Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23306 | 15 Dec 2025
Klinis : Tn. B (25 tahun) mengalami trauma ganda setelah tabrakan keras, di mana ia jatuh dengan lutut tertekuk dan kepala membentur tanah di lapangan, tim medis menemukan ia dalam keadaan sadar (GCS 14) namun mengalami disorientasi dan amnesia sesaat, mengindikasikan adanya Konkusi Serebral, sekaligus menunjukkan deformitas ekstrem pada lutut kanan yang dicurigai sebagai Dislokasi Lutut dengan risiko tinggi cedera vaskular (penurunan denyut nadi perifer)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah ke otak yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
Kode SLKI: 2301
Deskripsi : Perfusi jaringan serebral membaik. Tujuan spesifiknya adalah status neurologis pasien (kesadaran, orientasi, fungsi kognitif, tanda vital) tetap stabil atau membaik, tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan perfusi otak adekuat yang ditandai dengan nilai GCS 15, orientasi baik, dan tanda vital dalam rentang normal. Pada kasus Tn. B dengan konkusi serebral (GCS 14, disorientasi, amnesia), SLKI ini menjadi pedoman untuk memantau perkembangan kesadarannya menuju normal penuh, mengembalikan orientasi, dan mencegah komplikasi lebih lanjut seperti perdarahan atau edema otak yang akan memperburuk perfusi.
Kode SIKI: 3401, 3402, 3404, 3405, 3410
Deskripsi : Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan ketat dan tindakan untuk mengoptimalkan aliran darah otak serta mencegah cedera sekunder. Pertama, Pemantauan Neurologis (3401) dilakukan secara ketat dan berkala (misal setiap 1-2 jam) terhadap tingkat kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi pupil, orientasi, kekuatan motorik, serta adanya sakit kepala atau muntah proyektil. Ini penting untuk mendeteksi dini deteriorasi neurologis. Kedua, Manajemen Jalan Napas (3402) dengan memastikan jalan napas paten dan posisi yang memfasilitasi ventilasi, karena hipoksia akan sangat memperburuk kerusakan otak pasca trauma. Ketiga, Manajemen Posisi (3404) dengan menempatkan kepala pasien pada posisi netral dan elevasi kepala sekitar 30 derajat (jika tidak ada kontraindikasi spinal) untuk meningkatkan drainase vena dan mengurangi tekanan intrakranial. Keempat, Manajemen Cairan (3405) dengan pemberian cairan intravena sesuai resep secara ketat untuk menjaga tekanan darah rata-rata yang adekuat guna menjamin perfusi serebral, menghindari baik hipotensi maupun hipervolemi. Kelima, Pencegahan Cedera (3410) dengan mengatur lingkungan yang aman, menggunakan pagar tempat tidur, dan pendampingan karena pasien yang disorientasi berisiko tinggi untuk terjatuh atau menarik alat infus.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol nyeri tercapai. Tujuannya adalah pasien melaporkan penurunan skala nyeri ke tingkat yang dapat ditoleransi (misal, dari skala 8 ke 3 pada skala 0-10), menunjukkan tanda perilaku nyeri berkurang (wajai tidak meringis, gelisah berkurang), mampu beristirahat, dan fungsi area yang nyeri membaik. Pada Tn. B, nyeri akut berasal dari dua sumber utama: nyeri kepala akibat konkusi dan nyeri hebat serta deformitas pada lutut kanan akibat dislokasi. SLKI ini mengarahkan perawat untuk mengevaluasi efektivitas manajemen nyeri baik secara farmakologis maupun non-farmakologis.
Kode SIKI: 0840, 0843, 0846, 0847, 0809
Deskripsi : Intervensi dilakukan secara komprehensif untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan. Manajemen Nyeri (0840) adalah intervensi utama, meliputi pemberian analgesik sesuai resep (baik untuk nyeri kepala dan nyeri muskuloskeletal yang hebat), evaluasi respons terapi, dan dokumentasi. Pemberian Analgesik (0843) dilakukan dengan tepat waktu, memperhatikan rute, dosis, dan efek samping. Terapi Nonfarmakologi untuk Nyeri (0846) seperti teknik distraksi, relaksasi napas dalam, atau pengaturan posisi yang nyaman dapat diterapkan. Manajemen Komfort (0847) dengan menciptakan lingkungan tenang, redup cahaya (terutama untuk nyeri kepala pasca konkusi), dan mengurangi stimulus berisik sangat membantu. Penting juga melakukan Pengkajian Nyeri Komprehensif (0809) secara berkala menggunakan skala nyeri yang valid, mengkarakterisasi lokasi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri dari kepala dan lutut secara terpisah, karena penatalaksanaannya mungkin berbeda.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Kode SDKI: 0027
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah ke ekstremitas yang dapat menyebabkan gangguan kebutuhan nutrisi dan oksigen pada tingkat kapiler.
Kode SLKI: 2302
Deskripsi : Perfusi jaringan perifer membaik. Tujuannya adalah ekstremitas yang terkena (lutut kanan) menunjukkan tanda-tanda perfusi yang adekuat dan tidak terjadi iskemia. Parameter spesifiknya meliputi denyut nadi perifer (dorsalis pedis dan tibialis posterior) dapat teraba kuat dan seimbang dengan sisi kontralateral, warna kulit kaki kanan hangat dan normal (tidak pucat atau sianosis), pengisian kapiler kurang dari 2 detik, sensasi intact, dan tidak ada nyeri hebat yang terus-menerus. Pada Tn. B dengan dislokasi lutut dan temuan penurunan denyut nadi perifer, SLKI ini menjadi fokus kritis karena dislokasi dapat menyebabkan kompresi atau robekan pada arteri poplitea, yang merupakan kegawatdaruratan ortopedi.
Kode SIKI: 4160, 4161, 4162, 4163
Deskripsi : Intervensi difokuskan pada pemantauan vaskular yang ketat dan kolaborasi untuk reduksi dislokasi. Pemantauan Neurovaskuler (4160) adalah intervensi utama dan harus dilakukan sangat sering (setiap 15-30 menit segera setelah kejadian) dengan menilai 6P: Pain (nyeri), Pulse (denyut nadi), Pallor (pucat), Paresthesia (kesemutan), Paralysis (kelumpuhan), dan Poikilothermia (dingin). Manajemen Kompartemen (4161) dengan melepas semua pembalut yang ketat, menghindari posisi yang menekan, dan memantau tekanan kompartemen jika diperlukan. Manajemen Posisi Ekstremitas (4162) dengan menempatkan ekstremitas pada posisi yang ditentukan (seringkali tidak ditinggikan setinggi jantung untuk menjaga aliran darah) dan menghindari manipulasi yang tidak perlu. Manajemen Traksi/Imobilisasi (4163) dengan membantu dalam pemasangan bidai atau traksi sesuai instruksi untuk menstabilkan sendi dan mencegah cedera vaskular lebih lanjut sebelum tindakan reduksi definitif. Perawat harus segera melaporkan setiap kemunduran tanda neurovaskuler kepada dokter.
Kondisi: Risiko Cedera
<>Kode SDKI: 0018Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau kesehatan akibat kondisi internal atau eksternal.
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Cedera tidak terjadi. Tujuan utamanya adalah pasien terlindungi dari cedera tambahan selama perawatan. Secara spesifik, pasien tidak mengalami jatuh, tidak menarik atau terlepasnya alat medis (seperti infus, bidai), tidak mengalami deteriorasi neurologis atau vaskular yang tidak terdeteksi, dan lingkungan perawatan aman. Pada Tn. B, risiko cedera sangat tinggi karena kombinasi faktor: disorientasi dan amnesia dari konkusi serebral yang dapat menyebabkan kebingungan dan perilaku tidak kooperatif; nyeri hebat pada lutut yang dapat menyebabkan gerakan mendadak; serta adanya deformitas lutut yang tidak stabil yang rentan terhadap manipulasi tidak sengaja.
Kode SIKI: 6490, 6492, 6494
Deskripsi : Intervensi bersifat protektif dan preventif. Pencegahan Jatuh (6490) diterapkan secara ketat: tempat tidur dalam posisi rendah, pagar tempat tidur terpasang, bel pemanggil dalam jangkauan, lingkungan bebas dari hambatan, dan pengawasan ketat terutama saat pasien ingin berpindah. Pengawasan (6492) terhadap pasien sangat diperlukan, mungkin diperlukan pendampingan satu per satu (one-on-one) mengingat status neurologisnya yang berfluktuasi dan risiko tinggi komplikasi. Pengawasan mencakup kondisi neurologis, neurovaskuler ekstremitas, dan perilaku. Pro
Article No. 23296 | 14 Dec 2025
Klinis : pasien baru keluhan lemas semakin memberat 2 hari yang lalu, dada terasa ampeg, BAB dan BAK dbn. riwayat diabetes sejak 2014 tidak rutin pengobatan. KU CM, Lemah Thorax : RBH +/+ Dyspnea Edema pulmonum Ascites CKD std 5
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas terkait Edema Paru dan Anemia pada Gagal Ginjal Kronik Tahap 5 dengan Komplikasi Kardiorenal
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah keadaan dimana individu mengalami kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveoli-kapiler. Pada pasien ini, gangguan ini disebabkan oleh dua faktor utama: edema pulmonum yang memenuhi alveoli dengan cairan sehingga menghambat difusi oksigen, dan anemia akibat CKD stadium 5 yang mengurangi kapasitas pembawa oksigen dalam darah. Kondisi ini diperberat oleh beban volume berlebih (ascites, edema) dan kemungkinan disfungsi jantung ("dada ampeg") sebagai bagian dari sindrom kardiorenal pada pasien diabetes dengan komplikasi ginjal. Gejala klinis yang mendukung adalah dyspnea, ronki basah (RBH +/+), dan kelemahan (lemas).
Kode SLKI: L.09015
Deskripsi : Perbaikan pertukaran gas. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien menunjukkan perbaikan dalam pertukaran gas yang ditandai dengan nilai analisis gas darah dalam rentang normal atau mendekati normal untuk pasien (misalnya, pO2, pCO2, saturasi O2). 2) Pasien menunjukkan penurunan atau tidak ada distres pernapasan, yang dimanifestasikan dengan frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dan penurunan keluhan sesak napas (dyspnea). 3) Bunyi napas bersih atau menunjukkan pengurangan ronki basah. 4) Tingkat kesadaran baik dan tidak terdapat tanda hipoksia serebral seperti gelisah atau penurunan kesadaran. 5) Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami sesak napas yang memberat. Pencapaian SLKI ini memerlukan intervensi untuk mengatasi edema paru, mengoptimalkan keseimbangan cairan, dan mengoreksi faktor-faktor yang memperburuk seperti anemia dan beban jantung.
Kode SIKI: I.09070
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan untuk memastikan patensi jalan napas dan mengoptimalkan pertukaran gas. Penjelasan implementasinya adalah: 1) Memonitor status pernapasan secara ketat termasuk frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, dan penggunaan otot bantu. 2) Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan untuk menilai adanya ronki, mengi, atau area tanpa bunyi napas. 3) Posisikan pasien dengan posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi untuk memudahkan ekspansi paru dan mengurangi tekanan abdominal pada diafragma, terutama dengan adanya ascites. 4) Berikan terapi oksigen sesuai program dokter (nasal kanul, masker) dan evaluasi efektivitasnya melalui pulse oximetry dan klinis pasien. 5) Lakukan fisioterapi dada (jika tidak terkontraindikasi) seperti latihan napas dalam dan batuk efektif untuk membantu mobilisasi sekret. 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai resep seperti diuretik untuk mengurangi edema paru, bronkodilator, atau morfin untuk mengurangi distres pernapasan. 7) Bantu tindakan invasif jika diperlukan seperti intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sesuai kolaborasi. 8) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya posisi, teknik pernapasan, dan tanda-tanda distress pernapasan yang harus dilaporkan. 9) Monitor hasil pemeriksaan penunjang seperti AGD, foto thorax, dan laboratorium terkait (Hb, ureum, kreatinin). 10) Kelola nyeri dada ("ampeg") karena nyeri dapat membatasi pernapasan dalam. Intervensi ini terintegrasi dengan manajemen gagal ginjal dan diabetes secara keseluruhan.
Article No. 23297 | 14 Dec 2025
Klinis : Seorang laki-laki, usia 58 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri daa sejak 2 jam lalu. Hasil pengkajian pasien menyatakan nyeri muncul saat menaiki tangga, lokasi substernal, nyeri dirasakan seperti menekan, skala 7/10, nyeri menjalar ke lengan kiri, dan tidak hilang dengan istirahat, nyeri disertai keringat dingin dan sedikit sesak. Riwayat kesehatan: Hipertensi sejak 5 tahun, tidak teratur minum antihipertensi. DM tipe 2, terkontrol. Riwayat merokok 20 batang per hari selama 20 tahun. TIdak ada riwayat prosedur jantung, riwayat keluarga positif PJK pada ayah. Pemeriksaan Fisik: KU: tampak lemah dan meringis, gelisah, cemas, kesadaran: CM,suhu tubuh 36.80C, SpO2 94% dengan nasal kanul 3L/menit. Pasien mengeluh lelah dan sesak napas Jantung: TD: 150/92 mmHg, frekuensi nadi 102 x/menit reguler meningkat menjadi 125 x/menit setelah berjalan di samping tempat tidur, bunyi jantung reguler, S3 (+), EF 45%, Paru: frekuensi napas 29 x/menit, ronki halus basal bilateral, batuk tidak produktif, fase ekspirasi memanjang Ekstremitas: CRT < 3 detik, tidak ada edema Pem penunjang: 1. EKG • Depresi segmen ST 1 sampai 2 mm di lead V4 sampai V6. • Inversi gelombang T di lead II, III, aVF. • Tidak ada elevasi ST. 2. Biomarker Jantung • Troponin I awal. 0.09 ng/mL (nilai normal < 0.04). • Troponin I 3 jam. 0.42 ng/mL. • Troponin I 6 jam. 0.88 ng/mL. • CK-MB. 32 U/L (meningkat). Cont. 3. Laboratorium •Hb 13.8 g/dL, Leukosit. 11.200 /µL, Gula darah puasa 186 mg/dL, HbA1c. 8.1% •Profil lipid: LDL 162 mg/dL, HDL 37 mg/dL, trigliserida 210 mg/dL •Fungsi ginjal: Kreatinin 1.1 mg/dL •Elektrolit: Kalium 4.2, Nartrium 138 4. Foto Toraks: Kardiomegali ringan, kongesti paru ringan. 5. Ekokardiografi: efusi perikard (-), Ejection fraction (EF) 45%. Pola pikir: Pasien menyatakan cemas dengan kondisinya, tampak tegang, dan berjanji tidak mau merokok lagi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut (Akut Pain) terkait Iskemia Miokard
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, berakhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi, dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri atau ketidaknyamanan. Pada kasus ini, fokusnya adalah pada pengendalian nyeri dada iskemik yang akut dan berat untuk mencegah perluasan kerusakan miokard, mengurangi beban kerja jantung, dan menurunkan respons stres simpatis. Intervensi keperawatan meliputi: pemberian terapi farmakologis (seperti nitrogliserin, morfin, analgesik lainnya sesuai instruksi) dengan memantau efektivitas dan efek samping; menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman; membantu pasien dalam teknik non-farmakologis seperti relaksasi napas dalam; memposisikan pasien dengan nyaman (biasanya semi-Fowler); memantau karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, skala, faktor pencetus dan pereda) secara berkala; serta mengkaji respons hemodinamik (tekanan darah, nadi, respirasi) sebelum dan sesudah intervensi. Tujuan akhirnya adalah menurunkan skala nyeri pasien ke tingkat yang dapat ditoleransi (misalnya, dari 7/10 menjadi ≤3/10) atau menghilangkannya sama sekali, yang ditandai dengan ekspresi wajah yang rileks, penurunan frekuensi nadi dan tekanan darah ke rentang normal, serta laporan verbal pasien tentang berkurangnya nyeri.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Implementasi spesifik berdasarkan data pasien meliputi: 1) Mengkaji nyeri secara komprehensif menggunakan metode PQRST (Provocation/Palliation: dipicu aktivitas, tidak hilang dengan istirahat; Quality: seperti ditekan; Region/Radiation: substernal menjalar ke lengan kiri; Severity: 7/10; Time: sejak 2 jam lalu). 2) Segera memberikan terapi oksigen nasal kanul 2-4 L/menit untuk memenuhi kebutuhan oksigen miokard dan mengurangi iskemia, dengan memantau SpO2 (target >95%). 3) Kolaborasi pemberian nitrogliserin sublingual sesuai protokol untuk vasodilatasi koroner dan pengurangan nyeri, dengan memantau tekanan darah secara ketat (waspada hipotensi). 4) Kolaborasi pemberian analgesik opioid (misal morfin sulfat) seperti yang diresepkan untuk nyeri berat yang tidak teratasi nitrogliserin, sekaligus mengurangi ansietas dan beban kerja jantung. 5) Menginstruksikan dan membimbing pasien untuk teknik relaksasi napas dalam dan lambat untuk mengurangi ketegangan dan ansietas. 6) Mempertahankan tirah baring selama fase akut, membatasi aktivitas fisik (seperti yang terlihat peningkatan nadi dari 102 menjadi 125 x/menit setelah berjalan), untuk mengurangi konsumsi oksigen miokard. 7) Memberikan penjelasan sederhana tentang penyebab nyeri dan rencana penanganan untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperberat persepsi nyeri. 8) Mendokumentasikan respons nyeri sebelum dan setelah setiap intervensi secara objektif. Pendekatan manajemen nyeri ini bersifat multidimensi, menggabungkan farmakologis, fisiologis, dan psikologis untuk mencapai outcome yang diharapkan.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas (Activity Intolerance) terkait Ketidakseimbangan antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Toleransi Aktivitas: Kemampuan untuk melakukan aktivitas yang memerlukan pengeluaran energi. Tujuan pada pasien ini adalah meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap tanpa menimbulkan gejala iskemia (nyeri dada, sesak napas, peningkatan nadi yang berlebihan). Outcome diukur dengan kemampuan pasien melakukan aktivitas perawatan diri (seperti mandi, berpakaian) dengan bantuan minimal, tanda-tanda vital yang stabil selama dan setelah aktivitas (peningkatan denyut nadi tidak >20 x/menit dari baseline istirahat, tekanan darah sistolik tidak turun >20 mmHg, tidak muncul dyspnea atau nyeri dada), serta laporan pasien tentang penurunan perasaan lelah dan sesak napas. Perawat akan memantau respons kardiopulmoner terhadap aktivitas, mengajarkan teknik penghematan energi, dan secara bertahap meningkatkan aktivitas sesuai protokol rehabilitasi jantung fase akut.
Kode SIKI: I.09002
Deskripsi : Manajemen Energi: Pengaturan energi untuk memperlakukan atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Implementasi meliputi: 1) Mengkaji faktor penyebab intoleransi aktivitas, yaitu iskemia miokard (dibuktikan dengan EKG abnormal, peningkatan troponin, EF rendah 45%), kongesti paru ringan, dan respons takikardi (nadi 102 x/menit saat istirahat). 2) Mempertahankan tirah baring dengan posisi semi-Fowler selama fase akut untuk memfasilitasi pernapasan dan mengurangi beban jantung. 3) Membantu semua aktivitas perawatan diri yang memberatkan (seperti mandi, BAB) untuk menghemat energi. 4) Menjadwalkan periode istirahat yang cukup di antara periode aktivitas terbatas. 5) Memantau dan mendokumentasikan respons tanda vital (terutama nadi, tekanan darah, respirasi, SpO2) sebelum, selama, dan 3 menit setelah aktivitas. 6) Mengajarkan pasien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi (lelah berlebihan, pusing, palpitasi, sesak napas, nyeri dada) dan menghentikan aktivitas jika muncul. 7) Secara bertahap meningkatkan aktivitas sesuai kemajuan klinis, dimulai dari aktivitas dalam rentang gerak di tempat tidur, duduk di kursi, hingga berjalan di dalam kamar dengan pengawasan. 8) Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (seperti beta blocker) untuk mengontrol denyut jantung dan mengurangi konsumsi oksigen miokard, sehingga meningkatkan toleransi aktivitas.
Kondisi: Ansietas (Anxiety) terkait Ancaman terhadap Status Kesehatan dan Perubahan Peran
Kode SDKI: D.0012
Deskripsi Singkat: Perasaan tidak jelas, tidak nyaman, atau takut disertai dengan respons otonom (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan waspada akibat antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan sinyal akan adanya ancaman.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Kontrol Ansietas: Tindakan untuk mengurangi atau mencegah perasaan gelisah, khawatir, ketakutan, atau ancaman yang berkaitan dengan peristiwa atau stresor yang akan datang. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah menurunkan tingkat ansietas dari sedang-berat (ditandai dengan gelisah, tegang, cemas, dan berkeringat dingin) menjadi ringan atau terkontrol. Indikator keberhasilannya meliputi: pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya, menunjukkan perilaku yang lebih tenang (tidak gelisah), tanda-tanda fisiologis ansietas (seperti takikardi, takipnea, keringat dingin) berkurang seiring dengan terkontrolnya nyeri dan kondisi klinis, serta pasien dapat mengidentifikasi setidaknya satu strategi koping untuk mengatasi kecemasannya. Perawat akan memberikan dukungan emosional, informasi yang jelas, dan melibatkan pasien dalam perencanaan perawatan.
Kode SIKI: I.14005
Deskripsi : Pengurangan Ansietas: Meminimalkan rasa takut, khawatir, gelisah, atau ancaman yang berkaitan dengan persepsi terhadap suatu ancaman yang akan datang. Intervensi spesifik berdasarkan kondisi pasien: 1) Mengkaji tingkat ansietas pasien (ringan, sedang, berat) melalui observasi perilaku (gelisah, ekspresi wajah meringis, tegang) dan laporan subjektif ("cemas dengan kondisinya"). 2) Mendampingi pasien, menggunakan komunikasi terapeutik, menunjukkan sikap tenang dan percaya diri. 3) Memberikan informasi yang jujur, jelas, dan sederhana tentang kondisinya (sindrom koroner akut/NSTEMI), prosedur yang akan dijalani, dan lingkungan perawatan di UGD/ICU. 4) Mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam dan perlahan untuk mengatasi serangan ansietas akut. 5) Mengakui perasaan pasien, mendorong untuk mengungkapkan kekhawatiran, dan mendengarkan dengan penuh perhatian. 6) Mengikutsertakan keluarga dalam memberikan dukungan sesuai kondisi. 7) Mengelola nyeri secara efektif karena nyeri yang tidak terkontrol merupakan sumber ansietas utama. 8) Membantu pasien mengidentifikasi kekuatan koping yang dimiliki (misalnya, niat untuk berhenti merokok menunjukkan motivasi untuk sehat). 9) Menjelaskan
Article No. 23298 | 14 Dec 2025
Klinis : dic
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons terhadap patogen atau toksin.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Kontrol Infeksi: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko infeksi nosokomial. Tujuan utama dari SLKI ini adalah agar pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi selama perawatan. Perawat akan memantau tanda-tanda vital secara teratur, khususnya suhu tubuh, untuk mendeteksi demam dini sebagai indikasi infeksi. Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptik ketat untuk mencegah kontaminasi. Perawat juga akan mendemonstrasikan dan mendorong praktik cuci tangan yang efektif sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau lingkungannya, baik oleh tenaga kesehatan maupun pengunjung. Lingkungan sekitar pasien akan dijaga kebersihannya. Perawat akan mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi yang perlu diwaspadai, seperti kemerahan, bengkak, nyeri, demam, atau keluarnya nanah dari luka. Selain itu, perawat akan memastikan status nutrisi dan hidrasi pasien adekuat untuk mendukung sistem kekebalan tubuh. Dalam konteks pencegahan infeksi nosokomial, perawat dapat mengatur pengunjung, membatasi kontak jika diperlukan, dan memastikan pembersihan peralatan medis yang tepat. Pemberian terapi antibiotik sesuai resep juga dipantau ketat untuk efektivitas dan pencegahan resistensi. Edukasi menjadi kunci, termasuk cara batuk yang benar (etika batuk) dan pentingnya kebersihan diri. Semua intervensi ini didokumentasikan dengan cermat untuk memantau perkembangan dan mencegah komplikasi.
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : Manajemen Infeksi: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan infeksi. Intervensi ini lebih fokus pada tindakan spesifik ketika risiko infeksi sudah ada atau sedang terjadi. Perawat akan mengumpulkan sampel untuk kultur dan sensitivitas (seperti darah, urin, atau sputum) sesuai indikasi untuk mengidentifikasi patogen penyebab. Tindakan isolasi (kontak, droplet, atau udara) akan diterapkan berdasarkan jenis infeksi untuk mencegah penularan. Perawat akan melakukan desinfeksi dan sterilisasi peralatan yang digunakan untuk pasien. Pemantauan hasil laboratorium (seperti leukosit, LED, prokalsitonin) dilakukan untuk menilai respons infeksi dan efektivitas terapi. Perawat akan melakukan perawatan luka infeksi dengan teknik yang tepat, mungkin termasuk irigasi, debridemen, dan pembalutan antiseptik. Pemberian obat-obatan antimikroba (antibiotik, antivirus, antijamur) dipantau sesuai resep, termasuk waktu pemberian, dosis, efek samping, dan respons klinis. Perawat akan mengelola gejala yang muncul akibat infeksi, seperti pemberian antipiretik untuk demam atau terapi oksigen untuk distress pernapasan. Edukasi kepada pasien dan keluarga diperdalam mengenai pentingnya menyelesaikan regimen antibiotik hingga tuntas meskipun gejala membaik, untuk mencegah kekambuhan dan resistensi. Perawat juga akan mengoordinasikan perawatan dengan tim kesehatan lain, seperti dokter, ahli gizi (untuk dukungan nutrisi imunomodulator), dan tim pengendalian infeksi rumah sakit. Evaluasi terhadap respons terapi dilakukan secara terus-menerus, dan intervensi disesuaikan berdasarkan perkembangan kondisi pasien. Tindakan pencegahan penyebaran infeksi ke petugas kesehatan dan pasien lain juga menjadi bagian integral dari intervensi ini.
Article No. 23299 | 14 Dec 2025
Klinis : hypertensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipertensi
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Manajemen Hipertensi
Kode SIKI: 3520
Deskripsi : Pemantauan Tekanan Darah
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan (SDKI - Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia): Kode SDKI 0007, yaitu "Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah", dipilih sebagai diagnosa utama untuk pasien hipertensi. Definisinya adalah keadaan dimana seseorang berisiko mengalami variasi tekanan darah dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan. Pada pasien hipertensi, risiko ini sangat nyata karena tekanan darah yang sudah tinggi memiliki kecenderungan untuk menjadi tidak stabil, baik semakin meningkat (krisis hipertensi) maupun turun secara tiba-tiba akibat intervensi farmakologis atau faktor lain. Fokus diagnosa ini adalah pada faktor risiko yang dimiliki pasien, seperti pengetahuan tentang manajemen penyakit, kepatuhan terhadap terapi, pola diet (khususnya asupan natrium dan lemak), aktivitas fisik, manajemen stres, dan kebiasaan merokok atau konsumsi alkohol. Diagnosa ini bersifat potensial, sehingga intervensi keperawatan diarahkan pada pencegahan komplikasi dengan mengendalikan faktor-faktor risiko tersebut.
Luaran Keperawatan (SLKI - Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Luaran yang ditetapkan adalah SLKI kode 1401, "Manajemen Hipertensi". Luaran ini didefinisikan sebagai tindakan personal untuk mengelola tekanan darah tinggi dalam rentang yang diharapkan. Tujuannya adalah agar pasien mencapai dan mempertahankan tekanan darah yang terkontrol. Kriteria luaran ini mencakup beberapa indikator kunci, antara lain: tekanan darah dalam rentang target yang ditetapkan, pemantauan tekanan darah secara mandiri dan teratur, kepatuhan menjalani terapi farmakologis (minum obat sesuai resep), serta modifikasi gaya hidup. Modifikasi gaya hidup tersebut meliputi pengaturan diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dengan mengurangi garam, meningkatkan konsumsi buah dan sayur, melakukan aktivitas fisik aerobik teratur, mempertahankan berat badan ideal, membatasi konsumsi alkohol, dan berhenti merokok. Pencapaian luaran ini dinilai secara bertahap, dari "tidak pernah" hingga "selalu" melakukan perilaku manajemen hipertensi.
Intervensi Keperawatan (SIKI - Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Untuk mencapai luaran SLKI 1401, intervensi utama yang dilakukan adalah SIKI kode 3520, "Pemantauan Tekanan Darah". Definisinya adalah pengukuran dan interpretasi tekanan darah sistolik dan diastolik untuk menentukan tekanan darah arteri. Intervensi ini jauh lebih dari sekadar mengukur tekanan darah. Aktivitasnya meliputi: (1) Mengukur tekanan darah dengan teknik yang benar (alat terkalibrasi, posisi pasien duduk dengan punggung bersandar, lengan ditopang setinggi jantung, pengukuran berulang dengan interval waktu tertentu). (2) Mendokumentasikan hasil pengukuran dengan akurat dan melacak trennya. (3) Mengajarkan teknik pemantauan tekanan darah mandiri (TPM) kepada pasien dan keluarga, termasuk cara menggunakan alat, jadwal pengukuran, dan pencatatan. (4) Menginterpretasikan hasil pengukuran dan menghubungkannya dengan kondisi pasien (misalnya, terkait gejala, waktu minum obat, atau aktivitas). (5) Memberikan edukasi berdasarkan hasil pemantauan, seperti mengingatkan untuk minum obat jika tekanan darah mulai naik, atau menyarankan konsultasi lebih lanjut jika tekanan darah tidak terkendali. Intervensi ini menjadi dasar evaluasi efektivitas terapi dan edukasi yang diberikan, serta deteksi dini adanya komplikasi seperti krisis hipertensi. Selain SIKI 3520, intervensi pendukung lain yang sangat relevan adalah Edukasi Kesehatan (SIKI 5600) khusus tentang penyakit hipertensi, pengobatan, dan modifikasi gaya hidup, serta Manajemen Medikasi (SIKI 6410) untuk memastikan kepatuhan dan pemahaman tentang regimen obat antihipertensi.
Article No. 23300 | 14 Dec 2025
Klinis : gangguan rasa nyaman
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dari intensitas ringan hingga berat, dengan akhir yang dapat diperkirakan atau dapat diatasi, dan berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Tujuan keperawatan adalah nyeri teratasi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang dengan skala nyeri yang dapat diukur (misalnya, dari skala 7 menjadi 3). 2) Pasien menunjukkan tanda-tanda nyeri berkurang, seperti ekspresi wajah rileks, mampu beristirahat atau tidur, dan mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan. 3) Pasien mendemonstrasikan penggunaan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Pasien menyatakan pemahaman tentang penyebab nyeri dan penatalaksanaannya. SLKI ini berfokus pada pencapaian keadaan di mana ketidaknyamanan akibat nyeri akut dapat diminimalkan atau dihilangkan, meningkatkan kualitas hidup pasien selama masa penyembuhan. Perawat berperan dalam memfasilitasi pencapaian outcome ini melalui intervensi yang tepat, pemantauan, dan edukasi. Pengukuran pencapaian SLKI dilakukan dengan menggunakan alat ukur nyeri yang valid dan observasi perilaku, serta laporan verbal dari pasien.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan keperawatan yang komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Langkah-langkah utamanya meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif secara rutin dan berkelanjutan dengan menggunakan skala yang sesuai (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor pemicu/pereda). 2) Memberikan terapi farmakologis sesuai resep dokter (analgesik) dengan prinsip 5 benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu) dan memantau efek serta efek sampingnya. 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti distraksi (mendengarkan musik, menonton TV), relaksasi (napas dalam, imajinasi terbimbing), terapi dingin atau hangat, posisi yang nyaman, dan masase. 4) Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat. 5) Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri, rencana pengobatan, cara melaporkan nyeri, dan teknik penanganan nyeri non-farmakologis yang dapat dilakukan secara mandiri. 6) Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan emosional dan bantuan dalam penerapan teknik non-farmakologis. 7) Mencatat dan mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi yang diberikan. SIKI ini menekankan pendekatan holistik dengan menggabungkan modalitas farmakologis dan non-farmakologis, serta memberdayakan pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyerinya sendiri. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan secara berkala untuk menyesuaikan rencana tindakan keperawatan.
Article No. 23301 | 14 Dec 2025
Klinis : gangguan rasa nyaman
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan perkiraan berakhirnya kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengurangi atau meringankan sensasi tidak nyaman yang disebabkan oleh stimulus yang merusak atau mengancam jaringan. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan komprehensif yang dimulai dari pengkajian nyeri yang komprehensif dan berkelanjutan menggunakan skala yang valid sesuai kemampuan pasien (seperti skala numerik, wajah, atau deskriptif). Perawat berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk menentukan tujuan pengelolaan nyeri yang realistis. Tindakan non-farmakologis diterapkan sebagai pendekatan lini pertama atau pelengkap, seperti terapi distraksi (misalnya mendengarkan musik, menonton TV), relaksasi (napas dalam, guided imagery), terapi panas/dingin, posisi yang nyaman, dan masase. Perawat mengelola terapi farmakologis sesuai resep dokter, termasuk pemberian analgesik tepat waktu (bukan atas permintaan saja), memantau efektivitas dan efek samping, serta menerapkan prinsip pemberian analgetik secara bertingkat (WHO ladder). Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sifat nyeri, pentingnya melaporkan nyeri, dan teknik penatalaksanaan mandiri merupakan komponen krusial. Perawat juga mendokumentasikan karakteristik nyeri, intervensi yang diberikan, dan respons pasien secara rinci untuk evaluasi dan penyesuaian rencana keperawatan. Tujuan akhirnya adalah mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien, memungkinkan partisipasi dalam aktivitas, meningkatkan kualitas tidur, dan mencegah komplikasi akibat imobilisasi.
Kode SIKI: 4501
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Kemampuan klien untuk mengidentifikasi, melaporkan, dan menggunakan intervensi untuk mengurangi nyeri. Kriteria hasil ini diukur melalui kemampuan klien dalam mengenali dan mengkomunikasikan pengalaman nyerinya secara akurat, termasuk lokasi, intensitas (dengan skala yang ditetapkan), karakteristik, dan faktor pemicu atau pereda. Klien menunjukkan kemajuan dengan secara proaktif melaporkan nyeri kepada perawat tanpa ditanya berulang kali. Klien juga mampu mendemonstrasikan dan menggunakan secara mandiri teknik non-farmakologis yang telah diajarkan (seperti teknik relaksasi napas atau distraksi) saat merasakan nyeri. Selain itu, klien atau keluarga memahami regimen obat nyeri, termasuk dosis, waktu pemberian, dan efek samping yang perlu diwaspadai. Hasil yang diharapkan adalah penurunan skala nyeri yang dilaporkan klien menuju tingkat yang ditargetkan (misalnya, dari skala 7 ke skala 3 dalam skala 0-10), peningkatan tanda-tanda vital yang stabil (karena nyeri akut sering meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah), ekspresi wajah yang rileks, kemampuan untuk beristirahat atau tidur, serta peningkatan partisipasi dalam aktivitas perawatan diri dan mobilitas sesuai toleransi. Evaluasi juga mencakup kepuasan klien terhadap penanganan nyeri dan tidak adanya gangguan fungsi akibat nyeri yang tidak terkontrol.
Article No. 23302 | 14 Dec 2025
Klinis : seorang pasien terjatuh di serempet saat hendak menyebrang kemudian dia pingsan dan dibawa ke rumah sakit, ternyata dirumah sakit ia dinyatakan meninggal
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Cedera Traumatik Multipel Akibat Kecelakaan Transportasi Jalan Raya, Berakibat Fatal
Kode ICD-10: V03.10
Deskripsi Singkat : Kode ini mengindikasikan seorang pejalan kaki (penyebrang jalan) yang terluka akibat tabrakan dengan mobil penumpang, pick-up, atau van dalam kecelakaan transportasi jalan raya yang tidak terjadi di jalan raya umum (traffic accident). Deskripsi "terjatuh di serempet" mengarah pada insiden di mana pejalan kaki terserempet atau tertabrak kendaraan, menyebabkan jatuh dan trauma. Kejadian ini berlanjut dengan penurunan kesadaran (pingsan) dan akhirnya kematian di rumah sakit. Kode V03.10 secara spesifik mengklasifikasikan cedera yang diderita pejalan kaki dari jenis kecelakaan tersebut. Untuk kodifikasi lengkap kematian, kode ini harus digunakan bersama dengan kode dari Bab XIX (Cedera, Keracunan dan Akibat Tertentu dari Penyebab Eksternal, S00-T98) yang mendeskripsikan sifat cedera spesifik (misalnya, trauma kepala berat, perdarahan intrakranial, atau cedera multipel) yang menjadi penyebab langsung kematian. Kombinasi kode eksternal penyebab (V01-V99) dan kode cedera memungkinkan pencatatan epidemiologis yang akurat untuk keselamatan jalan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
Article No. 23283 | 14 Dec 2025
Klinis : resiko perfusi perifer tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang pakar keperawatan, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang relevan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), khusus untuk kondisi pasien dengan "risiko perfusi perifer tidak efektif".
Berikut adalah penjelasan dan implementasinya dalam format HTML yang siap ditampilkan:
```html
Diagnosa Keperawatan, Luaran, dan Intervensi
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Dalam praktik keperawatan profesional di Indonesia, Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah menetapkan tiga standar utama untuk memastikan kualitas dan konsistensi asuhan keperawatan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Merupakan panduan untuk merumuskan diagnosis keperawatan yang akurat berdasarkan data pasien. SDKI mengklasifikasikan diagnosis menjadi diagnosis aktual, risiko, dan promosi kesehatan, lengkap dengan definisi, penyebab/faktor risiko, dan tanda/gejala.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Adalah panduan untuk menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang terukur setelah intervensi keperawatan dilakukan. Luaran ini bersifat pasien-sentris dan berorientasi pada perbaikan kondisi atau status kesehatan pasien.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Menyediakan daftar intervensi keperawatan yang komprehensif, terstruktur, dan berbasis bukti untuk mengatasi diagnosis keperawatan dan mencapai luaran yang diharapkan. SIKI merinci tindakan observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi.
Ketiga standar ini saling terkait dan membentuk suatu siklus asuhan keperawatan yang sistematis, mulai dari identifikasi masalah (SDKI), penetapan target perbaikan (SLKI), hingga pelaksanaan tindakan (SIKI).
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
Kategori
Kode
Diagnosa Keperawatan
Definisi
Sirkulasi
D.0009
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.
Faktor Risiko (SDKI):
Berdasarkan SDKI, beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan kondisi ini meliputi:
- Diabetes melitus
- Hipertensi
- Merokok
- Kurang aktivitas fisik
- Obesitas
- Usia > 60 tahun
- Imobilisasi
- Trauma
- Penyakit arteri perifer (PAD)
- Penyakit Buerger
- Raynaud's phenomenon
- Trombosis
- Emboli
- Pembedahan (misalnya, vaskular)
- Pemasangan alat invasif (misalnya, kateter arteri)
- Terapi radiasi
- Hipovolemia
- Syok
- Vasokonstriksi
- Vasodilatasi berlebihan
- Peningkatan viskositas darah
Article No. 23284 | 14 Dec 2025
Klinis : Penurunan kesadaran post KLL KU Lemah Kes E1V1M1 TD 191/80 mmHg N 137 x/m RR 45 x/m SPO2 99% on NRM S 36,3’C Kepala: Hematom (+) R. Parietalis (D) uk 8x5 cm, Hematome (+) R. Parietalis (S) uk 1x1 cm Mata: hematom periorbita (+/-), perdarahan subconjungtiva (-/-) Hidung: epistaksis (-/-) Telinga: ottorhagia (-/-) Mulut: perdarahan (+), gigi tanggal (-) Leher: jejas (-) Thorax: jejas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-) Abdomen: jejas (-), nyeri tekan (-) Ekstremitas atas: ROM bebas, akral hangat, CRT 2” Ekstremitas bawah: ROM bebas, akral hangat, CRT 2” RO Thorax RSSP 11/12/25 Kesan: Pulmo dan besar cor normal Sistema tulang intact RO Cervical RSSP 11/12/25 Kesan : - Compresi di corpus V.C 6 - Spondylosis carvicalis - Penyempitan DIV C 3-4, C 4-5 dan C 5-6 CT Scan RSSP 11/12/25 Kesan : - Hematom extracranial di parietalis dextra - Fraktur linier di temporoparietalis dextra - SAH di temporoparietalis bilateral dan falk cerebri dan ICH di temporalis sinistra - SDH di frontotemporoparietooccipitalis dextra - Oedem cerebri - Tak tampak EDH maupun IVH pada Head CT Scan saat ini - Tak tampak gambaran herniasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah yang mengancam kehidupan ke otak akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan cedera struktural, seperti yang terlihat pada pasien dengan cedera kepala berat post KLL, hematoma, SAH, ICH, SDH, dan edema serebri.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah sistolik dalam rentang yang ditetapkan (target terapi untuk pasien ini mungkin 110-150 mmHg untuk menjaga tekanan perfusi serebral/CPP adekuat, bukan 191 mmHg saat ini). 2) Tekanan intrakranial dalam batas normal (<20 mmHg). 3) Tidak ada tanda-tanda klinis herniasi otak (misalnya, perubahan pupil, postur deserebrasi/dekortikasi, penurunan kesadaran lebih lanjut). 4) Saturasi oksigen jaringan serebral (jika termonitor) dalam batas normal. Pada pasien ini, kondisi mengancam jiwa karena adanya multiple perdarahan intrakranial (SAH, ICH, SDH) dan edema serebri yang secara langsung meningkatkan TIK. Peningkatan TIK dapat menurunkan aliran darah serebral (CBF) dan tekanan perfusi serebral (CPP=MAP-ICP), menyebabkan iskemia dan kerusakan otak sekunder yang lebih luas. Tanda bahaya utama adalah tekanan darah yang sangat tinggi (191/80 mmHg) yang mungkin merupakan respons Cushing (upaya tubuh mempertahankan CPP di tengah peningkatan ICP) atau hipertensi reaktif. Kesadaran E1V1M1 (GCS 3) menunjukkan penurunan perfusi/ fungsi batang otak yang sangat berat. Tujuan SLKI adalah mempertahankan CPP antara 60-70 mmHg melalui manajemen ICP dan tekanan darah arteri rata-rata (MAP) yang ketat, mencegah hipoksia/hipotensi yang memperburuk iskemi, dan memantau tanda-tanda herniasi.
Kode SIKI: 3901, 3902, 3903, 3904, 3905, 3906
Deskripsi : Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan ketat dan tindakan untuk mengoptimalkan perfusi serebral dan mencegah peningkatan TIK: 1) SIKI 3901 (Pemantauan Neurologis): Lakukan pemantauan GCS (E1V1M1) dan pupil setiap 15-30 menit atau sesuai protokol, pantau tanda vital (TD, N, RR) secara ketat. Pantau pola pernapasan (RR 45x/menit menunjukkan kemungkinan distress pernapasan atau upaya kompensasi terhadap asidosis). 2) SIKI 3902 (Manajemen Jalan Napas dan Pernapasan): Pastikan jalan napas paten, siapkan alat bantu napas. Posisikan kepala tempat tidur 30 derajat dengan kepala dalam posisi netral (hati-hati dengan kecurigaan fraktur servikal) untuk meningkatkan drainase vena jugularis dan menurunkan TIK. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (SPO2 99% pada NRM perlu dipertahankan). 3) SIKI 3903 (Manajeman Cairan dan Elektrolit): Berikan cairan intravena isotonik (misal NaCl 0.9%) secara ketat sesuai program untuk menjaga normovolemia dan CPP, hindari cairan hipotonis yang memperberat edema serebri. Pantau balance cairan dan elektrolit (natrium). 4) SIKI 3904 (Manajemen Lingkungan Terapeutik): Minimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (suara bising, prosedur nyeri). Lakukan perawatan dengan lembut, hindari manuver yang meningkatkan tekanan intra-toraks/abdomen seperti batuk, mengedan, atau posisi ekstrem. 5) SIKI 3905 (Pemberian Terapi Obat): Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai resep seperti manitol/hipertonik saline untuk mengurangi edema, antikejang, analgesi, atau sedasi. Siapkan pemberian antihipertensi yang aman untuk otak (misal, nicardipine drip) jika diperlukan untuk mengontrol TD 191/80 mmHg dengan target CPP. 6) SIKI 3906 (Perawatan Komprehensif): Lakukan perawatan kulit, mulut (perdarahan (+)), dan mata untuk mencegah komplikasi imobilisasi. Lakukan ROM pasif pada ekstremitas (ROM bebas) untuk menjaga fungsi. Semua intervensi dilakukan dengan prinsip mencegah kenaikan TIK lebih lanjut.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0008
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas paten, berisiko tinggi terjadi pada pasien dengan penurunan kesadaran berat (GCS 3) dan pola pernapasan yang tidak normal (RR 45x/menit).
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Jalan napas tetap paten, ditandai dengan: 1) Suara napas vesikuler/tidak ada suara napas tambahan (mengi, ronki). 2) Laju dan irama pernapasan dalam rentang normal (eupnea). 3) Tidak ada sianosis. 4) Nilai analisa gas darah dalam batas normal. Pada kondisi pasien ini, risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas sangat tinggi karena penurunan kesadaran (GCS 3) menyebabkan hilangnya refleks batuk dan menelan, sehingga sekresi (termasuk darah dari perdarahan mulut) dapat menumpuk di orofaring dan trakea, menyebabkan obstruksi, atelektasis, atau aspirasi. Pola pernapasan yang cepat (45x/menit) dapat menyebabkan kelelahan otot pernapasan dan kegagalan napas. Meskipun SpO2 99%, ini mungkin tidak mencerminkan ventilasi yang adekuat dan bisa saja terjadi hiperventilasi kompensatorik akibat asidosis metabolik dari cedera otak. Tujuan SLKI adalah mempertahankan jalan napas paten melalui posisi, pembersihan sekresi, dan persiapan intubasi jika diperlukan, serta mempertahankan pertukaran gas yang adekuat untuk mendukung oksigenasi otak.
Kode SIKI: 3201, 3202, 3203, 3204, 3205
Deskripsi : Intervensi keperawatan ditujukan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah komplikasi pernapasan: 1) SIKI 3201 (Pemantauan Jalan Napas): Auskultasi suara napas tiap 1-2 jam, pantau pola, kedalaman, dan usaha pernapasan (takipnea 45x/menit, penggunaan otot bantu). Pantau saturasi oksigen terus menerus. 2) SIKI 3202 (Manuver Membuka Jalan Napas): Gunakan chin lift atau jaw thrust dengan hati-hati (perhatikan cedera servikal) untuk membuka jalan napas. Posisikan miring atau semi-prone jika memungkinkan dan aman dari segi neurologis/spinal. 3) SIKI 3203 (Pembersihan Jalan Napas): Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas secara steril dan hati-hati dengan durasi singkat (<15 detik) untuk mencegah peningkatan TIK. Perhatikan karakter sekret (darah, lendir). Lakukan oral hygiene untuk mengatasi perdarahan mulut. 4) SIKI 3204 (Terapi Oksigen): Pertahankan pemberian oksigen melalui nasal cannula atau masker sesuai order untuk mempertahankan SpO2 >95%. Siapkan alat bantu napas (ambu bag) dan alat intubasi di dekat pasien. 5) SIKI 3205 (Fisioterapi Dada): Lakukan perubahan posisi (reposisi) setiap 2 jam dengan menjaga alignment kepala-leher-tulang belakang, serta perkusi dan vibrasi dada jika diindikasikan dan aman dari kondisi cedera.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0018
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons rentan terhadap patogen, terkait dengan integumen kulit yang tidak utuh (hematoma luas, fraktur linier, luka di mulut), prosedur invasif yang mungkin dilakukan (IV line, kateter, ETT), dan status imunologis yang tertekan pasca cedera berat.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Infeksi tidak terjadi, ditandai dengan: 1) Tidak ada tanda-tanda infeksi sistemik (suhu <38°C, leukosit dalam batas normal). 2) Luka/hematoma menunjukkan tanda penyembuhan (reduksi ukuran, tidak ada eritema, nyeri, panas, atau pus). 3) Drainase dari luka bersih, tidak purulen. 4) Hasil kultur negatif. Pasien ini memiliki beberapa port de entri untuk infeksi: integumen kulit yang rusak akibat trauma (hematoma di kepala, kemungkinan laserasi di mulut dengan perdarahan), serta kemungkinan pemasangan alat invasif seperti kateter intravena, kateter urine, atau selang endotrakeal (jika diintubasi). Suhu 36.3°C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280