitas fungsional, dan penyakit paru-paru.
- Gejala: Kelelahan, penurunan nafsu makan, dan intoleransi terhadap aktivitas.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekresi dan obstruksi dari saluran napas.
- Kriteria Hasil:
- Pasien mampu batuk efektif dan mengeluarkan sputum
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Bunyi napas normal (tidak ada suara bronkial)
- Saturasi oksigen dalam batas normal
2. Toleransi Aktivitas
- Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan
- Tidak ada keluhan sesak napas saat beraktivitas
- Nafsu makan membaik
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Posisikan pasien untuk memudahkan drainase sekresi
- Lakukan hidrasi dan pengisapan mukolitik untuk membantu pengeluaran sputum
- Berikan oksigen sesuai indikasi untuk mempertahankan saturasi oksigen
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan pernapasan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi medis
2. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi kemampuan fungsional pasien dan tingkat aktivitas
- Berikan perencanaan aktivitas yang realistis dan bertahap
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan
- Fasilitasi istirahat yang cukup dan nutrisi yang adekuat
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk rehabilitasi dan terapi komplementer
Penjelasan di atas memberikan gambaran yang komprehensif terkait diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi pasien dengan tuberkulosis paru. Semoga informasi ini bermanfaat bagi Anda. -
Article No. 14943 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan saran diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan dan penyempitan jalan napas, ditandai dengan bunyi napas bronkial, sesak napas, dan dahak yang berlebihan.
2. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kapasitas fungsional, ditandai dengan fatigue, sesak napas, dan penurunan nafsu makan.
3. Risiko infeksi (00004) berhubungan dengan penurunan sistem imun, ditandai dengan adanya lesi di paru-paru dan diagnosis awal tuberkulosis paru.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien akan menunjukkan jalan napas yang bebas dari obstruksi dengan bunyi napas normal dalam 3-5 hari.
- Pasien akan mampu mengeluarkan sekret dengan efektif dalam 3-5 hari.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan saturasi oksigen dalam 3-5 hari.
2. Toleransi Aktivitas
- Pasien akan menunjukkan peningkatan energi dan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dalam 1 minggu.
- Pasien akan melaporkan penurunan kelelahan dalam 1 minggu.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan nafsu makan dalam 1 minggu.
3. Kontrol Infeksi
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dalam 1 minggu.
- Pasien akan bebas dari tanda-tanda infeksi (demam, leukositosis) dalam 1 minggu.
- Pasien akan menunjukkan perbaikan hasil pemeriksaan radiologis dalam 2 minggu.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas:
- Monitor status pernapasan dan saturasi oksigen
- Auskultasi suara napas dan identifikasi adanya ronki, wheezing, atau suara napas bronkial
- Bantu pasien dalam teknik batuk efektif dan fisioterapi dada
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai resep
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk manajemen pernapasan
2. Toleransi Aktivitas:
- Evaluasi toleransi pasien terhadap aktivitas dan tingkat energi
- Bantu pasien dalam perawatan diri sesuai dengan kemampuannya
- Anjurkan istirahat yang cukup dan upayakan lingkungan yang tenang
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan nutrisi pasien
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan dan motivasi
3. Kontrol Infeksi:
- Monitor tanda-tanda vital dan gejala infeksi secara berkala
- Lakukan perawatan luka dan pemberian antibiotik sesuai resep
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan penularan infeksi
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk manajemen infeksi
Penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, kolaboratif, dan berpusat pada pasien diharapkan dapat membantu pasien untuk mencapai luaran yang optimal dalam pemulihan. -
Article No. 14944 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, salam sejahtera. Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan analisis yang rinci terkait diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mengelola kondisi pasien pria usia 45 tahun dengan dugaan tuberkulosis paru.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas yang tidak efektif ditandai dengan adanya batuk produktif, sesak napas, dan suara napas bronkial di paru kanan atas. Kondisi ini dapat disebabkan oleh peningkatan produksi sekret dan penyempitan/obstruksi jalan napas akibat proses penyakit tuberkulosis.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat diidentifikasi dari gejala batuk berdahak, sesak napas, dan hasil rontgen menunjukkan lesi di paru. Kondisi ini dapat mencerminkan adanya hambatan dalam pembersihan sekret dari saluran napas.
3. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas pada pasien ini dapat terlihat dari gejala keluhan utama, yaitu kehilangan nafsu makan. Hal ini dapat menggambarkan penurunan kemampuan fisik dan energi akibat proses penyakit.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk efektif.
- Tidak ada suara napas tambahan.
- Tidak ada tanda-tanda sesak napas.
2. Toleransi Aktivitas Membaik
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Lakukan suction, ekspektorasi, dan terapi inhalasi untuk membantu membersihkan jalan napas.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan senam napas.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
2. Manajemen Nutrisi
- Kaji status nutrisi dan kebutuhan kalori pasien.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun diet yang sesuai.
- Pantau asupan dan keseimbangan cairan.
- Berikan edukasi mengenai pentingnya nutrisi bagi pemulihan.
3. Manajemen Aktivitas
- Kaji tingkat aktivitas dan toleransi pasien.
- Rencanakan aktivitas bertahap sesuai kemampuan pasien.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
- Berikan dukungan psikologis untuk meningkatkan motivasi.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu bersihan jalan napas yang efektif dan peningkatan toleransi aktivitas. Hal ini akan mendukung proses pemulihan dan pengelolaan tuberkulosis paru secara optimal. Saya siap untuk memberikan penjelasan lebih lanjut jika diperlukan. -
Article No. 14945 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun Pola Eleminasi Urine / Sift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc Feses/shift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. Pemeriksaan lab Feses : tidak ada Tingkat Kesadaran Gasgow Coma Scale Pada tanggal 12 April 2022, E 1, M 2, V ET. Status kesadaran Pada tanggal 12 April 2022, kesadaran soporoma. Status Nutrisi dan Cairan Nutrisi Status nutrisi perhari : F x A (BB x 30 kkal) x indeks aktivitas (60 x 30 kkal) x 0,9 1620 kkal/hari Aminovel/soporcomafusin hepar : 200 kkal/botol Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/soporcomafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal Cairan 24 Jam Pada tangal 12 April 2022, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosis keperawatan SDKI, luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kasus yang diberikan.
Diagnosis Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang optimal.
Gejala dan tanda mayor: Batuk tidak efektif, peningkatan jumlah sekret, perubahan suara napas, perubahan irama napas.
Gejala dan tanda minor: Sesak napas, sianosis, perubahan warna sekret.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Gejala dan tanda mayor: Perubahan berat badan, kehilangan nafsu makan, perubahan kadar albumin serum.
Gejala dan tanda minor: Perubahan turgor kulit, perubahan elastisitas kulit, perubahan tekstur rambut.
3. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk menahan atau melakukan aktivitas fisik secara aman.
Gejala dan tanda mayor: Kelelahan, dispnea saat aktivitas, perubahan tanda-tanda vital.
Gejala dan tanda minor: Kelemahan, penurunan kemampuan fisik.
Luaran / Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas:
- Pasien menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif.
- Pasien dapat menggunakan teknik batuk dan napas dalam secara efektif.
- Pasien menunjukkan pola napas yang normal.
2. Status Nutrisi:
- Pasien menunjukkan asupan nutrisi yang adekuat.
- Pasien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai target.
- Pasien menunjukkan parameter laboratorium yang normal (misalnya albumin serum).
3. Toleransi Aktivitas:
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil saat beraktivitas.
- Pasien mengekspresikan peningkatan energi dan kemampuan fisik.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor dan catat karakteristik batuk, sekret, dan pola napas.
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam yang efektif.
- Lakukan fisioterapi dada dan suction jika perlu.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi farmakologis (misalnya bronkodilator, mukolitik).
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Kaji status nutrisi dan cairan pasien secara komprehensif.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan nutrisi pasien.
- Berikan nutrisi enteral melalui sonde sesuai kebutuhan.
- Pantau asupan dan output cairan pasien.
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat.
3. Intoleransi Aktivitas:
- Kaji tingkat aktivitas dan toleransi pasien.
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen aktivitas.
- Berikan terapi fisik dan latihan yang sesuai dengan kondisi pasien.
- Pantau tanda-tanda vital pasien selama beraktivitas.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi klinis pasien secara holistik, melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, serta melibatkan keluarga dalam proses perawatan. Tujuan akhirnya adalah untuk membantu pasien mencapai hasil kesehatan yang optimal. -
Article No. 14946 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun Pola Eleminasi Urine / Sift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc Feses/shift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. Pemeriksaan lab Feses : tidak ada Tingkat Kesadaran Gasgow Coma Scale Pada tanggal 12 April 2022, E 1, M 2, V ET. Status kesadaran Pada tanggal 12 April 2022, kesadaran soporoma. Status Nutrisi dan Cairan Nutrisi Status nutrisi perhari : F x A (BB x 30 kkal) x indeks aktivitas (60 x 30 kkal) x 0,9 1620 kkal/hari Aminovel/soporcomafusin hepar : 200 kkal/botol Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/soporcomafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal Cairan 24 Jam Pada tangal 12 April 2022, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas yang bebas dari akumulasi sekret atau obstruksi.
- Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, kelemahan batuk, dan aspirasi.
- Gejala dan tanda: Banyak sekret, suara napas tambahan, dispnea, sianosis, dan perubahan pola napas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Jalan napas menjadi efektif, bebas dari sekret, dan pasien mampu mengeluarkan sekret.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen jalan napas, fisioterapi dada, dan suction.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
SDKI:
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Anoreksia, mual, dan disfagia.
- Gejala dan tanda: Penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, dan kelemahan.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Keseimbangan nutrisi tercapai, berat badan stabil, dan tidak terjadi komplikasi malnutrisi.
SIKI:
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen nutrisi enteral dan parenteral, edukasi nutrisi, dan terapi nutrisi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik.
SDKI:
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Penyebab: Kelemahan fisik, kelelahan, dan dispnea.
- Gejala dan tanda: Intoleransi terhadap aktivitas, penurunan ketahanan, dan kelelahan.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Toleransi aktivitas meningkat, tidak terjadi komplikasi, dan kualitas hidup membaik.
SIKI:
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen aktivitas, terapi fisik, dan edukasi.
Penjelasan singkat:
Pasien dengan tuberkulosis paru memiliki kondisi yang dapat menyebabkan diagnosa keperawatan di atas. Ketidakefektifan bersihan jalan napas terkait dengan produksi sekret yang berlebihan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh terkait dengan anoreksia, dan intoleransi aktivitas terkait dengan keterbatasan fisik. Intervensi keperawatan berfokus pada manajemen jalan napas, nutrisi, dan aktivitas untuk membantu pasien dalam pemulihan. -
Article No. 14947 | 02 Apr 2025
Klinis : Riwayat Keperawatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke rumah sakit karena open fraktur femur 1/3 proximal sinistra. Pasien mengatakan fraktur terjadi karena mengalami kecelakaan lalu lintas darat. Kejadian kecelakaan 6 jam sebelum tiba di rumah sakit. Riwayat Pemyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah bolak balik RS selama 3x karena alasan penyakit pencernaan (susah BAB) dan mendapatkan obat pencahar dari dokter. Pasien lupa nama obatnya. Walaupun telah menggunakan obat pencahar, tapi pasien tetap tidak bisa BAB. Penyakit yang pernah dialami pasien lainnya yaitu pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti batuk, demam, pilek dan pusing. Pasien mengatakan alergi terhadap makanan laut, karena dapat menimbulkan reaksi gatal-gatal pada kulit. Sedangkan untuk obat-obatan pasien tidak mengalami alergi. Kebiasaan pasien merokok (-), alcohol (-), kopi (+). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti pasien. asthma (-), DM (-), penyakit jiwa (-), hipertensi (-). Pengkajian Primer Airway Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, tidak ada akumulasi senkret dimulut, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA. Breating RR 30 x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung. Circulation TD 150/100 mmHg, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit pucat, kunjung tipa tidak anemis. Turgor kulit jelek. Disability Kesadaran: komposmentis, GCS : E4,V5,M6, reaksi pupil +/+. Oleh karena keadaaanya pasien terlihat cemas dan gelisah karena kesakitan akan kondisi yang dialami. Exposure Terdapat luka terbuka pada area femur sebelah kiri, suhu 37,5 ⁰C Pola kebutuhan dasar manusia Pola nafas Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit, tidak ada gangguan dalam bernafas, baik saat menarik maupun mengeluarkan nafas, nafas pasien normal. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa sesak nafas dan merasa letih ketika bernafas karena sambil menahan sakit. Pola makan dan minum Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah tidak ada gangguan makan, pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi,lauk pauk dan sayur. Pasien juga minum 7 gelas air putih perhari (± 1750cc) Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak banyak makan dan minum, nafsu makannya juga berkurang karena menahan sakit yang dialami. Pasien mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9 % 30 tetes /mnt. Pola eliminasi Buang air besar - Di rumah : sebelum sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari setiap pagi. - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum BAB namun bisa platus. Buang air kecil - Di rumah : pasien mengatakan biasa kencing 5x sehari. Warnanya kuning - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum buang air kecil. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit, pasien biasa melakukan aktifitas dan bergerak secara mandiri. Saat Pengkajian : Pasien tidak bisa duduk, berjalan, berdiri dan mengangkat kaki oleh karena open fraktur yang dialami. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit,pasien biasa tidur dengan nyenyak dari pkl 22.00 sampai pkl 05.00. Terkadang pasien bangun untuk buang air kecil. Saat pengkajian : pasien baru masuk rumah sakit Pola berpakaian Sebelum sakit pasien biasa mengganti pakaiannya 2x sehari setelah mandi. Saat pengkajian : masih memakai pakaian saat terjadinya kecelakaan Pola rasa nyaman Sebelum masuk RS pasien mengatakan nyaman karena tidak mengalami masalah kesehatan yang serius. Saat pengkajian: pasien mengatakan nyeri sekali pada kaki sebelah kiri. Skala nyeri 8 (0-10), klien tampak menangis kesakitan, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menetap. Pola kebersihan diri Sebelum masuk RS : pasien biasa mandi dan gosok gigi 2x sehari. Saat pengkajian : rambut pasien terlihat berminyak, kulitnya kotor, tercium bau badan, tercium bau amis khas darah karena pasien belum membersihkan diri. Pola rasa aman Di rumah: sebelum masuk RS pasien merasa aman tinggal dengan keluarganya. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa kurang aman karena situasi di IGD RS yang ramai dan penunggu pasien yang sering ribut. Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain Di rumah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang lain dengan baik dan biasa menggunakan bahasa bali. Saat pengkajian : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga, penunggu pasien, dan tim kesehatan. Pola beribadah Pasien menganut agama Hindu dan setiap hari raya pasien biasa sembahyang di merajan dan di pura. Karena sakitnya pasien hanya bisa sembahyang dari tempat tidur. Pola produktivitas Pasien sebagai kepala keluarga dan pasien mempunyai seorang istri dan 3 orang anak. Pekerjaan pasien sebagai PNS. Saat pengkajian pasien tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga dan PNS. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak luka kecil di area tangan dan open fraktur femur sinistra Kesadaran : komposmentis GCS : E4, V5, M6 Tekanan darah :110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Pernapasan : 20 x/mnt Suhu : 36,8oC Keadaan Fisik Kepala dan leher : bentuk oval, warna rambut kehitaman berminyak, nyeri tekan (-) mata : simetris, tanpa kaca mata, tampak ada lingkaran hitam pada mata, konjungtiva normal (merah muda). Dada : gerak nafas simetris Paru – paru : Retraksi dada normal.Whesing(-),ronchi(-) Jantung : Suara jantung I+II normal. Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola menonjol. Ketiak ada rambut dan tidak ada hiperpigmentasi. Abdomen : terdengar bising usus 16 x/mnt, teraba massa(skibala), pada perut bagian tengah kanan, dan kembung (+) platus(+) Hepar : Normal Lien : Normal Genetalia : Tidak dikaji.. Integumen : turgor kulit normal, kulit keriput (+) terdapat hiperpigmentasi pada lengan dan kulit wajah. Ekstremitas Atas : bentuknya simetris, edema (-), teraba hangat dan bisa berfungsi dengan baik dan pergerakan terkontrol terpasang infus pada tangan kiri Nacl 0,9% 30 tetes/mnt. Bawah : bentuk simetris, edema (-), open fraktur pada femur kaki kiri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat keperawatan dan kondisi pasien yang dipaparkan, dapat disusun diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (open fraktur femur)
b. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (open fraktur femur)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan bergerak akibat open fraktur femur
2. Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (open fraktur femur)
- SDKI: Nyeri Akut (10019)
- SLKI: Manajemen Nyeri (10015)
- SIKI: Manajemen Nyeri (10034)
Penjelasan: Pasien mengalami nyeri akut pada area open fraktur femur dengan skala nyeri 8 (0-10). Intervensi keperawatan difokuskan pada manajemen nyeri, seperti pemberian analgetik, teknik distraksi, dan relaksasi untuk mengurangi intensitas nyeri.
b. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (open fraktur femur)
- SDKI: Risiko Infeksi (10028)
- SLKI: Pencegahan Infeksi (10023)
- SIKI: Manajemen Infeksi (10035)
Penjelasan: Pasien memiliki risiko infeksi yang tinggi akibat adanya luka terbuka pada area open fraktur femur. Intervensi keperawatan difokuskan pada pencegahan infeksi, seperti perawatan luka, pemberian antibiotik, dan pemantauan tanda-tanda infeksi.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan bergerak akibat open fraktur femur
- SDKI: Gangguan Mobilitas Fisik (10008)
- SLKI: Peningkatan Mobilitas (10008)
- SIKI: Mobilisasi (10029)
Penjelasan: Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas dan pergerakan akibat open fraktur femur. Intervensi keperawatan difokuskan pada peningkatan mobilitas, seperti penggunaan alat bantu, latihan range of motion, dan perawatan fisik untuk memfasilitasi mobilitas pasien secara aman dan efektif.