Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16796 | 05 May 2025
Klinis : Pada awal tahun 2025, terjadi banjir besar yang melanda wilayah tempat tinggal Ibu X (usia 29 tahun) dan Ibu Y (usia 26 tahun). Ibu X sedang hamil dengan usia kehamilan 28 minggu (trimester III). Ia sebelumnya telah didiagnosis preeklampsia ringan dengan tekanan darah berkisar 140/90 mmHg dan edema pada ekstremitas bawah. Saat bencana banjir terjadi, Ibu X mengungsi ke tempat penampungan sementara yang padat, panas, dan minim privasi. Lingkungan tersebut memicu stres emosional, kecemasan, dan ketakutan berlebihan, terutama terhadap keselamatan janinnya. Sejak berada di pengungsian, tekanan darah Ibu X meningkat menjadi 160/100 mmHg. Ibu X terlihat gelisah dan selalu tidur larut malam. Ibu X mengeluhkan sakit kepala, nafsu makan menurun dan mengatakan ia khawatir dan takut terjadi hal buruk pada bayinya.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai untuk Kondisi Ibu X:
1. Ansietas (00146)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang timbul karena antisipasi terhadap ancaman yang diperkirakan akan terjadi.
Faktor yang Berhubungan: Perubahan lingkungan, trauma, stres berat.
2. Resiko Peningkatan Tekanan Darah (00268)
Definisi: Berisiko mengalami peningkatan tekanan darah di atas rentang normal.
Faktor Risiko: Stres emosional, preeklampsia.
3. Pola Tidur Terganggu (00198)
Definisi: Gangguan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
Faktor yang Berhubungan: Stres, kecemasan.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Ansietas Berkurang (1402)
Indikator:
- Pasien dapat mengenali penyebab kecemasan
- Pasien dapat mengidentifikasi strategi koping yang efektif
- Pasien menunjukkan penurunan tanda-tanda fisik kecemasan
2. Tekanan Darah Terkendali (0902)
Indikator:
- Tekanan darah sistolik dalam batas normal
- Tekanan darah diastolik dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda komplikasi akibat hipertensi
3. Pola Tidur yang Membaik (0004)
Indikator:
- Pasien dapat tidur dengan mudah
- Pasien merasa terpuaskan dengan kualitas tidurnya
- Pasien menunjukkan peningkatan tingkat istirahat dan energi
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Ansietas Berkurang (1402):
- Manajemen Ansietas (5820)
- Terapi Relaksasi (6040)
- Pendidikan Kesehatan (5510)
2. Untuk Tekanan Darah Terkendali (0902):
- Pemantauan Tanda-Tanda Vital (6680)
- Manajemen Hipertensi (6820)
- Edukasi Manajemen Hipertensi (7130)
3. Untuk Pola Tidur yang Membaik (0004):
- Manajemen Tidur (1850)
- Terapi Relaksasi (6040)
- Pengaturan Lingkungan: Kenyamanan (6482)
Penjelasan rinci:
Berdasarkan kondisi Ibu X, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah ansietas, resiko peningkatan tekanan darah, dan pola tidur terganggu. Luaran yang diharapkan adalah ansietas berkurang, tekanan darah terkendali, dan pola tidur yang membaik. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen ansietas, terapi relaksasi, pendidikan kesehatan, pemantauan tanda-tanda vital, manajemen hipertensi, edukasi manajemen hipertensi, manajemen tidur, dan pengaturan lingkungan untuk kenyamanan. Tujuan intervensi ini adalah untuk mengatasi kecemasan, menstabilkan tekanan darah, dan memperbaiki pola tidur Ibu X, sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan ibu dan janinnya selama masa pengungsian. -
Article No. 16797 | 05 May 2025
Klinis : Ibu Y adalah ibu menyusui dengan bayi berusia 2 minggu. Ia juga mengungsi akibat banjir dan tinggal di lokasi yang sama. Di tempat pengungsian, Ibu Y menunjukkan tanda-tanda stres psikologis seperti mudah menangis, gelisah, dan menyatakan kekhawatiran tidak mampu merawat bayinya. Ia mengeluh produksi ASI menurun, payudara terasa kosong meskipun bayinya terus menyusu. Bayi tsb rewel, sering menangis, dan buang air kecil berkurang. Kini Ibu Y merasa tidak mampu melakukan apapun untuk mengatasi masalahnya.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Ketidakefektifan Menyusui (00007)
Definisi: Ketidakmampuan untuk menggunakan teknik menyusui yang efektif untuk memperoleh dan/atau mempertahankan produksi ASI yang memadai.
Karakteristik Definisi:
- Produksi ASI tidak memadai
- Teknik menyusui tidak efektif
- Ketidakpuasan dalam menyusui
- Bayi tidak puas setelah menyusu
2. Kecemasan (00146)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Respon ini dapat diantisipasi, disadari, atau tidak disadari.
Karakteristik Definisi:
- Mudah menangis
- Gelisah
- Khawatir terhadap kemampuan untuk merawat bayi
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Efektivitas Menyusui (0007)
- Indikator:
- Produksi ASI memadai
- Bayi puas setelah menyusu
- Teknik menyusui efektif
- Kepuasan dalam menyusui
2. Tingkat Kecemasan (1402)
- Indikator:
- Ekspresi wajah tenang
- Mampu mengontrol kekhawatiran
- Tidak menunjukkan gejala kecemasan (mudah menangis, gelisah)
- Mampu merawat bayi dengan tenang
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Efektivitas Menyusui (0007):
- Manajemen Laktasi (6710)
- Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi produksi ASI
- Ajarkan teknik menyusui yang efektif
- Bantu ibu dalam mempertahankan produksi ASI yang memadai
- Peningkatan Pengetahuan: Menyusui (5520)
- Berikan informasi dan edukasi tentang manfaat dan teknik menyusui yang benar
- Dukungan Emosional (5270)
- Berikan dukungan dan empati selama proses menyusui
2. Untuk Tingkat Kecemasan (1402):
- Manajemen Kecemasan (5820)
- Identifikasi dan bantu ibu mengatasi penyebab kecemasan
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres
- Dukungan Emosional (5270)
- Dengarkan dengan aktif dan berikan validasi atas perasaan ibu
- Terapi Modalitas: Psikoedukasi (5100)
- Berikan informasi dan edukasi tentang kecemasan dan cara mengatasinya
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ibu Y adalah Ketidakefektifan Menyusui dan Kecemasan. Ibu Y mengalami masalah dalam produksi ASI dan teknik menyusui yang tidak efektif, serta menunjukkan tanda-tanda stres psikologis seperti mudah menangis, gelisah, dan khawatir tidak mampu merawat bayinya.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah Efektivitas Menyusui, di mana produksi ASI memadai, bayi puas setelah menyusu, teknik menyusui efektif, dan ibu merasa puas dalam menyusui. Serta Tingkat Kecemasan yang menurun, di mana ibu menunjukkan ekspresi tenang, mampu mengontrol kekhawatiran, tidak lagi menunjukkan gejala kecemasan, dan dapat merawat bayinya dengan tenang.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Manajemen Laktasi untuk mengatasi masalah menyusui, Peningkatan Pengetahuan: Menyusui dan Dukungan Emosional untuk memberikan informasi dan dukungan dalam proses menyusui. Sedangkan untuk mengatasi kecemasan, dapat dilakukan Manajemen Kecemasan, Dukungan Emosional, dan Terapi Modalitas: Psikoedukasi. Intervensi-intervensi ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan ibu dalam menyusui dan mengatasi kecemasan yang dialaminya. -
Article No. 16798 | 05 May 2025
Klinis : Bayi usia 2 bulan dirawat karena batuk berlendir, sesak nafas dan demam. Hasil pengkajian didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 35,7C, nadi 123x/mnt, RR 52/mnt, TB 50cm, BB saat ini 4,1 kg LK 39cm LD 35cm. anak tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran limfe, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, nafas cepat dan ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir dan mulut lembab, ronchi di paru-paru sebelah kiri. Hasil laboratorium Hb 12,5gr/dl, eritrosit 4,36, leukosit 20,62, terpasang 02 kanul 2 It/mnt
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, untuk kondisi bayi usia 2 bulan dengan gejala batuk berlendir, sesak nafas, dan demam, dapat ditegakkan beberapa diagnosa keperawatan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Berikut adalah penjelasan singkatnya:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI Kode: 00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas yang adekuat.
b. Hipertermia (SDKI Kode: 00007)
Definisi: Suhu tubuh di atas kisaran normal.
c. Risiko Infeksi (SDKI Kode: 00004)
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
2. Penjelasan Singkat:
a. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI Kode: 00032)
- SLKI: Pola Napas, Oksigenasi, Pertukaran Gas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi
b. Hipertermia (SDKI Kode: 00007)
- SLKI: Suhu Tubuh
- SIKI: Manajemen Demam
c. Risiko Infeksi (SDKI Kode: 00004)
- SLKI: Pertahanan Tubuh, Kontrol Infeksi
- SIKI: Manajemen Infeksi, Terapi Oksigen
Pada kondisi ini, bayi mengalami gejala batuk berlendir, sesak nafas, dan demam, yang menunjukkan adanya gangguan pola napas, suhu tubuh, dan risiko infeksi. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi manajemen jalan napas, manajemen oksigenasi, manajemen demam, dan manajemen infeksi, sesuai dengan SIKI yang ditetapkan oleh PPNI. -
Article No. 16799 | 05 May 2025
Klinis : Bayi usia 2 bulan dirawat karena batuk berlendir, sesak nafas dan demam. Hasil pengkajian didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 35,7C, nadi 123x/mnt, RR 52/mnt, TB 50cm, BB saat ini 4,1 kg LK 39cm LD 35cm. anak tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran limfe, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, nafas cepat dan ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir dan mulut lembab, ronchi di paru-paru sebelah kiri. Hasil laboratorium Hb 12,5gr/dl, eritrosit 4,36, leukosit 20,62, terpasang 02 kanul 2 It/mnt
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J20.9
- Deskripsi: Bronkitis akut, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J20.9 (Bronkitis akut, tidak spesifik):
- Bayi usia 2 bulan dengan gejala batuk berlendir, sesak napas, dan demam menunjukkan adanya bronkitis akut.
- Kode ICD-10 J20.9 digunakan untuk bronkitis akut yang tidak diklasifikasikan secara spesifik.
2. Kode ICD-9-CM Prosedur 93.90 (Pemberian oksigen, tidak diklasifikasikan di tempat lain):
- Berdasarkan informasi bahwa bayi sedang mendapatkan terapi oksigen melalui kanul dengan laju 2 L/menit, maka dapat dikodekan menggunakan kode ICD-9-CM 93.90.
- Kode ini digunakan untuk pemberian oksigen yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
Dalam kondisi ini, pasien membutuhkan perawatan dan pengamatan yang cermat untuk memantau perkembangan gejala dan respons terhadap terapi oksigen. Selain itu, pemeriksaan penunjang dan pengobatan lanjutan mungkin diperlukan sesuai dengan evaluasi klinis lebih lanjut. -
Article No. 16800 | 05 May 2025
Klinis : Hemoroid interna
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi hemoroid interna:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K64.0
- Deskripsi: Hemoroid interna
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.21
- Deskripsi: Ligasi dan/ atau eksisi hemoroid internal
Penjelasan detail:
1. Kode ICD-10 K64.0 digunakan untuk mengkodekan kondisi hemoroid interna. Hemoroid interna adalah pembengkakan vena di dalam anus dan rektum, yang dapat menyebabkan perdarahan, nyeri, dan ketidaknyamanan. Kode ini termasuk dalam kategori "Penyakit usus, termasuk hernia" (K00-K93) pada klasifikasi ICD-10.
2. Kode ICD-9-CM 45.21 adalah kode prosedur yang digunakan untuk ligasi dan/atau eksisi hemoroid internal. Prosedur ini melibatkan pengikat atau pemotongan hemoroid yang berada di dalam anus dan rektum, dengan tujuan untuk menghilangkan atau mengurangi gejala hemoroid. Kode ini termasuk dalam kategori "Prosedur pada saluran pencernaan" (45-49) pada klasifikasi ICD-9-CM.
Penggunaan kode-kode ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat, penagihan yang sesuai, serta analisis epidemiologi dan penelitian medis terkait kondisi hemoroid interna. -
Article No. 16801 | 05 May 2025
Klinis : Pasien ca uterus metastasis hepar
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan menjelaskan secara rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi pasien kanker uterus dengan metastasis ke hati.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit progresif dan metastasis kanker
- Pasien mengalami nyeri yang persisten dan terkait dengan penyakit kanker uterus yang telah menyebar ke hati. Nyeri kronis dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup pasien.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, dan efek samping pengobatan
- Pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri akibat kelelahan dan kelemahan yang disebabkan oleh penyakit dan pengobatan kanker.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun dan efek samping pengobatan
- Pasien memiliki risiko tinggi terkena infeksi karena sistem kekebalan tubuh yang menurun akibat penyakit dan pengobatan kanker.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Pasien melaporkan nyeri terkontrol pada level yang dapat ditoleransi.
- Indikator: Pasien dapat mengendalikan nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri yang efektif.
2. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri sesuai dengan kemampuannya.
- Indikator: Pasien dapat melakukan aktivitas dasar dengan bantuan minimal atau tanpa bantuan.
3. Pasien bebas dari infeksi selama masa perawatan.
- Indikator: Tanda-tanda vital normal, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada kultur positif.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
- Identifikasi karakteristik nyeri pasien (lokasi, durasi, intensitas, dll.)
- Lakukan pengkajian nyeri secara berkala dan dokumentasikan
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, dll.)
- Evaluasi efektivitas intervensi dan lakukan penyesuaian jika diperlukan
2. Peningkatan Aktivitas:
- Kaji tingkat aktivitas dan kemampuan fungsional pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan toleransinya
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan
- Kolaborasi dengan tim rehab untuk menyusun rencana latihan yang sesuai
- Motivasi dan dukung pasien untuk tetap aktif sesuai kemampuannya
3. Pencegahan Infeksi:
- Kaji tanda-tanda infeksi secara berkala
- Pastikan prosedur perawatan dilakukan dengan teknik aseptik yang benar
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik dan pemantauan status imun
Penjelasan yang diberikan di atas mencakup diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mengelola kondisi pasien kanker uterus dengan metastasis ke hati secara komprehensif. Diharapkan informasi ini dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan terencana untuk pasien. -
Article No. 16802 | 05 May 2025
Klinis : demam tinggi sejak pagi tadi batuk pilek sudah 4 hari ini muntah 3x diare mulai hari ini sudah 3x, ampas + lendir + warna kuning
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Terima kasih atas permintaan Anda. Berikut adalah pembahasan rinci mengenai kondisi yang Anda deskripsikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Hipertermia berhubungan dengan infeksi akut, ditandai dengan suhu tubuh ≥38°C.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebih, ditandai dengan batuk dan pilek.
3. Risiko dehidrasi berhubungan dengan muntah dan diare, ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi.
4. Diare berhubungan dengan infeksi, ditandai dengan frekuensi buang air besar ≥3x/hari dengan konsistensi encer, terdapat lendir, dan warna kuning.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5°C).
2. Jalan napas efektif, ditandai dengan pernapasan tidak memberatkan dan tidak ada suara napas tambahan.
3. Cairan dan elektrolit seimbang, ditandai dengan tanda-tanda vital stabil, mukosa lembab, dan turgor kulit baik.
4. Diare terkendali, ditandai dengan frekuensi buang air besar ≤2x/hari dengan konsistensi yang membaik.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen demam:
- Monitor suhu tubuh secara berkala.
- Berikan obat penurun panas sesuai resep.
- Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu.
- Anjurkan klien untuk banyak minum.
2. Manajemen jalan napas:
- Auskultasi suara napas, observasi adanya sekresi.
- Berikan obat pelega tenggorokan atau ekspektoran sesuai resep.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam.
3. Manajemen cairan dan elektrolit:
- Pantau tanda-tanda vital dan intake-output cairan.
- Berikan cairan pengganti elektrolit sesuai resep.
- Anjurkan klien untuk banyak minum air putih atau oralit.
4. Manajemen diare:
- Pantau frekuensi dan karakteristik buang air besar.
- Berikan obat antidiare sesuai resep.
- Anjurkan klien untuk mengonsumsi makanan dan minuman yang mudah dicerna.
Kesimpulan, diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi di atas merupakan pendekatan komprehensif untuk menangani kondisi yang Anda deskripsikan. Penerapan asuhan keperawatan yang tepat akan membantu mencapai hasil yang optimal bagi klien. Jangan ragu untuk berdiskusi lebih lanjut jika Anda memiliki pertanyaan atau membutuhkan klarifikasi. -
Article No. 16803 | 05 May 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan rincian informasi yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Kultur sputum untuk bakteri atau jamur
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan yang menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas dan lesi di paru, diagnosis awal yang tepat adalah tuberkulosis paru.
Kode ICD-10 yang sesuai adalah A15.0, yang mencakup tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis. Ini menggambarkan bahwa diagnosis tuberkulosis paru telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan laboratorium dan/atau biopsi.
Selanjutnya, untuk prosedur/tindakan medis yang mungkin dilakukan, kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 87.44, yang mengacu pada kultur sputum untuk deteksi bakteri atau jamur. Pemeriksaan ini dapat membantu mengidentifikasi agen penyebab tuberkulosis paru dan membantu dalam perencanaan pengobatan yang tepat.
Penting untuk dicatat bahwa konfirmasi diagnosis dan penentuan tindakan medis selanjutnya harus dilakukan oleh dokter yang menangani pasien secara komprehensif, dengan mempertimbangkan seluruh kondisi klinis dan hasil pemeriksaan penunjang yang ada. -
Article No. 16804 | 05 May 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Karakteristik Definisi: Adanya batuk produktif, napas cuping hidung, suara napas tambahan, peningkatan usaha napas, dan sputum berlebihan.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari.
Karakteristik Definisi: Adanya kelelahan, sesak napas saat aktivitas, dan nyeri.
3. Penurunan Nafsu Makan
Definisi: Kurangnya keinginan atau minat untuk makan.
Karakteristik Definisi: Adanya penurunan asupan makanan, kehilangan berat badan, dan keluhan kehilangan nafsu makan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pasien mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sputum.
- Pasien menunjukkan jalan napas yang paten.
- Pasien menunjukkan pola napas yang stabil.
2. Intoleransi Aktivitas:
- Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa sesak napas.
- Pasien menunjukkan peningkatan tingkat energi.
- Pasien melaporkan tidak ada keluhan kelelahan saat beraktivitas.
3. Penurunan Nafsu Makan:
- Pasien menunjukkan peningkatan asupan makanan.
- Pasien mempertahankan berat badan yang sesuai.
- Pasien melaporkan peningkatan nafsu makan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor status pernapasan pasien
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan postural drainage dan percussive therapy
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik
2. Intoleransi Aktivitas:
- Lakukan pengkajian tingkat aktivitas pasien
- Berikan edukasi tentang manajemen energi
- Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai toleransi
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan kortikosteroid
3. Penurunan Nafsu Makan:
- Lakukan pengkajian faktor-faktor yang memengaruhi nafsu makan
- Berikan edukasi tentang pentingnya nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai
- Dorong pasien untuk makan dalam jumlah kecil tapi sering
- Berikan suplementasi nutrisi jika diperlukan
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai diidentifikasi berdasarkan tanda dan gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan. Diagnosa tersebut mencakup masalah terkait sistem pernapasan, aktivitas, dan nutrisi.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI) menggambarkan tujuan yang ingin dicapai setelah pemberian asuhan keperawatan. Tujuan tersebut fokus pada pemulihan fungsi pernapasan, peningkatan toleransi aktivitas, dan perbaikan status nutrisi pasien.
Intervensi Keperawatan (SIKI) yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran mencakup pengkajian, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. Intervensi diarahkan pada pengelolaan masalah pernapasan, manajemen aktivitas, dan perbaikan asupan nutrisi pasien.
Secara keseluruhan, pendekatan ini menggambarkan proses asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi kondisi pasien dengan diagnosis tuberkulosis paru. -
Article No. 16805 | 05 May 2025
Klinis : ASUHAN KEPERAWATAN BAYI PREMATURE By.Ny.N, seorang bayi perempuan berusia 7 hari lahir dengan usia kehamilan 34/35 minggu, ketuban pecah 9 jam 20 menit warna jernih, spontan letak bokong, BAB/BAK : -/+ dan anus (+). Selain itu, pasien lahir dengan Panjang Badan: 39 cm, dan Berat Badan: 1380 gr, Lingkar Kepala: 30 cm, kondisi kulit merah dan kering, tidak segera menangis saat lahir, terdapat adanya pernafasan cuping hidung dan terlihat adanya retraksi dada, dan APGAR skor menit pertama yakni 2 dan menit kelima yakni 4. Ny. N mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM dan mengonsumsi obat DM glimepiride 2 mg serta susu untuk ibu hamil dan vitamin dari dokter kandungannya. Saat ini, Ny. N mencemaskan keadaan bayinya yang baru lahir karena riwayat kelahiran anak sebelumnya normal serta cukup bulan dan jarak kelahiran antara anak pertama dan kedua yakni setahun. Hasil Tanda-Tanda Vital menunjukkan Nadi: 148/menit, RR: 46x/menit, Suhu: 36,7°C, dengan suhu Incubator 32°C, SPO2: 94%. Pasien mengalami sesak nafas dan terlihat retraksi dada. Selain itu, mukosa pasien tampak kering terpasang OGT ukuran no. 5, tidak ada sianosis, dan reflek hisap lemah. Hasil laboratorium menunjukkan Bilirubin Direk: 1.03 mg/Dl, Bilirubin Total: 12.91 mg/Dl, dan Albumin: 3.16 mg/dL. Saat ini, pasien dirawat atas indikasi asfiksia dan respiratory distress syndrome, terpasang O2 Cpap FiO2 35% peep 6 flow 7, SPO2 94%, infus Dextrose 12,5% ditangan kanan, infus pump D12,5% + Nacl 3% + Kcl dengan kecepatan 4,8 cc/jam. Pasien dalam perawatan Infant Inkubator dengan suhu 31°C. Pasien mendapat intake oral ASI 6x8cc melalui OGT dan muntah 1-2cc/tiap pemberian, residu 0,5-1,2cc awal kelahiran berupa lendir, reflek sucking lemah, dan daya absorbsi lemah.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat diidentifikasikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: P07.30
- Deskripsi: Bayi prematur, berat lahir rendah, tidak dirinci
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.69
- Deskripsi: Perawatan bayi dalam inkubator, lainnya
Penjelasan:
Bayi prematur dengan usia kehamilan 34/35 minggu, berat lahir 1380 gram, dan kondisi bayi tidak segera menangis saat lahir, adanya retraksi dada, serta APGAR skor yang rendah (2 dan 4) menunjukkan diagnosis Bayi prematur, berat lahir rendah, tidak dirinci (P07.30).
Prosedur yang dilakukan adalah perawatan bayi dalam inkubator (96.69), dengan dukungan oksigen CPAP, infus cairan, dan pemberian ASI melalui OGT. Hal ini sesuai dengan kondisi bayi yang membutuhkan perawatan intensif untuk mengatasi pernapasan yang sulit dan kesulitan menyusu.