Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15397 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
Karakteristik Definisi:
- Klien mengeluh nyeri kepala di bagian tengkuk sampai bahu
- Klien mengeluh pegal-pegal di seluruh badan
- Klien mengeluh pusing/vertigo
- Klien mengatakan nyeri dengan skala 4 dari 0-10
Faktor yang Berhubungan:
- Aktivitas/gerakan yang berlebihan
- Posisi tubuh yang menekan
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- Klien tampak rileks
- Klien dapat beraktivitas tanpa hambatan
2. Kenyamanan
Kriteria Hasil:
- Klien melaporkan kenyamanan meningkat
- Klien tampak tenang dan nyaman
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Identifikasi faktor pencetus dan penyebab nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya: kompres hangat/dingin, masase, distraksi)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk terapi farmakologis jika perlu
2. Fasilitasi Kenyamanan
- Identifikasi kebutuhan kenyamanan klien
- Dukung posisi tubuh yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan terapeutik
- Berikan dukungan emosional
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan Nyeri Akut dipilih karena klien mengalami gejala-gejala nyeri kepala, pegal-pegal di seluruh badan, pusing/vertigo, dan melaporkan nyeri dengan skala 4. Hal ini menunjukkan adanya pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kemungkinan kerusakan jaringan.
Luaran/output yang diharapkan adalah kontrol nyeri dan peningkatan kenyamanan klien. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen nyeri (pengkajian, identifikasi faktor pencetus, penggunaan terapi nonfarmakologis, dan kolaborasi untuk terapi farmakologis) serta fasilitasi kenyamanan (identifikasi kebutuhan, dukungan posisi, pengaturan lingkungan, dan dukungan emosional). -
Article No. 15398 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang Anda berikan, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah:
1. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan dengan istilah tersebut.
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Nyeri akut adalah respon tubuh terhadap stimulus yang tidak menyenangkan yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien akan melaporkan skala nyeri menurun, menunjukkan perilaku nyeri terkontrol, dan dapat menggunakan manajemen nyeri secara efektif.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi pengkajian nyeri, manajemen nyeri farmakologis, dan non-farmakologis.
Berdasarkan standar PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia), diagnosis keperawatan ini sesuai dengan kondisi klien yang mengeluhkan nyeri kepala di bagian tengkuk hingga bahu, pegal-pegal di seluruh badan, pusing, dan skala nyeri 4 dari 0-10. -
Article No. 15399 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: G44.2
- Deskripsi: Migren tanpa aura [nyeri kepala migrain]
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: N/A
- Deskripsi: Tidak ada tindakan medis yang tercantum dalam informasi yang diberikan.
Berdasarkan gejala yang dilaporkan oleh klien, seperti nyeri kepala di bagian tengkuk sampai bahu, pegal-pegal di seluruh badan, pusing, dan skala nyeri 4 dari 0-10, serta hasil pengkajian PQRST, diagnosis yang sesuai adalah Migren tanpa aura (kode ICD-10 G44.2). Pada kasus ini, tidak disebutkan adanya tindakan medis yang dilakukan, sehingga tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang terkait. -
Article No. 15400 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang disampaikan, diagnosa keperawatan yang sesuai menurut SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penyebab: Agen cedera fisik (postur/aktivitas tubuh yang salah)
Data Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu
- Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan
- Klien mengatakan pusing kliyengan
- Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10
Data Objektif:
- Pengkajian PQRST
P: Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama
Q: Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik
R: Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu
S: Skala Nyeri 4 (NRS: 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
- Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis
- Wajah tampak tegang dan khawatir
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Penurunan nyeri akut
- Kriteria hasil:
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah menunjukkan relaksasi
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen nyeri
- Kaji nyeri secara komprehensif: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
- Identifikasi faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
- Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti:
- Kompres hangat pada daerah yang nyeri
- Teknik relaksasi
- Distraksi
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
- Evaluasi efektivitas intervensi dalam menurunkan nyeri
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan Nyeri akut ditetapkan berdasarkan gejala-gejala yang dialami klien, yaitu adanya keluhan nyeri di kepala bagian belakang hingga bahu, pegal-pegal di seluruh badan, dan pusing kliyengan. Hal ini sesuai dengan definisi Nyeri akut dalam SDKI, yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Luaran/output yang diharapkan adalah penurunan nyeri akut, dengan kriteria hasil klien melaporkan nyeri berkurang dan ekspresi wajah menunjukkan relaksasi. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain manajemen nyeri, yaitu mengkaji nyeri secara komprehensif, mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri, memberikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (seperti kompres hangat, teknik relaksasi, dan distraksi), berkolaborasi dengan pemberian analgesik sesuai indikasi, serta mengevaluasi efektivitas intervensi dalam menurunkan nyeri. -
Article No. 15401 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan adalah:
1. Nyeri akut
Penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan semacam itu (International Association for the Study of Pain, 1979).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan:
1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien dapat mengenali dan mengelola nyeri
3. Klien menunjukkan perilaku yang mengarah pada penurunan nyeri
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat diberikan:
1. Manajemen nyeri, meliputi:
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Terapi komplementer (misalnya kompres hangat/dingin)
2. Edukasi mengenai nyeri dan pengelolaannya
3. Monitoring tanda-tanda vital dan respon klien terhadap intervensi
Penjelasan singkat:
Klien mengalami nyeri kepala, pegal-pegal di seluruh badan, dan pusing yang dirasakan dengan skala nyeri 4 dari 0-10. Nyeri dirasakan terutama saat beraktivitas berat dan menekuk kaki terlalu lama. Nyeri dirasakan seperti kulit tertarik dan menjalar dari kepala bagian belakang hingga bahu. Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis serta menunjukkan wajah tegang dan khawatir. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, edukasi, serta monitoring tanda-tanda vital dan respon klien. -
Article No. 15402 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik ditandai dengan klien mengeluh nyeri di kepala bagian belakang menjalar ke bahu, pegal-pegal di seluruh badan, pusing, dan skala nyeri 4 dari 0-10.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kontrol Nyeri
- Klien dapat melaporkan penurunan skala nyeri menjadi 0-2 dari 0-10.
- Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri.
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan teknik manajemen nyeri yang efektif.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor-faktor yang memperberat serta meringankan nyeri.
- Identifikasi skala nyeri yang dirasakan klien menggunakan alat ukur yang sesuai, misalnya Numeric Rating Scale (NRS).
- Jelaskan penyebab dan proses terjadinya nyeri kepada klien.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi farmakologis dan non-farmakologis yang sesuai.
- Ajarkan klien teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin, dan masase.
- Evaluasi efektivitas intervensi yang diberikan dan lakukan modifikasi jika diperlukan.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik" sesuai dengan gejala yang dialami klien, yaitu nyeri di kepala bagian belakang menjalar ke bahu, pegal-pegal di seluruh badan, dan pusing. Klien juga melaporkan skala nyeri 4 dari 0-10, yang menunjukkan adanya nyeri akut.
Luaran yang diharapkan, yaitu Kontrol Nyeri, bertujuan untuk membantu klien mengatasi nyeri yang dirasakan. Klien diharapkan dapat melaporkan penurunan skala nyeri, mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri, serta mendemonstrasikan penggunaan teknik manajemen nyeri yang efektif.
Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah Manajemen Nyeri, yang mencakup pengkajian nyeri secara komprehensif, identifikasi skala nyeri, edukasi tentang penyebab dan proses nyeri, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk terapi farmakologis dan non-farmakologis, serta pengajaran teknik manajemen nyeri non-farmakologis. Evaluasi dan modifikasi intervensi juga perlu dilakukan untuk memastikan efektivitas penanganan nyeri.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan klien dapat mencapai kontrol nyeri yang optimal dan memperoleh pemulihan yang baik. -
Article No. 15403 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir klien mengatkan nyeri dirasakan sejak 8 bulan yang lalu
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan rinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan untuk kondisi klien yang Anda paparkan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Nyeri Akut". Klien mengeluhkan nyeri kepala di bagian tengkuk sampai bahu, pegal-pegal di seluruh badan, pusing, dan nyeri dengan skala 4 dari 0-10. Klien juga menunjukkan tanda-tanda nyeri seperti memegangi kepala belakang, meringis, wajah tampak tegang dan khawatir.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kontrol Nyeri: Klien dapat melaporkan nyeri terkontrol dalam rentang yang dapat diterima.
2. Kenyamanan: Klien dapat mendemonstrasikan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan.
3. Pemulihan Fisik: Klien dapat mendemonstrasikan peningkatan fungsi fisik.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
a. Kaji karakteristik nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas).
b. Identifikasi faktor penyebab dan faktor yang memperberat nyeri.
c. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian analgesik yang sesuai.
d. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
2. Manajemen Aktivitas:
a. Anjurkan aktivitas sesuai toleransi klien.
b. Ajarkan teknik pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan.
c. Evaluasi efektivitas teknik pengaturan aktivitas.
3. Manajemen Kenyamanan:
a. Kaji tanda-tanda kenyamanan klien.
b. Identifikasi tindakan yang dapat meningkatkan kenyamanan klien.
c. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi kenyamanan yang sesuai.
d. Ajarkan teknik manajemen kenyamanan yang dapat dilakukan oleh klien.
Dengan melaksanakan intervensi keperawatan yang komprehensif dan berkesinambungan, diharapkan klien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu kontrol nyeri yang terkendali, peningkatan kenyamanan, dan pemulihan fisik yang optimal. -
Article No. 15404 | 12 Apr 2025
Klinis : DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dibagian tengkuk sampai bahu - Klien mengeluh pegal-pegal diseluruh badan. - Klien mengatakan pusing kliyengan - Klien mengatakan nyeri skala 4 dari 0-10 DO : - Pengkajian PQRST P : Nyeri dirasakan bila beraktifitas berat dan menekuk kaki terlalu lama Q : Nyeri dirasakan seperti kulit ketarik R : Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu S : Skala Nyeri 4 (NRS : 0-10) T : Nyeri dirasakan hilang timbul - Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis - Wajah tampak tegang dan khawatir klien mengatkan nyeri dirasakan sejak 8 bulan yang lalu
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) sebagai berikut:
1. Nyeri Akut
DS:
- Klien mengatakan nyeri kepala di bagian tengkuk sampai bahu
- Klien mengeluh pegal-pegal di seluruh badan
- Klien mengatakan pusing, kliyengan
- Klien mengatakan nyeri dengan skala 4 dari 0-10
DO:
- Pengkajian PQRST:
P: Nyeri dirasakan bila beraktivitas berat dan menekuk kaki terlalu lama
Q: Nyeri dirasakan seperti kulit tertarik
R: Nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang menjalar sampai bahu
S: Skala nyeri 4 (NRS: 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
- Klien tampak memegangi bagian kepala belakang dan meringis
- Wajah tampak tegang dan khawatir
- Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 8 bulan yang lalu
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan nyeri
3. Klien menunjukkan perilaku mengatasi nyeri yang efektif
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
a. Identifikasi karakteristik nyeri
b. Kaji faktor-faktor yang memengaruhi nyeri
c. Lakukan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
d. Evaluasi efektivitas intervensi nyeri
2. Edukasi Kesehatan
a. Jelaskan penyebab dan proses terjadinya nyeri
b. Instruksikan teknik-teknik manajemen nyeri
c. Diskusikan strategi koping yang efektif untuk mengatasi nyeri
3. Bimbingan: Aktivitas Sehari-hari
a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
b. Berikan bantuan dan bimbingan dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan kemampuan klien
c. Dorong klien untuk meningkatkan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan klien dapat mengatasi nyeri, melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan, dan menunjukkan perilaku yang efektif dalam mengatasi nyeri. -
Article No. 15355 | 12 Apr 2025
Klinis : Tentukan implementasi dan evalasi dari diagnosis nyeri akut pada kasus Ny.A, umur 35 tahun, No.RM 100.256, alamat Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang, pekerjaan IRT. Dx.medik Hepatitis C. Keluhan utama nyeri perut kanan atas, VAS 6, nafsu makan menurun, mual dan cepat terasa kenyang, kadang muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Klien tampak lemah dan aktivitas di bantu sebagian oleh suami dan keluarganya., klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, tidak ada riwayat penyakit keturunan. Pasien terpasang kateter, urin tampak berwarna gelap seperti teh. Klien mengeluh diare dan fesesnya berwarna kuning seperti tanah liat.TTV: TD:110/80 mmHg, N: 78x/menit,S: 37oC, RR:18x/mnt, SpO2 99%. Pengkajian Keperawatan 1. Nama: Ny. A Umur: 35 tahun Alamat: Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga No. RM: 100.256 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri perut kanan atas. Riwayat penyakit sekarang gejala awal biasanya sakit kepala, lemah anoreksia, mual muntah, demam, nyeri perutkanan atas. 3. Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya,kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan, prosedur operasi dan perawatan di rumah sakit tidak ada. 4. Riwayat penyakit keluarga berkaitan erat dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular khususnya berkaitan dengan penyakit pencernaan. 5. Pemeriksaan Fisik Review Of system 1) Keadaan Umum: CM, ekspresi wajah meringis. 2) Sistem respirasi; frekwensi napas 18x/mnt, tidak ada sumbatan jalan napas, ronchi(-), wheezing(-). 3) Sistem kardiovaskuler: T: 110/80mmHg, tidak ada pembesaran jantung. 4) Sistem Urogenital; urin berwarna gelap. 5) Sistem musculoskeletal: os tampak kelelahan. 6) Abdomen: • Inspeksi: adanya benjolan • Auskultasi: Bising usus(+) pada benjolan -Palpasi: Pada hepar teraba keras • Perkusi: Hypertimpani 6. Pengkajian fungsional Gordon a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan: Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolic: Makan : tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok disebabkan Mual muntah. Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 2 gelas. c. Pola Eliminasi: Pola BAK: urin warna gelap, encer seperti teh Pola BAB: diare, feses warna seperti tanah liat d. Pola Aktivitas dan latihan Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya karena pasien lemah terkulai diatas tempat tidur, lelah, malaise dan membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. e. Pola istirahat tidur Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus. f. Pola persepsi sensori dan kognitif: Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat. g. Pola hubungan dengan orang lain Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat. h. Pola reproduksi dan seksual Normal tidak ada penyimpangan seksual. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. j. Pola mekanisme koping Klien merasa tidak nyaman dan selalu memegang daerah perut sambal meringis kesakitan k. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan. Pasien beragama islam dan yakin akan sembuh karena penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah SWT.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Ny. A yang dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan, implementasi, dan evaluasi yang dapat diberikan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit hepatitis C yang ditandai dengan skala nyeri 6 pada VAS, nyeri di perut kanan atas, mual, dan penurunan nafsu makan.
Rencana Asuhan Keperawatan:
Implementasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST)
2. Berikan analgesik sesuai instruksi medis untuk mengurangi nyeri
3. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri (relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin)
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk evaluasi pemberian analgesik
5. Catat respon klien terhadap tindakan pengurangan nyeri
6. Libatkan keluarga dalam perawatan untuk mendukung klien
Evaluasi:
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien melaporkan nyeri berkurang menjadi skala 3 pada VAS.
2. Klien tampak lebih rileks dan dapat beristirahat dengan baik.
3. Nafsu makan klien mulai membaik dan mampu menghabiskan porsi makan.
4. Mual dan muntah klien berkurang.
Standar Diagnosis, Intervensi, dan Hasil Keperawatan (SDKI, SIKI, SLKI) yang sesuai:
SDKI: Nyeri Akut
SIKI: Manajemen Nyeri
SLKI: Kontrol Nyeri
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah acuan diagnosis keperawatan yang digunakan di Indonesia.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah acuan intervensi keperawatan yang digunakan di Indonesia.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah acuan hasil/luaran keperawatan yang digunakan di Indonesia.
- Ketiga standar ini dikembangkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai panduan bagi perawat dalam praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 15356 | 12 Apr 2025
Klinis : Tentukan implementasi dan evalasi SOAP dari diagnosis nyeri akut pada kasus Ny.A, umur 35 tahun, No.RM 100.256, alamat Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang, pekerjaan IRT. Dx.medik Hepatitis C. Keluhan utama nyeri perut kanan atas, VAS 6, nafsu makan menurun, mual dan cepat terasa kenyang, kadang muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Klien tampak lemah dan aktivitas di bantu sebagian oleh suami dan keluarganya., klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, tidak ada riwayat penyakit keturunan. Pasien terpasang kateter, urin tampak berwarna gelap seperti teh. Klien mengeluh diare dan fesesnya berwarna kuning seperti tanah liat.TTV: TD:110/80 mmHg, N: 78x/menit,S: 37oC, RR:18x/mnt, SpO2 99%. Pengkajian Keperawatan 1. Nama: Ny. A Umur: 35 tahun Alamat: Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga No. RM: 100.256 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri perut kanan atas. Riwayat penyakit sekarang gejala awal biasanya sakit kepala, lemah anoreksia, mual muntah, demam, nyeri perutkanan atas. 3. Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya,kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan, prosedur operasi dan perawatan di rumah sakit tidak ada. 4. Riwayat penyakit keluarga berkaitan erat dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular khususnya berkaitan dengan penyakit pencernaan. 5. Pemeriksaan Fisik Review Of system 1) Keadaan Umum: CM, ekspresi wajah meringis. 2) Sistem respirasi; frekwensi napas 18x/mnt, tidak ada sumbatan jalan napas, ronchi(-), wheezing(-). 3) Sistem kardiovaskuler: T: 110/80mmHg, tidak ada pembesaran jantung. 4) Sistem Urogenital; urin berwarna gelap. 5) Sistem musculoskeletal: os tampak kelelahan. 6) Abdomen: • Inspeksi: adanya benjolan • Auskultasi: Bising usus(+) pada benjolan -Palpasi: Pada hepar teraba keras • Perkusi: Hypertimpani 6. Pengkajian fungsional Gordon a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan: Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolic: Makan : tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok disebabkan Mual muntah. Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 2 gelas. c. Pola Eliminasi: Pola BAK: urin warna gelap, encer seperti teh Pola BAB: diare, feses warna seperti tanah liat d. Pola Aktivitas dan latihan Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya karena pasien lemah terkulai diatas tempat tidur, lelah, malaise dan membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. e. Pola istirahat tidur Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus. f. Pola persepsi sensori dan kognitif: Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat. g. Pola hubungan dengan orang lain Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat. h. Pola reproduksi dan seksual Normal tidak ada penyimpangan seksual. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. j. Pola mekanisme koping Klien merasa tidak nyaman dan selalu memegang daerah perut sambal meringis kesakitan k. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan. Pasien beragama islam dan yakin akan sembuh karena penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah SWT.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI Standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Penjelasan Singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah seperti kerusakan itu.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Pasien melaporkan nyeri terkontrol.
b. Pasien mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
c. Pasien menunjukkan perilaku non-verbal yang sesuai dengan pengurangan nyeri.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Pengkajian nyeri: identifikasi karakteristik, kualitas, lokasi, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus nyeri.
b. Manajemen nyeri: pemberian analgesik, kompres hangat/dingin, teknik relaksasi, distraksi, dan teknik nonfarmakologis lainnya.
c. Monitoring respon terhadap intervensi nyeri: observasi tanda-tanda vital, ekspresi wajah, dan perilaku pasien.
Implementasi dan Evaluasi SOAP dari Diagnosa Nyeri Akut pada Kasus Ny. A:
S (Subjektif):
- Ny. A mengeluh nyeri pada perut kanan atas dengan skala nyeri 6 (VAS).
- Ny. A mengatakan nafsu makan menurun, sering mual dan cepat merasa kenyang, serta kadang muntah.
O (Objektif):
- Ekspresi wajah Ny. A tampak meringis kesakitan.
- Abdomen Ny. A teraba keras saat palpasi.
- Bising usus (+) pada daerah benjolan.
- Urin Ny. A tampak berwarna gelap.
- Feses Ny. A berwarna kuning seperti tanah liat.
A (Analisis):
- Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (Hepatitis C) yang ditandai dengan nyeri perut kanan atas, mual, muntah, dan penurunan nafsu makan.
P (Perencanaan):
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgesik sesuai resep dokter.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin).
- Monitor tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap intervensi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyakit dasar (Hepatitis C).
Evaluasi:
- Ny. A mampu melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri 3).
- Ny. A mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
- Ny. A menunjukkan perilaku non-verbal yang sesuai dengan pengurangan nyeri.