Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23220 | 08 Dec 2025
Klinis : Herpes Genital pada ibu hamil
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Herpes Genital pada Kehamilan
Kode ICD-10: O26.4
Deskripsi Singkat : Herpes genital pada kehamilan adalah infeksi virus herpes simplex (HSV), biasanya tipe 2, yang terjadi pada ibu hamil. Kondisi ini diklasifikasikan di bawah kode O26.4, yang termasuk dalam bab "Kehamilan, persalinan dan nifas" (O00-O9A), khususnya di bawah subkategori "Kondisi lain yang terkait terutama dengan kehamilan" (O20-O29). Kode ini menekankan bahwa herpes genital merupakan kondisi yang memerlukan perhatian dan penanganan khusus selama periode antenatal karena risikonya terhadap ibu dan janin. Infeksi primer atau rekuren dapat menyebabkan komplikasi serius seperti abortus, persalinan prematur, dan infeksi neonatal yang berat (herpes neonatal) yang berpotensi mengancam jiwa bayi. Penatalaksanaan meliputi terapi antivirus supresif untuk mengurangi frekuensi rekurensi dan risiko penularan, serta seringkali direkomendasikan persalinan dengan seksio sesarea jika ada lesi aktif saat mendekati persalinan untuk mencegah transmisi virus ke bayi selama proses kelahiran per vaginam. Penggunaan kode O26.4 memastikan kondisi ini terdokumentasi sebagai komplikasi obstetri yang memerlukan pemantauan ketat.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23221 | 08 Dec 2025
Klinis : Herpes Genital pada ibu hamil
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Herpes Genital pada Ibu Hamil
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: 4301
Deskripsi : Pengendalian Infeksi
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Manajemen Luka
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan (SDKI 0026: Risiko Infeksi) didefinisikan sebagai keadaan rentan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat membahayakan kesehatan. Pada kasus herpes genital pada ibu hamil, risiko infeksi ini bersifat kompleks dan multidimensi. Pertama, terdapat risiko penyebaran infeksi virus herpes simplex (HSV) secara lokal dari lesi genital ke area sekitarnya, atau secara sistemik, meskipun jarang. Kedua, dan yang paling kritis, adalah risiko transmisi vertikal dari ibu ke janin atau bayi baru lahir. Infeksi herpes neonatal merupakan kondisi serius yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas tinggi, termasuk ensefalitis, kerusakan neurologis permanen, dan diseminasi penyakit. Risiko tertinggi terjadi jika ibu mengalami infeksi primer herpes genital pada trimester ketiga karena belum ada pembentukan antibodi protektif yang dapat ditransfer ke janin. Infeksi rekuren juga berisiko, terutama jika ada lesi aktif saat persalinan. Selain itu, lesi herpes merupakan port d'entrée bagi patogen lain, meningkatkan risiko infeksi bakteri sekunder pada luka. Kehamilan sendiri dapat menyebabkan modulasi sistem imun, yang berpotensi mempengaruhi keparahan dan frekuensi kekambuhan herpes. Oleh karena itu, diagnosa ini sangat relevan untuk mengarahkan intervensi pencegahan dan pengendalian.
Luaran Keperawatan (SLKI 4301: Pengendalian Infeksi) didefinisikan sebagai tindakan untuk mencegah atau mengurangi risiko penyebaran infeksi. Pada konteks herpes genital dalam kehamilan, luaran ini bertujuan untuk mencapai: (1) Mencegah transmisi virus ke pasangan seksual melalui edukasi dan praktik seks aman; (2) Mencegah transmisi vertikal ke janin/bayi melalui pemantauan ketat, pertimbangan terapi antivirus supresif (seperti asiklovir), dan penentuan metode persalinan yang tepat (seksio sesarea jika ada lesi aktif atau prodromal saat persalinan); (3) Mencegah infeksi sekunder bakteri dengan menjaga kebersihan dan integritas lesi; (4) Mencegah penyebaran autoinokulasi ke bagian tubuh lain (misalnya mata) dengan mencuci tangan dan menghindari menyentuh lesi; serta (5) Mengurangi frekuensi dan keparahan kekambuhan dengan terapi dan manajemen stres. Indikator keberhasilan luaran ini termasuk tidak adanya tanda-tanda infeksi sistemik, lesi menunjukkan penyembuhan tanpa tanda infeksi sekunder (seperti pus, eritema yang meluas), pemahaman klien tentang langkah pencegahan, dan kepatuhan terhadap rencana terapi dan tindakan pencegahan persalinan.
Intervensi Keperawatan (SIKI 4410: Manajemen Luka) didefinisikan sebagai intervensi untuk mempercepat penyembuhan luka dan mencegah komplikasi. Meskipun lesi herpes adalah vesikel dan ulkus, bukan luka terbuka yang besar, prinsip manajemen luka tetap berlaku. Intervensi spesifik meliputi: (1) Observasi dan Dokumentasi: Memantau karakteristik lesi (ukuran, jumlah, stadium: vesikel, ulkus, krusta), tanda nyeri, gatal, dan tanda infeksi sekunder. (2) Perawatan Lokal: Menjaga area lesi bersih dan kering. Dapat direkomendasikan mandi air hangat untuk menenangkan, pengeringan area dengan hair dryer setting dingin atau kering angin, dan mengenakan pakaian dalam katun longgar untuk mengurangi iritasi dan kelembaban. (3) Manajemen Gejala: Menganjurkan kompres dingin untuk mengurangi nyeri dan edema, serta pemberian analgesik sesuai resep. (4) Pencegahan Komplikasi: Memberikan edukasi untuk tidak memecahkan vesikel agar tidak menyebarkan virus dan meminimalkan risiko infeksi sekunder. Menekankan pentingnya mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan area genital. (5) Kolaborasi dan Edukasi: Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antivirus oral atau topikal. Mendidik klien tentang pentingnya terapi antivirus supresif di akhir kehamilan (biasanya mulai usia kehamilan 36 minggu) untuk menekan kekambuhan dan mengurangi kebutuhan seksio sesarea. Memberikan konseling tentang penularan, pentingnya komunikasi dengan pasangan, dan penggunaan kondom (meski tidak sepenuhnya melindungi) di masa depan. Intervensi manajemen luka ini terintegrasi penuh dengan tujuan pengendalian infeksi untuk mencapai luaran yang optimal bagi ibu dan janin.
-
Article No. 23185 | 07 Dec 2025
Klinis : UNIT BELAJAR 1SKENARIO 1 Bicaraku sulit dan tubuhku lemah Seorang perempuan berusia 68 tahun dibawa keluarganya ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan sulit bicara dan tubuh sebelah kanannya lemah. Keluhan dirasakan mendadak sejak 4 jam sebelum MRS saat bangun tidur akan sholat subuh. Pasien merupakan pensiunan guru. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis sebelumnya tetapi hanya kontrol jika ada keluhan nyeri kepala saja. Obat yang sering dikonsumsi adalah Amlodipin dan Metformin. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 180/100 mmHg, Denyut Nadi 72x/menit, Frekuensi Nafas 16x/menit. Pada pemeriksaan interna didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan hasil terdapat afasia motorik dan kekuatan anggota gerak sebelah kanan 2. Terdapat juga parese nervus fascialis dan hipoglossus dextra tipe UMN. Hasil Gula Darah Sesaat pada pasien 450 mg/dl. Dokter kemudian menyarankan pasien untuk dilakukan rawat inap dan dikonsultasikan ke dokter Spesialis Saraf. Dokter juga menjelaskan kemungkinan diagnosa pada pasien dan menyarankan untuk pasien bedrest. Dokter juga menjelaskan kemungkinan prognosa pada keluarga. Keluarga kemudian menanyakan pada dokter apakah ibunya bisa sembuh. Dokter kemudian menyampaikan bahwa kemungkinan rujukan untuk fisioterapi pada pasien.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal dan Kelemahan Fisik Akibat Stroke Iskemik dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan peningkatan afterload (hipertensi emergensi) dan kemungkinan gangguan kontraktilitas miokard.
Kode SLKI: L.03104
Deskripsi : Curah jantung adekuat, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan, 2) Denyut nadi dalam rentang normal, 3) Tidak ada dispnea atau ortopnea, 4) Status mental baik, 5) Haluaran urine adekuat, 6) Tidak ada edema perifer, 7) Nadi perifer teraba. Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan ketat tanda-tanda vital (terutama tekanan darah), pemberian terapi antihipertensi sesuai instruksi, mempertahankan tirah baring, meminimalkan stres, dan memastikan keseimbangan cairan. Tujuannya adalah menurunkan afterload secara terkendali untuk mencegah perluasan area infark serebral atau komplikasi lain seperti gagal jantung.
Kode SIKI: I.01239
Deskripsi : Manajemen Hipertensi. Intervensi ini meliputi: 1) Memantau tekanan darah, denyut nadi, dan status pernapasan secara berkala, 2) Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah (nyeri, ansietas, distensi kandung kemih), 3) Memberikan terapi obat antihipertensi sesuai resep dan memantau efek sampingnya, 4) Mempertahankan tirah baring dan membatasi aktivitas fisik, 5) Menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung, 6) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi cairan intravena jika diperlukan, 7) Memberikan edukasi pada keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah dan tanda-tanda yang perlu dilaporkan.
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal dan Kelemahan Fisik Akibat Stroke Iskemik dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral dan kerusakan area motorik bicara (afasia motorik).
Kode SLKI: L.06013
Deskripsi : Komunikasi efektif, ditandai dengan: 1) Pasien dapat menyampaikan kebutuhan dasar, 2) Pasien memahami pesan verbal dan/atau nonverbal yang disampaikan, 3) Pasien menggunakan metode komunikasi alternatif yang disepakati, 4) Tidak menunjukkan frustrasi berlebihan saat berkomunikasi. Intervensi keperawatan meliputi pendekatan komunikasi yang sabar, menggunakan pertanyaan sederhana ya/tidak, memanfaatkan alat bantu komunikasi (gambar, papan tulis, gerakan mata), memastikan lingkungan tenang, melibatkan keluarga dalam metode komunikasi yang efektif, dan merujuk ke terapis wicara. Tujuannya adalah meminimalkan isolasi sosial dan frustrasi pasien, serta memastikan kebutuhan dasar dan emosionalnya dapat terpenuhi.
Kode SIKI: I.05005
Deskripsi : Terapi Komunikasi. Intervensi ini mencakup: 1) Mengidentifikasi kemampuan dan hambatan komunikasi pasien, 2) Menciptakan lingkungan yang mendukung untuk komunikasi, 3) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik (kontak mata, nada suara lembut, kalimat pendek dan jelas), 4) Mendorong penggunaan metode komunikasi nonverbal dan alternatif, 5) Melatih keluarga untuk berkomunikasi efektif dengan pasien, 6) Memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk merespons, 7) Memvalidasi dan mengkonfirmasi pesan yang disampaikan pasien untuk menghindari kesalahpahaman, 8) Berkolaborasi dengan terapis wicara untuk program latihan yang terstruktur.
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal dan Kelemahan Fisik Akibat Stroke Iskemik dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Kode SDKI: D.0099
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler (hemiparese dextra).
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Mobilitas optimal, ditandai dengan: 1) Dapat melakukan rentang gerak (ROM) secara mandiri atau dengan bantuan, 2) Kekuatan otot membaik atau tidak terjadi atrofi lebih lanjut, 3) Tidak terjadi kontraktur sendi, 4) Dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan tingkat bantuan yang sesuai, 5) Tidak terjadi luka dekubitus. Intervensi keperawatan difokuskan pada pencegahan komplikasi imobilisasi, seperti dengan melakukan ROM pasif/aktif pada ekstremitas yang lemah, reposisi setiap 2 jam, penggunaan bantal penopang, dan kolaborasi dini dengan fisioterapi. Tujuannya adalah mempertahankan fungsi sendi, kekuatan otot, integritas kulit, dan mempersiapkan pasien untuk rehabilitasi.
Kode SIKI: I.04005
Deskripsi : Manajemen Mobilitas. Intervensi ini meliputi: 1) Mengkaji tingkat mobilitas dan kekuatan otot, 2) Melakukan latihan rentang gerak (ROM) secara teratur, 3) Mengatur posisi tubuh yang nyaman dan alignment yang benar, 4) Melakukan reposisi dan perubahan posisi secara berkala, 5) Menggunakan alat bantu mobilitas (bantal, guling, splint) sesuai kebutuhan, 6) Membantu dan melatih pasien dalam transfer dan ambulasi sesuai kemampuan, 7) Memantau kondisi kulit terutama di area tonjolan tulang, 8) Berkolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang lebih spesifik, 9) Memberikan edukasi pada keluarga tentang teknik perawatan dan mobilisasi yang aman.
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal dan Kelemahan Fisik Akibat Stroke Iskemik dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Kode SDKI: D.0180
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan ketidakmampuan mengatur terapi farmakologi dan diet (hiperglikemia akut dengan GDS 450 mg/dl).
Kode SLKI: L.07030
Deskripsi : Kadar glukosa darah terkontrol, ditandai dengan: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang target, 2) Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia (poliuri, polidipsi, lemas) atau hipoglikemia, 3) Pemahaman pasien/keluarga tentang manajemen diabetes. Intervensi keperawatan meliputi pemantauan gula darah berkala, pemberian insulin atau obat antidiabetik oral sesuai resep dengan tepat waktu, memantau tanda-tanda ketoasidosis diabetik atau status hiperglikemik hiperosmolar, serta edukasi keluarga tentang pentingnya kontrol glikemik untuk penyembuhan stroke. Tujuannya adalah menormalkan kadar glukosa darah untuk mendukung proses penyembuhan neurologis dan mencegah infeksi.
Kode SIKI: I.01275
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Intervensi ini mencakup: 1) Memantau kadar glukosa darah sesuai protokol, 2) Memberikan terapi insulin atau obat antidiabetik sesuai resep dan memantau responsnya, 3) Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia (poliuri, polidipsi, pandangan kabur, lemas) dan hipoglikemia, 4) Memantau asupan nutrisi dan cairan, 5) Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium seperti analisis gas darah dan elektrolit jika diperlukan, 6) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah infeksi, 7) Mendiskusikan rencana manajemen diabetes jangka panjang dengan pasien dan keluarga.
Kondisi: Gangguan Komunikasi Verbal dan Kelemahan Fisik Akibat Stroke Iskemik dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Ansietas (pada keluarga) berhubungan dengan perubahan status kesehatan anggota keluarga, prognosis penyakit, dan beban perawatan.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Ansietas teratasi, ditandai dengan: 1) Keluarga dapat mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya, 2) Keluarga menunjukkan perilaku koping yang adaptif, 3) Keluarga memahami informasi tentang kondisi, prosedur, dan rencana perawatan pasien, 4) Keluarga berpartisipasi dalam perawatan pasien sesuai kemampuan. Intervensi keperawatan difokuskan pada memberikan dukungan emosional, memberikan informasi yang jelas dan jujur tentang kondisi pasien dan prognosis, melibatkan keluarga dalam perencanaan perawatanArticle No. 23186 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Keadaan individu yang mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik yang menyebabkan ketidakmandirian.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Peningkatan mobilitas fisik. Kriteria hasil: 1) Pergerakan tubuh terkontrol. 2) Kekuatan otot membaik. 3) Rentang gerak sendi membaik. 4) Koordinasi pergerakan membaik. 5) Melakukan aktivitas fisik secara mandiri. 6) Menggunakan alat bantu mobilitas dengan tepat.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan mobilitas fisik meliputi: 1) Mengkaji tingkat mobilitas, kekuatan otot, tonus, koordinasi, dan keseimbangan. 2) Memposisikan pasien dengan posisi anatomi dan nyaman, ubah posisi secara teratur. 3) Melakukan latihan rentang gerak (ROM) aktif/pasif/aktif asistif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan dan yang sehat. 4) Membantu dan mendukung pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri sesuai toleransi. 5) Mengajarkan dan mendampingi pasien melakukan transfer dan ambulasi secara bertahap dengan alat bantu sesuai kebutuhan. 6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan. 7) Memantau tanda-tanda komplikasi imobilisasi seperti trombosis vena dalam, kontraktur, atau dekubitus. Pada kasus ini, fokus awal adalah pada ekstremitas kanan yang mengalami kelemahan (kekuatan motorik 3) akibat lesi di hemisfer kiri (parietalis sinistra), sambil mempertahankan fungsi ekstremitas kiri yang masih kuat.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0160
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan fungsi neurologis.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Perfusi jaringan serebral efektif. Kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran baik (E4V5M6). 2) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan. 3) Fungsi motorik dan sensorik baik. 4) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial.
Kode SIKI: I.15006
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan perfusi serebral meliputi: 1) Memantau status neurologis secara ketat menggunakan GCS dan NIHSS (saat ini 8). 2) Memantau tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah yang sangat tinggi (216/118 mmHg) dan denyut nadi yang cepat (156 x/m) yang dapat memperburuk perdarahan atau edema perifokal. 3) Mengatur posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi aliran balik vena dan menurunkan tekanan intrakranial. 4) Mempertahankan lingkungan yang tenang, mengurangi stimulasi yang tidak perlu untuk mencegah peningkatan TIK. 5) Menghindari manuver valsava (mengedan) pada pasien. 6) Kolaborasi ketat dalam pemberian terapi medis untuk mengontrol tekanan darah darurat secara bertahap dan aman, serta terapi untuk mengurangi edema serebral. 7) Memantau hasil pemeriksaan penunjang seperti CT scan ulang. 8) Mengobservasi tanda-tanda peningkatan TIK seperti penurunan kesadaran, sakit kepala hebat, muntah proyektil, atau perubahan pola pernapasan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang timbul secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Mengungkapkan nyeri berkurang. 2) Menunjukkan perilaku nyaman. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4) Dapat beristirahat dan tidur dengan adekuat.
Kode SIKI: I.10041
Deskripsi : Intervensi manajemen nyeri meliputi: 1) Mengkaji karakteristik nyeri (skala, lokasi, intensitas, faktor pencetus dan pereda) meskipun dalam data tidak diungkapkan, nyeri kepala pada perdarahan intraserebral sangat mungkin terjadi. 2) Menciptakan lingkungan yang tenang, redup cahaya untuk mengurangi stimulasi pemicu nyeri kepala. 3) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam. 4) Melakukan distraksi sesuai kondisi pasien. 5) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai resep (biasanya yang tidak mengganggu fungsi pembekuan darah). 6) Memantau efektivitas dan efek samping terapi farmakologi. 7) Memposisikan pasien dengan nyaman, hindari gerakan yang tiba-tiba yang dapat memicu nyeri. Nyeri dapat meningkatkan tekanan darah dan memperburuk kondisi neurologis, sehingga manajemennya sangat kritis.
Kondisi: Risiko Cedera
<>Kode SDKI: D.0006Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau kesehatan.
Kode SLKI: L.09002
Deskripsi : Perilaku pencegahan cedera. Kriteria hasil: 1) Mengidentifikasi faktor risiko cedera. 2) Memodifikasi lingkungan untuk mencegah cedera. 3) Menggunakan alat bantu dengan aman. 4) Tidak mengalami cedera.
Kode SIKI: I.09006
Deskripsi : Intervensi pencegahan cedera meliputi: 1) Mengkaji faktor risiko: kelemahan hemiparesis kanan (kekuatan 3), potensi penurunan kesadaran, pusing, atau disorientasi. 2) Menjaga lingkungan aman: menyingkirkan benda berbahaya, pastikan area sekitar tempat tidur bebas dari hambatan, pasang side rail tempat tidur, dan pastikan pencahayaan adequat. 3) Menggunakan alat bantu mobilitas (walker, kursi roda) yang sesuai dan dalam kondisi baik. 4) Memasang tanda risiko jatuh di dekat pasien. 5) Menempatkan bel pemanggil dan barang-barang kebutuhan sehari-hari dalam jangkauan tangan kiri (yang kuat). 6) Mengajari pasien dan keluarga untuk meminta bantuan saat akan berpindah atau beraktivitas. 7) Memastikan alas kaki tidak licin. 8) Memantau efek samping obat yang dapat meningkatkan risiko jatuh seperti hipotensi ortostatik pasca pemberian antihipertensi.
Kondisi: Kurang Perawatan Diri: Berpakaian/Toileting
Kode SDKI: D.0044
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan toileting secara mandiri.
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : Peningkatan kemampuan berpakaian dan toileting. Kriteria hasil: 1) Mengenakan pakaian dengan tepat. 2) Melakukan toileting secara mandiri. 3) Menggunakan alat bantu adaptif untuk berpakaian/toileting jika diperlukan.
Kode SIKI: I.03007
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan kemandirian berpakaian dan toileting: 1) Mengkaji tingkat ketergantungan pasien dalam aktivitas berpakaian dan toileting akibat hemiparesis kanan. 2) Mendorong pasien untuk menggunakan ekstremitas kiri yang dominan dan kuat (kekuatan 5) untuk melakukan aktivitas sebanyak mungkin. 3) Memberikan bantuan sebagian hanya untuk tugas-tugas yang tidak dapat dilakukan pasien, misalnya mengancingkan baju dengan satu tangan. 4) Mengajarkan teknik berpakaian adaptif, seperti memulai dari sisi yang lemah terlebih dahulu. 5) Menyediakan alat bantu adaptif seperti kancing tarik, sepatu tanpa tali, atau toilet raised seat. 6) Menjadwalkan waktu toileting secara teratur untuk melatih kontrol kandung kemih dan usus. 7) Memastikan privasi dan keamanan selama aktivitas, seperti menyediakan pegangan di kamar mandi. 8) Memberikan pujian atas setiap usaha kemandirian yang dilakukan pasien untuk meningkatkan motivasi.
Article No. 23187 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik yang berdampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari. Pada kasus ini, kondisi ini ditetapkan berdasarkan data pasien yang menunjukkan kelemahan anggota gerak kanan dengan hasil pemeriksaan kekuatan motorik yang tidak simetris (contoh: ekstremitas kiri 5/5, kanan 3/3 untuk bagian tertentu), serta adanya diagnosa medis perdarahan intraserebral di parietal kiri yang merupakan area otak pengendali sensorimotor sisi tubuh kanan. Kelemahan ini menyebabkan pasien tidak mampu bergerak secara mandiri dan berisiko tinggi mengalami komplikasi imobilisasi seperti kontraktur, trombosis, atau dekubitus. Faktor penyebabnya adalah kerusakan jaringan saraf akibat perdarahan dan edema perifokal yang mengganggu hantaran impuls saraf untuk pergerakan volunter.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : SLKI L.04001 berfokus pada Peningkatan Mobilitas. Tujuan keperawatan adalah pasien menunjukkan peningkatan kekuatan dan fungsi gerak pada sisi yang lemah, serta mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai tingkat kemampuannya. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: (1) Kekuatan otot ekstremitas kanan meningkat secara bertahap, yang dapat diukur dengan skala manual muscle testing (MMT); (2) Pasien dapat melakukan rentang gerak (ROM) aktif dan pasif pada ekstremitas kanan dengan bantuan minimal; (3) Tidak terjadi komplikasi imobilisasi seperti kontraktur sendi, atrofi otot, atau trombosis vena dalam; (4) Pasien berpartisipasi dalam program latihan dan rehabilitasi yang ditetapkan; (5) Pasien dan keluarga memahami teknik perawatan dan latihan yang aman untuk dilakukan di rumah. Intervensi keperawatan akan diarahkan untuk mencapai kriteria-kriteria ini melalui kolaborasi multidisiplin.
Kode SIKI: I.04066
Deskripsi : SIKI I.04066 adalah Manajemen Mobilitas. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mengoptimalkan fungsi gerak dan mencegah komplikasi. Rincian tindakannya meliputi: (1) Melakukan asesmen berkala terhadap kekuatan otot, tonus, koordinasi, dan keseimbangan menggunakan alat ukur standar seperti skala MMT dan NIHSS; (2) Melakukan dan mengajarkan latihan Rentang Gerak Sendi (ROM) pasif dan aktif asistif pada ekstremitas kanan secara rutin, dimulai dari sendi proksimal ke distal; (3) Memposisikan pasien dengan alignment tubuh yang benar, menggunakan bantal untuk menyangga, dan mengubah posisi minimal setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus dan kontraktur; (4) Melakukan dan mengajarkan teknik transfer yang aman (misal: dari tempat tidur ke kursi roda) dengan prinsip mekanika tubuh yang benar dan alat bantu jika diperlukan; (5) Berkolaborasi dengan fisioterapis dalam merencanakan dan melaksanakan program latihan progresif sesuai toleransi pasien; (6) Memantau dan mendokumentasi tanda-tanda komplikasi imobilisasi seperti nyeri, bengkak, kemerahan, atau peningkatan suhu pada ekstremitas (tanda DVT), serta perubahan kulit; (7) Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya mobilisasi dini, teknik latihan yang dilakukan di rumah, dan penggunaan alat bantu mobilitas; (8) Memotivasi pasien untuk berpartisipasi aktif dalam aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan (misal: menyisir rambut, makan) untuk meningkatkan kemandirian dan kepercayaan diri. Intervensi ini harus disesuaikan dengan kondisi hemodinamik pasien yang masih menunjukkan krisis hipertensi (TD 216/118 mmHg) dan takikardia (HR 156 x/m), sehingga mobilisasi dilakukan secara bertahap dan hati-hati.
Article No. 23188 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan tubuh secara mandiri dan bertujuan.
Kode SLKI: L.03109
Deskripsi : Pasien menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan fungsi gerak.
Kode SIKI: I.05206
Deskripsi : Melatih rentang gerak sendi (ROM) pasien.
Penjelasan Lengkap:
Berdasarkan data pasien dengan kelemahan anggota gerak kanan (hemiparesis kanan) akibat perdarahan intraserebral di lobus parietalis kiri dan kekuatan motorik ekstremitas kanan yang menurun (skor 1-3 pada skala 0-5), diagnosa keperawatan utama yang tepat adalah Gangguan Mobilitas Fisik (D.0016). Defisinya adalah "Keterbatasan dalam pergerakan tubuh secara mandiri dan bertujuan". Kondisi ini secara langsung disebabkan oleh lesi di area motorik dan jalur motorik di hemisfer serebri kiri, yang mengontrol sisi kanan tubuh. Kelemahan pada lengan dan tungkai kanan ini membatasi kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari seperti berjalan, berpindah tempat, makan, atau berpakaian secara mandiri, meningkatkan risiko komplikasi imobilisasi seperti kontraktur, trombosis vena dalam, dan dekubitus.
Untuk mengatasi diagnosa ini, ditetapkan SLKI L.03109: Pasien menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan fungsi gerak. Kriteria hasil ini spesifik dan terukur, mencakup peningkatan skor kekuatan otot pada ekstremitas kanan mendekati nilai normal (5), kemampuan untuk melakukan pergerakan secara volunter dengan kontrol yang lebih baik, serta peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas fungsional seperti mengangkat lengan, menggenggam, atau menahan beban pada kaki kanan. Pencapaian hasil ini akan mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Intervensi keperawatan yang direncanakan untuk mencapai SLKI tersebut adalah SIKI I.05206: Melatih rentang gerak sendi (ROM) pasien. Intervensi ini merupakan tindakan independen perawat yang krusial pada pasien dengan gangguan mobilitas. Pelaksanaannya meliputi: 1) ROM Aktif: Meminta dan membimbing pasien untuk menggerakkan sendi-sendi pada sisi yang lemah (kanan) semampunya, untuk mempertahankan kekuatan otot dan koordinasi. 2) ROM Pasif: Perawat secara perlahan dan hati-hati menggerakkan semua sendi pada ekstremitas kanan pasien (bahu, siku, pergelangan tangan, pinggul, lutut, pergelangan kaki) melalui seluruh rentang geraknya yang normal. Hal ini dilakukan untuk mencegah kekakuan sendi (kontraktur), mempertahankan fleksibilitas jaringan lunak, serta menjaga sirkulasi darah. 3) ROM Aktif-Assistif: Membantu pasien menggerakkan ekstremitasnya dengan memberikan dukungan sebagian, sebagai transisi antara pasif dan aktif. Intervensi ini harus dilakukan secara rutin, misalnya 2-3 kali sehari, dengan teknik yang benar untuk menghindari nyeri atau cedera. Pendidikan juga diberikan kepada keluarga mengenai pentingnya dan cara melakukan ROM agar terapi dapat dilanjutkan di luar interaksi dengan perawat. Melalui I.05206 ini, diharapkan dapat mencegah komplikasi imobilisasi dan menjadi fondasi untuk latihan fungsional yang lebih kompleks, sehingga secara bertahap kekuatan dan fungsi gerak pasien (L.03109) dapat meningkat.
Selain D.0016, kondisi hipertensi emergensi (TD 216/118 mmHg) dan takikardia (HR 156x/menit) yang merupakan faktor penyebab atau komplikasi dari stroke hemoragik ini juga memerlukan perhatian. Diagnosa keperawatan tambahan yang sangat relevan adalah Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0020) terkait peningkatan afterload yang ekstrem. SLKI yang diharapkan adalah L.02065: Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan, dan SIKI yang dilakukan antara lain I.08013: Manajemen Hipertensi yang meliputi pemantauan tekanan darah ketat, memastikan kepatuhan terapi farmakologis sesuai instruksi dokter (seperti pemberian antihipertensi intravena), serta menciptakan lingkungan tenang untuk mengurangi stres. Pengelolaan tekanan darah yang optimal sangat penting untuk mencegah perdarahan ulang atau perluasan hematoma di otak.
Dengan demikian, pendekatan keperawatan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI PPNI memberikan kerangka yang komprehensif, berfokus pada masalah mobilitas sebagai dampak utama stroke sekaligus tidak mengabaikan masalah sistemik yang mengancam jiwa. Intervensi ROM (I.05206) adalah tindakan dasar yang fundamental dan berdampak signifikan dalam mencegah disabilitas jangka panjang pada pasien dengan Gangguan Mobilitas Fisik (D.0016) pasca stroke.
Article No. 23189 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keadaan di mana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri.
Kode SLKI: L.03102
Deskripsi : Kemampuan Mobilisasi membaik. Kriteria hasil: 1) Posisi tubuh dapat dipertahankan sesuai indikasi, 2) Rentang gerak sendi dapat dipertahankan, 3) Kekuatan otot dapat dipertahankan, 4) Aktivitas dapat dilakukan sesuai tingkat kemampuan, 5) Menggunakan alat bantu mobilisasi sesuai indikasi.
Kode SIKI: I.08091
Deskripsi : Manajemen Mobilisasi. Tindakan keperawatan: 1) Identifikasi faktor yang mempengaruhi mobilisasi, 2) Monitor kemampuan mobilisasi (rentang gerak, kekuatan otot, keseimbangan, toleransi aktivitas), 3) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif sesuai indikasi, 4) Bantu pasien dalam mobilisasi (perubahan posisi, duduk, berdiri, berjalan) sesuai kemampuan, 5) Ajarkan dan bantu penggunaan alat bantu mobilisasi, 6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan, 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang teknik mobilisasi dan pencegahan cedera.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0164
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral adalah keadaan rentan pada individu terhadap penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Perfusi Serebral membaik. Kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran sesuai kapasitas, 2) Fungsi kognitif sesuai kapasitas, 3) Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, 4) Tidak ada/tidak memburuknya defisit neurologis fokal (motorik, sensorik, bahasa).
Kode SIKI: I.15029
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Tindakan keperawatan: 1) Monitor status neurologis secara berkala (GCS, NIHSS, kekuatan motorik, pupil), 2) Monitor tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah sesuai target terapi (pada perdarahan intraserebral seperti kasus ini, tekanan darah diturunkan secara terkontrol untuk mencegah perdarahan ulang namun tetap menjaga perfusi otak), 3) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat, 4) Hindari manuver valsava dan aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial, 5) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%, 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (antihipertensi, neuroprotektor), 7) Monitor hasil pemeriksaan penunjang (CT scan), 8) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah dan tanda-tanda deteriorasi neurologis.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berisiko terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Kontrol Nyeri membaik. Kriteria hasil: 1) Mengungkapkan nyeri berkurang, 2) Menunjukkan perilaku nyeri berkurang, 3) Tanda vital dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.08025
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan keperawatan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST), 2) Monitor respons nonverbal terhadap nyeri (pada pasien dengan gangguan komunikasi), 3) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang, 4) Lakukan teknik nonfarmakologi (distraksi, reposisi, relaksasi), 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi (hindari antikoagulan/antiplatelet), 6) Evaluasi efektivitas dan efek samping intervensi nyeri, 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang pelaporan nyeri dan teknik penanganan nonfarmakologi.
Kondisi: Risiko Cedera
<>Kode SDKI: D.0008Deskripsi Singkat: Risiko Cedera adalah keadaan rentan pada individu terhadap cedera fisik akibat kondisi lingkungan interaksional dengan sumber daya adaptif dan pertahanan diri.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Keselamatan Fisik terjaga. Kriteria hasil: 1) Lingkungan fisik aman, 2) Bebas dari cedera, 3) Menggunakan alat protektif sesuai indikasi.
Kode SIKI: I.08064
Deskripsi : Manajemen Keselamatan. Tindakan keperawatan: 1) Identifikasi faktor risiko cedera (kelemahan hemiparesis kanan, penurunan kesadaran, pusing), 2) Pasang side rail tempat tidur, 3) Gunakan restraint sesuai kebijakan jika diperlukan untuk mencegah pasien menarik alat atau jatuh, 4) Pastikan lingkungan aman (penerangan cukup, lantai tidak licin, barang tertata), 5) Bantu pasien dalam aktivitas mobilitas, 6) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tindakan pencegahan cedera, 7) Kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi faktor risiko (misal: terapi hipertensi untuk mencegah jatuh akibat pusing).
Article No. 23190 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik adalah keadaan di mana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri.
Kode SLKI: L.03120
Deskripsi : Kemampuan mobilitas fisik membaik. Kriteria hasil: 1) Kekuatan otot membaik, 2) Rentang gerak sendi membaik, 3) Koordinasi gerak membaik, 4) Ketahanan melakukan aktivitas membaik, 5) Menggunakan alat bantu mobilitas dengan tepat, 6) Melakukan latihan pergerakan yang dianjurkan.
Kode SIKI: I.05279
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan mobilitas fisik. Tindakan keperawatan: 1) Kaji tingkat mobilitas (tingkat ketergantungan, kekuatan otot, rentang gerak, koordinasi, keseimbangan, dan nyeri), 2) Bantu latihan rentang gerak pasif, aktif asistif, dan aktif sesuai kondisi, 3) Ajarkan dan bantu pasien melakukan teknik perpindahan yang aman (misalnya, dari tempat tidur ke kursi), 4) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan, 5) Anjurkan untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi, 6) Ajarkan penggunaan alat bantu mobilitas (seperti tongkat atau walker) jika diperlukan, 7) Posisikan pasien dengan posisi tubuh yang nyaman dan anatomis, ubah posisi secara teratur, 8) Monitor tanda-tanda komplikasi imobilisasi (dekubitus, trombosis, pneumonia, konstipasi), 9) Berikan motivasi dan dukungan emosional selama proses rehabilitasi. Intervensi ini didasarkan pada data pasien yang menunjukkan kelemahan anggota gerak kanan dengan skor kekuatan motorik yang menurun (terutama pada ekstremitas kanan), serta hasil CT Scan yang menunjukkan perdarahan intraserebral di area parietal kiri yang merupakan area pengendali motorik untuk sisi tubuh kanan. Kelemahan ini secara langsung membatasi kemampuan mobilitas fisik pasien secara mandiri, sehingga memerlukan intervensi untuk mencegah komplikasi dan memulihkan fungsi.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0155
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral adalah keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Perfusi jaringan serebral tetap adekuat. Kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran baik (GCS 15), 2) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 3) Fungsi motorik dan sensorik baik, 4) Tidak ada pusing, sakit kepala hebat, atau mual muntah proyektil, 5) Tidak ada kejang.
Kode SIKI: I.08044
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan perfusi jaringan serebral. Tindakan keperawatan: 1) Monitor status neurologis secara berkala (GCS/NIHSS, ukuran pupil dan reaksinya, kekuatan motorik, sensibilitas), 2) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan bandingkan dengan nilai sebelumnya, 3) Pertahankan tekanan darah dalam parameter yang ditentukan (seringkali target spesifik untuk mencegah perdarahan ulang atau ekspansi hematoma pada stroke hemoragik), 4) Posisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat (kecuali ada kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan tekanan intrakranial, 5) Pertahankan lingkungan yang tenang, hindari faktor yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (batuk, mengejan, fleksi kepala berlebihan), 6) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%, 7) Kolaborasi dalam pemberian terapi medis (antihipertensi, neuroprotektor, manitol jika ada edema) sesuai resep, 8) Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit, 9) Kaji dan kelola nyeri serta kecemasan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Intervensi ini sangat relevan karena pasien memiliki diagnosis perdarahan intraserebral dengan edema perifokal dan intraventrikular. Tekanan darah yang sangat tinggi (216/118 mmHg) dan takikardia (HR 156 x/m) merupakan faktor risiko utama perluasan perdarahan dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat lebih jauh menurunkan perfusi serebral. NIHSS 8 menunjukkan defisit neurologis sedang yang perlu dimonitor perkembangannya.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Nyeri terkontrol. Kriteria hasil: 1) Skala nyeri menurun, 2) Ekspresi wajah rileks, 3) Tanda vital dalam rentang normal, 4) Dapat beristirahat dan tidur dengan cukup, 5) Melaporkan nyeri berkurang setelah intervensi.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan keperawatan: 1) Kaji karakteristik nyeri (skala, lokasi, intensitas, kualitas, durasi, faktor pencetus dan pereda) menggunakan skala yang sesuai, 2) Observasi respons nonverbal terhadap nyeri (ekspresi wajah, postur tubuh, gelisah), 3) Monitor tanda vital (peningkatan TD, HR, RR dapat mengindikasikan nyeri), 4) Lakukan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri (misalnya: distraksi, relaksasi napas dalam, pengaturan posisi yang nyaman, kompres dingin/panas sesuai indikasi), 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya, 6) Kurangi rangsangan yang dapat meningkatkan nyeri (cahaya berlebih, suara bising), 7) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang pelaporan nyeri dan teknik penanganan nonfarmakologi. Meskipun dalam data pemeriksaan fisik tidak disebutkan keluhan nyeri secara eksplisit, kondisi perdarahan intraserebral dan peningkatan tekanan intrakranial seringkali menimbulkan nyeri kepala yang hebat. Selain itu, imobilisasi dan posisi tertentu dapat menimbulkan ketidaknyamanan muskuloskeletal. Tekanan darah yang sangat tinggi pada pasien ini juga dapat menjadi indikator tidak langsung adanya nyeri atau ketidaknyamanan yang memicu respons simpatis.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Defisit Perawatan Diri adalah ketidakmampuan individu untuk melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri (mandi, berpakaian, toileting, makan).
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Kemampuan perawatan diri membaik. Kriteria hasil: 1) Kebutuhan eliminasi terpenuhi, 2) Kebutuhan nutrisi dan hidrasi terpenuhi, 3) Kebersihan diri terpenuhi, 4) Berpakaian dengan tepat, 5) Mengungkapkan kebutuhan perawatan diri yang dapat dan tidak dapat dilakukan.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Bantuan Perawatan Diri. Tindakan keperawatan: 1) Kaji tingkat kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, toileting, berpakaian, makan) menggunakan skala seperti Barthel Index, 2) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai dengan tingkat keterbatasannya (misalnya: menyiapkan alat makan, membantu menyuap jika kelemahan tangan kanan dominan, membantu mandi di tempat tidur), 3) Ajarkan dan anjurkan penggunaan alat bantu adaptif (misalnya: sendok dengan pegangan tebal, piring anti-selip) untuk memfasilitasi kemandirian, 4) Atur lingkungan agar mendukung kemandirian pasien (misalnya: menempatkan barang-barang kebutuhan dalam jangkauan tangan kiri yang lebih kuat), 5) Bantu dan ajarkan teknik berpakaian yang aman, dimulai dari sisi yang lemah (kanan), 6) Kolaborasi dengan terapis okupasi untuk pelatihan aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL), 7) Berikan pujian dan motivasi untuk setiap usaha yang dilakukan pasien. Diagnosa ini didukung oleh data kelemahan anggota gerak kanan yang signifikan, di mana tangan kanan yang lemah (kekuatan 3/5) akan sangat mengganggu kemampuan pasien dalam melakukan hampir semua aktivitas perawatan diri secara mandiri, terutama jika pasien adalah seorang yang dominan menggunakan tangan kanan.
Article No. 23191 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik didefinisikan sebagai keadaan di mana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri. Pada kasus ini, kondisi pasien dengan kelemahan anggota gerak kanan (hemiparesis dextra) yang signifikan, ditunjukkan oleh skor kekuatan motorik 1 (parese berat) pada ekstremitas atas kanan dan 3 (parese sedang) pada ekstremitas bawah kanan, merupakan manifestasi langsung dari gangguan mobilitas. Defisit ini disebabkan oleh lesi hemoragik di parietal kiri yang merusak jalur motorik (tractus corticospinalis) yang mengontrol sisi tubuh kanan. Gangguan ini membatasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari seperti berjalan, berpindah tempat, makan, dan perawatan diri, meningkatkan risiko komplikasi imobilisasi seperti kontraktur, trombosis vena dalam, dan dekubitus.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : SLKI L.04001 berfokus pada Peningkatan Mobilitas. Tujuan keperawatan adalah pasien dapat menunjukkan peningkatan kekuatan dan fungsi anggota tubuh yang terganggu serta mencegah komplikasi imobilisasi. Intervensi yang direncanakan meliputi: 1) Melakukan latihan rentang gerak (ROM) pasif dan aktif-assistif pada ekstremitas kanan secara teratur untuk mempertahankan fungsi sendi, mencegah kontraktur, dan meningkatkan kekuatan otot. 2) Melatih dan membantu pasien dalam teknik mobilisasi bertahap, dimulai dari duduk di tepi tempat tidur (dangling), berdiri dengan bantuan, hingga ambulasi dengan alat bantu sesuai toleransi dan instruksi tim medis, dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik (TD dan HR masih tinggi). 3) Memposisikan pasien dengan posisi tubuh yang anatomis dan menggunakan bantal untuk menyangga, mencegah sublukasi sendi bahu (pada ekstremitas atas yang lemah), dan mengurangi spastisitas. 4) Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi yang terstruktur. 5) Memantau dan mendokumentasi perkembangan kekuatan motorik secara berkala menggunakan skala seperti yang telah dilakukan (1,3,5,5).
Kode SIKI: I.04066
Deskripsi : SIKI I.04066 adalah intervensi keperawatan spesifik untuk Latihan Rentang Gerak. Implementasinya meliputi tindakan-tindakan terencana dan terukur: 1) Menjelaskan tujuan dan prosedur latihan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan partisipasi. 2) Membantu pasien dalam posisi nyaman dan aman. 3) Melakukan gerakan perlahan dan lembut pada setiap sendi ekstremitas kanan (bahu, siku, pergelangan tangan, jari, pinggul, lutut, pergelangan kaki) melalui rentang gerak maksimal yang dapat ditoleransi tanpa menimbulkan nyeri. Gerakan meliputi fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi. 4) Pada ekstremitas kiri yang kuat, latihan dapat dilakukan aktif untuk menjaga kekuatan. 5) Frekuensi latihan dilaksanakan minimal 2-3 kali sehari, setiap sesi untuk setiap ekstremitas. 6) Selama pelaksanaan, perawat memantau respons pasien termasuk nyeri, kelelahan, tanda-tanda vital, dan perubahan tonus otot (apakah muncul spastisitas). 7) Hasil latihan didokumentasikan, termasuk sendi yang digerakkan, respons pasien, dan hambatan yang ditemui. Intervensi ini sangat krusial pada fase awal pasca stroke hemoragik untuk mempertahankan integritas muskuloskeletal dan mempersiapkan pasien untuk tahap rehabilitasi selanjutnya.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0159
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral didefinisikan sebagai keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan metabolik. Pada pasien ini, risiko sangat tinggi karena adanya perdarahan intraserebral (ICH) di parietal kiri yang disertai edema perifokal dan perluasan darah ke sistem ventrikel (IVH). Tekanan darah yang sangat tinggi (216/118 mmHg) dan denyut jantung yang cepat (156 x/menit) merupakan faktor yang dapat memperburuk perfusi serebral. Hipertensi berat dapat meningkatkan tekanan perfusi serebral yang berisiko menyebabkan ekspansi hematoma atau perdarahan ulang. Sebaliknya, edema serebral dan IVH dapat meningkatkan tekanan intrakranial (TIK), yang justru menurunkan perfusi serebral efektif (Cerebral Perfusion Pressure/CPP). Kondisi ini merupakan ancaman langsung terhadap jaringan otak di sekitar hematoma (penumbra area) dan dapat memperburuk defisit neurologis seperti kelemahan yang sudah ada, bahkan menurunkan kesadaran (saat ini E4V5M6/GCS 15 masih baik).
Kode SLKI: L.02070
Deskripsi : SLKI L.02070 bertujuan untuk Pemeliharaan Perfusi Serebral. Kriteria hasil yang diharapkan adalah tekanan darah terkontrol dalam rentang target yang ditetapkan, tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut, dan tanda-tanda peningkatan TIK dapat terdeteksi dini. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Memonitor status neurologis secara ketat dan berkala menggunakan GCS dan NIHSS (saat ini 8) untuk mendeteksi deteriorasi dini. 2) Memonitor tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah dan denyut jantung, secara kontinu atau tiap jam sesuai protokol stroke hemoragik akut. 3) Mengkolaborasikan pemberian terapi antihipertensi intravena sesuai target yang ditetapkan dokter (biasanya penurunan bertahap). 4) Memposisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan TIK. 5) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, menghindari cairan hipotonis yang dapat memperberat edema serebral. 6) Meminimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (seperti batuk, mengejan, suction yang tidak perlu, dan nyeri). 7) Mengobservasi tanda peningkatan TIK seperti sakit kepala hebat, muntah proyektil, penurunan GCS, perubahan pola napas, atau dilatasi pupil.
Kode SIKI: I.02029
Deskripsi : SIKI I.02029 adalah intervensi Manajemen Hipertensi. Implementasi spesifiknya pada kasus ini meliputi: 1) Mengukur tekanan darah dengan teknik yang benar dan menggunakan alat yang terkalibrasi, membandingkan pembacaan dari kedua lengan (lengan kiri mungkin lebih akurat jika tidak ada kelemahan). 2) Memastikan lingkungan tenang dan pasien dalam kondisi istirahat sebelum pengukuran. 3) Melakukan pemantauan tekanan darah invasif (arterial line) atau non-invasif otomatis dengan interval ketat sesuai instruksi. 4) Mengadministrasikan obat antihipertensi parenteral (seperti nicardipine, labetalol) sesuai resep dengan menggunakan syringe pump untuk kontrol yang tepat. 5) Memantau efek samping obat seperti hipotensi berlebihan, bradikardi, atau gejala iskemi serebral lainnya. 6) Mengevaluasi respons terapi dengan membandingkan tekanan darah dengan target yang ditetapkan. 7) Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah dan situasi yang memerlukan pelaporan segera. Intervensi ini kritis untuk mencegah perdarahan ulang dan mengoptimalkan tekanan perfusi serebral.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan durasinya kurang dari 3 bulan. Pada pasien stroke hemoragik, nyeri dapat muncul akibat proses patologis itu sendiri. Perdarahan intraserebral dan darah yang masuk ke sistem ventrikel (IVH) dapat menyebabkan iritasi meningeal dan peningkatan tekanan intrakranial yang memicu sakit kepala hebat. Meskipun dalam data pemeriksaan fisik tidak disebutkan keluhan nyeri kepala secara eksplisit, kondisi patologi yang ada (ICH + IVH) memiliki potensi sangat tinggi untuk menimbulkan nyeri kepala akut. Selain itu, nyeri dapat timbul sekunder dari imobilisasi dan kontraktur otot pada sisi yang lemah. Nyeri yang tidak terkontrol tidak hanya menyebabkan penderitaan tetapi juga dapat memperburuk status hemodinamik (meningkatkan TD dan HR) yang sangat berbahaya bagi pasien stroke hemoragik.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : SLKI L.03001 berfokus pada Kontrol Nyeri. Tujuannya adalah pasien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan skala nyeri yang dapat diterima (misalnya ≤3 dari skala 0-10), serta menunjukkan tanda-tanda fisiologis nyeri terkontrol (seperti penurunan TD dan HR dari nilai awal yang sangat tinggi). Intervensi meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri komprehensif menggunakan skala yang sesuai (misalnya Numeric Rating Scale/NRS atau Behavioral Pain Scale/BPS jika pasien tidak komunikatif), termasuk lokasi, karakter, intensitas, dan faktor pencetus. 2) Memberikan lingkungan yang tenang, redup cahaya, dan mengurangi kebisingan untuk menurunkan stimulasi yang dapat memper
Article No. 23192 | 07 Dec 2025
Klinis : kelemahan anggota gerak kanan, O : KU sedang, E4V5M6 TD 216/118 mmHg HR 156 x/m RR 20 x/m S 36.5 C SpO2 98% mata: CA -/-, SI -/- mulut: lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), deviasi lidah (-) N. XII thorax: simetris, retraksi (-) jantung: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) paru: SDV +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/- abdomen: supel, BU + dbn, timpani +, NT (-) ext atas: akral hangat +/+, oedem -/- ext bawah: akral hangat +/+, oedem -/- Kekuatan motorik: 1/1/2, 5/5/5, 3/3/3, 5/5/5 Refleks fisiologis: +1/+1/+1/+1 Refleks patologis: (-/-/-/-) Sensibilitas: (Normal/normal/normal/normal) NIHSS : 8 Komplikasi tirah baring: - CT SCAN 05/12 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di parietalis sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya - IVH di ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Penurunan kemampuan untuk bergerak secara mandiri dan bertujuan dalam lingkungan, yang dapat melibatkan ekstremitas, tubuh, atau keduanya. Kondisi ini ditandai dengan kelemahan otot, penurunan kekuatan, dan keterbatasan rentang gerak, seperti yang terlihat pada pasien dengan kelemahan anggota gerak kanan pasca stroke hemoragik.
Kode SLKI: L.03113
Deskripsi : Pasien menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan fungsi gerak. Kriteria hasil ini diukur melalui peningkatan skor kekuatan otot pada skala 0-5, peningkatan kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari (ADL) dengan bantuan minimal, serta tidak terjadinya komplikasi imobilisasi seperti kontraktur atau dekubitus. Target spesifik untuk pasien ini adalah meningkatkan kekuatan motorik ekstremitas kanan dari skor 1-3 menuju skor 4-5, mampu melakukan transfer dan ambulasi dengan bantuan sesuai toleransi, dan mempertahankan integritas kulit serta posisi sendi yang anatomis.
Kode SIKI: I.05224
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan mobilitas dan mencegah komplikasi imobilisasi. Implementasinya meliputi: 1) Melakukan latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif dan aktif-assistif pada ekstremitas yang lemah (kanan) dan aktif pada ekstremitas yang sehat minimal 2 kali sehari. 2) Melakukan reposisi dan perubahan posisi pasien setiap 2 jam dengan teknik yang benar untuk mencegah tekanan pada area tertentu dan mempertahankan alignment tubuh. 3) Melatih dan membantu pasien dalam teknik transfer yang aman (misal: dari tempat tidur ke kursi roda) menggunakan alat bantu sesuai kebutuhan dan protokol pencegahan cedera. 4) Memulai latihan ambulasi progresif sesuai toleransi dan kondisi neurologis pasien, dimulai dari duduk di tepi tempat tidur (dangling), berdiri dengan bantuan, hingga berjalan dengan alat bantu (walker atau tripod) dengan pengawasan ketat. 5) Memantau dan mendokumentasi perkembangan kekuatan otot, koordinasi, dan toleransi aktivitas setiap kali latihan. 6) Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang lebih terstruktur. 7) Mengajarkan keluarga cara membantu mobilisasi dan ROM yang aman. 8) Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mobilisasi dini dan pencegahan komplikasi seperti trombosis vena dalam (DVT) dengan penggunaan stocking elastis atau alat kompresi intermiten jika diinstruksikan. Intervensi ini harus disesuaikan dengan fluktuasi tanda vital pasien, khususnya tekanan darah yang sangat tinggi (216/118 mmHg), sehingga koordinasi dengan tim medis untuk manajemen hipertensi yang optimal sangat krusial sebelum mobilisasi intensif dilakukan.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0152
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan ketidakmampuan memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan otak. Risiko ini sangat tinggi pada pasien dengan perdarahan intraserebral dan edema perifokal, di mana peningkatan tekanan intrakranial dan ketidakstabilan hemodinamik (seperti hipertensi berat dan takikardia) dapat lebih mengganggu suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak yang sehat maupun yang cedera.
Kode SLKI: L.03170
Deskripsi : Perfusi serebral pasien tetap adekuat. Kriteria hasil ini ditandai dengan status neurologis yang stabil atau membaik (nilai NIHSS tidak meningkat), kesadaran yang terjaga (E4V5M6), tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (terutama tekanan darah yang terkontrol), tidak ada keluhan sakit kepala hebat, muntah proyektil, atau penurunan kesadaran mendadak. Target spesifik adalah mempertahankan nilai NIHSS 8 atau menurunkannya, mencegah peningkatan tekanan intrakranial, dan menjaga tekanan darah sistolik dalam rentang target yang ditetapkan dokter (biasanya 140-180 mmHg atau lebih ketat tergantung kondisi).
Kode SIKI: I.08021
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan dan memantau perfusi serebral. Implementasinya meliputi: 1) Memantau status neurologis secara ketat dan teratur menggunakan skala GCS dan NIHSS setiap 1-2 jam atau sesuai protokol, dengan perhatian khusus pada perubahan kesadaran, kekuatan motorik (kekuatan 1/1/2/5/5/3/3/5/5), ukuran pupil, dan reaksinya. 2) Memantau dan mendokumentasikan tanda vital (TD, HR, RR, SpO2) secara ketat, terutama tekanan darah yang sangat tinggi (216/118 mmHg) dan denyut nadi yang cepat (156 x/menit). 3) Mengkolaborasikan pemberian obat antihipertensi intravena sesuai order dokter untuk menurunkan tekanan darah secara bertahap dan terkontrol, menghindari penurunan drastis yang dapat menyebabkan hipoperfusi. 4) Memposisikan kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan kepala dalam posisi netral (tidak fleksi atau rotasi) untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan tekanan intrakranial. 5) Mempertahankan lingkungan yang tenang, membatasi stimulasi berlebihan, dan menghindari manuver yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial seperti mengejan, batuk kuat, atau fleksi kepala. 6) Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit, menghindari pemberian cairan hipotonik yang dapat memperberat edema serebral. 7) Mengobservasi dan melaporkan segera tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah, penurunan GCS, atau perubahan pola pernapasan. 8) Berkolaborasi dalam pemantauan invasif seperti tekanan intrakranial (ICP monitor) jika dipasang. 9) Memberikan oksigen tambahan jika diperlukan untuk mempertahankan SpO2 >95%.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat. Pada pasien stroke hemoragik, nyeri dapat timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial, iritasi meningeal akibat darah di ventrikel (IVH), atau dari komplikasi imobilisasi seperti kekakuan otot. Meski tidak dilaporkan secara eksplisit, kondisi patologis di otak dan tirah baring berisiko tinggi menimbulkan nyeri.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Tingkat nyeri pasien terkontrol. Kriteria hasil ini ditandai dengan skala nyeri (misal, Numeric Rating Scale 0-10) yang menurun atau berada di tingkat yang dapat diterima pasien (misal, <3), ekspresi wajah yang rileks, tanda vital yang stabil (terutama tanpa takikardi atau hipertensi yang dipicu nyeri), serta kemampuan pasien untuk beristirahat dan berpartisipasi dalam terapi. Targetnya adalah pasien melaporkan tidak ada atau nyeri minimal, tidak menunjukkan perilaku guarding atau melindungi area tertentu, dan dapat melakukan ROM dengan lebih kooperatif.
Kode SIKI: I.09131
Deskripsi : Intervensi manajemen nyeri. Implementasinya meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri komprehensif secara rutin menggunakan skala yang sesuai (verbal, wajah, perilaku) mengingat kemungkinan afasia atau gangguan komunikasi. 2) Mengobservasi tanda nonverbal nyeri seperti gelisah, wajah mengerut, postur tubuh kaku, takikardi, atau hipertensi. 3) Memberikan obat analgesik sesuai order dokter (baik non-opioid atau opioid dengan monitoring efek samping depresi pernapasan, mengingat kondisi neurologis). 4) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti reposisi yang nyaman, teknik relaksasi napas dalam, distraksi, dan lingkungan yang tenang. 5) Meminimalkan faktor pemicu seperti gerakan tiba-tiba, cahaya terang, atau suara bising. 6) Melakukan mobilisasi dan latihan dengan teknik yang tepat dan perlahan untuk mencegah nyeri otot akibat imobilisasi. 7) Mencatat efektivitas intervensi analgesik yang diberikan dan melaporkan jika nyeri tidak terkontrol. 8) Mengedukasi keluarga tentang tanda nyeri pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan cara melaporkannya.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282