Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16357 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien datang keluhan batuk pilek
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan rinci dan terperinci terkait diagnosis keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan batuk pilek.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang paling sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan batuk pilek adalah "Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif". Diagnosa ini dipilih karena pasien mengalami gejala batuk dan pilek yang dapat mengindikasikan adanya gangguan pada bersihan jalan napas. Batuk dan pilek sering terjadi akibat adanya peningkatan sekresi dan/atau obstruksi saluran napas, sehingga dapat mengganggu proses bersihan jalan napas yang efektif.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Bersihan Jalan Napas: Pasien dapat mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ditandai dengan:
a. Frekuensi batuk dan produksi sekret yang menurun
b. Suara napas bersih, tidak ada suara napas tambahan
c. Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas
d. Oksigenasi yang adekuat (SpO2 ≥ 95%)
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang perlu dilakukan adalah:
1. Manajemen Jalan Napas
a. Identifikasi penyebab dan faktor yang mempengaruhi bersihan jalan napas
b. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam dan batuk efektif
c. Berikan hidrasi yang adekuat untuk melarutkan sekret
d. Lakukan suction bila diperlukan untuk mengeluarkan sekret
e. Ajarkan teknik batuk efektif dan drainase postural
2. Manajemen Lingkungan
a. Tingkatkan kelembaban udara ruangan
b. Ciptakan lingkungan yang bersih dan bebas debu
3. Edukasi Kesehatan
a. Jelaskan kepada pasien mengenai kondisi batuk pilek dan pentingnya menjaga bersihan jalan napas
b. Ajarkan teknik-teknik untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif
Penjelasan di atas memberikan gambaran komprehensif tentang diagnosis keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengatasi masalah batuk pilek pada pasien. Diharapkan informasi ini dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan efektif. -
Article No. 16358 | 28 Apr 2025
Klinis : D.0020 Diare. Definisi : Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk. replicas tag heuer Penyebab Fisiologis Inflamasi gastrointestinal. Iritasi gastrointestinal. Proses infeksi. Malabsorsi. Psikologis [
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan untuk kondisi D.0020 Diare berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah:
1. Diare (D-0020)
Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak terbentuk.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan penilaian klinik perawat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menentukan intervensi atau tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Kode dan Definisi Diagnosis Keperawatan:
D-0020 Diare
Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak terbentuk. Penyebabnya dapat berasal dari inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi, atau faktor psikologis.
Dengan tone akademis, persona pakar, dan dalam konteks perawat, saya telah menyampaikan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, SIKI, serta kode dan definisi diagnosis keperawatan D-0020 Diare sesuai dengan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 16359 | 28 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kondisi pasien adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Pemeriksaan mikroskopis sputum untuk Mycobacterium tuberculosis
Penjelasan:
Pasien pria usia 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, disertai demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suara napas bronkial di paru kanan atas, dan pemeriksaan radiologis mengindikasikan adanya lesi di paru. Berdasarkan gejala dan temuan pemeriksaan, diagnosis awal yang paling sesuai adalah tuberkulosis paru.
Kode ICD-10 A15.0 "Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis" dipilih karena pasien memiliki gejala khas tuberkulosis paru, seperti batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan, serta ditemukan adanya lesi di paru pada pemeriksaan radiologis.
Kode ICD-9-CM 87.44 "Pemeriksaan mikroskopis sputum untuk Mycobacterium tuberculosis" dapat digunakan untuk prosedur pengambilan dan pemeriksaan sputum guna mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis secara bakteriologis.
Langkah selanjutnya yang perlu dilakukan adalah pengumpulan sampel sputum untuk pemeriksaan mikrobiologis, serta pemeriksaan penunjang lainnya (seperti tes tuberkulin, pemeriksaan radiologis lanjutan) untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru dan menentukan rencana penatalaksanaan yang sesuai. -
Article No. 16360 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O62.2
- Deskripsi: Partus lama pada kala 1
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 73.1
- Deskripsi: Operasi sesar
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O62.2 (Partus lama pada kala 1) adalah diagnosis yang sesuai dengan kondisi pasien ibu partus dengan kala 1 yang mengalami gawat janin. Partus lama pada kala 1 dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kontraksi uterus yang tidak adekuat, posisi janin yang tidak optimal, atau ketidaksesuaian antara ukuran janin dan panggul ibu.
2. Kode ICD-9-CM 73.1 (Operasi sesar) adalah prosedur yang mungkin dilakukan untuk mengatasi kondisi gawat janin selama partus kala 1. Operasi sesar merupakan tindakan bedah untuk melahirkan bayi melalui insisi pada dinding perut dan uterus ibu, dan dapat menjadi pilihan jika kondisi janin memburuk atau jika partus tidak dapat berlanjut secara normal.
Dalam kasus ini, diagnosis O62.2 (Partus lama pada kala 1) dan prosedur 73.1 (Operasi sesar) dapat digunakan untuk mendokumentasikan kondisi klinis pasien dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 16361 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko ketidakstabilan kondisi janin (10084)
Definisi: Berisiko mengalami penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Risiko ketidakstabilan kondisi janin (10084)
Kode: 10084
Definisi: Berisiko mengalami penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Stabilitas kondisi janin (10091)
Kode: 10091
Definisi: Keadaan di mana tanda vital dan kesejahteraan janin berada dalam batas normal selama proses persalinan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan kondisi janin (10087)
Kode: 10087
Definisi: Tindakan untuk mengidentifikasi perubahan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
2. Manajemen komplikasi persalinan (10086)
Kode: 10086
Definisi: Tindakan untuk mencegah dan mengatasi komplikasi yang terjadi selama proses persalinan.
Penjelasan Singkat:
Pasien ibu partus dengan kala 1 dan gawat janin berisiko mengalami ketidakstabilan kondisi janin, seperti penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan. Oleh karena itu, diperlukan tindakan pemantauan kondisi janin dan manajemen komplikasi persalinan untuk mempertahankan stabilitas kondisi janin. -
Article No. 16362 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien partus dengan pendarahaan dan palcenta previa
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan memperhatikan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, yaitu partus dengan perdarahan dan plasenta previa, maka kode diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O44.1
- Deskripsi: Plasenta previa dengan perdarahan, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 74.99
- Deskripsi: Prosedur lain untuk asuhan kehamilan dan persalinan, termasuk tindakan pembedahan untuk penanganan plasenta previa dengan perdarahan.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O44.1 mengacu pada kondisi plasenta previa dengan perdarahan, yang merupakan salah satu komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Plasenta previa adalah kondisi di mana plasenta menutupi atau berdekatan dengan serviks, yang dapat menyebabkan perdarahan sebelum atau selama persalinan.
2. Kode ICD-9-CM 74.99 mencakup berbagai prosedur atau tindakan medis yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi plasenta previa dengan perdarahan, seperti tindakan pembedahan (misalnya, seksio sesarea) atau manajemen konservatif lainnya untuk mengendalikan perdarahan dan memastikan keselamatan ibu dan bayi.
Dalam penanganan kasus ini, dokter atau perekam medis harus memastikan dokumentasi yang lengkap dan akurat mengenai diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan, sehingga kode-kode ini dapat diterapkan dengan tepat dalam rekam medis pasien. -
Article No. 16363 | 28 Apr 2025
Klinis : bayi cengeng, kurang asi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R46.0
- Deskripsi: Eksesif menangis dan tangisan yang berlebihan pada bayi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.39
- Deskripsi: Konseling dan edukasi untuk menyusui, laktasi, dan penanganan masalah terkait ASI.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R46.0 (Eksesif menangis dan tangisan yang berlebihan pada bayi) sesuai dengan kondisi "bayi cengeng" yang Anda berikan. Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan perilaku bayi yang menangis secara berlebihan atau tidak proporsional dengan keadaan.
2. Kode ICD-9-CM 93.39 (Konseling dan edukasi untuk menyusui, laktasi, dan penanganan masalah terkait ASI) sesuai dengan kondisi "kurang ASI" yang Anda berikan. Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan tindakan konseling dan edukasi yang diberikan kepada pasien atau orang tua terkait permasalahan menyusui dan produksi ASI yang tidak optimal.
Dalam kasus ini, seorang dokter atau perekam medis akan menggunakan kode-kode tersebut untuk mencatat diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan dalam penanganan bayi yang mengalami kondisi "bayi cengeng" dan "kurang ASI". -
Article No. 16364 | 28 Apr 2025
Klinis : ibu hamil 7 bulan dengan posisi bayi sungsang dan menutupi jalan lahir. di presiksi oleh dokter akan operasi caesar
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu ibu hamil 7 bulan dengan posisi bayi sungsang dan menutupi jalan lahir, serta rencana operasi caesar, maka didapatkan kode ICD-10 dan ICD-9-CM sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O32.1
- Deskripsi: Presentasi sungsang yang memerlukan perawatan antenatal
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 74.0
- Deskripsi: Seksio sesarea, tanpa indikasi sebelumnya
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O32.1 (Presentasi sungsang yang memerlukan perawatan antenatal) digunakan untuk mengkodekan kondisi ibu hamil dengan posisi bayi sungsang, yang memerlukan perawatan dan pemantauan selama kehamilan.
2. Kode ICD-9-CM 74.0 (Seksio sesarea, tanpa indikasi sebelumnya) digunakan untuk mengkodekan prosedur operasi caesar yang akan dilakukan pada pasien, karena adanya posisi bayi sungsang yang menutupi jalan lahir.
Dalam kasus ini, pasien memerlukan intervensi bedah (seksio sesarea) untuk mengatasi komplikasi kehamilan terkait posisi bayi sungsang. Pemilihan kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang tepat akan membantu dalam dokumentasi medis, penagihan, dan pelaporan yang akurat. -
Article No. 16365 | 28 Apr 2025
Klinis : Seorang ibu umur 35 th, G2P1AO usia kehamilan 37 mgg datang ke RS dengan keluhan merasa kenceng-kenceng namun jarang, belum keluar cairan, dari hasil pengkajian perawat didapatkan data sebagai berikut: TD 135/85 mmiig, Nadi B3x/menit, pembukaan 3 cm, klien sudah tampak keletihan, kurang bertenaga (kurang semangat), fase laten memanjang 14 jam, kontraksi setiap 7 menit "wa"aI'd 1 Jel, KontaksI setiap 7 serviks kaku, Pemeriksaan fisik : secara head to toe dilkukan, TB 157cm, BB 60kg, leopold I sebelah kanan teraba bagian kecil janin , leopold lll kepala belum turun dan masil bisa digoyangkan, leopold IV kepala belum masuk PAP. DJJ 152x/menit. His: kontraksi intermiten sampai regular yang kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. Skala nyeri klien adalah 9, durasi dan mulainya nyeri yang dialami klien setiap 7 menit sekali saat kontraksi dan berakhir setelah kontraksi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Proses Persalinan (SDKI Code: 00116)**
**Penjelasan Singkat:**
Klien mengalami fase laten persalinan yang memanjang (14 jam) dengan kontraksi tidak efektif (setiap 7 menit, durasi singkat), serviks kaku, dan kepala janin belum masuk PAP. Kondisi ini menunjukkan **distosia serviks** atau inersia uteri, yang dapat menyebabkan kelelahan ibu dan potensi komplikasi persalinan.
---
### **Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)**
**Kode: 00116 – Gangguan Proses Persalinan**
**Definisi:** Ketidakmampuan tubuh ibu dalam mempertahankan proses persalinan normal karena faktor mekanis, his, atau psikologis.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Kontraksi uterus tidak adekuat (interval >5 menit, durasi <30 detik).
- Fase laten memanjang (>20 jam pada primigravida atau >14 jam pada multigravida).
- Serviks kaku, pembukaan lambat.
- Kelelahan fisik/emosional ibu.
---
### **Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)**
**Kode: 1401 – Proses Persalinan Efektif**
**Kriteria Luaran:**
- Kontraksi uterus teratur (3-5 kali/10 menit, durasi 40-60 detik).
- Pembukaan serviks meningkat ≥1 cm/jam (fase aktif).
- Nyeri terkontrol (skala ≤4).
- Ibu mampu menggunakan teknik relaksasi/napas dalam.
---
### **Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)**
**Kode: 4400 – Manajemen Persalinan**
**Intervensi Utama:**
1. **Pantau kontraksi** (frekuensi, durasi, intensitas) dan pembukaan serviks.
2. **Kolaborasi pemberian oksitosin** (jika indikasi) untuk augmentasi persalinan.
3. **Anjurkan mobilisasi/ubah posisi** (jalan, duduk, squat) untuk stimulasi kontraksi.
4. **Berikan hidrasi oral/IV** untuk mencegah dehidrasi dan kelelahan.
5. **Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam** untuk mengurangi nyeri (SIKI Code: 5314 – Manajemen Nyeri).
6. **Dukungan emosional** untuk mengurangi kecemasan (SIKI Code: 5820 – Dukungan Psikososial).
---
**Catatan Tambahan:**
- **Risiko Kelelahan (SDKI Code: 00136)** perlu dipertimbangkan karena klien tampak lelah dan kurang bertenaga.
- **Nyeri Akut (SDKI Code: 00132)** dengan skala 9 memerlukan intervensi non-farmakologis (massage, aromaterapi) atau kolaborasi analgesik.
**Referensi:**
PPNI. (2017). *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)*.
Format RTF terlampir. -
Article No. 16366 | 28 Apr 2025
Klinis : berduka dan kehilangan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait asuhan keperawatan untuk kondisi berduka dan kehilangan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi berduka dan kehilangan adalah Duka. Diagnosa ini didefinisikan sebagai "Respon emosional dan fisik terhadap kehilangan nyata, ancaman, atau persepsi kehilangan sesuatu yang signifikan" (SDKI, 2017).
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Ekspresi Duka: Pasien dapat mengekspresikan perasaan duka secara terbuka dan sesuai.
2. Adaptasi Duka: Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap kehilangan yang dialami.
3. Dukungan Sosial: Pasien dapat menerima dukungan sosial yang memadai dari keluarga dan orang terdekat.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Fasilitasi Ekspresi Duka
- Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien untuk mengekspresikan perasaan duka.
- Mendengarkan secara aktif dan penuh empati ketika pasien menceritakan pengalamannya.
- Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, pemikiran, dan kekhawatiran terkait kehilangan yang dialami.
- Memberikan validasi dan normalisasi terhadap reaksi duka yang dialami pasien.
2. Dukungan Adaptasi Duka
- Membantu pasien untuk memahami proses duka yang normal dan sehat.
- Mendiskusikan strategi coping yang efektif untuk mengatasi perasaan duka.
- Mendorong pasien untuk terlibat dalam aktivitas yang dapat membantu proses penyembuhan, seperti ritual keagamaan atau budaya.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya konselor, psikolog) jika diperlukan untuk memfasilitasi proses adaptasi duka.
3. Fasilitasi Dukungan Sosial
- Mengidentifikasi jaringan dukungan sosial yang dimiliki pasien, seperti keluarga, teman, atau kelompok pendukung.
- Melibatkan keluarga dan orang terdekat dalam proses asuhan keperawatan untuk memberikan dukungan emosional dan praktis.
- Mengedukasi keluarga dan orang terdekat tentang cara memberikan dukungan yang efektif bagi pasien yang berduka.
- Memfasilitasi pertemuan atau interaksi antara pasien dengan jaringan dukungan sosialnya.
Melalui pendekatan ini, diharapkan pasien dapat mengekspresikan duka dengan baik, beradaptasi dengan kehilangan yang dialami, dan mendapatkan dukungan sosial yang memadai untuk menjalani proses pemulihan.