Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15141 | 09 Apr 2025
Klinis : KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256; Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com Format Pengkajian Nama Pasien : Tn S Ruang/Kamar : 8012 DiagnosaMedis : Ca Recti No. Medical Record : 291554 TanggalPengkajian : 10 Juli 2024 Jam : 9.30 Masuk Rumah Sakit : 30 Juni 2024 Jam :19.28 IdentitasPasien Nama Pasien : Tn S Jenis Kelamin :Laki-laki Umur/Tanggal Lahir : 55 th/ 15 Feb 1969 Status Perkawinan :Menikah Agama : Muslim Suku Bangsa :Jawa Pekerjaan :tidakbekerja (sebelumnya security) Alamat : Jatinegara-Cakung, Jakarta Timur IdentitasPenanggung Nama : Ny E Pekerjaan : tidakbekerja Jenis Kelamin : Perempuan Hubungandenganklien : Istri Alamat : Jatinegara-Cakung, Jakarta Timur Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Nyeri abdomen tidak tertahankan • Kapan :akhir juni • Lokasi : abdomen • Pasien On Hemodialisa 2x/minggu. Pasien didiagnosa ca rectal, chronic kidney disease, terpasang NGT, terpasang condom catheter. Pasien rencana operasi hidronefrostomi bilateral. Terpasang catheter double lumen (CDL), infus di tangan kanan. • Pasien mengeluh perut begah, sesak napas. Tidak BAB sejak tanggal 6 juli 2024. Perut tampak membesar, distensi abdomen. 2. Riwayat Keluhan Utama • Mulai timbulnya keluhan : awalnya nyeri hilang timbul pada bagian abdomen, namun menjadi Tidak tertahankan pada akhir juni. • Sifat keluhan : menetap • Lokasi : abdomen • Keluhan lain yang menyertai : begah • Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : susah buang air besar • Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) beraktivitas • Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah Kesehatan :berbaring 3. Riwayat PenyakitSebelumnya • Riwayat penyakit yang pernah diderita : Kanker sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada keluarga yang sakit kanker. Pasientelahberobatsebelumnya. • Riwayat Alergi Tidak ada • Riwayat Operasi Pembuatan colostomy tahunlalu. 4. Kebiasaan • Merokok o Merokok pada saatmuda • Minumalkohol o Tidak • Minum kopi : o 2 kali/harisejakmuda Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tigagenerasi) : Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. tidaksempatterkaji. Tn S memiliki 1 istri dan 3 anak. Istri dan anakdalamkondisisehat. Riwayat orangtua dan saudara/saudari yang kankertidakada. PemeriksaanFisik 1. Tanda – Tanda Vital - Tekanandarah : 161/104 mmHg - Nadi : 116 x/mnt - Pernapasan : 30x/mnt - Suhu badan : 36.5 2. Kepala dan leher • Kepala : Pasienmengeluhkepalaberat. Bentuk, ukuran, posisi normal. Tidak adaluka, lesi, masa. Wajah simetris, tidakadaluka, tidakadapembengkakan, penglihatan normal, konjungtivapucat, sklreatampakagakkuning (icterus). Bibirpucat, kering. - Pendengaran - Gangguanpendengaran :tidak - Hidung - Normal - Tenggorokan dan mulut Tidak adapenggunaangigipalsu. Bibi rkering, pucat. Pasientidakmampuuntukmakansecara oral. Tidak adagangguanbicara 3. SistemKardiovaskuler - Nyeri Dada : tidak - Inspeksi : Kesadaran/ GCS : Alert Bentuk dada : Normal Bibir : pucat, kering Kuku : pucat Capillary Refill : normal Tangan : Edema Kaki : Edema Sendi : Edema - Pembesaranjantung :tidakada - Suara jantung normal 4. SistemRespirasi - Keluhan : sesak - Inspeksi : Jejas : tidak Bentuk Dada : Normal Jenis Pernapasan : Kussmaul denganbunyironchi, wheezing Irama Napas : tidakteratur Retraksiototpernapasan : Ya Penggunaanalatbantupernapasan :Nasalcanule 5 LPM 5. SistemPencernaan Keluhan : tidak ada produksi feses di colostomy bag, begah. Turgor kulitkering. Bibirkeringpucat. Abdomen distensi, terlihatadapembesaran. 6. SistemPersyarafan Pasientidakkejang, tidaklumpuh, kesulitan koordinasi gerak karena edema ekstremitas. Pasien tirah baring, reflex tidak terkaji. 7. Sistem Musculoskeletal Pasien edema ekstremitas bilateral. Refleks sendiri tidak terkaji. Kaki kaku, tidak mudah untuk ditekuk. Kekuatan otot kaki tidak terkaji. Kekuatan otot tangan lemah, tidak dapat menggenggam. 8. SistemIntegumentari Turgor kulitburuk, kulitpasientampakkeringbersisik. 9. SistemPerkemihan Tidak ada keluaran urin. Nyeri tekan, kandung kemih penuh. Scrotum bengkak. Terpasang condom catheter. 10. SistemEndokrin Pasienmemiliki diabetes mellitus (terkajisaat di rumahsakit) 11. SistemReproduksi Terdapatpembesaran scrotum 12. Pola KegiatanSehari-hari (ADL) A. Nutrisi Pasienmemilikinafsumakanbaiksebelumsakit, menyukaimakananjawa, mengonsumsi kopi 2x/hari, rokok, BAB lancarsebelumsakit, saatdikajitidakadaproduksifesessudah 4 hari. Nutrisipasien per NGT. Berat badan pasien 72 Kg dengantinggi badan 172 cm pada saatmasukrumahsakit. Produksiurintidakada. B. Eliminasi 1. Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan Tidak adamasalahsebelumsakit. Namunsetelahsakit, sulituntukberkemih. Produksiurintidakadasaatdikaji. 2. Buang air besar (BAB) a. Sebelumsakit, pasien 2 kali sehari BAB, namunsaatsakit dan dikajitidakadaproduksifeses. C. Olah raga dan Aktivitas - Kegiatanolah raga yang disukai :pasienaktifsebagaipelatihsilat - Selain sebagaipelatihsilat, pasienaktifdalamkegiatan di lingkunganrumah dan masjid D. Istirahat dan tidur - Sejak sakit pasien kesulitan tidur karena nyeri, sesak napas. Sebelum sakit, pasien tidak menemukan kesulitan tidur. Pola InteraksiSosial 1. Siapa orang yang penting/ terdekat :istri 2. Organisasi social yang diikuti : Silat, organisasi masjid 3. Jika mempunyaimasalahapakahdibicarakandengan orang lain yang dipercayai/ terdekat :istri dan anak 4. Bagaimanaandamengatasisuatumasalahdalamkeluarga :dibicarakan 5. Bagaimanainteraksidalamkeluarga :baik KegiatanKeagamaan/ Spiritual 1. Ketaatanmenjalankanibadah :taat 2. Keterlibatandalamorganisasikeagamaan :ya KeadaanPsikologisSelama Sakit 1. Persepsiklienterhadappenyakit yang diderita :pasienmasihingin Kembali sembuh dan aktif. Ingin Kembali melatihsilat dan aktifbersosialisasi. Tidak hanyaterbaring dan tidakdapatberbuatapa-apa. 2. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik dan kooperatif Data Laboratorium&Diagnostik a. Pemeriksaan Darah No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Tanggal 09/07/24 10/07/24 1 Hemoglobin 13 – 18 g/dL 8.9 2 Leukosit 5.0 -10.0 103/uL 38.64 3 Trombosit 150-440 103/uL 61 4 Eritrosit 4.60 – 6.20 103/uL 2.69 5 Hematokrit 40-54 % 25.5 6 Ureumdarah 16.6-48.5mg/dL 171 7 Kreatinindarah 0.67-1.17 mg/dL 6.2 8 e-GFR >60 ml/min/1.73m2 10.4 9 PT/kontrol 15.6/16.1 10 APTT/Kontrol 24.4/31.8 11 AGD 7.27/21.2/102/12.9/97.5% 12 DPL 8.9/25.5/38.64/61.000 9.4/2990/93.000 13 Natrium 134 14 Prokalsitonin 9.89 15 GDS 06.00 : 203 12.00 : 207 Diagnostik Test 1. Pemeriksaan-pemeriksaankhusus Radiologi : 09/07/2024 • Abdomen 3 posisi :gambaranmeteorismusdisertaitanda peritonitis, dibandingkanfototanggal 30 juni 2024, saatini pre-peritoneal fat line kanankirisuram. Psoas line dan konturkeduaginjaltertutupbayanganudara usus prominen. Tampakdilatasi usus dan colon tanpadisertaipenebalandinding usus. Tidak tampak air fluid level yang signifikan/udarabebasekstralumen. Distribusiudara minimal sampaike pelvis minor. Tulang-tulangintak. • Thorax 02/07/2024 : disbanding foto 30/06/2024, tampak infiltrate di perihilar dan paracardial kanankiriberkurang.. sinus dan diafragmabaik. Aorta dan jantungtaktampakkelainan. Hilus dan plelura normal. Costae taktampakkelainan. Kateterdengan tip proyeksi vena cava superior. Kesimpulan :bronkopneumoniaberkurang. Tidak tampak pneumothorax, pneumomediastinum. Biopsy : Hasil patologianatomi (2022) : • Mucinous adenocarcinoma pada anorectal pT3N2bMx • Invasii tumor perineural ditemukan • Ditemukan 19 buahkelenjargetahbening dan 15 buahdiantaranyamengandung metastasis tumor USG Dopler 10/07/2024 : venoustasiskomuniskanan dan v.poplitea bilateral. Tidak tampak DVT Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain) • Pembedahan Pasca operasi miles dan kolostomi tahun 2022 • Obat Riwayat Pasca KT taceral 13 siklus (sept 2023) No Nama obat Jumlah Aturanpakai 1 Meropenem 1 gr Inj 9 1 g/8 jam/ iv 2 Fluimucil 300 Mg/3 ML Inj (N-acetylcisteine) 12 300 mg/8 jam/IV 3 Metoclopramide 5 Mg Inj 12 10 mg/8 jam/IV 4 Vitamin B12 50 MCG tab 12 1 tab/8 jam/PO 5 Furosemide 20 mg/2 ml inj 4.00 20 mg/24 jam/iv 6 Bic nat 500 mg tab 12 500 mg/8jam/PO 7 Clinimix N9G15E 1000 mL (asam amino elektrolit) 4 1000 cc/24 jam/IV 8 Folic acid 1 MG tab 8 1 MG/12 jam PO 9 Osteocal 500 mg tablet kunyah 4 1 tab/24 jam/PO 10 Movibet 400 mg INF (moxifloxacin) 4 400 mg/24 jam/IV 11 Asam tranexamat 500 mg inj 12 500 mg/8 jam/iv 12 Ca gluconas 100 MG/ML Inj 8 1 amp/12 jam/IV 13 Fluconazole 200 MG infus 4 200 MG/24 jam/IV 14 Harnal 0.4 MG ocas tab (tamsulosin) 4 1 tab/24 jam/PO 15 Vitamin K1 10 MG inj (phytomenadion) 12 10 MG/8 jam/IV 16 Ceftazidime 1 gr inj 12 1 gr/8 jam/IV 17 Omeprazole 40 MG inj 8 8 MG/1 jam/IV 18 Asering 500 mL (elektrolit, glukosa, asam amino) 12 500 mL/8jam/IVFD (intravenous fluid drops) 19 Carbazochrome 50 MG/10 ML inj 24 100 MG/8 jam/IV
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien Tn. S mengalami beberapa kondisi medis yang kompleks, yaitu:
1. Diagnosa Medis: Ca Recti (Kanker Rektum)
2. Penyakit Penyerta: Chronic Kidney Disease (CKD), Diabetes Mellitus
Untuk kondisi ini, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, Penjelasan Singkat, serta Standar SDKI, SLKI, dan SIKI berdasarkan Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit kanker rektum
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan retensi sekret dan perubahan mekanisme batuk
3. Risiko Perfusi Ginjal Tidak Efektif berhubungan dengan penyakit ginjal kronis
4. Gangguan Eliminasi Fekal berhubungan dengan obstruksi usus
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur medis (terpasang NGT, CDL, Condom Catheter)
6. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan intake dan peningkatan kehilangan cairan
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit kanker rektum
- SDKI: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Manajemen Nyeri, Koping Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri, Terapi Modalitas Nyeri
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan retensi sekret dan perubahan mekanisme batuk
- SDKI: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah tidak mampu untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk menjaga jalan napas tetap terbuka.
- SLKI: Pemeliharaan Jalan Napas, Manajemen Jalan Napas
- SIKI: Suction, Pemberian Oksigen, Fisioterapi Dada
3. Risiko Perfusi Ginjal Tidak Efektif berhubungan dengan penyakit ginjal kronis
- SDKI: Risiko Perfusi Ginjal Tidak Efektif adalah keadaan berisiko mengalami penurunan penyarapan dan/atau filtrasi cairan dari darah ke ginjal.
- SLKI: Manajemen Perfusi Ginjal
- SIKI: Monitoring Fungsi Ginjal, Manajemen Cairan
4. Gangguan Eliminasi Fekal berhubungan dengan obstruksi usus
- SDKI: Gangguan Eliminasi Fekal adalah pengalaman tidak nyaman atau tidak mampu buang air besar secara teratur.
- SLKI: Manajemen Eliminasi, Manajemen Konstipasi
- SIKI: Manajemen Konstipasi, Manajemen Nutrisi
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur medis (terpasang NGT, CDL, Condom Catheter)
- SDKI: Risiko Infeksi adalah kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen.
- SLKI: Manajemen Infeksi, Pencegahan Infeksi
- SIKI: Perawatan Kateter Urin, Perawatan Kateter Intravena, Perawatan Selang Nasogastrik
6. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan intake dan peningkatan kehilangan cairan
- SDKI: Kekurangan Volume Cairan adalah pengurangan cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intrasellular.
- SLKI: Manajemen Cairan, Manajemen Hidrasi
- SIKI: Manajemen Cairan Intravena, Manajemen Keseimbangan Cairan
Catatan: Diagnosa Keperawatan, Penjelasan Singkat, serta Standar SDKI, SLKI, dan SIKI ini disusun berdasarkan informasi yang diberikan dalam skenario. Evaluasi dan penyusunan rencana asuhan keperawatan selanjutnya harus dilakukan secara komprehensif dengan mempertimbangkan kondisi pasien secara keseluruhan. -
Article No. 15142 | 09 Apr 2025
Klinis : KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256; Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com Format Pengkajian Nama Pasien : Tn S Ruang/Kamar : 8012 DiagnosaMedis : Ca Recti No. Medical Record : 291554 TanggalPengkajian : 10 Juli 2024 Jam : 9.30 Masuk Rumah Sakit : 30 Juni 2024 Jam :19.28 IdentitasPasien Nama Pasien : Tn S Jenis Kelamin :Laki-laki Umur/Tanggal Lahir : 55 th/ 15 Feb 1969 Status Perkawinan :Menikah Agama : Muslim Suku Bangsa :Jawa Pekerjaan :tidakbekerja (sebelumnya security) Alamat : Jatinegara-Cakung, Jakarta Timur IdentitasPenanggung Nama : Ny E Pekerjaan : tidakbekerja Jenis Kelamin : Perempuan Hubungandenganklien : Istri Alamat : Jatinegara-Cakung, Jakarta Timur Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Nyeri abdomen tidak tertahankan • Kapan :akhir juni • Lokasi : abdomen • Pasien On Hemodialisa 2x/minggu. Pasien didiagnosa ca rectal, chronic kidney disease, terpasang NGT, terpasang condom catheter. Pasien rencana operasi hidronefrostomi bilateral. Terpasang catheter double lumen (CDL), infus di tangan kanan. • Pasien mengeluh perut begah, sesak napas. Tidak BAB sejak tanggal 6 juli 2024. Perut tampak membesar, distensi abdomen. 2. Riwayat Keluhan Utama • Mulai timbulnya keluhan : awalnya nyeri hilang timbul pada bagian abdomen, namun menjadi Tidak tertahankan pada akhir juni. • Sifat keluhan : menetap • Lokasi : abdomen • Keluhan lain yang menyertai : begah • Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : susah buang air besar • Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) beraktivitas • Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah Kesehatan :berbaring 3. Riwayat PenyakitSebelumnya • Riwayat penyakit yang pernah diderita : Kanker sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada keluarga yang sakit kanker. Pasientelahberobatsebelumnya. • Riwayat Alergi Tidak ada • Riwayat Operasi Pembuatan colostomy tahunlalu. 4. Kebiasaan • Merokok o Merokok pada saatmuda • Minumalkohol o Tidak • Minum kopi : o 2 kali/harisejakmuda Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tigagenerasi) : Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. tidaksempatterkaji. Tn S memiliki 1 istri dan 3 anak. Istri dan anakdalamkondisisehat. Riwayat orangtua dan saudara/saudari yang kankertidakada. PemeriksaanFisik 1. Tanda – Tanda Vital - Tekanandarah : 161/104 mmHg - Nadi : 116 x/mnt - Pernapasan : 30x/mnt - Suhu badan : 36.5 2. Kepala dan leher • Kepala : Pasienmengeluhkepalaberat. Bentuk, ukuran, posisi normal. Tidak adaluka, lesi, masa. Wajah simetris, tidakadaluka, tidakadapembengkakan, penglihatan normal, konjungtivapucat, sklreatampakagakkuning (icterus). Bibirpucat, kering. - Pendengaran - Gangguanpendengaran :tidak - Hidung - Normal - Tenggorokan dan mulut Tidak adapenggunaangigipalsu. Bibi rkering, pucat. Pasientidakmampuuntukmakansecara oral. Tidak adagangguanbicara 3. SistemKardiovaskuler - Nyeri Dada : tidak - Inspeksi : Kesadaran/ GCS : Alert Bentuk dada : Normal Bibir : pucat, kering Kuku : pucat Capillary Refill : normal Tangan : Edema Kaki : Edema Sendi : Edema - Pembesaranjantung :tidakada - Suara jantung normal 4. SistemRespirasi - Keluhan : sesak - Inspeksi : Jejas : tidak Bentuk Dada : Normal Jenis Pernapasan : Kussmaul denganbunyironchi, wheezing Irama Napas : tidakteratur Retraksiototpernapasan : Ya Penggunaanalatbantupernapasan :Nasalcanule 5 LPM 5. SistemPencernaan Keluhan : tidak ada produksi feses di colostomy bag, begah. Turgor kulitkering. Bibirkeringpucat. Abdomen distensi, terlihatadapembesaran. 6. SistemPersyarafan Pasientidakkejang, tidaklumpuh, kesulitan koordinasi gerak karena edema ekstremitas. Pasien tirah baring, reflex tidak terkaji. 7. Sistem Musculoskeletal Pasien edema ekstremitas bilateral. Refleks sendiri tidak terkaji. Kaki kaku, tidak mudah untuk ditekuk. Kekuatan otot kaki tidak terkaji. Kekuatan otot tangan lemah, tidak dapat menggenggam. 8. SistemIntegumentari Turgor kulitburuk, kulitpasientampakkeringbersisik. 9. SistemPerkemihan Tidak ada keluaran urin. Nyeri tekan, kandung kemih penuh. Scrotum bengkak. Terpasang condom catheter. 10. SistemEndokrin Pasienmemiliki diabetes mellitus (terkajisaat di rumahsakit) 11. SistemReproduksi Terdapatpembesaran scrotum 12. Pola KegiatanSehari-hari (ADL) A. Nutrisi Pasienmemilikinafsumakanbaiksebelumsakit, menyukaimakananjawa, mengonsumsi kopi 2x/hari, rokok, BAB lancarsebelumsakit, saatdikajitidakadaproduksifesessudah 4 hari. Nutrisipasien per NGT. Berat badan pasien 72 Kg dengantinggi badan 172 cm pada saatmasukrumahsakit. Produksiurintidakada. B. Eliminasi 1. Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan Tidak adamasalahsebelumsakit. Namunsetelahsakit, sulituntukberkemih. Produksiurintidakadasaatdikaji. 2. Buang air besar (BAB) a. Sebelumsakit, pasien 2 kali sehari BAB, namunsaatsakit dan dikajitidakadaproduksifeses. C. Olah raga dan Aktivitas - Kegiatanolah raga yang disukai :pasienaktifsebagaipelatihsilat - Selain sebagaipelatihsilat, pasienaktifdalamkegiatan di lingkunganrumah dan masjid D. Istirahat dan tidur - Sejak sakit pasien kesulitan tidur karena nyeri, sesak napas. Sebelum sakit, pasien tidak menemukan kesulitan tidur. Pola InteraksiSosial 1. Siapa orang yang penting/ terdekat :istri 2. Organisasi social yang diikuti : Silat, organisasi masjid 3. Jika mempunyaimasalahapakahdibicarakandengan orang lain yang dipercayai/ terdekat :istri dan anak 4. Bagaimanaandamengatasisuatumasalahdalamkeluarga :dibicarakan 5. Bagaimanainteraksidalamkeluarga :baik KegiatanKeagamaan/ Spiritual 1. Ketaatanmenjalankanibadah :taat 2. Keterlibatandalamorganisasikeagamaan :ya KeadaanPsikologisSelama Sakit 1. Persepsiklienterhadappenyakit yang diderita :pasienmasihingin Kembali sembuh dan aktif. Ingin Kembali melatihsilat dan aktifbersosialisasi. Tidak hanyaterbaring dan tidakdapatberbuatapa-apa. 2. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik dan kooperatif Data Laboratorium&Diagnostik a. Pemeriksaan Darah No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Tanggal 09/07/24 10/07/24 1 Hemoglobin 13 – 18 g/dL 8.9 2 Leukosit 5.0 -10.0 103/uL 38.64 3 Trombosit 150-440 103/uL 61 4 Eritrosit 4.60 – 6.20 103/uL 2.69 5 Hematokrit 40-54 % 25.5 6 Ureumdarah 16.6-48.5mg/dL 171 7 Kreatinindarah 0.67-1.17 mg/dL 6.2 8 e-GFR >60 ml/min/1.73m2 10.4 9 PT/kontrol 15.6/16.1 10 APTT/Kontrol 24.4/31.8 11 AGD 7.27/21.2/102/12.9/97.5% 12 DPL 8.9/25.5/38.64/61.000 9.4/2990/93.000 13 Natrium 134 14 Prokalsitonin 9.89 15 GDS 06.00 : 203 12.00 : 207 Diagnostik Test 1. Pemeriksaan-pemeriksaankhusus Radiologi : 09/07/2024 • Abdomen 3 posisi :gambaranmeteorismusdisertaitanda peritonitis, dibandingkanfototanggal 30 juni 2024, saatini pre-peritoneal fat line kanankirisuram. Psoas line dan konturkeduaginjaltertutupbayanganudara usus prominen. Tampakdilatasi usus dan colon tanpadisertaipenebalandinding usus. Tidak tampak air fluid level yang signifikan/udarabebasekstralumen. Distribusiudara minimal sampaike pelvis minor. Tulang-tulangintak. • Thorax 02/07/2024 : disbanding foto 30/06/2024, tampak infiltrate di perihilar dan paracardial kanankiriberkurang.. sinus dan diafragmabaik. Aorta dan jantungtaktampakkelainan. Hilus dan plelura normal. Costae taktampakkelainan. Kateterdengan tip proyeksi vena cava superior. Kesimpulan :bronkopneumoniaberkurang. Tidak tampak pneumothorax, pneumomediastinum. Biopsy : Hasil patologianatomi (2022) : • Mucinous adenocarcinoma pada anorectal pT3N2bMx • Invasii tumor perineural ditemukan • Ditemukan 19 buahkelenjargetahbening dan 15 buahdiantaranyamengandung metastasis tumor USG Dopler 10/07/2024 : venoustasiskomuniskanan dan v.poplitea bilateral. Tidak tampak DVT Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain) • Pembedahan Pasca operasi miles dan kolostomi tahun 2022 • Obat Riwayat Pasca KT taceral 13 siklus (sept 2023) No Nama obat Jumlah Aturanpakai 1 Meropenem 1 gr Inj 9 1 g/8 jam/ iv 2 Fluimucil 300 Mg/3 ML Inj (N-acetylcisteine) 12 300 mg/8 jam/IV 3 Metoclopramide 5 Mg Inj 12 10 mg/8 jam/IV 4 Vitamin B12 50 MCG tab 12 1 tab/8 jam/PO 5 Furosemide 20 mg/2 ml inj 4.00 20 mg/24 jam/iv 6 Bic nat 500 mg tab 12 500 mg/8jam/PO 7 Clinimix N9G15E 1000 mL (asam amino elektrolit) 4 1000 cc/24 jam/IV 8 Folic acid 1 MG tab 8 1 MG/12 jam PO 9 Osteocal 500 mg tablet kunyah 4 1 tab/24 jam/PO 10 Movibet 400 mg INF (moxifloxacin) 4 400 mg/24 jam/IV 11 Asam tranexamat 500 mg inj 12 500 mg/8 jam/iv 12 Ca gluconas 100 MG/ML Inj 8 1 amp/12 jam/IV 13 Fluconazole 200 MG infus 4 200 MG/24 jam/IV 14 Harnal 0.4 MG ocas tab (tamsulosin) 4 1 tab/24 jam/PO 15 Vitamin K1 10 MG inj (phytomenadion) 12 10 MG/8 jam/IV 16 Ceftazidime 1 gr inj 12 1 gr/8 jam/IV 17 Omeprazole 40 MG inj 8 8 MG/1 jam/IV 18 Asering 500 mL (elektrolit, glukosa, asam amino) 12 500 mL/8jam/IVFD (intravenous fluid drops) 19 Carbazochrome 50 MG/10 ML inj 24 100 MG/8 jam/IV buatkan sdki post operasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat menyusun diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi Tn. S sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan (SDKI):
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan dan penyakit kanker recti
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret dan edema
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan, peningkatan kehilangan cairan, dan gangguan fungsi ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan kekuatan, dan pembatasan mobilisasi
5. Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan frekuensi buang air besar dan obstruksi usus
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut:
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Penyebab: Prosedur pembedahan, penyakit kanker recti, dan obstruksi usus.
- Gejala: Pasien mengeluh nyeri yang tidak tertahankan di abdomen.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas:
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan permeabilitas jalan napas untuk memfasilitasi pertukaran gas.
- Penyebab: Akumulasi sekret dan edema.
- Gejala: Pernapasan cuping hidung, bunyi pernapasan tambahan (ronki, wheezing), dan retraksi otot pernapasan.
3. Defisit Volume Cairan:
- Definisi: Kehilangan cairan yang berlebihan dari ruang intravaskular, intraseluler, dan/atau ekstravaskular.
- Penyebab: Penurunan asupan, peningkatan kehilangan cairan, dan gangguan fungsi ginjal.
- Gejala: Turgor kulit jelek, mukosa kering, dan edema.
4. Intoleransi Aktivitas:
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan.
- Penyebab: Kelemahan, penurunan kekuatan, dan pembatasan mobilisasi.
- Gejala: Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
5. Risiko Konstipasi:
- Definisi: Rentan mengalami penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk buang air besar.
- Penyebab: Penurunan frekuensi buang air besar dan obstruksi usus.
- Gejala: Tidak adanya produksi feses di colostomy bag, abdomen distensi, dan turgor kulit kering.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan sesuai dengan diagnosa keperawatan di atas antara lain:
- Nyeri terkontrol
- Jalan napas efektif
- Keseimbangan cairan terpenuhi
- Toleransi aktivitas meningkat
- Eliminasi gastrointestinal lancar
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
- Manajemen nyeri
- Manajemen jalan napas
- Manajemen cairan
- Peningkatan mobilitas
- Manajemen konstipasi
Dengan penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI, diharapkan perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi masalah kesehatan Tn. S. -
Article No. 15143 | 09 Apr 2025
Klinis : Diare, lemas, dan muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi diare, lemas, dan muntah.
Diagnosa Keperawatan:
1. Defisit Volume Cairan (SDKI)
Definisi: Ketidakcukupan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler yang dapat membahayakan kesehatan.
2. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Hidrasi
Tujuan: Klien menunjukkan status hidrasi yang adekuat.
Intervensi: Pantau tanda-tanda dehidrasi, berikan cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan, dan pantau intake/output cairan.
2. Manajemen Energi
Tujuan: Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
Intervensi: Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi intoleransi aktivitas, atur aktivitas sesuai toleransi, dan berikan istirahat yang cukup.
Outcome (SIKI):
1. Status Hidrasi
Definisi: Keseimbangan cairan dalam tubuh yang memungkinkan fungsi fisiologis optimal.
2. Toleransi Aktivitas
Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
Penjelasan Singkat:
Defisit Volume Cairan dan Intoleransi Aktivitas merupakan diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus diare, lemas, dan muntah. Defisit Volume Cairan terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan melalui saluran pencernaan. Sedangkan Intoleransi Aktivitas disebabkan oleh penurunan energi dan kelelahan yang dialami klien. Rencana asuhan keperawatan berfokus pada hidrasi untuk mengatasi defisit cairan serta manajemen energi untuk meningkatkan toleransi aktivitas. Outcome yang diharapkan adalah status hidrasi yang adekuat dan peningkatan toleransi aktivitas klien. -
Article No. 15144 | 09 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan, usia 33 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan selama 3 bulan terakhir, pasien selalu merasa lapar dan makan lebih banyak dari biasanya, tetapi mengalami penurunan BB sebanyak 6,5 kg, tangan gemetar. Pemeriksaan fisik : suhu 38 C, Nadi 110x/mnit, RR: 24x/mnit, TD : 160/85 mmHg. Pada palpasi didapatkan pembesaran kalenjar tiroid. Pemeriksaan lab terjadi peningkatan serum T3 dan serum T4.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipermetabolisme akut berhubungan dengan peningkatan hormon tiroid.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Hipermetabolisme akut: Peningkatan laju metabolisme tubuh secara tiba-tiba.
- Faktor yang berhubungan: Peningkatan hormon tiroid.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Klien dapat beradaptasi dengan perubahan metabolisme tubuh.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Monitor tanda-tanda vital dan gejala hipermetabolisme (suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi napas, berat badan).
2. Jelaskan penyebab dan dampak hipermetabolisme.
3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pengobatan hipermetabolisme.
4. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan dan stres.
5. Berikan dukungan emosional dan edukasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaannya.
Dengan kondisi pasien yang mengalami peningkatan hormon tiroid, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah hipermetabolisme akut. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan mencakup pemantauan tanda-tanda vital, edukasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, serta dukungan emosional dan relaksasi untuk pasien. -
Article No. 15145 | 09 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan, usia 33 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan selama 3 bulan terakhir, pasien selalu merasa lapar dan makan lebih banyak dari biasanya, tetapi mengalami penurunan BB sebanyak 6,5 kg, tangan gemetar. Pemeriksaan fisik : suhu 38 C, Nadi 110x/mnit, RR: 24x/mnit, TD : 160/85 mmHg. Pada palpasi didapatkan pembesaran kalenjar tiroid. Pemeriksaan lab terjadi peningkatan serum T3 dan serum T4.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda jelaskan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan metabolisme akibat hipertiroidisme.
Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Intoleransi aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan karena adanya keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Penyebab: Peningkatan metabolisme akibat hipertiroidisme.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Toleransi aktivitas meningkat.
- Kelelahan menurun.
- Kemandirian dalam aktivitas meningkat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen aktivitas: Membantu pasien dalam merencanakan, melakukan, dan mengevaluasi aktivitas sehari-hari untuk mencapai tingkat kemandirian yang optimal.
- Manajemen energi: Membantu pasien dalam mengatur penggunaan energi untuk aktivitas sehari-hari.
- Edukasi hipertiroidisme: Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyebab, tanda-tanda, dan pengelolaan hipertiroidisme.
Dalam kondisi ini, pasien mengalami hipertiroidisme yang ditandai dengan peningkatan metabolisme, sehingga menyebabkan intoleransi aktivitas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah membantu pasien dalam merencanakan, melakukan, dan mengevaluasi aktivitas sehari-hari, serta memberikan edukasi mengenai hipertiroidisme dan manajemen energi untuk mencapai toleransi aktivitas yang optimal. -
Article No. 15146 | 09 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan, usia 33 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan selama 3 bulan terakhir, pasien selalu merasa lapar dan makan lebih banyak dari biasanya, tetapi mengalami penurunan BB sebanyak 6,5 kg, tangan gemetar. Pemeriksaan fisik : suhu 38 C, Nadi 110x/mnit, RR: 24x/mnit, TD : 160/85 mmHg. Pada palpasi didapatkan pembesaran kalenjar tiroid. Pemeriksaan lab terjadi peningkatan serum T3 dan serum T4.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi yang Anda deskripsikan, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
a. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
b. Intoleransi aktivitas
2. Penjelasan Singkat:
a. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
- Ditandai dengan penurunan berat badan yang signifikan (6,5 kg dalam 3 bulan) dan rasa lapar yang berlebihan meskipun asupan makan lebih banyak dari biasanya.
- Ini dapat disebabkan oleh hipertiroidisme, yang menyebabkan peningkatan metabolisme dan penggunaan energi yang berlebihan.
b. Intoleransi aktivitas
- Ditandai dengan tanda-tanda vital yang abnormal, seperti peningkatan denyut nadi (110x/menit), laju pernapasan (24x/menit), dan tekanan darah tinggi (160/85 mmHg).
- Hal ini dapat terjadi sebagai konsekuensi dari hipertiroidisme, yang menyebabkan peningkatan aktivitas simpatik dan metabolisme tubuh.
3. Penjelasan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Luaran yang diharapkan untuk diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh adalah Keseimbangan nutrisi terpenuhi.
b. Luaran yang diharapkan untuk diagnosa Intoleransi aktivitas adalah Toleransi aktivitas meningkat.
4. Penjelasan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Intervensi untuk diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh dapat meliputi Manajemen nutrisi, Peningkatan masukan nutrisi, dan Pemantauan status nutrisi.
b. Intervensi untuk diagnosa Intoleransi aktivitas dapat meliputi Manajemen aktivitas, Manajemen tanda-tanda vital, dan Edukasi aktivitas.
Secara keseluruhan, dengan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi kondisi hipertiroidisme pada pasien tersebut. -
Article No. 15147 | 09 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan, usia 33 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan selama 3 bulan terakhir, pasien selalu merasa lapar dan makan lebih banyak dari biasanya, tetapi mengalami penurunan BB sebanyak 6,5 kg, tangan gemetar. Pemeriksaan fisik : suhu 38 C, Nadi 110x/mnit, RR: 24x/mnit, TD : 160/85 mmHg. Pada palpasi didapatkan pembesaran kalenjar tiroid. Pemeriksaan lab terjadi peningkatan serum T3 dan serum T4.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi pasien tersebut dapat didiagnosis sebagai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: E05.0
- Deskripsi: Tirotoksikosis dengan gondok difus
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 88.71
- Deskripsi: Pemeriksaan fungsi tiroid, termasuk pengukuran kadar hormon tiroid (T3, T4) dan tes stimulasi tiroid.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 E05.0 (Tirotoksikosis dengan gondok difus):
- Pasien menunjukkan gejala-gejala khas hipertiroidisme, seperti perasaan selalu lapar, penurunan berat badan, dan tremor tangan.
- Pemeriksaan fisik menunjukkan peningkatan suhu tubuh, nadi cepat, dan pernapasan cepat, serta pembesaran kelenjar tiroid (gondok difus).
- Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar serum T3 dan T4, yang merupakan ciri khas dari tirotoksikosis.
2. Kode ICD-9-CM Procedure 88.71 (Pemeriksaan fungsi tiroid):
- Untuk menegakkan diagnosis tirotoksikosis, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk pengukuran kadar hormon tiroid (T3 dan T4) dan tes stimulasi tiroid.
- Pemeriksaan ini akan membantu konfirmasi diagnosis dan menentukan penyebab tirotoksikosis, apakah disebabkan oleh penyakit Graves, adenoma toksik, atau kondisi lainnya.
Dengan adanya informasi kliniko-laboratoris yang lengkap, diagnosis tirotoksikosis dengan gondok difus (E05.0) dapat ditegakkan, dan pemeriksaan fungsi tiroid (88.71) dapat dilakukan untuk evaluasi lebih lanjut. -
Article No. 15148 | 09 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak dua hari
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan batuk pilek sejak dua hari:
Berdasarkan keluhan yang dialami pasien, yaitu batuk pilek sejak dua hari, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Sekresi yang berlebihan, kekuatan batuk yang tidak efektif.
Tanda dan Gejala: Batuk efektif, bunyi napas tambahan, dispnea, sianosis, sputum yang berlebihan.
b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan, secara mandiri, sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Penyebab: Sekresi yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan.
Tanda dan Gejala: Dispnea, sianosis, bunyi napas tambahan, sputum yang berlebihan.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan yang sesuai, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
a. Bersihan Jalan Napas Efektif
Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Kriteria Hasil:
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
- Pasien tidak mengalami dispnea
- Tidak ada bunyi napas tambahan
- Saturasi oksigen dalam batas normal
b. Pemeliharaan Jalan Napas
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan dan menjaga bersihan saluran pernapasan.
Kriteria Hasil:
- Pasien dapat menggunakan teknik batuk efektif
- Pasien dapat melakukan latihan pernapasan
- Pasien tidak mengalami sianosis
- Pasien tidak mengalami sesak napas
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah:
a. Manajemen Jalan Napas
- Kaji status pernapasan pasien (frekuensi, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu pernapasan)
- Bantu pasien melakukan teknik batuk efektif
- Berikan humidifikasi oksigen jika diperlukan
- Lakukan fisioterapi dada untuk membantu pengeluaran sekret
b. Manajemen Batuk
- Kaji penyebab, karakteristik, dan durasi batuk
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan obat antitusif atau ekspektoran sesuai indikasi
- Lakukan suction jika diperlukan untuk mengeluarkan sekret
c. Edukasi Kesehatan
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab, tanda, dan gejala batuk pilek
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan pernapasan
- Berikan informasi tentang pentingnya istirahat dan nutrisi yang adekuat
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, ahli gizi) jika diperlukan
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diharapkan, yaitu bersihan jalan napas yang efektif dan pemeliharaan jalan napas yang baik. -
Article No. 15149 | 09 Apr 2025
Klinis : nyeri akut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi nyeri akut.
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Perubahan sensori persepsi: nyeri
2. Durasi nyeri: akut
3. Karakteristik nyeri: sesuai dengan kondisi klien
SLKI (Standar luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat nyeri menurun
2. Tingkat kecemasan menurun
3. Kemampuan mengontrol nyeri meningkat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen nyeri
2. Terapi relaksasi
3. Terapi distraksi
Penjelasan Singkat:
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, dengan durasi yang singkat. Dalam penanganannya, perawat perlu melakukan penilaian nyeri, memberikan intervensi farmakologis dan non-farmakologis, serta memantau respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Tujuan akhirnya adalah menurunkan tingkat nyeri, mengurangi kecemasan, dan meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol nyerinya. -
Article No. 15150 | 09 Apr 2025
Klinis : nyeri akut post tindakan operasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai diagnosis keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan untuk kondisi nyeri akut pasca tindakan operasi:
Diagnosis Keperawatan SDKI:
Diagnosis keperawatan yang sesuai untuk kondisi nyeri akut pasca tindakan operasi adalah "Nyeri Akut". Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan. Nyeri akut biasanya memiliki onset yang tiba-tiba, durasi terbatas, dan intensitas bervariasi dari ringan hingga berat.
Luaran/Output SLKI:
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri.
2. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
3. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
4. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.
Intervensi Keperawatan SIKI:
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, diperlukan intervensi keperawatan sebagai berikut:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.
2. Kaji tanda-tanda vital pasien secara berkala.
3. Berikan analgetik sesuai dengan instruksi medis dan pantau efektivitasnya.
4. Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi, terapi musik, distraksi, dan kompres hangat/dingin.
5. Dorong pasien untuk menggunakan teknik manajemen nyeri yang efektif.
6. Libatkan keluarga dalam upaya manajemen nyeri pasien.
7. Evaluasi efektivitas intervensi dan lakukan penyesuaian jika diperlukan.
8. Dokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan lengkap.
Dengan menerapkan diagnosis keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai, diharapkan pasien dengan nyeri akut pasca tindakan operasi dapat diberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan efektif untuk mencapai penurunan nyeri, pemulihan, dan peningkatan kualitas hidup.