Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24877 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran saat HD berlangsung ku lemah, coma TD 161/74 N 78 R 23 S 37,1 SpO2 98 GDS 151 Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (-/-) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik sensorik: sulit dievaluasi motorik: lateralisasi (-) refleks fisiologis: +3/+2 // +3/+2 refleks patologis: (-/-// -/-) NIHHS : 32 Lab 03/04 Hemoglobin 9.72 (L) Lekosit 16.00 (H) Trombosit 233 Neutrofil 56.8 Limfosit 31.4 Natrium (Na) 137 Kalium (K) 2.9 (L) Chlorida (Cl) 100 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.55 Glukosa Darah Sewaktu 171 Ureum 49,2 Kreatinin 6,05 (H) Ct scan 03/04/26 Kesan: 1. Intracerebral hemorrhagic di pons yang extensi ke ventrikel III dan intraventrikuler dextra et sinistra cornu anterior et posterior dengan tanda tanda hydrocephalus obstruktivus 2. Intracerebral hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifokal oedema di sekitarnya. 3. Infark cerebri di lobus temporalis dextra Thoraks 03/04/26 Kesan : 1. Oedema Pulmonum dengan efusi pleura dextra 2. Cardiomegali
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan regulasi hemodinamik.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan intrakranial dalam batas normal, 2) Tanda-tanda vital stabil sesuai target pasien, 3) Tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut, 4) Fungsi neurologis tidak memburuk. Untuk mencapai ini, intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan neurologis ketat (GCS, pupil, tanda vital), manajemen posisi kepala elevasi 30 derajat, kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi edema otak, serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit terutama selama hemodialisis untuk mencegah fluktuasi tekanan darah yang drastis yang dapat memperburuk perdarahan atau perfusi otak.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini meliputi: 1) Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis setiap jam atau sesuai protokol (tingkat kesadaran/GCS, reaksi pupil, kekuatan motorik, refleks patologis). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan kepala dalam posisi netral untuk memfasilitasi drainase vena jugularis dan menurunkan tekanan intrakranial. 3) Meminimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan TIK (misalnya, menghindari suction yang tidak perlu, menjaga lingkungan tenang). 4) Berkolaborasi dalam pemberian terapi osmotik (seperti manitol) sesuai resep. 5) Memonitor keseimbangan cairan intake dan output secara ketat, terutama terkait dengan proses hemodialisis. 6) Memantau dan mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan (misalnya, MAP > 90 mmHg untuk menjaga tekanan perfusi serebral, namun tidak terlalu tinggi yang dapat memperluas perdarahan). 7) Melakukan perawatan kulit, mobilisasi, dan range of motion exercise dengan hati-hati untuk mencegah komplikasi imobilitas tanpa menyebabkan peningkatan TIK. 8) Berkolaborasi dengan tim medis untuk memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, ureum-kreatinin) dan menyesuaikan terapi hemodialisis.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran.
Kode SLKI: L.04003
Deskripsi : Jalan napas tetap paten dan bersih, ditandai dengan: 1) Suara napas bersih, 2) Tidak ada suara sekret di jalan napas, 3) Nilai saturasi oksigen (SpO2) dalam batas normal, 4) Gas darah arteri dalam batas normal. Intervensi untuk mencapainya termasuk pemantauan bunyi napas dan status oksigenasi secara berkala, melakukan suction jalan napas atas sesuai indikasi, mempertahankan posisi yang mencegah aspirasi (misalnya, lateral atau semi-prone jika memungkinkan), serta memberikan oksigenasi yang adekuat. Perlu kewaspadaan tinggi terhadap risiko aspirasi dan pneumonia.
Kode SIKI: I.04006
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi meliputi: 1) Menilai bunyi napas, frekuensi, irama, dan usaha napas secara teratur. 2) Memonitor saturasi oksigen secara terus menerus. 3) Melakukan penghisapan lendir (suction) dari orofaring/nasofaring dengan teknik steril dan hati-hati sesuai kebutuhan, berdasarkan adanya suara sekret atau penurunan SpO2. 4) Memposisikan pasien dalam posisi lateral atau semi-prone jika kondisi hemodinamik stabil untuk memanfaatkan gravitasi dalam menjaga jalan napas dan drainase sekret. 5) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 6) Melakukan fisioterapi dada pasif (seperti perkusi, vibrasi, dan rotasi posisi) untuk membantu mobilisasi sekret. 7) Berkolaborasi untuk persiapan intubasi endotrakeal jika terjadi kegagalan pernapasan atau perlindungan jalan napas yang tidak adekuat.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0160
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan regulasi hormonal yang terganggu akibat stres fisiologis berat (stroke, infeksi) dan gangguan metabolik.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Kadar glukosa darah stabil, ditandai dengan: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang target yang ditetapkan, 2) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia berat. Intervensi mencakup pemantauan glukosa darah berkala (setiap 1-6 jam), pemberian insulin sesuai protokol dengan dosis yang tepat, serta memastikan nutrisi parenteral yang diberikan sesuai kebutuhan kalori dan dikontrol dengan ketat.
Kode SIKI: I.15029
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Intervensi ini meliputi: 1) Memantau kadar glukosa darah kapiler secara rutin (misalnya, setiap 4-6 jam atau lebih sering sesuai kondisi). 2) Mengadministrasikan insulin intravena atau subkutan sesuai resep dan protokol, dengan mempertimbangkan profil hemodialisis pasien. 3) Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia (seperti diaforesis, takikardia, penurunan kesadaran lebih lanjut) dan hiperglikemia (polidipsi, poliuria, ketoasidosis). 4) Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menghitung kebutuhan kalori dan komposisi nutrisi enteral/parenteral. 5) Mendokumentasikan respons terapi dan menyesuaikan pemantauan berdasarkan hasil. 6) Mempertimbangkan interaksi antara solusi dialisat (yang mengandung glukosa) dengan status gula darah pasien selama hemodialisis.
Kondisi: Penurunan Tingkat Kesadaran (Coma) pada Pasien dengan Stroke Hemoragik dan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Kode SDKI: D.0180
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif (akses hemodialisis, mungkin kateter), penurunan kesadaran, dan status imunologis yang berisiko (ditandai leukositosis 16.00).
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : Infeksi tidak terjadi, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam batas normal, 2) Tidak ada tanda lokal infeksi di area akses hemodialisis atau luka, 3) Jumlah leukosit dalam batas normal. Intervensi pencegahan infeksi sangat penting, termasuk perawatan akses vaskular hemodialisis dengan teknik aseptik ketat, melakukan perawatan kebersihan diri pasien secara menyeluruh, mempertahankan teknik steril dalam semua prosedur invasif, serta memantau tanda-tanda sistemik dan lokal infeksi.
Kode SIKI: I.11017
Deskripsi : Manajemen Akses Vaskular. Intervensi ini khususnya untuk akses hemodialisis (baik fistula, graft, atau kateter), meliputi: 1) Melakukan assessment akses vaskular setiap shift terhadap adanya bruit, thrill, kemerahan, nyeri, bengkak, atau drainase. 2) Melakukan perawatan dressing pada area akses (terutama kateter) dengan teknik aseptik ketat. 3) Menggunakan teknik steril saat menghubungkan dan memutuskan dari mesin hemodialisis. 4) Memantau tanda-tanda infeksi sistemik seperti demam, peningkatan leukosit, dan menggigil. 5) Mengajarkan (jika mungkin) atau menginformasikan kepada keluarga tentang tanda-tanda infeksi akses yang perlu dilaporkan. 6) Melakukan rotasi tempat penusukan untuk akses fistula arteriovenosa (AVF) atau graft (AVG). 7) Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik profilaksis atau terapi jika diperlukan.
-
Article No. 24878 | 05 Apr 2026
Klinis : NYERI
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain).
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengurangi atau meringankan rasa sakit atau ketidaknyamanan. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan holistik yang bertujuan untuk mengelola dan mengurangi pengalaman nyeri pasien. Fokus utamanya adalah pada penilaian yang komprehensif dan berkelanjutan, menggunakan skala yang valid untuk mengukur intensitas, karakter, lokasi, durasi, dan faktor pemicu atau pereda nyeri. Perawat berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk menyusun rencana manajemen nyeri yang individual, yang dapat mencakup pendekatan farmakologis dan non-farmakologis. Tindakan farmakologis meliputi pemberian analgesik sesuai resep dengan prinsip benar (right) dan pemantauan efek samping. Sementara itu, intervensi non-farmakologis sangat luas, seperti terapi distraksi (misalnya, mendengarkan musik, menonton TV), relaksasi (napas dalam, guided imagery), terapi kognitif-perilaku, serta modifikasi lingkungan untuk kenyamanan (reposisi, penataan bantal, kompres hangat/dingin). Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sifat nyeri, penggunaan skala nyeri, dan teknik manajemen mandiri merupakan komponen krusial. Perawat juga berperan sebagai advokat pasien, memastikan nyeri mendapat perhatian yang memadai dari tim kesehatan dan respons terhadap terapi dievaluasi secara berkala untuk mencapai tingkat kenyamanan yang diharapkan pasien.
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Tingkat Kontrol Nyeri: Tingkat nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan dapat dikendalikan. Kriteria hasil ini mengukur keberhasilan intervensi dalam mengelola nyeri pasien. Hasil yang diharapkan adalah penurunan skala intensitas nyeri yang dilaporkan pasien (misalnya, dari skala 7 menjadi 3 pada skala 0-10). Pasien mampu mendemonstrasikan teknik non-farmakologis yang dipelajari untuk mengatasi nyeri dan melaporkan peningkatan periode istirahat serta tidur tanpa gangguan nyeri. Tanda-tanda nonverbal yang menunjukkan nyeri (seperti wajah meringis, postur tubuh melindungi, gelisah, tangisan) berkurang atau hilang. Pasien dan keluarga dapat menjelaskan rencana penanganan nyeri dan indikasi untuk mencari bantuan. Fungsi fisik dan partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari meningkat seiring dengan berkurangnya nyeri. Kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri juga menjadi indikator penting. Evaluasi dilakukan secara terus-menerus untuk memastikan bahwa nyeri terkendali pada tingkat yang dapat diterima oleh pasien, sehingga meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan.
-
Article No. 24879 | 05 Apr 2026
Klinis : Ny. M, seorang wanita berusia 27 tahun dengan status obstetri G3P1A1H1, datang ke rumah sakit pada 9 Agustus 2022, dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hari, sakit tenggorokan, nyeri epigastrium, muntah darah, hilangnya nafsu makan, dan lemas. Tanda-tanda vitalnya adalah tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali per menit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, dan suhu 36,5°C. Pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki dilakukan. Pasien melaporkan bahwa gejalanya mulai muncul pada 20 Juli 2022, dan ia sekitar dua bulan hamil. Selama dirawat di rumah sakit, pasien menerima perawatan termasuk infus intravena Ringer Laktat, Esola, ondansetron, infus parasetamol, dan seftriakson. Setelah beberapa hari perawatan, mualnya berkurang, muntah berhenti, dan kondisi umum membaik. Ia mampu makan dalam porsi kecil tetapi sering dan akhirnya diperbolehkan untuk pulang ke rumah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau tanda bahaya kehamilan lainnya.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0205
Deskripsi Singkat: Risiko Defisit Volume Cairan
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan Cairan
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Pemantauan Keseimbangan Cairan
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0205
Deskripsi Singkat: Risiko Defisit Volume Cairan adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan Cairan adalah kondisi dimana individu mempertahankan keseimbangan cairan dengan tanda-tanda: membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, produksi urin adekuat, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal, serta tidak ada rasa haus yang berlebihan. Pada kasus Ny. M, tujuan keperawatan adalah mencapai dan mempertahankan SLKI ini setelah intervensi, ditandai dengan berhentinya muntah, tekanan darah dan nadi kembali normal (TD >100/60 mmHg, nadi <100x/menit), turgor kulit baik, dan produksi urin yang adekuat (>30 ml/jam).
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Pemantauan Keseimbangan Cairan adalah tindakan mengobservasi dan mengukur asupan serta haluaran cairan untuk menentukan status keseimbangan cairan. Pada Ny. M, intervensi ini meliputi: 1) Memantau tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR) secara ketat, terutama mengobservasi tanda hipovolemia seperti takikardia (nadi 120x/menit) dan hipotensi (TD 100/70 mmHg). 2) Mengukur asupan dan haluaran cairan (balance cairan) secara akurat, termasuk cairan infus (RL, Esola) dan oral, serta output urin. 3) Mengobservasi tanda klinis dehidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa, dan rasa haus. 4) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti hematokrit, elektrolit) yang dapat mengindikasikan hemokonsentrasi dan ketidakseimbangan elektrolit akibat muntah hebat. 5) Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena sesuai program dokter untuk mengoreksi defisit volume dan menjaga keseimbangan elektrolit.
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0103
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SLKI: 1301
Deskripsi : Status Nutrisi
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : Manajemen Mual Muntah
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0103
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
Kode SLKI: 1301
Deskripsi : Status Nutrisi adalah kondisi dimana individu menunjukkan kecukupan nutrisi dengan tanda-tanda: berat badan dalam rentang normal, asupan makanan dan cairan adekuat sesuai kebutuhan, nilai laboratorium nutrisi dalam batas normal, dan tidak ada laporan mual/muntah. Target untuk Ny. M adalah mencapai SLKI ini, ditandai dengan hilangnya mual muntah, nafsu makan kembali, mampu mengonsumsi makanan dalam porsi kecil tapi sering sesuai toleransi, dan tidak terjadi penurunan berat badan yang signifikan selama kehamilan.
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : Manajemen Mual Muntah adalah tindakan untuk mencegah dan mengurangi mual dan muntah. Pada Ny. M, intervensi ini mencakup: 1) Memberikan edukasi tentang pola makan kecil tapi sering, menghindari makanan berlemak dan berbumbu kuat, serta mengonsumsi makanan kering (seperti biskuit) di pagi hari. 2) Kolaborasi pemberian obat antiemetik (seperti ondansetron yang telah diterima pasien) sesuai program dokter untuk mengontrol refleks muntah. 3) Menciptakan lingkungan yang nyaman, bebas dari bau yang memicu mual (bau obat, makanan). 4) Teknik non-farmakologi seperti relaksasi napas dalam saat merasa mual. 5) Memantau frekuensi dan karakteristik muntah (termasuk adanya darah seperti yang dilaporkan) sebagai evaluasi efektivitas intervensi dan identifikasi komplikasi. 6) Menganjurkan posisi yang nyaman setelah makan, tidak langsung berbaring. 7) Memantau asupan nutrisi dan berat badan secara berkala untuk menilai kecukupan nutrisi.
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0712
Deskripsi Singkat: Ansietas
Kode SLKI: 2601
Deskripsi : Kontrol Ansietas
Kode SIKI: 4510
Deskripsi : Pengurangan Ansietas
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Risiko Defisit Volume Cairan dan Ketidakseimbangan Nutrisi
Kode SDKI: 0712
Deskripsi Singkat: Ansietas adalah perasaan gelisah, ketegangan, atau kegelisahan yang tidak jelas sumbernya sebagai respons terhadap ancaman yang tidak spesifik.
Kode SLKI: 2601
Deskripsi : Kontrol Ansietas adalah kondisi dimana individu dapat menunjukkan kemampuan dalam mengelola perasaan cemas dengan tanda-tanda: mampu mengidentifikasi penyebab ansietas, menunjukkan teknik relaksasi untuk mengurangi ansietas, tanda-tanda vital dalam rentang normal, dan laporan perasaan cemas berkurang. Pada Ny. M, kondisi sakit yang berkepanjangan sejak 20 Juli, muntah darah, dan rawat inap dapat memicu kecemasan akan kondisi diri dan janin. Tujuannya adalah pasien dapat mengungkapkan perasaannya, memahami penyebab dan penanganan kondisinya, serta menunjukkan tanda-tanda relaksasi.
Kode SIKI: 4510
Deskripsi : Pengurangan Ansietas adalah tindakan untuk mengurangi perasaan gelisah, kekhawatiran, ketakutan, atau ancaman yang dialami oleh individu. Intervensi untuk Ny. M meliputi: 1) Membangun hubungan saling percaya, mendengarkan keluhan dan kekhawatiran pasien dengan empati. 2) Memberikan informasi yang jelas tentang hiperemesis gravidarum, penyebab, perjalanan penyakit, dan rencana perawatan. Edukasi bahwa kondisi ini dapat dikelola dan membaik dengan terapi. 3) Melibatkan pasien dalam perencanaan perawatan untuk meningkatkan rasa kontrol. 4) Mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam. 5) Memantau tingkat ansietas dan respons fisiologis (seperti takikardia) yang dapat diperberat oleh ansietas. 6) Memberikan dukungan emosional dan meyakinkan bahwa perawatan yang diberikan bertujuan untuk kesembuhan dirinya dan keselamatan janin.
-
Article No. 24880 | 05 Apr 2026
Klinis : Ny. M, seorang wanita berusia 27 tahun dengan status obstetri G3P1A1H1, datang ke rumah sakit pada 9 Agustus 2022, dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hari, sakit tenggorokan, nyeri epigastrium, muntah darah, hilangnya nafsu makan, dan lemas. Tanda-tanda vitalnya adalah tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 120 kali per menit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, dan suhu 36,5°C. Pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki dilakukan. Pasien melaporkan bahwa gejalanya mulai muncul pada 20 Juli 2022, dan ia sekitar dua bulan hamil. Selama dirawat di rumah sakit, pasien menerima perawatan termasuk infus intravena Ringer Laktat, Esola, ondansetron, infus parasetamol, dan seftriakson. Setelah beberapa hari perawatan, mualnya berkurang, muntah berhenti, dan kondisi umum membaik. Ia mampu makan dalam porsi kecil tetapi sering dan akhirnya diperbolehkan untuk pulang ke rumah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau tanda bahaya kehamilan lainnya.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Hiperemesis Gravidarum dengan Gastritis
Kode ICD-10: O21.0
Deskripsi Singkat : Kondisi pasien didiagnosis sebagai Hiperemesis Gravidarum, yaitu mual dan muntah yang berlebihan selama kehamilan yang mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Gejala seperti muntah lebih dari 10 kali sehari, lemas, takikardia (nadi 120/menit), dan penurunan nafsu makan sangat khas untuk kondisi ini. Kehadiran muntah darah dan nyeri epigastrium menunjukkan komplikasi berupa gastritis atau iritasi pada mukosa lambung akibat muntah yang terus-menerus. Kode ICD-10 O21.0 secara spesifik mengacu pada "Hiperemesis gravidarum ringan" yang dalam konteks ini merujuk pada kasus yang telah berhasil ditangani dengan perawatan suportif (seperti rehidrasi intravena, antiemetik ondansetron, dan terapi simtomatik) tanpa komplikasi metabolik yang lebih berat seperti ketosis. Status obstetri G3P1A1H1 menunjukkan pasien pernah hamil 3 kali, melahirkan 1 bayi hidup, mengalami 1 abortus, dan memiliki 1 anak hidup, yang merupakan informasi latar belakang penting. Perawatan di rumah sakit berfokus pada koreksi dehidrasi, menghentikan muntah, dan manajemen gejala, yang terbukti efektif dengan membaiknya kondisi pasien.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24881 | 05 Apr 2026
Klinis : bersihan jalan tidak efektif
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode ICD-10: R09.8
Deskripsi Singkat : Bersihan jalan napas tidak efektif (Ineffective Airway Clearance) adalah suatu kondisi di terjadi kegagalan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan, sehingga menghambat aliran udara. Ini bukan diagnosis penyakit spesifik, melainkan sebuah masalah atau gejala klinis yang sering ditemukan dalam dokumentasi keperawatan dan asesmen medis. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti peningkatan produksi sekresi yang kental (pada pneumonia, bronkitis), kelemahan otot pernapasan (pada miastenia gravis, kelemahan pasca-bedah), gangguan batuk (akibat nyeri, sedasi, atau gangguan neurologis seperti stroke), atau adanya obstruksi mekanis (tumor, benda asing). Kode ICD-10 yang digunakan adalah R09.8 (Gejala dan tanda lain yang berhubungan dengan sistem sirkulasi dan pernapasan). Kode ini masuk dalam bab 'Gejala, tanda dan temuan klinis serta laboratorium yang abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain'. Penggunaan kode ini tepat karena kondisi tersebut merupakan sebuah tanda atau gejala dari penyakit yang mendasarinya, dan belum mewakili diagnosis definitif. Dalam praktik kodifikasi resmi, kode ini dapat digunakan sementara sambil menunggu konfirmasi diagnosis penyebabnya, atau digunakan bersama dengan kode untuk penyakit dasarnya jika sudah diketahui.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24882 | 05 Apr 2026
Klinis : Klien mengeluh nyeri ulu hati, muntah >5 kali dan tidak nafsu makan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit: Risiko atau Aktual
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami kehilangan cairan, elektrolit, atau asam-basa dari intravaskular, interstisial, dan/atau kompartemen intraselular.
Kode SLKI: L.03112
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan kriteria hasil: 1) Tanda vital dalam rentang normal, 2) Turgor kulit baik, 3) Membran mukosa lembab, 4) Produksi urin adekuat, 5) Keseimbangan masukan dan haluan, 6) Elektrolit serum dalam rentang normal, 7) Berat badan stabil.
Kode SIKI: I.08021
Deskripsi : Manajemen Keseimbangan Cairan. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk memantau, mempertahankan, atau memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh klien. Penjelasan rinci didasarkan pada kondisi pasien yang mengeluh nyeri ulu hati, muntah >5 kali, dan tidak nafsu makan. Pertama, perawat melakukan pengkajian komprehensif meliputi pemantauan ketat tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu) setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan, karena takikardia dan hipotensi dapat menjadi indikator awal hipovolemia. Perawat mengobservasi karakteristik muntah (frekuensi, volume, warna, konsistensi) untuk memperkirakan kehilangan cairan. Turgor kulit dan kelembaban membran mukosa mulut dinilai sebagai indikator status hidrasi. Pemantauan haluan urin (jumlah, warna, berat jenis) sangat krusial; output urin kurang dari 30 ml/jam mengindikasikan penurunan perfusi ginjal akibat defisit cairan. Perawat mencatat dengan cermat balance cairan (intake dan output) setiap 8-24 jam untuk menentukan derajat defisit. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan laboratorium (elektrolit serum, ureum, kreatinin, hematokrit) dilakukan untuk menilai gangguan elektrolit (seperti hipokalemia atau hiponatremia akibat muntah) dan konsentrasi darah. Kedua, perawat melakukan intervensi untuk mengatasi defisit. Pemberian cairan intravena (sesuai resep) merupakan tindakan utama untuk rehidrasi cepat dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Perawat memastikan kecepatan tetesan infus sesuai order dan memantau respons klien. Oral hygiene dilakukan secara rutin untuk menjaga kenyamanan mukosa mulut dan merangsang nafsu makan. Klien didorong untuk meningkatkan asupan cairan per oral secara bertahap dalam porsi kecil namun sering (misal, 50-100 ml setiap jam) dengan cairan yang mengandung elektrolit, setelah muntah terkontrol, untuk mencegah iritasi lebih lanjut pada lambung. Ketiga, perawat melakukan intervensi untuk mengatasi penyebab, yaitu mual dan muntah. Posisi semi-Fowler atau lateral dapat diberikan untuk mencegah aspirasi dan mengurangi rasa tidak nyaman. Lingkungan yang nyaman, bebas bau menyengat, dan teknik relaksasi dapat membantu mengurangi mual. Kolaborasi pemberian obat antiemetik sesuai resep dokter sangat penting untuk memutus siklus muntah. Perawat juga mengkaji penyebab nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan, mungkin terkait dispepsia atau gastritis, dan memberikan edukasi tentang pola makan kecil-sering, hindari makanan pedas/berminyak, serta duduk tegak setelah makan. Keempat, edukasi kepada klien dan keluarga tentang pentingnya mempertahankan hidrasi, tanda-tanda dehidrasi (haus, lemas, pusing, urin pekat), dan kapan harus mencari bantuan medis. Evaluasi keberhasilan intervensi dilihat dari perbaikan tanda vital, peningkatan haluan urin, kembalinya turgor kulit normal, membran mukosa lembab, klien melaporkan penurunan mual, dan kemampuan untuk menerima asupan cairan/per oral tanpa muntah. Seluruh tindakan didokumentasikan dengan lengkap untuk memastikan kesinambungan asuhan.
-
Article No. 24883 | 05 Apr 2026
Klinis : berat badan menurun
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Penurunan Berat Badan yang Tidak Dapat Dijelaskan
Kode ICD-10: R63.4
Deskripsi Singkat : Kode R63.4 mengklasifikasikan gejala dan tanda umum terkait asupan makanan dan cairan, khususnya penurunan berat badan yang tidak diinginkan atau tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Ini adalah gejala, bukan diagnosis definitif. Penurunan berat badan yang signifikan tanpa upaya diet atau perubahan gaya hidup dapat menjadi indikator berbagai kondisi medis yang mendasarinya, mulai dari gangguan metabolik (seperti hipertiroidisme atau diabetes yang tidak terkontrol), penyakit gastrointestinal kronis (misalnya penyakit Crohn, penyakit celiac), infeksi kronis (seperti TB atau HIV), hingga kondisi serius seperti keganasan/kanker. Kode ini digunakan ketika penyebab pastinya belum ditetapkan melalui pemeriksaan lebih lanjut, atau sebagai gejala tambahan yang dilaporkan selain diagnosis utama. Dalam praktik kodifikasi, R63.4 sering digunakan sementara hingga diagnosis yang lebih spesifik dapat dikonfirmasi. Pencatatan yang akurat tentang gejala ini penting untuk mendorong evaluasi klinis yang komprehensif guna mengidentifikasi dan mengelola penyebab yang mendasarinya.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24884 | 05 Apr 2026
Klinis : berat badan menurun, porsi makan tetap
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Penurunan Berat Badan yang Tidak Dapat Dijelaskan
Kode ICD-10: R63.4
Deskripsi Singkat : Kode R63.4 mengindikasikan gejala penurunan berat badan yang tidak diinginkan dan tidak dapat dijelaskan dengan perubahan pola makan atau diet yang disengaja. Dalam konteks ini, porsi makan pasien tetap, sehingga penurunan berat badan menjadi tanda klinis yang signifikan. Ini adalah gejala, bukan diagnosis akhir, yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang mendasarinya. Penyebab potensial sangat luas, mencakup gangguan metabolik (seperti hipertiroidisme atau diabetes mellitus yang tidak terkontrol), penyakit gastrointestinal kronis (seperti penyakit Crohn, penyakit celiac, atau malabsorpsi), infeksi kronis (misalnya tuberkulosis atau HIV), kondisi neoplastik/ganas (kanker), gangguan psikiatri (seperti depresi berat atau anoreksia nervosa), atau penyakit sistemik kronis lainnya. Kode ini termasuk dalam bab "Gejala, tanda dan temuan klinis serta laboratorium yang abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain" (R00-R99). Penggunaan kode ini tepat ketika penurunan berat badan merupakan alasan utama untuk pencarian pertolongan medis dan penyebab pastinya belum ditetapkan melalui pemeriksaan lebih lanjut. Kode ini memungkinkan pendokumentesan gejala sambil menunggu atau melakukan investigasi diagnostik untuk menemukan penyebab yang mendasari (etiologi).
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24885 | 05 Apr 2026
Klinis : ganggua memori
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Memori
Kode SDKI: 00246
Deskripsi Singkat: Gangguan memori adalah ketidakmampuan untuk mengingat atau mengingat kembali informasi atau keterampilan yang sebelumnya dipelajari, yang dapat bersifat sementara atau permanen, dan memengaruhi fungsi sehari-hari.
Kode SLKI: 4401
Deskripsi : Kemampuan mengingat membaik. Kriteria hasil: 1) Klien mampu menyebutkan informasi faktual (nama, tempat, tanggal) dengan tepat. 2) Klien mampu mengingat instruksi atau informasi yang baru diberikan. 3) Klien mampu menggunakan alat bantu memori (contoh: catatan, pengingat elektronik). 4) Klien melaporkan penurunan frekuensi lupa dalam aktivitas sehari-hari. 5) Klien menunjukkan kemampuan dalam mengikuti percakapan tanpa pengulangan yang berlebihan. 6) Klien dapat melakukan rutinitas harian tanpa bantuan penuh terkait memori.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan memori. Tindakan keperawatan: 1) Lakukan orientasi realitas dengan menyebutkan nama perawat, tempat, waktu, dan tanggal secara konsisten pada setiap interaksi. 2) Gunakan alat bantu orientasi seperti jam, kalender, papan tulis informasi, dan foto keluarga di lingkungan klien. 3) Berikan informasi dengan cara yang jelas, singkat, dan menggunakan kalimat sederhana. Ulangi informasi penting jika diperlukan. 4) Anjurkan dan bantu klien untuk menggunakan alat bantu memori eksternal seperti buku catatan, agenda, daftar tugas, alarm, atau aplikasi pengingat di ponsel. 5) Lakukan latihan memori seperti mengingat daftar kata, bercerita tentang peristiwa masa lalu yang menyenangkan, atau permainan teka-teki sederhana sesuai kemampuan klien. 6) Terapkan teknik memori spesifik seperti teknik mnemonik, chunking (pengelompokan informasi), atau metode loci. 7) Ciptakan rutinitas harian yang terstruktur dan konsisten untuk mengurangi kebingungan dan membantu memori prosedural. 8) Libatkan keluarga dalam program stimulasi memori dan edukasi tentang cara berkomunikasi yang efektif dengan klien. 9) Kelola faktor-faktor yang dapat memperburuk memori seperti nyeri, kecemasan, gangguan tidur, atau efek samping obat dengan kolaborasi tim kesehatan. 10) Lakukan penilaian kognitif secara berkala (misalnya, dengan MMSE/Mini-Mental State Examination) untuk memantau perkembangan atau penurunan fungsi memori. 11) Anjurkan aktivitas yang merangsang kognitif secara umum seperti membaca, mendengarkan musik, atau hobi sesuai minat. 12) Pastikan keamanan lingkungan untuk mencegah cedera akibat kelupaan (contoh: lupa mematikan kompor).
-
Article No. 24887 | 05 Apr 2026
Klinis : Pasien laki laki 70 tahun, gelisah, tegang, wajah pucat, berorientasi pada masa lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2. apa intervensi ayng harus dilakukan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Ansietas
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang disertai dengan respons otonom (sumber respons seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan tegang yang disebabkan oleh ancaman yang dirasakan terhadap diri.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : SLKI 2001: Kontrol Ansietas. Definisi: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan perasaan gelisah, khawatir, ketakutan, atau ancaman yang dialami individu terkait dengan sumber yang tidak diketahui atau tidak spesifik. Penjelasan: Pada pasien laki-laki usia 70 tahun dengan manifestasi gelisah, tegang, wajah pucat, dan berorientasi pada masa lalu, tujuan utama adalah mencapai tingkat ansietas yang dapat dikelola oleh pasien. Hal ini ditandai dengan penurunan tanda-tanda fisiologis (seperti ketegangan dan pucat), peningkatan kemampuan untuk berfokus pada situasi saat ini, serta ekspresi perasaan yang lebih tenang. Intervensi keperawatan diarahkan untuk membantu pasien mengidentifikasi sumber kecemasan, menggunakan mekanisme koping adaptif, dan merasa aman serta didukung. Keberhasilan SLKI ini diukur dari penurunan skala ansietas yang dilaporkan pasien maupun yang diamati perawat, serta kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan dirinya.
Kode SIKI: 4218
Deskripsi : SIKI 4218: Manajemen Ansietas. Definisi: Meminimalkan ansietas, ketakutan, dan kekhawatiran. Penjelasan: Intervensi ini merupakan tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mengatasi ansietasnya. Pada kasus ini, intervensi yang harus dilakukan meliputi: 1. Menciptakan lingkungan yang tenang dan aman, mengurangi stimulasi berlebihan, dan memastikan privasi. 2. Berkomunikasi dengan suara tenang, jelas, dan empatik; mendengarkan secara aktif kekhawatiran pasien. 3. Mengorientasikan pasien secara lembut pada realitas dan waktu saat ini (orang, tempat, waktu) untuk mengatasi disorientasi ke masa lalu, namun dengan tetap menghargai pengalaman hidupnya. 4. Mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam dan perlahan. 5. Memantau tanda-tanda vital (terutama tekanan darah mengingat riwayat hipertensi) karena ansietas dapat memperburuk kondisi hipertensi. 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk evaluasi kemungkinan penyebab organik (seperti hipoglikemia pada diabetes atau efek obat) yang dapat memicu ansietas dan gelisah. 7. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan dan kehadiran yang menenangkan. 8. Membantu pasien mengidentifikasi pola pikir atau ingatan dari masa lalu yang memicu kecemasan dan mengarahkannya pada pemikiran yang lebih realistik pada saat ini. 9. Memastikan kebutuhan dasar seperti rasa nyaman dan istirahat terpenuhi. Semua intervensi ini dilakukan dengan pendekatan holistik, mempertimbangkan riwayat hipertensi dan diabetes pasien, di mana stres emosional dapat menyebabkan fluktuasi gula darah dan tekanan darah. Evaluasi keberhasilan intervensi dilihat dari perubahan perilaku dan subjektif pasien.