Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 17719 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan kapasitas oksigenasi
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif berhubungan dengan status gizi kurang
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan berhubungan dengan peningkatan intake dan pengeluaran cairan
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas:
- Oksigenasi Jaringan Membaik
- Ventilasi Efektif
- Kadar Oksigen Darah Membaik
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif:
- Perfusi Jaringan Gastrointestinal Membaik
- Status Gizi Membaik
- Eliminasi Feses Membaik
3. Risiko Infeksi:
- Tanda-Tanda Infeksi Tidak Ada
- Penyembuhan Luka Membaik
- Status Imun Membaik
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Keseimbangan Cairan Membaik
- Diuresis Membaik
- Tanda-Tanda Dehidrasi Tidak Ada
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas:
- Pantau status respirasi (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas)
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Lakukan suction sekret jika diperlukan
- Pantau kadar oksigen darah
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif:
- Lakukan pemantauan status nutrisi
- Berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan
- Pantau pengeluaran feses
- Lakukan stimulasi gastrointestinal jika diperlukan
3. Risiko Infeksi:
- Lakukan perawatan luka sesuai prosedur
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Berikan terapi antibiotik sesuai indikasi
- Tingkatkan status imunitas
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Pantau intake dan output cairan
- Lakukan keseimbangan cairan
- Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
- Pantau tanda-tanda dehidrasi atau overload cairan
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin:
Sebagai perawat, saya telah mengidentifikasi empat diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan data yang diberikan. Setiap diagnosa keperawatan memiliki luaran/output yang diharapkan (SLKI) dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut (SIKI).
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan kapasitas oksigenasi:
- Pasien mengalami sesak napas dan terpasang ventilasi mekanik non-invasif, mengindikasikan adanya gangguan pertukaran gas.
- Luaran yang diharapkan adalah oksigenasi jaringan yang membaik, ventilasi yang efektif, dan kadar oksigen darah yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan status respirasi, pemberian oksigenasi sesuai kebutuhan, suction sekret jika diperlukan, dan pemantauan kadar oksigen darah.
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif berhubungan dengan status gizi kurang:
- Pasien memiliki berat badan lahir yang rendah, yang dapat meningkatkan risiko perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif.
- Luaran yang diharapkan adalah perfusi jaringan gastrointestinal yang membaik, status gizi yang membaik, dan eliminasi feses yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan status nutrisi, pemberian nutrisi enteral sesuai kebutuhan, pemantauan pengeluaran feses, dan stimulasi gastrointestinal jika diperlukan.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan:
- Pasien memiliki luka post-operasi di abdomen kanan, meningkatkan risiko infeksi.
- Luaran yang diharapkan adalah tidak adanya tanda-tanda infeksi, penyembuhan luka yang membaik, dan status imun yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi perawatan luka sesuai prosedur, pemantauan tanda-tanda infeksi, pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi, dan peningkatan status imunitas.
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan berhubungan dengan peningkatan intake dan pengeluaran cairan:
- Pasien memiliki balance cairan positif dan diuresis yang tinggi, menunjukkan risiko gangguan keseimbangan cairan.
- Luaran yang diharapkan adalah keseimbangan cairan yang membaik, diuresis yang membaik, dan tidak adanya tanda-tanda dehidrasi.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan intake dan output cairan, melakukan keseimbangan cairan, pemberian cairan intravena sesuai kebutuhan, dan pemantauan tanda-tanda dehidrasi atau overload cairan.
Sebagai perawat, saya telah menganalisis kondisi pasien secara komprehensif dan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) untuk mencapai tujuan tersebut. Pemantauan dan evaluasi yang ketat diperlukan untuk memastikan keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 17720 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu/Bapak. Saya akan memberikan diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Berhubungan dengan sekret respirasi yang berlebihan, ditandai dengan adanya sesak napas, retraksi dinding dada, dan residu cairan hijau di saluran napas.
2. Risiko Hipovolemia
- Berhubungan dengan kehilangan cairan akibat pengeluaran residu dari abdomen, ditandai dengan adanya kenaikan berat badan yang tidak sesuai.
3. Risiko Infeksi
- Berhubungan dengan adanya luka post operasi di abdomen kanan, yang tertutup verband.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Bayi dapat mempertahankan jalan napas yang terbuka, tidak ada tanda-tanda sesak napas, retraksi dinding dada, dan residu cairan di saluran napas.
2. Keseimbangan Cairan Terpelihara
- Bayi mempertahankan status cairan yang sesuai, tidak terjadi hipovolemia, dan berat badan sesuai dengan usia.
3. Integritas Kulit Terpelihara
- Luka post operasi di abdomen kanan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan yang baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pantau pola napas, bunyi napas, dan warna kulit
- Lakukan suction sekret secara rutin
- Berikan bronkodilator sesuai indikasi
- Optimalkan pengaturan ventilator (PIP, PEEP, RR, FiO2)
- Pertahankan posisi semi fowler
2. Risiko Hipovolemia:
- Pantau intake dan output cairan secara ketat
- Lakukan pengukuran berat badan dan lingkar kepala secara berkala
- Berikan cairan parenteral sesuai perhitungan kebutuhan
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengaturan cairan
3. Risiko Infeksi:
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka operasi
- Rawat luka operasi dengan teknik aseptik
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
- Anjurkan perawat dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan tanyakan. Sekian dan terima kasih. -
Article No. 17721 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran keperawatan SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang sesuai untuk kondisi yang telah Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
- Berhubungan dengan penurunan massa otot pernapasan dan/atau kekuatan otot pernapasan.
- Ditandai dengan sesak napas (+), retraksi (+) ringan, dan desaturasi (-).
2. Risiko Infeksi (00004)
- Berhubungan dengan prosedur pembedahan.
- Ditandai dengan adanya luka post operasi di abdomen kanan yang tertutup verband.
Luaran Keperawatan SLKI:
1. Pola Napas Efektif (0403)
- Kriteria hasil:
- Frekuensi napas dalam rentang normal.
- Irama napas teratur.
- Tidak ada tanda-tanda kerja napas yang berlebihan.
- Oksigenasi jaringan adekuat.
2. Bebas Infeksi (1908)
- Kriteria hasil:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi.
- Tidak ada demam.
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Pola Napas Efektif (4146)
- Pantau pola, frekuensi, kedalaman, dan irama napas.
- Bantu ventilasi mekanik non invasif sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk menyesuaikan pengaturan ventilasi mekanik.
- Lakukan latihan napas dalam dan batuk efektif.
2. Pencegahan Infeksi (6550)
- Lakukan perawatan luka post operasi secara aseptik.
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka post operasi.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi.
- Dorong peningkatan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat.
- Anjurkan cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai dengan kondisi bayi adalah Ketidakefektifan Pola Napas dan Risiko Infeksi. Bayi mengalami sesak napas, retraksi ringan, dan terpasang ventilasi mekanik non invasif, yang menunjukkan adanya masalah dalam pola napas. Selain itu, bayi juga memiliki luka post operasi di abdomen kanan yang berisiko menimbulkan infeksi.
Luaran keperawatan SLKI yang diharapkan adalah Pola Napas Efektif dan Bebas Infeksi. Untuk mencapai luaran tersebut, intervensi keperawatan SIKI yang diperlukan adalah pemantauan pola napas, pemberian bantuan ventilasi mekanik non invasif, pemberian oksigen, kolaborasi dengan tim kesehatan, latihan napas dalam dan batuk efektif, perawatan luka post operasi secara aseptik, pemantauan tanda-tanda infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik, peningkatan asupan nutrisi dan cairan, serta promosi cuci tangan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami diagnosa keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi bayi yang Anda berikan. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 17722 | 23 May 2025
Klinis : DS: - Ny. M mengatakan mengetahui penyakit yang diderita seperti pengertian, penyebab, dan tanda gejala. - Ny. M mengatakan tetap memakan makanan yang dapat memperparah penyakitnya. - Ny. M mengatakan jarang pergi ke fasilitas kesehatan karena tidak memiliki uang lebih dan tidak ada yang mengantar. - Ny. M mengatakan sering merasakan kakinya kebas. - Ny. M mengatakan hanya mendapatkan obat saat ada pemeriksaan gratis. - Ny. M mengatakan tidak rutin minum obat dari puskesmas karena tidak punya uang. - Ny. M mengatakan hanya ke fasilitas kesehatan jika sudah parah. - Ny. M mengatakan takut ke klinik karena biayanya besar. - Ny. M mengatakan terkadang ke Klinik Al-Manr jika sakit. - Ny. M mengatakan hanya pergi ke fasilitas kesehatan saat ada pemeriksaan gratis. - Ny. M mengatakan kalau kedua anak-anaknya tetap merokok walaupun mengatahui kalau merokok itu berbahaya. Namun, Ny. M mengatakan kalau itu hal biasa kalau anak laki-laki merokok. DO: - Ny. M tampak tidak mengetahui penanganan asam urat yang ia derita. - Ny. M tampak tidak aktif mencari pengobatan. - Ny. M tidak pernah melakukan tindakan mandiri untuk mengurangi gejala asam urat. - Anak-anak Ny. M tidak mengingatkan karena kurang pengetahuan tentang penyakit ibunya. - Rumah kontrakan satu lantai ±72 m², dengan ventilasi berdebu dan pencahayaan siang hari kurang. - Sampah dibuang sesuai prosedur. - Anak-anak tampak berkomunikasi terbuka namun kurang edukasi soal penyakit ibunya. - Kuku Ny. M dan anak-anak tampak panjang dan jarang dipotong. - Ny. M tampak jarang menggunakan fasilitas kesehatan secara rutin.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan data objektif yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang sesuai untuk Ny. M adalah:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakpatuhan berhubungan dengan kurangnya motivasi, hambatan ekonomi, dan persepsi yang salah tentang kesehatan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perilaku Kesehatan: Perilaku Pencarian Kesehatan
- Klien menyatakan alasan untuk mencari perawatan kesehatan
- Klien memanfaatkan sumber perawatan kesehatan yang tersedia
- Klien mematuhi anjuran tenaga kesehatan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Ketidakpatuhan
- Kaji faktor-faktor yang memengaruhi ketidakpatuhan (motivasi, hambatan ekonomi, persepsi yang salah tentang kesehatan)
- Berikan dukungan dan dorongan untuk meningkatkan motivasi klien dalam memenuhi regimen terapeutik
- Diskusikan dengan klien mengenai manfaat dan konsekuensi dari mematuhi/tidak mematuhi regimen terapeutik
- Bantu klien untuk mengatasi hambatan ekonomi dalam mengakses pelayanan kesehatan (rujuk ke layanan sosial, fasilitasi pemeriksaan gratis, dll.)
- Edukasi klien dan keluarga tentang penyakit, penatalaksanaan, dan pentingnya kepatuhan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyusun regimen terapeutik yang realistis dan terjangkau bagi klien
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan "Ketidakpatuhan" dipilih karena data menunjukkan bahwa Ny. M memiliki beberapa perilaku yang tidak patuh terhadap regimen terapeutik, seperti:
- Tetap mengonsumsi makanan yang dapat memperburuk penyakitnya
- Tidak rutin minum obat dari puskesmas karena kendala ekonomi
- Hanya pergi ke fasilitas kesehatan saat ada pemeriksaan gratis
- Anak-anak Ny. M yang tetap merokok walaupun mengetahui bahayanya
Faktor-faktor yang memengaruhi ketidakpatuhan Ny. M antara lain kurangnya motivasi, hambatan ekonomi, dan persepsi yang salah tentang kesehatan. Oleh karena itu, intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen ketidakpatuhan, yang mencakup kajian faktor-faktor terkait, pemberian dukungan dan edukasi, serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyusun regimen terapeutik yang realistis dan terjangkau bagi Ny. M.
Luaran yang diharapkan adalah peningkatan perilaku pencarian kesehatan Ny. M, yaitu menyatakan alasan untuk mencari perawatan, memanfaatkan sumber perawatan kesehatan yang tersedia, dan mematuhi anjuran tenaga kesehatan. -
Article No. 17723 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Definisi: Keadaan di mana individu rentan mengalami cedera fisik akibat gangguan kontrol neuromuskular, perubahan lingkungan, atau ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari dengan aman.
- Karakteristik Mayor: Kejang, Penurunan kesadaran, Perubahan tonus otot.
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Definisi: Gangguan dalam kualitas dan/atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
- Karakteristik Mayor: Perubahan pola tidur, Bangun tidak segar.
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
- Karakteristik Mayor: Suhu tubuh di atas normal, Demam.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Luaran: Bebas cedera
- Kriteria Hasil:
a. Tidak ada cedera akibat kejang
b. Mampu menjaga keamanan lingkungan
c. Tidak ada penurunan kesadaran
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Luaran: Pola tidur terpelihara
- Kriteria Hasil:
a. Tidur dan bangun sesuai pola normal
b. Tidak ada keluhan terkait kualitas tidur
c. Melaporkan tidur yang adekuat
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Luaran: Suhu tubuh dalam rentang normal
- Kriteria Hasil:
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Tidak ada demam
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Identifikasi faktor risiko kejang (riwayat kejang, penyebab potensial, dll.)
- Berikan posisi aman selama kejang
- Cegah cedera selama kejang dengan tindakan yang tepat
- Pertahankan keamanan lingkungan
- Pantau tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran secara berkala
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Identifikasi pola tidur normal pasien
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (suasana tenang, pencahayaan yang cukup, dll.)
- Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang dapat memfasilitasi tidur
- Berikan intervensi yang dapat memperbaiki pola tidur (misalnya terapi relaksasi)
- Monitor kualitas dan kuantitas tidur pasien
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Kaji tanda-tanda infeksi (demam, perubahan warna kulit, dll.)
- Berikan terapi antipiretik sesuai indikasi
- Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal dengan tindakan fisik (kompres hangat/dingin)
- Identifikasi dan tangani penyebab infeksi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penatalaksanaan infeksi
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas telah diberikan. Tone yang digunakan adalah akademis, dan persona yang diambil adalah pakar/perawat. -
Article No. 17724 | 23 May 2025
Klinis : Tn. A, laki-laki berusia 42 tahun, suku Jawa, bekerja sebagai staf administrasi kantor desa, datang ke Poliklinik Neurologi RSND Semarang pada tanggal 22 Januari 2024 pukul 08.00 dengan nomor rekam medis 075xxx. Pasien datang dalam keadaan sadar, diantar oleh istrinya menggunakan kursi roda, dengan keluhan utama tidak bisa berjalan. Pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat dan lemah sejak tiga bulan terakhir. Awalnya, hanya tungkai kiri yang terasa berat dan sulit digerakkan. Setelah satu bulan, keluhan serupa muncul pada tungkai kanan, meskipun tidak seberat sisi kiri. Saat ini pasien hanya mampu duduk di kursi roda dan tidak dapat berjalan secara mandiri. Pasien juga menyampaikan keluhan kesemutan dan sensasi tebal pada tangan dan kaki kiri, terutama pada jari ke-3 hingga ke-5 tangan kiri dan punggung kaki kiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak sekitar 10 tahun lalu, awalnya muncul hilang-timbul dan semakin sering dirasakan dalam satu tahun terakhir. Selain itu, pasien mengeluhkan gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 5 tahun terakhir, berupa pandangan kabur yang muncul dan hilang dalam periode beberapa bulan. Pandangan kabur ini kembali muncul sejak empat bulan terakhir dan belum membaik. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya terkadang mengompol ini dialami sejak 3 bulan terakhir, pasien mengatakan ia sering merasa BAK disaat malam hari10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kelemahan pada sisi tubuh kiri dan sempat dirawat selama satu minggu di rumah sakit dengan diagnosis stroke. Keluhan tersebut membaik setelah pulang tanpa terapi lanjutan. Namun dalam 10 tahun terakhir, pasien mengalami kekambuhan berulang berupa kelemahan ekstremitas, gangguan penglihatan, dan parestesia yang berlangsung selama beberapa bulan dan membaik secara spontan tanpa pengobatan atau fisioterapi. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan saat ini menghabiskan sekitar tiga batang rokok per hari. Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya penurunan tajam penglihatan pada mata kanan dengan visus 1/60. Ditemukan pula parese nervus kranialis VII sinistra supra-nuclear, paraparese tipe UMN dengan tenaga ekstrimitas bawah sinistra grade 2 dan dekstra grade 4, dengan peningkatan tonus di kedua ekstrimitas bawah. Didapati pula hiperreflek pada ekstrimitas bawah kanan disertai dengan klonus pada ekstrimitas bawah kiri. Otot-otot ekstrimitas bawah kiri tampak atropi dibandingkan dengan ekstrimitas kanan. Gangguan sensibilitas ditemukan pada manus dan paedis sinistra dengan parestesia dan hipestesi. Gangguan rasa gerak dan rasa sikap (proprioseptif) didapatkan dominan dirasakan pada falang 3,4, dan 5 manus sinistra. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan MRI kepala. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dengan leukosit 12,7 x 103/µL, dominasi sel polimorfonuklear dengan neutrofil leukosit ratio 7,96. Komponen darah lainnya dalam batas normal. Hasil fungsi ginjal pasien dalam batas normal, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras. MRI kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multiple lesion pada juxtacortical hemisfer serebri bilateral, paraventrikel bilateral dan lobus temporal sinistra, dengan ukuran yang bervariasi. Tampak pula perubahan intensitas pada serebelum sinistra. Lesi-lesi tersebut ditepretasikan sugestif terhadap MS sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi semarang untuk penanganan lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan untuk Tn. A adalah sebagai berikut:
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot, penurunan kekuatan, dan perubahan sensasi yang ditandai dengan ketidakmampuan berjalan secara mandiri.
- Kode SDKI: 00085
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dari salah satu atau lebih ekstremitas tubuh.
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan sistem saraf yang ditandai dengan parestesia, hipestesia, dan gangguan proprioseptif.
- Kode SDKI: 00122
- Definisi: Perubahan interpretasi stimuli sensorik yang disebabkan oleh gangguan pada sistem saraf.
3. Gangguan penglihatan berhubungan dengan kerusakan sistem saraf yang ditandai dengan penurunan tajam penglihatan pada mata kanan.
- Kode SDKI: 00053
- Definisi: Gangguan pada satu atau lebih fungsi penglihatan.
4. Inkontinensia urin berhubungan dengan disfungsi neurologi yang ditandai dengan kejadian mengompol saat malam hari.
- Kode SDKI: 00021
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengendalikan pengeluaran urin.
Penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) untuk diagnosis keperawatan.
- Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk hasil atau luaran keperawatan yang diharapkan.
- Setiap luaran keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk intervensi keperawatan yang dapat dilakukan.
- Setiap intervensi keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat menetapkan diagnosis keperawatan, merumuskan hasil yang diharapkan, dan merencanakan intervensi keperawatan yang tepat untuk menangani kondisi pasien secara komprehensif dan terstandarisasi. -
Article No. 17725 | 23 May 2025
Klinis : Tn. A, laki-laki berusia 42 tahun, suku Jawa, bekerja sebagai staf administrasi kantor desa, datang ke Poliklinik Neurologi RSND Semarang pada tanggal 22 Januari 2024 pukul 08.00 dengan nomor rekam medis 075xxx. Pasien datang dalam keadaan sadar, diantar oleh istrinya menggunakan kursi roda, dengan keluhan utama tidak bisa berjalan. Pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat dan lemah sejak tiga bulan terakhir. Awalnya, hanya tungkai kiri yang terasa berat dan sulit digerakkan. Setelah satu bulan, keluhan serupa muncul pada tungkai kanan, meskipun tidak seberat sisi kiri. Saat ini pasien hanya mampu duduk di kursi roda dan tidak dapat berjalan secara mandiri. Pasien juga menyampaikan keluhan kesemutan dan sensasi tebal pada tangan dan kaki kiri, terutama pada jari ke-3 hingga ke-5 tangan kiri dan punggung kaki kiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak sekitar 10 tahun lalu, awalnya muncul hilang-timbul dan semakin sering dirasakan dalam satu tahun terakhir. Selain itu, pasien mengeluhkan gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 5 tahun terakhir, berupa pandangan kabur yang muncul dan hilang dalam periode beberapa bulan. Pandangan kabur ini kembali muncul sejak empat bulan terakhir dan belum membaik. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya terkadang mengompol ini dialami sejak 3 bulan terakhir, pasien mengatakan ia sering merasa BAK disaat malam hari10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kelemahan pada sisi tubuh kiri dan sempat dirawat selama satu minggu di rumah sakit dengan diagnosis stroke. Keluhan tersebut membaik setelah pulang tanpa terapi lanjutan. Namun dalam 10 tahun terakhir, pasien mengalami kekambuhan berulang berupa kelemahan ekstremitas, gangguan penglihatan, dan parestesia yang berlangsung selama beberapa bulan dan membaik secara spontan tanpa pengobatan atau fisioterapi. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan saat ini menghabiskan sekitar tiga batang rokok per hari. Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya penurunan tajam penglihatan pada mata kanan dengan visus 1/60. Ditemukan pula parese nervus kranialis VII sinistra supra-nuclear, paraparese tipe UMN dengan tenaga ekstrimitas bawah sinistra grade 2 dan dekstra grade 4, dengan peningkatan tonus di kedua ekstrimitas bawah. Didapati pula hiperreflek pada ekstrimitas bawah kanan disertai dengan klonus pada ekstrimitas bawah kiri. Otot-otot ekstrimitas bawah kiri tampak atropi dibandingkan dengan ekstrimitas kanan. Gangguan sensibilitas ditemukan pada manus dan paedis sinistra dengan parestesia dan hipestesi. Gangguan rasa gerak dan rasa sikap (proprioseptif) didapatkan dominan dirasakan pada falang 3,4, dan 5 manus sinistra. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan MRI kepala. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dengan leukosit 12,7 x 103/µL, dominasi sel polimorfonuklear dengan neutrofil leukosit ratio 7,96. Komponen darah lainnya dalam batas normal. Hasil fungsi ginjal pasien dalam batas normal, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras. MRI kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multiple lesion pada juxtacortical hemisfer serebri bilateral, paraventrikel bilateral dan lobus temporal sinistra, dengan ukuran yang bervariasi. Tampak pula perubahan intensitas pada serebelum sinistra. Lesi-lesi tersebut ditepretasikan sugestif terhadap MS sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi semarang untuk penanganan lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Gangguan Mobilitas Fisik
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disebabkan oleh penurunan kekuatan, daya tahan, atau kontrol otot.
- Faktor yang Berhubungan: Penyakit neurologis.
2. Perubahan Sensasi
- Definisi: Persepsi indera yang abnormal terhadap rangsangan, yang disebabkan oleh perubahan di sistem saraf.
- Faktor yang Berhubungan: Penyakit neurologis.
3. Inkontinensia Urine
- Definisi: Kehilangan kemampuan mengontrol pengeluaran urine secara tidak disengaja.
- Faktor yang Berhubungan: Penyakit neurologis.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Mobilitas Fisik
- Kriteria Hasil:
- Pasien dapat bergerak dengan bantuan minimal dalam beraktivitas sehari-hari.
- Pasien menunjukkan koordinasi gerakan yang membaik.
- Pasien menunjukkan kekuatan otot yang membaik.
2. Sensasi Persepsi
- Kriteria Hasil:
- Pasien melaporkan perubahan sensasi yang berkurang.
- Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam merasakan sensasi.
- Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam menggerakkan ekstremitas.
3. Kontrol Eliminasi Urine
- Kriteria Hasil:
- Pasien dapat mengontrol pengeluaran urine secara mandiri.
- Pasien tidak mengalami episode inkontinensia urine.
- Pasien menunjukkan pola berkemih yang normal.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Intervensi untuk Gangguan Mobilitas Fisik:
- Terapi latihan pergerakan
- Pelatihan aktivitas kehidupan sehari-hari
- Manajemen energi
- Perawatan kulit dan pencegahan luka tekan
2. Intervensi untuk Perubahan Sensasi:
- Terapi modalitas sensorik
- Manajemen nyeri
- Terapi psikologis
- Edukasi tentang perubahan sensasi
3. Intervensi untuk Inkontinensia Urine:
- Manajemen eliminasi
- Terapi latihan otot dasar panggul
- Terapi kandung kemih
- Edukasi tentang manajemen inkontinensia urine
Penjelasan yang Rinci dan Terperinci:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami berbagai keluhan neurologis yang terkait dengan gangguan mobilitas fisik, perubahan sensasi, dan inkontinensia urine. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Mobilitas Fisik, Perubahan Sensasi, dan Inkontinensia Urine. Masing-masing diagnosa memiliki definisi dan faktor yang berhubungan sesuai dengan kondisi pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Untuk setiap diagnosa keperawatan, terdapat luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan diberikan. Pada Gangguan Mobilitas Fisik, diharapkan pasien dapat bergerak dengan bantuan minimal, menunjukkan koordinasi gerakan yang membaik, dan kekuatan otot yang membaik. Pada Perubahan Sensasi, diharapkan pasien melaporkan perubahan sensasi yang berkurang, menunjukkan peningkatan kemampuan dalam merasakan sensasi dan menggerakkan ekstremitas. Pada Inkontinensia Urine, diharapkan pasien dapat mengontrol pengeluaran urine secara mandiri, tidak mengalami episode inkontinensia, dan menunjukkan pola berkemih yang normal.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, diperlukan intervensi keperawatan yang sesuai. Pada Gangguan Mobilitas Fisik, intervensi yang dapat diberikan adalah terapi latihan pergerakan, pelatihan aktivitas kehidupan sehari-hari, manajemen energi, dan perawatan kulit serta pencegahan luka tekan. Pada Perubahan Sensasi, intervensi yang dapat diberikan adalah terapi modalitas sensorik, manajemen nyeri, terapi psikologis, dan edukasi tentang perubahan sensasi. Pada Inkontinensia Urine, intervensi yang dapat diberikan adalah manajemen eliminasi, terapi latihan otot dasar panggul, terapi kandung kemih, dan edukasi tentang manajemen inkontinensia urine. -
Article No. 17726 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.ibu pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi pemasangan vp shunt post jatuh di RSDM dan ibu pasien mengatakan pasien kejang 3x dan rutin kontrol ke rsud dr soeratno gemolong
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Risiko Kerusakan Otak Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
- Definisi: Keadaan rentan terhadap terjadinya cedera pada struktur dan fungsi otak akibat peningkatan TIK.
- Karakteristik Definisi: Adanya riwayat operasi pemasangan VP shunt, kejang berulang, penurunan kesadaran, peningkatan tanda-tanda vital.
2. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
- Definisi: Keadaan rentan terhadap perubahan atau ketidakstabilan tanda-tanda vital akibat peningkatan TIK.
- Karakteristik Definisi: Adanya peningkatan denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, dan perubahan saturasi oksigen.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Risiko Kerusakan Otak
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan penurunan risiko kerusakan otak selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (mis. penurunan kesadaran, perubahan tanda-tanda vital)
- Tidak ada komplikasi terkait operasi VP shunt
- Tidak ada kejang berulang
2. Stabilitas Tanda-Tanda Vital
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan stabilitas tanda-tanda vital selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dalam kisaran normal
- Tidak ada perubahan signifikan pada tanda-tanda vital
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Risiko Kerusakan Otak Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
- Monitor status neurologis pasien secara rutin (mis. tingkat kesadaran, respons pupil, tanda-tanda defisit neurologis)
- Pertahankan posisi kepala pasien dalam posisi netral untuk meminimalkan peningkatan TIK
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi untuk mengendalikan peningkatan TIK (mis. antikonvulsan, diuretik)
- Kolaborasi dengan tim medis untuk memastikan perawatan VP shunt yang optimal
- Lakukan edukasi kepada keluarga tentang tanda-tanda peningkatan TIK dan pentingnya menjaga kepatuhan kontrol rutin
2. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
- Monitor tanda-tanda vital pasien secara rutin (mis. denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, saturasi oksigen)
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi untuk menstabilkan tanda-tanda vital (mis. antipiretik, antiemetik)
- Pertahankan intake dan output cairan yang adekuat untuk menjaga stabilitas hemodinamik
- Kolaborasi dengan tim medis untuk mengatasi penyebab ketidakstabilan tanda-tanda vital
- Lakukan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya pemantauan tanda-tanda vital dan tindakan segera jika terjadi perubahan
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan ditentukan berdasarkan karakteristik definisi yang ditemukan pada pasien, yaitu adanya riwayat operasi pemasangan VP shunt, kejang berulang, penurunan kesadaran, serta perubahan tanda-tanda vital yang menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Oleh karena itu, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Risiko Kerusakan Otak Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)" dan "Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)".
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Luaran yang diharapkan adalah penurunan risiko kerusakan otak dan stabilitas tanda-tanda vital selama perawatan. Untuk risiko kerusakan otak, kriteria hasil yang diharapkan adalah tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada komplikasi terkait operasi VP shunt, dan tidak ada kejang berulang. Sedangkan untuk stabilitas tanda-tanda vital, kriteria hasil yang diharapkan adalah denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, dan saturasi oksigen berada dalam kisaran normal, serta tidak ada perubahan signifikan pada tanda-tanda vital.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran adalah:
1. Risiko Kerusakan Otak Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK):
- Monitor status neurologis pasien secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda peningkatan TIK.
- Pertahankan posisi kepala pasien dalam posisi netral untuk meminimalkan peningkatan TIK.
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi untuk mengendalikan peningkatan TIK, seperti antikonvulsan dan diuretik.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk memastikan perawatan VP shunt yang optimal.
- Lakukan edukasi kepada keluarga tentang tanda-tanda peningkatan TIK dan pentingnya menjaga kepatuhan kontrol rutin.
2. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital Berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK):
- Monitor tanda-tanda vital pasien secara rutin untuk deteksi dini perubahan.
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi untuk menstabilkan tanda-tanda vital, seperti antipiretik dan antiemetik.
- Pertahankan intake dan output cairan yang adekuat untuk menjaga stabilitas hemodinamik.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk mengatasi penyebab ketidakstabilan tanda-tanda vital.
- Lakukan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya pemantauan tanda-tanda vital dan tindakan segera jika terjadi perubahan.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaborasi yang baik dengan tim medis, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu penurunan risiko kerusakan otak dan stabilitas tanda-tanda vital selama perawatan. -
Article No. 17727 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.ibu pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi pemasangan vp shunt post jatuh di RSDM dan ibu pasien mengatakan pasien kejang 3x dan rutin kontrol ke rsud dr soeratno gemolong
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan kejang
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00047
Definisi: Keadaan di mana individu berisiko mengalami gangguan pada epidermis dan/atau dermis.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 00301
Definisi: Individu dapat mempertahankan integritas kulit yang utuh.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 00003
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk menjaga dan memperbaiki integritas kulit.
2. Risiko Injury berhubungan dengan kejang
SDKI:
Kode: 00035
Definisi: Keadaan di mana individu berisiko mengalami kerusakan fisik.
SLKI:
Kode: 00310
Definisi: Individu dapat terhindar dari bahaya yang dapat menyebabkan cedera.
SIKI:
Kode: 00006
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi risiko terjadinya cedera.
3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi
SDKI:
Kode: 00007
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas batas normal.
SLKI:
Kode: 00307
Definisi: Individu dapat mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
SIKI:
Kode: 00008
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat.
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami demam tinggi, kejang, dan pusing yang merupakan tanda-tanda adanya infeksi. Selain itu, pasien juga berisiko mengalami kerusakan integritas kulit dan cedera akibat kejang. Oleh karena itu, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah Risiko Kerusakan Integritas Kulit, Risiko Injury, dan Hipertermia. -
Article No. 17728 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.ibu pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi pemasangan vp shunt post jatuh di RSDM dan ibu pasien mengatakan pasien kejang 3x dan rutin kontrol ke rsud dr soeratno gemolong
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: G40.3
- Deskripsi: Epilepsi dan sindrom epileptik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain, dengan kejang parsial kompleks
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 02.2
- Deskripsi: Implantasi alat bantuan ventrikuloperitoneal (VP) untuk syunt hidrocephalus
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien ini mengalami kejang parsial kompleks yang merupakan salah satu manifestasi dari epilepsi. Hal ini sesuai dengan kode ICD-10 G40.3 untuk Epilepsi dan sindrom epileptik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain, dengan kejang parsial kompleks.
Selain itu, pasien juga memiliki riwayat pemasangan alat bantuan ventrikuloperitoneal (VP) syunt akibat jatuh di masa lalu. Tindakan pemasangan VP syunt ini tercakup dalam kode ICD-9-CM 02.2.
Adapun temuan klinis lainnya, seperti demam, muntah, dan perubahan tanda-tanda vital, merupakan gejala penyerta yang dapat terkait dengan kondisi epilepsi dan riwayat VP syunt pada pasien ini.