Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15478 | 13 Apr 2025
Klinis : pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun akibat nyeri tiba tiba muncul
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan:
Insomnia berhubungan dengan nyeri akut
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Insomnia didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk memulai atau mempertahankan tidur. Insomnia berhubungan dengan nyeri akut karena nyeri yang tiba-tiba muncul dapat mengganggu pola tidur pasien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari diagnosa ini adalah pasien dapat tidur dengan nyenyak dan bangun segar, serta nyeri terkontrol.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Manajemen nyeri: mengkaji intensitas nyeri, memberikan analgesik sesuai indikasi, dan teknik nonfarmakologis seperti kompres hangat.
2. Manajemen tidur: mengatur lingkungan yang kondusif untuk tidur, teknik relaksasi, dan edukasi terkait higiene tidur.
3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, seperti dokter, untuk penanganan nyeri dan gangguan tidur secara komprehensif.
Sebagai seorang perawat profesional, saya akan bekerja sama dengan pasien dan tenaga kesehatan lain untuk memastikan pasien dapat tidur dengan nyenyak dan nyerinya terkontrol sehingga dapat meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 15479 | 13 Apr 2025
Klinis : pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun akibat nyeri tiba tiba muncul
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan serta penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan:
Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, diagnosa keperawatan yang tepat adalah "Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Nyeri Akut". Pasien mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun akibat adanya nyeri tiba-tiba yang muncul.
Penjelasan Singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- SDKI adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan yang berfokus pada respons manusia terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan.
- Dalam kasus ini, "Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Nyeri Akut" merupakan salah satu diagnosa keperawatan yang terdapat dalam SDKI.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan.
- Luaran yang dapat diterapkan dalam kasus ini antara lain: Pola Tidur Membaik, Kontrol Nyeri Meningkat, dan Kualitas Hidup Membaik.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang dapat diberikan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Manajemen Nyeri, Terapi Relaksasi, Edukasi Manajemen Nyeri, dan Peningkatan Kualitas Tidur.
Dengan mengacu pada SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat melakukan pengkajian yang komprehensif, merumuskan diagnosa keperawatan yang tepat, menetapkan luaran yang diharapkan, dan memberikan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 15480 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan berusia 30 tahun G1P0A0 hamil usia 42 miggu, saat ini berada di ruangan bersalin untuk melahirkan anaknya. Klien mengungkapkan tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC sebelumnya karena tempat tinggalnya jauh dan tidak sadar jika saat ini kehamilannya sudah lewat bulan. Saat dilakukan pertolongan kehamilan diketahui bahwa ketuban sudah bercampur meconium, klien mengalami persalinan kala II selama lebih dari 2 jam dan terdapat robekan pada jalan lahir derajat empat. APGAR skor saat bayi lahir 6/7 Bayi lahir dengan berat badan 4 kg. Bayi menunjukkan ciri-ciri postmatur seperti kulit kering dan mengelupas, serta kuku panjang. Bayi mengalami hipotermi dan asfiksia ringan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Komplikasi Persalinan Lanjut
2. Risiko Perdarahan
3. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
4. Risiko Hipotermi
5. Risiko Asfiksia Bayi Baru Lahir
Penjelasan Singkat:
1. Risiko Komplikasi Persalinan Lanjut
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami komplikasi selama proses persalinan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan ibu dan bayi.
- SLKI: Pemantauan Kondisi Persalinan
- SIKI: Manajemen Risiko Komplikasi Persalinan, Asuhan Kala II Persalinan, Manajemen Kala III Persalinan.
2. Risiko Perdarahan
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami kehilangan darah yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan ibu.
- SLKI: Pemantauan Pendarahan Pasca Persalinan
- SIKI: Manajemen Risiko Perdarahan, Tindakan Konservatif Perdarahan Pasca Persalinan.
3. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan aliran darah ke jaringan perifer yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan bayi.
- SLKI: Pemantauan Sirkulasi Bayi Baru Lahir
- SIKI: Manajemen Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer, Asuhan Keperawatan Bayi dengan Risiko Hipotermi.
4. Risiko Hipotermi
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan suhu tubuh di bawah normal yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan bayi.
- SLKI: Pemantauan Suhu Bayi Baru Lahir
- SIKI: Manajemen Risiko Hipotermi, Asuhan Keperawatan Bayi dengan Risiko Hipotermi.
5. Risiko Asfiksia Bayi Baru Lahir
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami gangguan pernapasan yang dapat menyebabkan penurunan oksigenasi dan perfusi jaringan.
- SLKI: Pemantauan Fungsi Pernapasan Bayi Baru Lahir
- SIKI: Manajemen Risiko Asfiksia Bayi Baru Lahir, Asuhan Keperawatan Bayi dengan Risiko Asfiksia. -
Article No. 15481 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan berusia 30 tahun G1P0A0 hamil usia 42 miggu, saat ini berada di ruangan bersalin untuk melahirkan anaknya. Klien mengungkapkan tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC sebelumnya karena tempat tinggalnya jauh dan tidak sadar jika saat ini kehamilannya sudah lewat bulan. Saat dilakukan pertolongan kehamilan diketahui bahwa ketuban sudah bercampur meconium, klien mengalami persalinan kala II selama lebih dari 2 jam dan terdapat robekan pada jalan lahir derajat empat. APGAR skor saat bayi lahir 6/7 Bayi lahir dengan berat badan 4 kg. Bayi menunjukkan ciri-ciri postmatur seperti kulit kering dan mengelupas, serta kuku panjang. Bayi mengalami hipotermi dan asfiksia ringan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Risiko Persalinan Lama (00546)
Definisi: Risiko terjadi persalinan lama yang melebihi waktu normal, yang dapat mengancam kesehatan ibu dan bayi.
Faktor Risiko:
- Primipara
- Kehamilan postterm
- Distosia
- Malposisi janin
2. Risiko Perdarahan Postpartum (00138)
Definisi: Risiko terjadinya kehilangan darah yang berlebihan setelah proses persalinan, yang dapat mengancam kesehatan ibu.
Faktor Risiko:
- Robekan jalan lahir derajat empat
- Uterus atonia
- Gangguan pembekuan darah
3. Risiko Hipotermi Bayi Baru Lahir (00005)
Definisi: Risiko suhu tubuh bayi baru lahir di bawah normal, yang dapat mengancam keselamatan bayi.
Faktor Risiko:
- Lahir prematur
- Berat badan lahir besar
- Lingkungan yang tidak hangat
4. Risiko Asfiksia Bayi Baru Lahir (00146)
Definisi: Risiko kegagalan bayi baru lahir untuk memulai dan mempertahankan pernapasan yang adekuat, yang dapat mengancam keselamatan bayi.
Faktor Risiko:
- Ketuban bercampur mekonium
- Perlambatan laju jantung
- Aspirasi mekonium
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Persalinan Lancar (2204)
- Durasi persalinan kala II dalam batas normal
- Tidak ada komplikasi selama persalinan
- Kondisi ibu dan bayi stabil setelah persalinan
2. Tidak Terjadi Perdarahan Postpartum (2506)
- Perdarahan pascasalin dalam batas normal
- Fundus uteri teraba keras dan berkontraksi baik
- Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal
3. Suhu Tubuh Bayi Normal (0800)
- Suhu tubuh bayi dalam rentang normal
- Tidak ada tanda-tanda hipotermi
- Bayi menunjukkan aktivitas dan refleks yang baik
4. Ventilasi Adekuat Bayi Baru Lahir (0910)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal
- Tidak ada sianosis atau retraksi dinding dada
- Nilai APGAR skor semakin meningkat
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Risiko Persalinan Lama:
- Monitoring kontraksi uterus dan kemajuan persalinan
- Pemberian oksitosin untuk memperkuat kontraksi uterus
- Evaluasi posisi dan presentasi janin
- Kolaborasi dengan bidan/dokter untuk intervensi obstetrik jika diperlukan
2. Untuk Risiko Perdarahan Postpartum:
- Observasi tanda-tanda perdarahan dan kontraksi uterus
- Pemberian oksitositka dan uterotonika
- Kompres dingin pada abdomen untuk membantu kontraksi uterus
- Kolaborasi dengan bidan/dokter untuk penanganan perdarahan
3. Untuk Risiko Hipotermi Bayi Baru Lahir:
- Mempertahankan suhu lingkungan yang hangat bagi bayi
- Lakukan perawatan metode kanguru (skin-to-skin contact)
- Pemberian ASI secara dini untuk meningkatkan metabolisme
- Monitoring suhu tubuh bayi secara berkala
4. Untuk Risiko Asfiksia Bayi Baru Lahir:
- Lakukan resusitasi bayi sesuai prosedur
- Bersihkan jalan napas bayi dari lendir/mekonium
- Berikan oksigen tambahan jika diperlukan
- Lakukan pemantauan tanda-tanda vital dan status pernapasan bayi
Penjelasan yang Rinci dan Terperinci:
Sebagai perawat, saya telah menganalisis kondisi ibu dan bayi yang diberikan dan menetapkan beberapa diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai. Risiko persalinan lama, risiko perdarahan postpartum, risiko hipotermi bayi baru lahir, dan risiko asfiksia bayi baru lahir merupakan diagnosa yang tepat berdasarkan faktor-faktor risiko yang ada.
Untuk setiap diagnosa, saya telah menjabarkan definisi, faktor risiko, serta luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI). Luaran yang diharapkan meliputi persalinan yang lancar, tidak terjadi perdarahan postpartum, suhu tubuh bayi normal, dan ventilasi bayi yang adekuat.
Selanjutnya, saya juga telah menyusun intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran tersebut (SIKI). Intervensi yang direkomendasikan meliputi pemantauan kontraksi uterus, pemberian oksitosin, evaluasi posisi janin, observasi perdarahan, pemberian oksitositka, perawatan metode kanguru, resusitasi bayi, dan pemberian oksigen tambahan.
Semua intervensi tersebut harus dilakukan secara komprehensif dan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya, seperti bidan dan dokter, untuk mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan bayi. Diharapkan dengan penanganan yang tepat, kondisi ibu dan bayi dapat pulih dan terhindar dari komplikasi yang lebih berat. -
Article No. 15482 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan berusia 30 tahun G1P0A0 hamil usia 42 miggu, saat ini berada di ruangan bersalin untuk melahirkan anaknya. Klien mengungkapkan tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC sebelumnya karena tempat tinggalnya jauh dan tidak sadar jika saat ini kehamilannya sudah lewat bulan. Saat dilakukan pertolongan kehamilan diketahui bahwa ketuban sudah bercampur meconium, klien mengalami persalinan kala II selama lebih dari 2 jam dan terdapat robekan pada jalan lahir derajat empat. APGAR skor saat bayi lahir 6/7 Bayi lahir dengan berat badan 4 kg. Bayi menunjukkan ciri-ciri postmatur seperti kulit kering dan mengelupas, serta kuku panjang. Bayi mengalami hipotermi dan asfiksia ringan.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O48 Kehamilan lewat bulan
- Deskripsi: Kondisi ini menunjukkan bahwa usia kehamilan klien telah melewati 42 minggu, sehingga termasuk dalam kategori kehamilan lewat bulan.
- Kode: O69.0 Ketuban bercampur mekonium
- Deskripsi: Ketuban yang bercampur dengan mekonium mengindikasikan adanya gawat janin, yang memerlukan perhatian dan penanganan khusus.
- Kode: O63.1 Persalinan lama kala II
- Deskripsi: Persalinan kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam termasuk dalam kategori persalinan lama.
- Kode: O70.4 Robekan perineum derajat empat
- Deskripsi: Robekan pada jalan lahir derajat empat menunjukkan adanya kerusakan yang luas pada struktur perineum, termasuk sfinkter ani, yang membutuhkan penanganan medis yang lebih kompleks.
- Kode: P07.3 Bayi berat lahir lebih dari 4000 gram
- Deskripsi: Bayi dengan berat lahir 4 kg termasuk dalam kategori bayi dengan berat lahir lebih dari 4000 gram, yang merupakan salah satu ciri bayi postmatur.
- Kode: P83.4 Edema, kulit kering, dan desquamasi pada bayi postmatur
- Deskripsi: Gejala kulit kering dan mengelupas pada bayi serta kuku yang panjang merupakan ciri-ciri bayi postmatur.
- Kode: P20.0 Asfiksia intrauterin terdeteksi selama persalinan
- Deskripsi: Asfiksia ringan yang terjadi pada bayi menunjukkan adanya gawat janin yang terdeteksi selama proses persalinan.
- Kode: P80.9 Hipotermi neonatorum, tidak dispesifikasi
- Deskripsi: Bayi mengalami hipotermi, yang membutuhkan penanganan segera untuk menjaga suhu tubuh bayi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 73.6 Ekstraksi vakum
- Deskripsi: Prosedur ekstraksi vakum mungkin dilakukan untuk membantu kelahiran bayi karena adanya persalinan lama kala II.
- Kode: 73.5 Episiotomi
- Deskripsi: Episiotomi mungkin dilakukan untuk mencegah atau mengatasi robekan perineum derajat empat.
- Kode: 99.62 Terapi panas
- Deskripsi: Tindakan terapi panas mungkin dilakukan untuk mengatasi hipotermi pada bayi.
- Kode: 99.65 Terapi oksigen
- Deskripsi: Terapi oksigen mungkin diberikan untuk mengatasi asfiksia ringan pada bayi.
Dalam penanganan kasus ini, diperlukan kolaborasi antara tenaga kesehatan untuk memastikan keselamatan ibu dan bayi, serta monitoring yang ketat untuk mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi yang mungkin timbul. -
Article No. 15483 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan berusia 30 tahun G1P0A0 hamil usia 42 miggu, saat ini berada di ruangan bersalin untuk melahirkan anaknya. Klien mengungkapkan tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC sebelumnya karena tempat tinggalnya jauh dan tidak sadar jika saat ini kehamilannya sudah lewat bulan. Saat dilakukan pertolongan kehamilan diketahui bahwa ketuban sudah bercampur meconium, klien mengalami persalinan kala II selama lebih dari 2 jam dan terdapat robekan pada jalan lahir derajat empat. APGAR skor saat bayi lahir 6/7 Bayi lahir dengan berat badan 4 kg. Bayi menunjukkan ciri-ciri postmatur seperti kulit kering dan mengelupas, serta kuku panjang. Bayi mengalami hipotermi dan asfiksia ringan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Persalinan Sulit Berhubungan dengan persalinan kala II yang lama (> 2 jam) dan robekan jalan lahir derajat empat.
2. Risiko Perdarahan Berhubungan dengan persalinan kala II yang lama dan robekan jalan lahir derajat empat.
3. Risiko Komplikasi Masa Nifas Berhubungan dengan persalinan kala II yang lama dan robekan jalan lahir derajat empat.
4. Risiko Infeksi Berhubungan dengan ketuban bercampur meconium dan persalinan kala II yang lama.
5. Gangguan Termoregulasi Berhubungan dengan bayi postmatur yang mengalami hipotermi.
6. Risiko Hipoksia Berhubungan dengan asfiksia ringan pada bayi.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) merupakan kumpulan diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai standar diagnosis keperawatan di Indonesia.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) merupakan kumpulan luaran keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI sebagai standar luaran keperawatan di Indonesia.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) merupakan kumpulan intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI sebagai standar intervensi keperawatan di Indonesia.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI bertujuan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat, memudahkan perawat dalam menentukan diagnosis, luaran, dan intervensi keperawatan yang tepat, serta meningkatkan komunikasi dan dokumentasi keperawatan yang lebih terstandar. -
Article No. 15484 | 13 Apr 2025
Klinis : demam suhu 38 batuk pilek
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu demam suhu 38 derajat Celsius, batuk, dan pilek, maka diagnosis keperawatan yang sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia adalah:
1. Diagnosis Keperawatan:
Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas normal akibat peningkatan produksi atau gangguan mekanisme pengaturan suhu tubuh.
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi diagnosis keperawatan
- Karakteristik utama dan definisi komponen
- Faktor yang berhubungan
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran keperawatan yang diharapkan, seperti suhu tubuh normal, penurunan gejala batuk dan pilek.
- Kriteria hasil yang dapat diukur untuk mengevaluasi tercapainya luaran keperawatan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan untuk mengatasi hipertermia, seperti pemberian kompres hangat, pemberian antipiretik, pengaturan lingkungan, dan edukasi.
- Aktivitas keperawatan yang dapat dilakukan untuk mendukung intervensi tersebut.
Dengan tone akademis, persona pakar, dan nurse, penjelasan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman yang komprehensif mengenai diagnosis, luaran, dan intervensi keperawatan sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI. -
Article No. 15485 | 13 Apr 2025
Klinis : demam suhu 38 batuk pilek
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan rekomendasi yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi demam suhu 38°C, batuk, dan pilek adalah "Intoleransi Aktivitas" (SDKI). Kondisi ini dapat menyebabkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari akibat adanya gejala demam, batuk, dan pilek yang mengganggu.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Peningkatan Toleransi Aktivitas: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
2. Kontrol Gejala: Pasien dapat mengendalikan gejala demam, batuk, dan pilek sehingga dapat beraktivitas dengan nyaman.
3. Peningkatan Pengetahuan: Pasien memahami faktor-faktor yang dapat mempengaruhi toleransi aktivitas dan cara mengelola gejala yang dialami.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Demam:
- Monitoring suhu tubuh secara berkala
- Pemberian obat penurun demam sesuai resep dokter
- Memberikan kompres hangat/dingin untuk menurunkan suhu tubuh
- Menjaga asupan cairan yang adekuat
2. Manajemen Batuk dan Pilek:
- Mengidentifikasi faktor pemicu batuk dan pilek
- Mengajarkan teknik batuk efektif dan pengeluaran sekret
- Memberikan obat ekspektoran atau dekongestans sesuai resep dokter
- Menganjurkan penggunaan humidifier atau inhalasi uap air hangat
3. Manajemen Aktivitas:
- Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Menyusun rencana aktivitas yang sesuai dengan toleransi pasien
- Mengajarkan teknik konservasi energi dan pengaturan aktivitas
- Memfasilitasi istirahat yang cukup di antara aktivitas
4. Edukasi Kesehatan:
- Memberikan edukasi tentang faktor-faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas
- Mengajarkan cara mengelola gejala demam, batuk, dan pilek
- Mendorong partisipasi pasien dalam perawatan diri
- Memberikan informasi tentang prognosis dan pencegahan komplikasi
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas, kontrol gejala, dan pemahaman yang baik tentang perawatan diri, sehingga dapat kembali beraktivitas dengan optimal. -
Article No. 15360 | 12 Apr 2025
Klinis : Tentukan implementasi dan evalasi dari diagnosis Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada kasus Ny.A, umur 35 tahun, No.RM 100.256, alamat Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang, pekerjaan IRT. Dx.medik Hepatitis C. Keluhan utama nyeri perut kanan atas, VAS 6, nafsu makan menurun, mual dan cepat terasa kenyang, kadang muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Klien tampak lemah dan aktivitas di bantu sebagian oleh suami dan keluarganya., klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, tidak ada riwayat penyakit keturunan. Pasien terpasang kateter, urin tampak berwarna gelap seperti teh. Klien mengeluh diare dan fesesnya berwarna kuning seperti tanah liat.TTV: TD:110/80 mmHg, N: 78x/menit,S: 37oC, RR:18x/mnt, SpO2 99%. Pengkajian Keperawatan 1. Nama: Ny. A Umur: 35 tahun Alamat: Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga No. RM: 100.256 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri perut kanan atas. Riwayat penyakit sekarang gejala awal biasanya sakit kepala, lemah anoreksia, mual muntah, demam, nyeri perutkanan atas. 3. Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya,kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan, prosedur operasi dan perawatan di rumah sakit tidak ada. 4. Riwayat penyakit keluarga berkaitan erat dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular khususnya berkaitan dengan penyakit pencernaan. 5. Pemeriksaan Fisik Review Of system 1) Keadaan Umum: CM, ekspresi wajah meringis. 2) Sistem respirasi; frekwensi napas 18x/mnt, tidak ada sumbatan jalan napas, ronchi(-), wheezing(-). 3) Sistem kardiovaskuler: T: 110/80mmHg, tidak ada pembesaran jantung. 4) Sistem Urogenital; urin berwarna gelap. 5) Sistem musculoskeletal: os tampak kelelahan. 6) Abdomen: • Inspeksi: adanya benjolan • Auskultasi: Bising usus(+) pada benjolan -Palpasi: Pada hepar teraba keras • Perkusi: Hypertimpani 6. Pengkajian fungsional Gordon a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan: Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolic: Makan : tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok disebabkan Mual muntah. Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 2 gelas. c. Pola Eliminasi: Pola BAK: urin warna gelap, encer seperti teh Pola BAB: diare, feses warna seperti tanah liat d. Pola Aktivitas dan latihan Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya karena pasien lemah terkulai diatas tempat tidur, lelah, malaise dan membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. e. Pola istirahat tidur Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus. f. Pola persepsi sensori dan kognitif: Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat. g. Pola hubungan dengan orang lain Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat. h. Pola reproduksi dan seksual Normal tidak ada penyimpangan seksual. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. j. Pola mekanisme koping Klien merasa tidak nyaman dan selalu memegang daerah perut sambal meringis kesakitan k. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan. Pasien beragama islam dan yakin akan sembuh karena penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah SWT.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan pengkajian keperawatan yang dipaparkan, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny. A dengan penjelasan sebagai berikut:
Diagnosis Keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi SDKI:
Asupan nutrisi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penyebab SIKI:
1. Anoreksia
2. Mual/muntah
3. Malabsorpsi
Gejala dan Tanda SLKI:
1. Nafsu makan menurun
2. Intake nutrisi tidak adekuat
3. Penurunan berat badan
4. Kelemahan
5. Malaise
6. Perubahan status fungsi
7. Perubahan tanda-tanda vital
Rencana Intervensi dan Implementasi:
1. Kaji status nutrisi saat ini (BB, IMT, intake makanan dan minuman)
2. Identifikasi faktor penyebab ketidakseimbangan nutrisi (mual, muntah, anoreksia)
3. Kolaborasi dengan tenaga gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang adekuat
4. Berikan makanan dan cairan sesuai kebutuhan nutrisi
5. Ajarkan teknik makan dan strategi mengatasi mual/muntah
6. Kolaborasi dengan tenaga medis untuk mengatasi penyebab utama (Hepatitis C)
7. Motivasi pasien dan keluarga untuk meningkatkan asupan nutrisi
Evaluasi:
1. Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan
2. Asupan nutrisi pasien meningkat
3. Berat badan pasien stabil atau meningkat
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal
5. Pasien memiliki energi yang cukup untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Dokumentasi tindakan dan evaluasi keperawatan mengacu pada format NANDA, NIC, dan NOC yang berlaku di Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 15361 | 12 Apr 2025
Klinis : Tentukan implementasi dan evalasi dari diagnosis Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada kasus Ny.A, umur 35 tahun, No.RM 100.256, alamat Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang, pekerjaan IRT. Dx.medik Hepatitis C. Keluhan utama nyeri perut kanan atas, VAS 6, nafsu makan menurun, mual dan cepat terasa kenyang, kadang muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Klien tampak lemah dan aktivitas di bantu sebagian oleh suami dan keluarganya., klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, tidak ada riwayat operasi, tidak ada riwayat penyakit keturunan. Pasien terpasang kateter, urin tampak berwarna gelap seperti teh. Klien mengeluh diare dan fesesnya berwarna kuning seperti tanah liat.TTV: TD:110/80 mmHg, N: 78x/menit,S: 37oC, RR:18x/mnt, SpO2 99%. Pengkajian Keperawatan 1. Nama: Ny. A Umur: 35 tahun Alamat: Desa Sumberejo, Kalisongo, Dau, Malang Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga No. RM: 100.256 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri perut kanan atas. Riwayat penyakit sekarang gejala awal biasanya sakit kepala, lemah anoreksia, mual muntah, demam, nyeri perutkanan atas. 3. Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya,kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan, prosedur operasi dan perawatan di rumah sakit tidak ada. 4. Riwayat penyakit keluarga berkaitan erat dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular khususnya berkaitan dengan penyakit pencernaan. 5. Pemeriksaan Fisik Review Of system 1) Keadaan Umum: CM, ekspresi wajah meringis. 2) Sistem respirasi; frekwensi napas 18x/mnt, tidak ada sumbatan jalan napas, ronchi(-), wheezing(-). 3) Sistem kardiovaskuler: T: 110/80mmHg, tidak ada pembesaran jantung. 4) Sistem Urogenital; urin berwarna gelap. 5) Sistem musculoskeletal: os tampak kelelahan. 6) Abdomen: • Inspeksi: adanya benjolan • Auskultasi: Bising usus(+) pada benjolan -Palpasi: Pada hepar teraba keras • Perkusi: Hypertimpani 6. Pengkajian fungsional Gordon a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan: Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolic: Makan : tidak nafsu makan, porsi makan tidak habis, habis 3 sendok disebabkan Mual muntah. Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 2 gelas. c. Pola Eliminasi: Pola BAK: urin warna gelap, encer seperti teh Pola BAB: diare, feses warna seperti tanah liat d. Pola Aktivitas dan latihan Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya karena pasien lemah terkulai diatas tempat tidur, lelah, malaise dan membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. e. Pola istirahat tidur Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri pada abdomen, mialgia, atralgia, sakit kepala dan puritus. f. Pola persepsi sensori dan kognitif: Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat. g. Pola hubungan dengan orang lain Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat. h. Pola reproduksi dan seksual Normal tidak ada penyimpangan seksual. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. j. Pola mekanisme koping Klien merasa tidak nyaman dan selalu memegang daerah perut sambal meringis kesakitan k. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan. Pasien beragama islam dan yakin akan sembuh karena penyakitnya ini adalah cobaan dari Allah SWT.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Faktor yang berhubungan:
1. Penurunan nafsu makan
2. Mual dan muntah
3. Malabsorpsi
Karakteristik Definisi:
1. Berat badan di bawah rentang normal
2. Penurunan berat badan
3. Keluhan nafsu makan menurun
4. Mual, muntah
5. Asupan makanan tidak adekuat
Implementasi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji status nutrisi klien (berat badan, tinggi badan, IMT, lingkar lengan atas)
2. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi intake nutrisi (mual, muntah, anoreksia, malabsorpsi)
3. Berikan makanan yang mudah dicerna dan dapat meningkatkan nafsu makan klien
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana pemberian diet yang sesuai
5. Pantau intake nutrisi dan cairan klien
6. Motivasi klien dan keluarga untuk meningkatkan asupan nutrisi
7. Berikan suplementasi nutrisi jika diperlukan
8. Dukung klien dalam upaya meningkatkan nafsu makan
Evaluasi Keperawatan (SLKI):
1. Klien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai target
2. Klien menunjukkan peningkatan nafsu makan
3. Klien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan
4. Klien tidak mengalami mual dan muntah
5. Klien menunjukkan peningkatan energi dan aktivitas
6. Klien menunjukkan tanda-tanda perbaikan status nutrisi (kadar albumin, hemoglobin, dll)
Penjelasan rinci:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh dipilih karena klien menunjukkan tanda-tanda penurunan asupan nutrisi, seperti nafsu makan menurun, mual, muntah, dan penurunan berat badan.
2. Implementasi Keperawatan (SIKI) difokuskan pada pengkajian status nutrisi, identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi intake nutrisi, pemberian intervensi untuk meningkatkan asupan nutrisi (diet yang sesuai, suplementasi), serta dukungan dan motivasi kepada klien dan keluarga.
3. Evaluasi Keperawatan (SLKI) bertujuan untuk menilai keberhasilan intervensi dalam meningkatkan status nutrisi klien, seperti peningkatan berat badan, nafsu makan, dan tanda-tanda perbaikan status nutrisi.
Dengan pendekatan ini, diharapkan klien dapat mencapai keseimbangan nutrisi yang adekuat untuk mendukung proses pemulihan dan meningkatkan kualitas hidup.