Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18608 | 15 Jun 2025
Klinis : Seorang anak laki-laki usia 2 tahun di bawah ibunya ke poli anak dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 5 Χ/hari disertai munta nafsu makan berkurang dan sulit tidur hasil pengkajian di dapatkan suhu 38,7C° cubitan kulit perum lambat kembali dan mukosa bibir kering
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A09
- Deskripsi: Diare dan gastroenteritis infeksius yang diduga disebabkan oleh organisme yang tidak ditentukan
Penjelasan:
- Kode A09 pada ICD-10 mencakup diare dan gastroenteritis infeksius yang diduga disebabkan oleh organisme yang tidak teridentifikasi.
- Gejala yang dialami pasien, seperti diare cair dengan frekuensi tinggi, muntah, dan penurunan nafsu makan, serta tanda-tanda dehidrasi (suhu tinggi, cubitan kulit lambat kembali, dan mukosa kering) mengarah pada diagnosis diare infeksius.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak tersedia
- Deskripsi: Tidak ada prosedur atau tindakan medis yang tercantum dalam informasi yang diberikan.
Dalam kasus ini, penanganan yang mungkin dilakukan adalah pemberian cairan intravena untuk mengatasi dehidrasi, pemberian antiemetik untuk mengurangi gejala muntah, dan pemberian antibiotik jika diperlukan. Namun, kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis spesifik tidak dapat ditentukan berdasarkan informasi yang diberikan. -
Article No. 18609 | 15 Jun 2025
Klinis : Seorang anak laki-laki usia 2 tahun di bawah ibunya ke poli anak dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 5 Χ/hari disertai munta nafsu makan berkurang dan sulit tidur hasil pengkajian di dapatkan suhu 38,7C° cubitan kulit perum lambat kembali dan mukosa bibir kering
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah diagnosis keperawatan, penjelasan singkat, serta kode dan definisi dari SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosis Keperawatan:
1. Diare akut (00013)
Penjelasan:
Anak laki-laki usia 2 tahun mengalami diare akut dengan frekuensi 5 kali per hari, disertai mual, nafsu makan berkurang, dan sulit tidur. Hasil pengkajian menunjukkan suhu tubuh 38,7°C, cubitan kulit kembali lambat, dan mukosa bibir kering, menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00013
Definisi: Pengeluaran feses cair yang tidak dapat dikendalikan, dengan frekuensi lebih dari 3 kali per hari.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 10008
Definisi: Pemulihan status cairan dan elektrolit.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 80004
Definisi: Tindakan untuk mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. -
Article No. 18610 | 15 Jun 2025
Klinis : pasien perempuan, usia 30 tahun pasien post sc dengan mow pada tanggal 23-05-2025 setelah sc tidak ada riwayar perdarahan dan pada saat nifas hanya keluar darah sedikit seperti flek saja. namun pada tanggal 8-05-2025 mengalami perdarahan melalui jalan lahir sebanyak kurang lebih 500 ml dan langsung dibawa ke igd rs
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Kasus:** Pasien perempuan, usia 30 tahun, post sectio caesarea (SC) dengan MOW (Modified Early Obstetric Warning Score) pada tanggal 23-05-2025. Setelah SC tidak ada riwayat perdarahan, dan pada masa nifas hanya keluar darah sedikit (flek). Namun, pada tanggal 08-05-2025 mengalami perdarahan per vaginam sebanyak ±500 mL dan langsung dibawa ke IGD RS.
### **Diagnosa Keperawatan (SDKI)**
**Kode: 00004**
**Gangguan Perfusi Jaringan Perifer**
*Definisi:* Penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan perifer akibat perdarahan postpartum.
*Faktor yang Berhubungan:*
- Perdarahan postpartum (sekunder)
- Hipovolemia akibat kehilangan darah ±500 mL
- Penurunan curah jantung
### **Luaran Keperawatan (SLKI)**
**Kode: 0401**
**Perfusi Jaringan Perifer Membaik**
*Indikator:*
- Tanda vital stabil (TD ?90/60 mmHg, nadi 60-100x/menit)
- Warna kulit dan membran mukosa normal (tidak pucat)
- Pengisian kapiler ?2 detik
- Produksi urine ?30 mL/jam
### **Intervensi Keperawatan (SIKI)**
**Kode: 2620**
**Manajemen Perdarahan**
*Tindakan:*
1. **Pemantauan Tanda Vital:**
- Tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu setiap 15-30 menit hingga stabil.
- Observasi tanda syok hipovolemik (takikardia, hipotensi, kulit dingin).
2. **Penilaian Perdarahan:**
- Pantau jumlah dan karakteristik perdarahan (warna, konsistensi, bekuan).
- Hitung kehilangan darah dengan metode visual atau tampon berat.
3. **Resusitasi Cairan:**
- Berikan cairan intravena (NaCl 0,9% atau RL) sesuai protokol.
- Pertimbangkan transfusi darah jika Hb <7 g/dL atau kondisi klinis memburuk.
4. **Pemberian Oksigen:**
- Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit untuk mempertahankan SpO? ?95%.
5. **Kolaborasi Medis:**
- Pemberian uterotonika (oksitosin/misoprostol) sesuai indikasi.
- Persiapan tindakan lebih lanjut (kuretase/laparotomi) jika diperlukan.
**Kode: 1400**
**Manajemen Nyeri**
*Tindakan:*
- Observasi skala nyeri (0-10).
- Berikan analgesik sesuai resep (parasetamol/NSAID).
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
**Kode: 3520**
**Edukasi Pasien dan Keluarga**
*Tindakan:*
- Jelaskan tanda bahaya perdarahan postpartum (pusing, lemas, darah >1 pembalut/jam).
- Anjurkan istirahat cukup dan hindari aktivitas berat.
- Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwal.
### **Catatan Tambahan**
- **Tone Akademis:** Penatalaksanaan mengacu pada bukti klinis terbaru dan protokol PPNI.
- **Persona Pakar:** Rekomendasi intervensi bersifat spesifik, terukur, dan berbasis evidence-based practice.
**Referensi:**
- Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 5.
- Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 4.
- Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 4.
*(Format RTF dapat disesuaikan dengan kebutuhan dokumen klinis.)* -
Article No. 18524 | 14 Jun 2025
Klinis : Sakit ulu hati sudah 2 hari Tidak nafsu makan Mata cekung Mual muntah Bab tidak ada sudah seminggu
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang dideskripsikan, yaitu sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu, diagnosis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K59.0
- Deskripsi: Konstipasi
Penjelasan:
- Sakit ulu hati, tidak nafsu makan, dan mata cekung dapat merupakan gejala-gejala dari konstipasi.
- Mual dan muntah dapat terjadi sebagai akibat dari konstipasi yang berkepanjangan.
- Bab tidak ada selama seminggu adalah indikasi utama dari konstipasi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.73
- Deskripsi: Kolonoskopi, diagnostik
Penjelasan:
- Kolonoskopi dapat dilakukan untuk mengevaluasi penyebab konstipasi dan mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi.
- Prosedur ini dapat membantu mengidentifikasi penyebab mendasar dari gejala yang dialami pasien, seperti obstruksi, tumor, atau kondisi lainnya yang menyebabkan konstipasi.
Dengan demikian, berdasarkan gejala yang dideskripsikan, diagnosis yang sesuai adalah konstipasi (kode ICD-10: K59.0), dan tindakan medis yang mungkin diperlukan adalah kolonoskopi diagnostik (kode ICD-9-CM: 45.73). -
Article No. 18525 | 14 Jun 2025
Klinis : sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu, diagnosis yang sesuai adalah:
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya untuk kondisi yang Anda sebutkan, yaitu sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu.
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Pertukaran Cairan dan Elektrolit (00195)
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Kode: 00195
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan dan elektrolit yang dibutuhkan untuk fungsi tubuh.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: LS 21001
Definisi: Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: IP 21001
Definisi: Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk membantu klien mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit.
Penjelasan singkat:
Kondisi yang Anda sebutkan, yaitu sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu, mengarah pada diagnosa keperawatan Gangguan Pertukaran Cairan dan Elektrolit. Hal ini disebabkan oleh adanya kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan akibat gejala-gejala yang Anda sebutkan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memonitor status cairan dan elektrolit, memberikan terapi cairan dan elektrolit yang sesuai, serta memantau tanda-tanda dehidrasi dan komplikasi lainnya. -
Article No. 18526 | 14 Jun 2025
Klinis : sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu, diagnosis yang sesuai adalah:
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi tersebut adalah Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Diagnosa ini didasarkan pada gejala-gejala yang Anda sebutkan, yaitu: sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu. Hal ini menunjukkan adanya ketidakseimbangan antara asupan nutrisi dengan kebutuhan tubuh, yang dapat menyebabkan penurunan berat badan dan malnutrisi.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Status Nutrisi Adekuat: Pasien dapat mempertahankan asupan nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuhnya.
2. Tidak Ada Tanda Malnutrisi: Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda malnutrisi, seperti mata cekung, penurunan berat badan, dan lain-lain.
3. Tidak Ada Komplikasi: Pasien tidak mengalami komplikasi akibat malnutrisi, seperti dehidrasi, gangguan elektrolit, dan lain-lain.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, diperlukan intervensi keperawatan sebagai berikut:
1. Manajemen Nutrisi:
a. Identifikasi kebutuhan nutrisi pasien berdasarkan kondisi klinis dan antropometri.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana nutrisi yang adekuat.
c. Motivasi pasien untuk meningkatkan asupan nutrisi sesuai rencana.
d. Pemantauan asupan nutrisi dan status nutrisi pasien secara berkala.
2. Manajemen Mual dan Muntah:
a. Identifikasi penyebab mual dan muntah, serta intervensi yang sesuai.
b. Pemberian antiemetik sesuai indikasi untuk mengurangi mual dan muntah.
c. Pengaturan diet yang mudah dicerna dan tidak menstimulasi mual.
d. Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen mual dan muntah.
3. Manajemen Cairan dan Elektrolit:
a. Pemantauan status cairan dan elektrolit pasien.
b. Pemberian cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan.
c. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memastikan keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Edukasi dan Dukungan:
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat.
b. Dukungan emosional dan psikologis untuk meningkatkan motivasi pasien.
c. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk optimalisasi asuhan keperawatan.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memulihkan status nutrisinya. -
Article No. 18527 | 14 Jun 2025
Klinis : sakit ulu hati, tidak nafsu makan, mata cekung, mual muntah, dan bab tidak ada selama seminggu, diagnosis yang sesuai adalah:
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Kondisi Pasien:**
- Sakit ulu hati
- Tidak nafsu makan
- Mata cekung
- Mual muntah
- BAB tidak ada selama seminggu
**Diagnosis Medis yang Sesuai:**
*Konstipasi dengan dehidrasi sekunder akibat gangguan pencernaan.*
---
### **1. Diagnosa Keperawatan (SDKI)**
**Kode:** 00011 **Gangguan Eliminasi Feces (Konstipasi)**
**Definisi:** Penurunan frekuensi defekasi disertai kesulitan atau rasa tidak tuntas saat BAB.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Asupan cairan dan serat tidak adekuat
- Imobilisasi/usus kurang aktif
- Efek samping obat/nyeri ulu hati
---
### **2. Luaran Keperawatan (SLKI)**
**Kode:** 1401 **Status Eliminasi Feces**
**Indikator:**
- Frekuensi BAB kembali normal (?3x/minggu) *(Skala: 15)*
- Konsistensi feces lunak *(Skala: 15)*
- Tidak ada keluhan nyeri/ketidaknyamanan saat BAB *(Skala: 15)*
**Target:** Mencapai skor ?4 pada tiap indikator dalam 3 hari.
---
### **3. Intervensi Keperawatan (SIKI)**
**Kode:** 1240 **Manajemen Konstipasi**
**Tindakan:**
- Anjurkan peningkatan asupan cairan (minimal 2 L/hari) dan serat (buah/sayur).
- Ajarkan teknik mobilisasi (jalan kaki 10 menit tiap 2 jam).
- Berikan edukasi posisi defekasi (squatting).
**Kode:** 1410 **Manajemen Dehidrasi**
**Tindakan:**
- Pantau tanda dehidrasi (turgor kulit, mata cekung, mukosa kering).
- Kolaborasi pemberian cairan IV jika diperlukan.
- Anjurkan minum oral sedikit tapi sering (contoh: 50 mL tiap 30 menit).
---
**Dasar Pemilihan Diagnosa:**
Gejala *konstipasi* (BAB absent + nyeri ulu hati) dan *dehidrasi* (mata cekung, muntah) menjadi fokus utama. Intervensi menggabungkan pendekatan non-farmakologis dan pemantauan ketat untuk mencegah komplikasi.
**Referensi:**
- *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 5, 2022*
- *Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 2, 2022*
- *Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 2, 2022*
Format RTF terlampir. -
Article No. 18528 | 14 Jun 2025
Klinis : S: Pasien mengatakan sedih ketika mengigat kehilangan anaknya di usia 6 bulan dan kehilangan suaminya selang 2 tahun Pasien mengatakan merasa bersalah dan gagal menjadi ibu saat kehilangan anaknya Pasien mengatakan kehilangan arah saat ditinggal suaminya O: Pasien tampak sedih saat membahas tentang kehilangan orang terdekatnya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa Keperawatan: Berduka Disfungsional
Definisi: Kemampuan individu yang terganggu untuk merasakan dan mengekspresikan kesedihan atau kehilangan yang dialami.
Subjektif:
- Pasien mengatakan sedih ketika mengingat kehilangan anaknya di usia 6 bulan dan kehilangan suaminya selang 2 tahun
- Pasien mengatakan merasa bersalah dan gagal menjadi ibu saat kehilangan anaknya
- Pasien mengatakan kehilangan arah saat ditinggal suaminya
Objektif:
- Pasien tampak sedih saat membahas tentang kehilangan orang terdekatnya
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Ekspresi Emosi
- Pasien dapat mengekspresikan emosi yang dialami dengan tepat
- Pasien dapat menerima dukungan emosional dari orang lain
2. Proses Berduka
- Pasien dapat menjalani tahapan berduka secara adekuat
- Pasien dapat mengidentifikasi sumber daya yang dapat membantu proses berduka
3. Adaptasi Psikologis
- Pasien dapat menyesuaikan diri dengan kehilangan yang dialami
- Pasien dapat mengembangkan strategi koping yang efektif
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Berduka
- Identifikasi reaksi berduka pasien
- Fasilitasi pengungkapan emosi yang dialami
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Libatkan keluarga dalam proses berduka
2. Terapi Kognitif
- Bantu pasien mengidentifikasi pikiran dan keyakinan negatif
- Bantu pasien mengembangkan pemikiran yang lebih rasional dan adaptif
- Latih pasien menggunakan teknik relaksasi dan visualisasi positif
3. Bimbingan dan Konseling
- Bantu pasien mengembangkan strategi koping yang efektif
- Identifikasi sumber daya yang dapat mendukung proses penyesuaian diri
- Berikan edukasi tentang proses berduka dan penyesuaian diri
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Berduka Disfungsional" sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami kesedihan dan kehilangan yang mendalam akibat kematian anak dan suami. Pasien menunjukkan tanda-tanda kesulitan mengekspresikan emosi, merasa gagal, dan kehilangan arah dalam hidupnya. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mengekspresikan emosi secara tepat, menjalani proses berduka dengan baik, serta mampu menyesuaikan diri dengan kehilangan yang dialami. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen berduka, terapi kognitif, serta bimbingan dan konseling untuk memfasilitasi proses penyesuaian diri pasien. Perawat berperan penting dalam memberikan dukungan emosional, spiritual, dan edukasi yang komprehensif agar pasien dapat beradaptasi secara optimal. -
Article No. 18529 | 14 Jun 2025
Klinis : S: Pasien mengatakan sedih ketika mengigat kehilangan anaknya di usia 6 bulan dan kehilangan suaminya selang 2 tahun Pasien mengatakan merasa bersalah dan gagal menjadi ibu saat kehilangan anaknya Pasien mengatakan kehilangan arah saat ditinggal suaminya O: Pasien tampak sedih saat membahas tentang kehilangan orang terdekatnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang relevan dengan kondisi pasien, sesuai dengan panduan Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
### **Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Berduka (00035)**
**Definisi:** Respon alami terhadap kehilangan yang nyata atau potensial, yang dapat memengaruhi fisik, emosional, sosial, dan spiritual individu.
**Penjelasan:**
Pasien menunjukkan tanda-tanda berduka yang kompleks akibat kehilangan anak dan suami, disertai perasaan sedih, bersalah, dan kehilangan arah. Kondisi ini memerlukan pendekatan holistik untuk membantu pasien dalam proses berduka dan adaptasi terhadap kehilangan.
---
### **Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)**
**Kode SLKI: 1401 Koping Berduka**
**Indikator:**
1. Mengekspresikan perasaan kehilangan secara verbal.
2. Mengidentifikasi strategi koping yang efektif.
3. Menunjukkan penerimaan terhadap kehilangan.
4. Kembali berpartisipasi dalam aktivitas sosial.
**Target Luaran:**
- Pasien mampu mengungkapkan perasaannya terkait kehilangan.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda adaptasi emosional.
- Pasien mulai membangun kembali tujuan hidup.
---
### **Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)**
**Kode SIKI: 5290 Dukungan Berduka**
**Intervensi Utama:**
1. **Menciptakan lingkungan terapeutik** untuk memfasilitasi ekspresi emosi.
2. **Mendorong pasien mengungkapkan perasaan** melalui komunikasi terbuka.
3. **Membantu pasien mengidentifikasi sumber dukungan sosial** (keluarga, teman, kelompok dukungan).
4. **Memberikan edukasi tentang proses berduka normal** dan tanda-tanda berduka patologis.
5. **Kolaborasi dengan tenaga kesehatan jiwa** jika diperlukan (psikolog/psikiater).
**Intervensi Tambahan:**
- **5294 Terapi Aktivitas Kelompok** (jika pasien membutuhkan interaksi sosial).
- **5280 Konseling** (untuk membantu pemrosesan emosi).
---
### **Evaluasi:**
Perkembangan pasien akan dinilai berdasarkan kemampuan untuk:
1. Mengekspresikan emosi terkait kehilangan.
2. Menggunakan strategi koping adaptif.
3. Kembali terlibat dalam aktivitas sehari-hari.
Jika gejala berduka berkepanjangan atau disertai depresi berat, rujuk ke spesialis kesehatan jiwa untuk penanganan lebih lanjut.
Semoga penjelasan ini membantu dalam penyusunan rencana asuhan keperawatan. -
Article No. 18530 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI dengan kodenya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis
SDKI: Nyeri Kronis (10046)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
SLKI: Manajemen Nyeri (10015)
Definisi: Kemampuan individu untuk mengontrol dan mengatasi nyeri.
SIKI: Manajemen Nyeri (10003)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan individu.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
SDKI: Gangguan Pola Tidur (10032)
Definisi: Perubahan dalam kualitas dan/atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
SLKI: Kualitas Tidur (10018)
Definisi: Kemampuan individu untuk mencapai dan mempertahankan pola tidur yang sehat.
SIKI: Manajemen Gangguan Tidur (10045)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengatasi gangguan tidur.
3. Diagnosa Keperawatan: Kelelahan
SDKI: Kelelahan (10041)
Definisi: Pengalaman subyektif akan kurangnya energi dan kapasitas yang menurun untuk melakukan aktivitas fisik dan mental.
SLKI: Manajemen Energi (10011)
Definisi: Kemampuan individu untuk mengatur penggunaan energi secara efektif.
SIKI: Manajemen Kelelahan (10067)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengurangi dan mencegah kelelahan.
4. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
SDKI: Defisit Perawatan Diri (10024)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan satu atau lebih aktivitas perawatan diri.
SLKI: Kemandirian Perawatan Diri (10008)
Definisi: Kemampuan individu untuk melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.
SIKI: Bantuan Perawatan Diri (10009)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk membantu individu dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
5. Diagnosa Keperawatan: Ansietas
SDKI: Ansietas (10001)
Definisi: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber stres atau ancaman yang tidak jelas dan mengakibatkan ketidaknyamanan dan kekhawatiran.
SLKI: Manajemen Ansietas (10004)
Definisi: Kemampuan individu untuk mengenali, mengelola, dan mengatasi kecemasan.
SIKI: Manajemen Ansietas (10002)
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengenali, mengelola, dan mengatasi kecemasan.