Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 17715 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: P07.30
- Deskripsi: Bayi berat lahir rendah, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Ventilasi mekanik non-invasif, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 P07.30 digunakan untuk menggambarkan kondisi bayi dengan berat lahir rendah (2480 gram), yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
2. Kode ICD-9-CM 93.90 digunakan untuk prosedur ventilasi mekanik non-invasif yang sedang dilakukan pada pasien, dengan mode PC CMV NIV, PIP 15, PEEP 5, RR setting 30, Ti 0.50, dan FiO2 28%.
Selain itu, berdasarkan informasi yang diberikan, terdapat beberapa hal tambahan yang dapat dicatat, seperti:
- Jenis kelamin: Perempuan
- Usia gestasi: 37 minggu
- Berat badan saat ini: 2557 gram (sebelumnya 2563 gram)
- Lingkar kepala: 31 cm
- Panjang badan: 46 cm
- Balance cairan: (+) 3.16 cc
- Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam
- Keluhan saat ini: Sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-)
- Residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33 ml hijau
- Terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband
Informasi-informasi tambahan ini dapat digunakan untuk mendokumentasikan kondisi pasien dengan lebih rinci dalam rekam medis. -
Article No. 17716 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat ditetapkan:
1. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas
- SDKI: Kode D-002
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada tingkat normal.
- SLKI: Kode KL-001
- Definisi: Kemampuan individu untuk melakukan pertukaran gas pada tingkat normal.
- SIKI: Kode IN-001
- Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi pertukaran gas yang adekuat.
2. Diagnosa Keperawatan: Risiko Ketidakseimbangan Cairan
- SDKI: Kode R-002
- Definisi: Risiko mengalami kelebihan atau kekurangan cairan, elektrolit, dan/atau asam-basa yang dapat mengganggu kesehatan.
- SLKI: Kode KL-002
- Definisi: Kemampuan individu untuk mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang adekuat.
- SIKI: Kode IN-002
- Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang adekuat.
3. Diagnosa Keperawatan: Integritas Kulit Terganggu
- SDKI: Kode D-004
- Definisi: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
- SLKI: Kode KL-003
- Definisi: Kemampuan individu untuk mempertahankan integritas kulit yang utuh.
- SIKI: Kode IN-003
- Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi penyembuhan luka dan mempertahankan integritas kulit.
Keterangan:
- SDKI: Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
- SLKI: Standar Luaran Keperawatan Indonesia
- SIKI: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia -
Article No. 17717 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah **Diagnosa Keperawatan** beserta penjelasan singkat **SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)** yang relevan untuk pasien neonatus dengan kondisi tersebut, sesuai dengan **Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)**.
---
### **1. Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Pertukaran Gas** (SDKI Code: **00030**)
**Penjelasan:**
- **Dasar Diagnosa:**
- Pasien menunjukkan tanda **sesak (+), retraksi (+), dan menggunakan ventilasi mekanik non-invasif** (PC CMV NIV) dengan parameter yang masih memerlukan pemantauan ketat.
- Meskipun **desaturasi (-)**, adanya retraksi dan penggunaan oksigen (FiO? 28%) menunjukkan risiko gangguan pertukaran gas.
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **Perbaikan Pertukaran Gas** (SLKI Code: **03001**)
- Kriteria:
- Saturasi O? stabil (?95%).
- Tidak ada retraksi atau sesak.
- Parameter ventilasi (PIP, PEEP, RR) dalam batas normal.
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **Manajemen Jalan Napas** (SIKI Code: **3310**)
- Memantau saturasi O?, frekuensi napas, dan retraksi.
- Evaluasi parameter ventilasi (PIP, PEEP, FiO?).
- Posisikan bayi dengan **head elevation 30°** untuk optimalisasi ventilasi.
---
### **2. Diagnosa Keperawatan:**
**Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan** (SDKI Code: **00025**)
**Penjelasan:**
- **Dasar Diagnosa:**
- Terdapat **balance cairan (+3.16 cc)** dan **diuresis 2.41 cc/kgBB/jam** (normal 1-3 cc/kgBB/jam).
- Adanya **residu hijau (85 cc/24 jam)** menunjukkan potensi gangguan penyerapan nutrisi.
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **Keseimbangan Cairan Terjaga** (SLKI Code: **06001**)
- Kriteria:
- Balance cairan mendekati **0 (±10%)**.
- Diuresis dalam batas normal (1-3 cc/kgBB/jam).
- Tidak ada tanda dehidrasi/overhidrasi.
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **Manajemen Cairan** (SIKI Code: **4120**)
- Hitung **intake-output cairan** setiap 6-8 jam.
- Pantau **berat badan harian** (BB sebelumnya 2563 gr ? 2557 gr).
- Evaluasi **residu lambung** dan kolaborasi dengan dokter untuk penyesuaian nutrisi.
---
### **3. Diagnosa Keperawatan:**
**Risiko Infeksi** (SDKI Code: **00004**)
**Penjelasan:**
- **Dasar Diagnosa:**
- Adanya **luka operasi abdomen** yang tertutup verband.
- Bayi prematur (37 mg) dengan berat lahir rendah (BBL 2480 gr) memiliki imunitas belum matang.
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **Tidak Terjadi Infeksi** (SLKI Code: **07001**)
- Kriteria:
- Luka operasi bersih, tidak ada eritema/drainase purulen.
- Suhu tubuh stabil (36,5–37,5°C).
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **Perawatan Luka** (SIKI Code: **3530**)
- Ganti verband sesuai protokol **steril**.
- Observasi tanda infeksi (kemerahan, bengkak, demam).
---
### **4. Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh** (SDKI Code: **00002**)
**Penjelasan:**
- **Dasar Diagnosa:**
- **Penurunan berat badan** (2563 gr ? 2557 gr).
- **Residu hijau** menunjukkan gangguan penyerapan/motilitas usus.
**Luaran yang Diharapkan (SLKI):**
- **Kebutuhan Nutrisi Terpenuhi** (SLKI Code: **05001**)
- Kriteria:
- Berat badan stabil/meningkat.
- Residu <10% volume pemberian.
**Intervensi Keperawatan (SIKI):**
- **Manajemen Nutrisi** (SIKI Code: **1100**)
- Berikan nutrisi **sesuai toleransi** (ASI/PPN jika diperlukan).
- Pantau **residu lambung** sebelum pemberian makan.
---
### **Kesimpulan:**
Prioritas intervensi meliputi **stabilisasi pernapasan, keseimbangan cairan, pencegahan infeksi, dan optimalisasi nutrisi**. Pemantauan ketat parameter klinis (ventilasi, diuresis, berat badan) sangat diperlukan.
*(Format RTF dapat disesuaikan sesuai kebutuhan dokumentasi klinis).* -
Article No. 17718 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dalam menentukan diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi yang diberikan, saya sebagai perawat profesional akan mempertimbangkan berbagai faktor yang terkait dengan kondisi pasien.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Pola Napas Berhubungan Dengan Imaturitas Sistem Pernapasan Neonatus
- Ditandai dengan sesak napas (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), dan penggunaan ventilasi mekanik non-invasif mode PC CMV NIV.
2. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan Berhubungan Dengan Pemasangan Selang Nasogastrik
- Ditandai dengan balance cairan (+) 3.16 cc dan diuresis 2.41 cc/kgBB/jam.
3. Gangguan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Prosedur Pembedahan
- Ditandai dengan adanya luka post operasi di abdomen kanan yang tertutup verband.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Gangguan Pola Napas Berhubungan Dengan Imaturitas Sistem Pernapasan Neonatus:
- Frekuensi napas dalam rentang normal untuk usia
- Irama napas teratur
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Saturasi oksigen dalam rentang normal
2. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan Berhubungan Dengan Pemasangan Selang Nasogastrik:
- Intake dan output cairan seimbang
- Tidak terjadi dehidrasi atau kelebihan cairan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Gangguan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Prosedur Pembedahan:
- Luka operasi tampak bersih dan kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Proses penyembuhan luka sesuai dengan harapan
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Gangguan Pola Napas Berhubungan Dengan Imaturitas Sistem Pernapasan Neonatus:
- Pantau pola, frekuensi, dan kedalaman napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Pertahankan posisi yang memudahkan bernafas
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pengaturan ventilasi mekanik
2. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan Berhubungan Dengan Pemasangan Selang Nasogastrik:
- Pantau intake dan output cairan
- Pertahankan keseimbangan cairan
- Awasi tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pengaturan pemberian cairan
3. Gangguan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Prosedur Pembedahan:
- Bersihkan luka operasi sesuai prosedur
- Pertahankan daerah luka tetap kering dan tertutup verband
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk perawatan luka
Penjelasan yang rinci dan terperinci di atas mencakup diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi pasien yang diberikan. Sebagai perawat profesional, saya telah menganalisis secara komprehensif dan memberikan rekomendasi yang sesuai dengan praktik keperawatan yang baik. -
Article No. 17719 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan kapasitas oksigenasi
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif berhubungan dengan status gizi kurang
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan berhubungan dengan peningkatan intake dan pengeluaran cairan
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas:
- Oksigenasi Jaringan Membaik
- Ventilasi Efektif
- Kadar Oksigen Darah Membaik
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif:
- Perfusi Jaringan Gastrointestinal Membaik
- Status Gizi Membaik
- Eliminasi Feses Membaik
3. Risiko Infeksi:
- Tanda-Tanda Infeksi Tidak Ada
- Penyembuhan Luka Membaik
- Status Imun Membaik
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Keseimbangan Cairan Membaik
- Diuresis Membaik
- Tanda-Tanda Dehidrasi Tidak Ada
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas:
- Pantau status respirasi (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas)
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Lakukan suction sekret jika diperlukan
- Pantau kadar oksigen darah
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif:
- Lakukan pemantauan status nutrisi
- Berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan
- Pantau pengeluaran feses
- Lakukan stimulasi gastrointestinal jika diperlukan
3. Risiko Infeksi:
- Lakukan perawatan luka sesuai prosedur
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Berikan terapi antibiotik sesuai indikasi
- Tingkatkan status imunitas
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan:
- Pantau intake dan output cairan
- Lakukan keseimbangan cairan
- Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
- Pantau tanda-tanda dehidrasi atau overload cairan
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin:
Sebagai perawat, saya telah mengidentifikasi empat diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan data yang diberikan. Setiap diagnosa keperawatan memiliki luaran/output yang diharapkan (SLKI) dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut (SIKI).
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan kapasitas oksigenasi:
- Pasien mengalami sesak napas dan terpasang ventilasi mekanik non-invasif, mengindikasikan adanya gangguan pertukaran gas.
- Luaran yang diharapkan adalah oksigenasi jaringan yang membaik, ventilasi yang efektif, dan kadar oksigen darah yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan status respirasi, pemberian oksigenasi sesuai kebutuhan, suction sekret jika diperlukan, dan pemantauan kadar oksigen darah.
2. Risiko Perfusi Jaringan Gastrointestinal Tidak Efektif berhubungan dengan status gizi kurang:
- Pasien memiliki berat badan lahir yang rendah, yang dapat meningkatkan risiko perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif.
- Luaran yang diharapkan adalah perfusi jaringan gastrointestinal yang membaik, status gizi yang membaik, dan eliminasi feses yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan status nutrisi, pemberian nutrisi enteral sesuai kebutuhan, pemantauan pengeluaran feses, dan stimulasi gastrointestinal jika diperlukan.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan:
- Pasien memiliki luka post-operasi di abdomen kanan, meningkatkan risiko infeksi.
- Luaran yang diharapkan adalah tidak adanya tanda-tanda infeksi, penyembuhan luka yang membaik, dan status imun yang membaik.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi perawatan luka sesuai prosedur, pemantauan tanda-tanda infeksi, pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi, dan peningkatan status imunitas.
4. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan berhubungan dengan peningkatan intake dan pengeluaran cairan:
- Pasien memiliki balance cairan positif dan diuresis yang tinggi, menunjukkan risiko gangguan keseimbangan cairan.
- Luaran yang diharapkan adalah keseimbangan cairan yang membaik, diuresis yang membaik, dan tidak adanya tanda-tanda dehidrasi.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan intake dan output cairan, melakukan keseimbangan cairan, pemberian cairan intravena sesuai kebutuhan, dan pemantauan tanda-tanda dehidrasi atau overload cairan.
Sebagai perawat, saya telah menganalisis kondisi pasien secara komprehensif dan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) untuk mencapai tujuan tersebut. Pemantauan dan evaluasi yang ketat diperlukan untuk memastikan keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 17720 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu/Bapak. Saya akan memberikan diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Berhubungan dengan sekret respirasi yang berlebihan, ditandai dengan adanya sesak napas, retraksi dinding dada, dan residu cairan hijau di saluran napas.
2. Risiko Hipovolemia
- Berhubungan dengan kehilangan cairan akibat pengeluaran residu dari abdomen, ditandai dengan adanya kenaikan berat badan yang tidak sesuai.
3. Risiko Infeksi
- Berhubungan dengan adanya luka post operasi di abdomen kanan, yang tertutup verband.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Bayi dapat mempertahankan jalan napas yang terbuka, tidak ada tanda-tanda sesak napas, retraksi dinding dada, dan residu cairan di saluran napas.
2. Keseimbangan Cairan Terpelihara
- Bayi mempertahankan status cairan yang sesuai, tidak terjadi hipovolemia, dan berat badan sesuai dengan usia.
3. Integritas Kulit Terpelihara
- Luka post operasi di abdomen kanan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan yang baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pantau pola napas, bunyi napas, dan warna kulit
- Lakukan suction sekret secara rutin
- Berikan bronkodilator sesuai indikasi
- Optimalkan pengaturan ventilator (PIP, PEEP, RR, FiO2)
- Pertahankan posisi semi fowler
2. Risiko Hipovolemia:
- Pantau intake dan output cairan secara ketat
- Lakukan pengukuran berat badan dan lingkar kepala secara berkala
- Berikan cairan parenteral sesuai perhitungan kebutuhan
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengaturan cairan
3. Risiko Infeksi:
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka operasi
- Rawat luka operasi dengan teknik aseptik
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
- Anjurkan perawat dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan tanyakan. Sekian dan terima kasih. -
Article No. 17721 | 23 May 2025
Klinis : hari/usia 6 hari, gestasi: 37 mg, jenis kelamin: perempuan, BBL: 2480 gr, BBS: 2557 gr (sebelumnya 2563 gr), LP: 28 cm (sebelumnya 27.5 cm), LK: 31 cm, PB: 46 cm, Balance Cairan: (+) 3.16 cc, Diuresis: 2.41 cc/kgBB/jam Keluhan saat ini: sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), residu/24 jam: 85 cc hijau, residu pagi 33ml hijau, terdapat luka post operasi di abdomen kanan tertutup verband.Terpasang: o Ventilasi mekanik non invasif mode PC CMV NIV dengan PIP: 15, PEEP: 5, RR setting: 30, Ti 0.50, FiO2: 28%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran keperawatan SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang sesuai untuk kondisi yang telah Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
- Berhubungan dengan penurunan massa otot pernapasan dan/atau kekuatan otot pernapasan.
- Ditandai dengan sesak napas (+), retraksi (+) ringan, dan desaturasi (-).
2. Risiko Infeksi (00004)
- Berhubungan dengan prosedur pembedahan.
- Ditandai dengan adanya luka post operasi di abdomen kanan yang tertutup verband.
Luaran Keperawatan SLKI:
1. Pola Napas Efektif (0403)
- Kriteria hasil:
- Frekuensi napas dalam rentang normal.
- Irama napas teratur.
- Tidak ada tanda-tanda kerja napas yang berlebihan.
- Oksigenasi jaringan adekuat.
2. Bebas Infeksi (1908)
- Kriteria hasil:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi.
- Tidak ada demam.
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Pola Napas Efektif (4146)
- Pantau pola, frekuensi, kedalaman, dan irama napas.
- Bantu ventilasi mekanik non invasif sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk menyesuaikan pengaturan ventilasi mekanik.
- Lakukan latihan napas dalam dan batuk efektif.
2. Pencegahan Infeksi (6550)
- Lakukan perawatan luka post operasi secara aseptik.
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka post operasi.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi.
- Dorong peningkatan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat.
- Anjurkan cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai dengan kondisi bayi adalah Ketidakefektifan Pola Napas dan Risiko Infeksi. Bayi mengalami sesak napas, retraksi ringan, dan terpasang ventilasi mekanik non invasif, yang menunjukkan adanya masalah dalam pola napas. Selain itu, bayi juga memiliki luka post operasi di abdomen kanan yang berisiko menimbulkan infeksi.
Luaran keperawatan SLKI yang diharapkan adalah Pola Napas Efektif dan Bebas Infeksi. Untuk mencapai luaran tersebut, intervensi keperawatan SIKI yang diperlukan adalah pemantauan pola napas, pemberian bantuan ventilasi mekanik non invasif, pemberian oksigen, kolaborasi dengan tim kesehatan, latihan napas dalam dan batuk efektif, perawatan luka post operasi secara aseptik, pemantauan tanda-tanda infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik, peningkatan asupan nutrisi dan cairan, serta promosi cuci tangan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami diagnosa keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi bayi yang Anda berikan. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 17722 | 23 May 2025
Klinis : DS: - Ny. M mengatakan mengetahui penyakit yang diderita seperti pengertian, penyebab, dan tanda gejala. - Ny. M mengatakan tetap memakan makanan yang dapat memperparah penyakitnya. - Ny. M mengatakan jarang pergi ke fasilitas kesehatan karena tidak memiliki uang lebih dan tidak ada yang mengantar. - Ny. M mengatakan sering merasakan kakinya kebas. - Ny. M mengatakan hanya mendapatkan obat saat ada pemeriksaan gratis. - Ny. M mengatakan tidak rutin minum obat dari puskesmas karena tidak punya uang. - Ny. M mengatakan hanya ke fasilitas kesehatan jika sudah parah. - Ny. M mengatakan takut ke klinik karena biayanya besar. - Ny. M mengatakan terkadang ke Klinik Al-Manr jika sakit. - Ny. M mengatakan hanya pergi ke fasilitas kesehatan saat ada pemeriksaan gratis. - Ny. M mengatakan kalau kedua anak-anaknya tetap merokok walaupun mengatahui kalau merokok itu berbahaya. Namun, Ny. M mengatakan kalau itu hal biasa kalau anak laki-laki merokok. DO: - Ny. M tampak tidak mengetahui penanganan asam urat yang ia derita. - Ny. M tampak tidak aktif mencari pengobatan. - Ny. M tidak pernah melakukan tindakan mandiri untuk mengurangi gejala asam urat. - Anak-anak Ny. M tidak mengingatkan karena kurang pengetahuan tentang penyakit ibunya. - Rumah kontrakan satu lantai ±72 m˛, dengan ventilasi berdebu dan pencahayaan siang hari kurang. - Sampah dibuang sesuai prosedur. - Anak-anak tampak berkomunikasi terbuka namun kurang edukasi soal penyakit ibunya. - Kuku Ny. M dan anak-anak tampak panjang dan jarang dipotong. - Ny. M tampak jarang menggunakan fasilitas kesehatan secara rutin.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan data objektif yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang sesuai untuk Ny. M adalah:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakpatuhan berhubungan dengan kurangnya motivasi, hambatan ekonomi, dan persepsi yang salah tentang kesehatan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perilaku Kesehatan: Perilaku Pencarian Kesehatan
- Klien menyatakan alasan untuk mencari perawatan kesehatan
- Klien memanfaatkan sumber perawatan kesehatan yang tersedia
- Klien mematuhi anjuran tenaga kesehatan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Ketidakpatuhan
- Kaji faktor-faktor yang memengaruhi ketidakpatuhan (motivasi, hambatan ekonomi, persepsi yang salah tentang kesehatan)
- Berikan dukungan dan dorongan untuk meningkatkan motivasi klien dalam memenuhi regimen terapeutik
- Diskusikan dengan klien mengenai manfaat dan konsekuensi dari mematuhi/tidak mematuhi regimen terapeutik
- Bantu klien untuk mengatasi hambatan ekonomi dalam mengakses pelayanan kesehatan (rujuk ke layanan sosial, fasilitasi pemeriksaan gratis, dll.)
- Edukasi klien dan keluarga tentang penyakit, penatalaksanaan, dan pentingnya kepatuhan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyusun regimen terapeutik yang realistis dan terjangkau bagi klien
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan "Ketidakpatuhan" dipilih karena data menunjukkan bahwa Ny. M memiliki beberapa perilaku yang tidak patuh terhadap regimen terapeutik, seperti:
- Tetap mengonsumsi makanan yang dapat memperburuk penyakitnya
- Tidak rutin minum obat dari puskesmas karena kendala ekonomi
- Hanya pergi ke fasilitas kesehatan saat ada pemeriksaan gratis
- Anak-anak Ny. M yang tetap merokok walaupun mengetahui bahayanya
Faktor-faktor yang memengaruhi ketidakpatuhan Ny. M antara lain kurangnya motivasi, hambatan ekonomi, dan persepsi yang salah tentang kesehatan. Oleh karena itu, intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen ketidakpatuhan, yang mencakup kajian faktor-faktor terkait, pemberian dukungan dan edukasi, serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyusun regimen terapeutik yang realistis dan terjangkau bagi Ny. M.
Luaran yang diharapkan adalah peningkatan perilaku pencarian kesehatan Ny. M, yaitu menyatakan alasan untuk mencari perawatan, memanfaatkan sumber perawatan kesehatan yang tersedia, dan mematuhi anjuran tenaga kesehatan. -
Article No. 17723 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Definisi: Keadaan di mana individu rentan mengalami cedera fisik akibat gangguan kontrol neuromuskular, perubahan lingkungan, atau ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari dengan aman.
- Karakteristik Mayor: Kejang, Penurunan kesadaran, Perubahan tonus otot.
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Definisi: Gangguan dalam kualitas dan/atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
- Karakteristik Mayor: Perubahan pola tidur, Bangun tidak segar.
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
- Karakteristik Mayor: Suhu tubuh di atas normal, Demam.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Luaran: Bebas cedera
- Kriteria Hasil:
a. Tidak ada cedera akibat kejang
b. Mampu menjaga keamanan lingkungan
c. Tidak ada penurunan kesadaran
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Luaran: Pola tidur terpelihara
- Kriteria Hasil:
a. Tidur dan bangun sesuai pola normal
b. Tidak ada keluhan terkait kualitas tidur
c. Melaporkan tidur yang adekuat
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Luaran: Suhu tubuh dalam rentang normal
- Kriteria Hasil:
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Tidak ada demam
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko cedera (R) berhubungan dengan kejang
- Identifikasi faktor risiko kejang (riwayat kejang, penyebab potensial, dll.)
- Berikan posisi aman selama kejang
- Cegah cedera selama kejang dengan tindakan yang tepat
- Pertahankan keamanan lingkungan
- Pantau tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran secara berkala
2. Gangguan pola tidur (D) berhubungan dengan perubahan pola tidur normal
- Identifikasi pola tidur normal pasien
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (suasana tenang, pencahayaan yang cukup, dll.)
- Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang dapat memfasilitasi tidur
- Berikan intervensi yang dapat memperbaiki pola tidur (misalnya terapi relaksasi)
- Monitor kualitas dan kuantitas tidur pasien
3. Hipertermia (D) berhubungan dengan infeksi
- Kaji tanda-tanda infeksi (demam, perubahan warna kulit, dll.)
- Berikan terapi antipiretik sesuai indikasi
- Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal dengan tindakan fisik (kompres hangat/dingin)
- Identifikasi dan tangani penyebab infeksi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penatalaksanaan infeksi
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas telah diberikan. Tone yang digunakan adalah akademis, dan persona yang diambil adalah pakar/perawat. -
Article No. 17724 | 23 May 2025
Klinis : Tn. A, laki-laki berusia 42 tahun, suku Jawa, bekerja sebagai staf administrasi kantor desa, datang ke Poliklinik Neurologi RSND Semarang pada tanggal 22 Januari 2024 pukul 08.00 dengan nomor rekam medis 075xxx. Pasien datang dalam keadaan sadar, diantar oleh istrinya menggunakan kursi roda, dengan keluhan utama tidak bisa berjalan. Pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat dan lemah sejak tiga bulan terakhir. Awalnya, hanya tungkai kiri yang terasa berat dan sulit digerakkan. Setelah satu bulan, keluhan serupa muncul pada tungkai kanan, meskipun tidak seberat sisi kiri. Saat ini pasien hanya mampu duduk di kursi roda dan tidak dapat berjalan secara mandiri. Pasien juga menyampaikan keluhan kesemutan dan sensasi tebal pada tangan dan kaki kiri, terutama pada jari ke-3 hingga ke-5 tangan kiri dan punggung kaki kiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak sekitar 10 tahun lalu, awalnya muncul hilang-timbul dan semakin sering dirasakan dalam satu tahun terakhir. Selain itu, pasien mengeluhkan gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 5 tahun terakhir, berupa pandangan kabur yang muncul dan hilang dalam periode beberapa bulan. Pandangan kabur ini kembali muncul sejak empat bulan terakhir dan belum membaik. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya terkadang mengompol ini dialami sejak 3 bulan terakhir, pasien mengatakan ia sering merasa BAK disaat malam hari10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kelemahan pada sisi tubuh kiri dan sempat dirawat selama satu minggu di rumah sakit dengan diagnosis stroke. Keluhan tersebut membaik setelah pulang tanpa terapi lanjutan. Namun dalam 10 tahun terakhir, pasien mengalami kekambuhan berulang berupa kelemahan ekstremitas, gangguan penglihatan, dan parestesia yang berlangsung selama beberapa bulan dan membaik secara spontan tanpa pengobatan atau fisioterapi. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan saat ini menghabiskan sekitar tiga batang rokok per hari. Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya penurunan tajam penglihatan pada mata kanan dengan visus 1/60. Ditemukan pula parese nervus kranialis VII sinistra supra-nuclear, paraparese tipe UMN dengan tenaga ekstrimitas bawah sinistra grade 2 dan dekstra grade 4, dengan peningkatan tonus di kedua ekstrimitas bawah. Didapati pula hiperreflek pada ekstrimitas bawah kanan disertai dengan klonus pada ekstrimitas bawah kiri. Otot-otot ekstrimitas bawah kiri tampak atropi dibandingkan dengan ekstrimitas kanan. Gangguan sensibilitas ditemukan pada manus dan paedis sinistra dengan parestesia dan hipestesi. Gangguan rasa gerak dan rasa sikap (proprioseptif) didapatkan dominan dirasakan pada falang 3,4, dan 5 manus sinistra. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan MRI kepala. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dengan leukosit 12,7 x 103/µL, dominasi sel polimorfonuklear dengan neutrofil leukosit ratio 7,96. Komponen darah lainnya dalam batas normal. Hasil fungsi ginjal pasien dalam batas normal, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras. MRI kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multiple lesion pada juxtacortical hemisfer serebri bilateral, paraventrikel bilateral dan lobus temporal sinistra, dengan ukuran yang bervariasi. Tampak pula perubahan intensitas pada serebelum sinistra. Lesi-lesi tersebut ditepretasikan sugestif terhadap MS sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi semarang untuk penanganan lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan untuk Tn. A adalah sebagai berikut:
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot, penurunan kekuatan, dan perubahan sensasi yang ditandai dengan ketidakmampuan berjalan secara mandiri.
- Kode SDKI: 00085
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dari salah satu atau lebih ekstremitas tubuh.
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan sistem saraf yang ditandai dengan parestesia, hipestesia, dan gangguan proprioseptif.
- Kode SDKI: 00122
- Definisi: Perubahan interpretasi stimuli sensorik yang disebabkan oleh gangguan pada sistem saraf.
3. Gangguan penglihatan berhubungan dengan kerusakan sistem saraf yang ditandai dengan penurunan tajam penglihatan pada mata kanan.
- Kode SDKI: 00053
- Definisi: Gangguan pada satu atau lebih fungsi penglihatan.
4. Inkontinensia urin berhubungan dengan disfungsi neurologi yang ditandai dengan kejadian mengompol saat malam hari.
- Kode SDKI: 00021
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengendalikan pengeluaran urin.
Penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) untuk diagnosis keperawatan.
- Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk hasil atau luaran keperawatan yang diharapkan.
- Setiap luaran keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk intervensi keperawatan yang dapat dilakukan.
- Setiap intervensi keperawatan memiliki kode dan definisi yang terstandarisasi.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat menetapkan diagnosis keperawatan, merumuskan hasil yang diharapkan, dan merencanakan intervensi keperawatan yang tepat untuk menangani kondisi pasien secara komprehensif dan terstandarisasi.