Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 1893 | 11 Oct 2024
Klinis : Pasien mengalami sakit hernia dan menjalani operasi 2x
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, untuk kondisi pasien yang mengalami sakit hernia dan menjalani operasi 2x, maka dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K40
- Deskripsi: Hernia inguinal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 53.4x
- Deskripsi: Reparasi hernia inguinal, pendekatan terbuka
Penjelasan:
Kode ICD-10 K40 merujuk pada diagnosis hernia inguinal, yang merupakan kondisi di mana jaringan atau organ dari rongga perut menonjol melalui kelemahan atau robekan pada dinding abdominal, biasanya di area inguinal (selangkangan).
Untuk penanganan pasien, dilakukan tindakan operasi reparasi hernia inguinal dengan pendekatan terbuka. Kode ICD-9-CM 53.4x mencakup berbagai prosedur reparasi hernia inguinal, seperti herniorafi, herniorafia, dan herniopeksi melalui pembedahan terbuka.
Dalam kasus ini, pasien telah menjalani dua kali operasi reparasi hernia inguinal, yang mengindikasikan bahwa prosedur tersebut dilakukan lebih dari satu kali untuk mengatasi kondisi hernia yang dialami. -
Article No. 1894 | 11 Oct 2024
Klinis : Batuk berdahak yang berlangsung selama lebih dari 3 minggu, kadang-kadang berdarah (hemoptisis), Demam ringan, terutama di sore dan malam hari, Keringat malam, Penurunan berat badan sekitar 6 kg dalam 2 bulan terakhir, Nafsu makan menurun, Sesak nafas ringan hingga sedang, terutama setelah aktivitas fisik. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: Tampak kurus, dengan kulit kering dan pucat, Suhu tubuh: 37,8°C 3, Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Pernafasan: 22 kali/menit Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun pergerakan dada tampak berkurang di sisi kanan, Palpasi: Fremitus taktil meningkat di bagian apeks paru kanan, Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) pada area paru kanan atas, Auskultasi: Terdengar ronki kasar pada area paru kanan atas, serta bunyi nafas bronkial. Pemeriksaan Laboratorium: Sputum BTA (Basil Tahan Asam) Pemeriksaan Mikroskopis (ZiehlNeelsen Stain): Positif 3+ (banyak BTA terlihat di bawah mikroskop), Tes Cepat Molekuler (TCM): Positif untuk Mycobacterium tuberculosis, tanpa deteksi resistensi terhadap rifampisin. Tes Darah: Hb: 12,0 g/dL (sedikit rendah, mungkin karena anemia ringan), Leukosit: 10.200/mm3 (normal, meskipun bisa sedikit meningkat pada infeksi kronis), Trombosit: 220.000/mm3 (normal), ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate): 45 mm/jam (meningkat, menandakan adanya proses inflamasi kronis), CRP (C-Reactive Protein): 20 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan aktif). Tes Fungsi Hati dan Ginjal 1. ALT: 35 IU/L (normal). 2. AST: 30 IU/L (normal). 3. Creatinine: 0,9 mg/dL (normal). 4. Urea: 20 mg/dL (normal). Pemeriksaan Penunjang: Rontgen Dada: Infiltrat paru kanan di area lobus atas, terlihat kavitas (lubang) berdiameter sekitar 2 cm Ada bayangan konsolidasi yang menandakan area infeksi aktif, Mantoux Test (Tes Tuberkulin): Diameter indurasi 18 mm, menunjukkan reaksi positif terhadap infeksi TB, CT Scan Dada: Mengonfirmasi adanya kavitas di lobus atas paru kanan dengan tanda-tanda bronkiektasis sekitarnya dan infiltrat yang tersebar.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan yang Anda berikan, saya dapat menyimpulkan bahwa pasien ini memiliki kemungkinan besar menderita Tuberkulosis Paru. Berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat terkait standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- SDKI: Pola napas yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi.
- SLKI: Pemulihan pola napas yang efektif.
- SIKI: Manajemen jalan napas, Manajemen ventilasi mekanis, Terapi oksigen.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas yang biasa dilakukan.
- SLKI: Peningkatan toleransi aktivitas.
- SIKI: Manajemen energi, Perawatan diri, Terapi aktivitas.
3. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan.
- SLKI: Pemulihan bersihan jalan napas yang efektif.
- SIKI: Manajemen jalan napas, Manajemen ventilasi mekanis, Terapi oksigen.
4. Risiko Infeksi
- SDKI: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Tidak terjadi infeksi.
- SIKI: Manajemen infeksi, Pengawasan infeksi.
5. Gangguan Pola Tidur
- SDKI: Gangguan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
- SLKI: Peningkatan pola tidur yang adekuat.
- SIKI: Manajemen nyeri, Manajemen insomnia, Terapi relaksasi.
Penjelasan singkat:
Pasien dengan gejala batuk berdahak lebih dari 3 minggu, kadang-kadang berdarah, demam, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan sesak napas memiliki kecurigaan kuat menderita Tuberkulosis Paru. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi mendukung diagnosis ini. Diagnosa keperawatan yang muncul terkait dengan masalah pernapasan, aktivitas, bersihan jalan napas, risiko infeksi, dan gangguan pola tidur. Intervensi keperawatan yang dapat diberikan mencakup manajemen jalan napas, ventilasi, oksigenasi, aktivitas, nutrisi, manajemen nyeri, dan pencegahan infeksi. -
Article No. 1895 | 11 Oct 2024
Klinis : Pasien mengalami sakit hernia dan menjalani operasi 2x
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
Penjelasan: Pasien mengalami nyeri akut terkait dengan proses penyakit hernia dan prosedur operasi yang telah dilakukan sebanyak dua kali. Nyeri dapat disebabkan oleh trauma jaringan, spasme otot, atau adhesi pada area yang terkait.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan jaringan yang nyata atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
- Karakteristik Utama: Ekspresi verbal atau nonverbal nyeri, perubahan tanda-tanda vital, perubahan ekspresi wajah, perubahan perilaku.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kriteria Hasil: Pasien melaporkan nyeri terkendali, pasien menunjukkan perilaku yang sesuai dengan pengalaman nyeri, pasien menunjukkan kemampuan menggunakan teknik pengendalian nyeri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen nyeri, pemberian analgetik, kompres hangat/dingin, distraksi, relaksasi.
2. Risiko Infeksi
Penjelasan: Pasien berisiko mengalami infeksi terkait dengan prosedur operasi hernia yang telah dilakukan sebanyak dua kali. Proses penyembuhan luka yang tidak adekuat dapat meningkatkan risiko infeksi.
SDKI:
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat menimbulkan kerusakan sel.
- Karakteristik Utama: Prosedur invasif, lingkungan yang tidak steril, penurunan sistem kekebalan tubuh.
SLKI:
- Kriteria Hasil: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi, pasien menunjukkan kemampuan perawatan luka yang adekuat.
SIKI:
- Intervensi Keperawatan: Perawatan luka, pemberian antibiotik, monitor tanda-tanda infeksi, edukasi terkait perawatan luka.
Tone: Akademis
Persona: Pakar Keperawatan -
Article No. 1896 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah demikian.
Penjelasan Singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pasien mengeluh nyeri di bagian dada kiri dengan skala nyeri 5, menunjukkan tanda-tanda vital yang tidak normal seperti tekanan darah tinggi, nadi rendah, dan penggunaan oksigen.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien dapat melaporkan penurunan rasa nyeri, menunjukkan tanda-tanda vital yang membaik, dan dapat kembali beraktivitas normal.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, pemberian oksigen, pemantauan tanda-tanda vital, dan konseling untuk mengatasi nyeri.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Keterbatasan pada kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan di tempat kerja, komunitas, dan/atau lingkungan sosial.
Penjelasan Singkat:
- SDKI: Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas normal, mengalami rasa lemas, dan adanya riwayat penyakit kardiovaskular (HT dan diabetes).
- SLKI: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal, menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas, dan tidak mengalami kelelahan yang berlebihan.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah pengaturan aktivitas, pemberian oksigen, latihan fisik yang terencana, dan pendidikan kesehatan untuk mengelola penyakit kronis.
3. Risiko Perfusi Jantung Tidak Efektif
Definisi: Berisiko mengalami penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jantung yang dapat mengancam kesehatan.
Penjelasan Singkat:
- SDKI: Pasien memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (HT dan diabetes), adanya kardiomegali, dan riwayat pingsan yang menunjukkan adanya gangguan pada fungsi jantung.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan fungsi jantung yang optimal, tidak mengalami komplikasi kardiovaskular, dan menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah pemantauan tanda-tanda vital, manajemen nyeri, pemberian oksigen, edukasi terkait penyakit jantung, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. -
Article No. 1897 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan gejala dan temuan klinis yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang relevan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I50.1
- Deskripsi: Gagal jantung kongestif
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak lebih dari 4 liter per menit
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dilaporkan, seperti nyeri dada kiri, ketidakmampuan melakukan aktivitas normal, kardiomegali (pembesaran jantung), riwayat hipertensi dan diabetes, serta skala nyeri 5, pasien ini menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif. Kode ICD-10 yang sesuai adalah I50.1 (Gagal jantung kongestif).
Selain itu, pasien juga menggunakan oksigen nasal dengan laju aliran 3 liter per menit, yang sesuai dengan kode ICD-9-CM 93.90 (Pemberian oksigen, tidak lebih dari 4 liter per menit).
Pemantauan vital sign lainnya, seperti tekanan darah 161/82 mmHg, nadi 62 bpm, dan laju napas 17 kpm, juga mendukung diagnosis gagal jantung kongestif dan memerlukan penanganan yang sesuai. -
Article No. 1898 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menurut standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit kardiovaskular yang ditandai oleh pasien mengeluhkan nyeri di bagian dada kiri.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Penyebab nyeri dapat berasal dari penyakit kardiovaskular, seperti angina pektoris atau infark miokard.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat melaporkan penurunan nyeri, dapat beraktivitas tanpa nyeri, dan mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, yaitu upaya menurunkan intensitas nyeri, meningkatkan toleransi terhadap nyeri, dan memfasilitasi mekanisme koping yang efektif.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan toleransi kardiovaskular yang ditandai dengan pasien tidak dapat melakukan aktivitas normal.
Penjelasan Singkat:
SDKI:
- Intoleransi aktivitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Penyebabnya dapat berupa penyakit kardiovaskular yang menyebabkan penurunan toleransi kardiovaskular.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat melakukan aktivitas tanpa keluhan, mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas normal, dan mengungkapkan peningkatan kemampuan untuk beraktivitas.
SIKI:
- Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, yaitu membantu pasien merencanakan, melakukan, dan mempertahankan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat ini diharapkan dapat membantu dalam penanganan pasien dengan kondisi yang diberikan. -
Article No. 1899 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I20.1
- Deskripsi: Angina tidak stabil
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak spesifik
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I20.1 (Angina tidak stabil) dipilih karena pasien mengeluhkan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, dan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes. Angina tidak stabil merupakan kondisi yang sesuai dengan gejala tersebut.
2. Kode ICD-9-CM 93.90 (Pemberian oksigen, tidak spesifik) dipilih karena pasien memerlukan pemberian oksigen melalui nasal dengan laju aliran 3 LPM (liter per menit).
Dalam kasus ini, pasien memerlukan evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengonfirmasi diagnosis dan menentukan tindakan medis yang sesuai. Pemantauan tanda-tanda vital, pemeriksaan diagnostik (misalnya EKG, tes jantung), dan konsultasi dengan dokter spesialis jantung mungkin diperlukan untuk memberikan perawatan yang tepat. -
Article No. 1900 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait dengan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan sekresi mukus berlebih sekunder infeksi paru.
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah keadaan di mana individu mengalami gangguan dalam membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan jalan napas yang efektif, bebas dari sekret, dan bebas dari komplikasi.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau status pernapasan, mengatur posisi pasien, memberikan terapi suportif (oksigen, nebulizer), melakukan suction, dan mengajarkan teknik batuk efektif.
2. Penurunan Kapasitas Toleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan, sesak napas, dan nyeri dada.
Penjelasan:
- SDKI: Penurunan Kapasitas Toleransi Aktivitas adalah keterbatasan dalam toleransi terhadap aktivitas yang rutin dilakukan.
- SLKI: Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan tingkat aktivitas yang optimal sesuai dengan kemampuannya.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah mengatur aktivitas dan istirahat pasien, memberikan oksigen suplementer, dan melakukan manajemen nyeri.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan paparan bakteri penyebab pneumonia.
Penjelasan:
- SDKI: Risiko Infeksi adalah peningkatan risiko terinfeksi oleh patogen.
- SLKI: Luaran yang diharapkan adalah pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau tanda-tanda infeksi, memberikan terapi antibiotik, menjaga kebersihan, dan mencegah transmisi infeksi.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan ini mencerminkan masalah pernapasan, aktivitas, dan risiko infeksi yang dialami oleh pasien. Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI akan memandu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk membantu pemulihan pasien. -
Article No. 1901 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat kesehatan, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang tersedia, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mempertahankan jalan napas yang terbuka untuk memfasilitasi pertukaran gas.
- SLKI: Peningkatan Bersihan Jalan Napas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas
2. Ketidakefektifan Pola Napas
- SDKI: Pola Napas
- Definisi: Perubahan dalam frekuensi, kedalaman, atau irama pernapasan yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Peningkatan Pola Napas
- SIKI: Manajemen Ventilasi
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk menoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin karena kelelahan, kelemahan, atau kurangnya energi.
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi
Penjelasan Singkat:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Penyebab utama adalah adanya infeksi bakteri pada paru-paru (pneumonia) yang menyebabkan peningkatan produksi sekret dan kesulitan dalam membersihkan jalan napas.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan bersihan jalan napas dan manajemen jalan napas, yang bertujuan untuk memfasilitasi pembersihan sekret dan mempertahankan jalan napas yang terbuka.
2. Ketidakefektifan Pola Napas:
- Penyebab utama adalah infeksi paru-paru dan peradangan yang menyebabkan gangguan pada mekanik pernapasan, sehingga terjadi perubahan dalam frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan pola napas dan manajemen ventilasi, yang bertujuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat dan mengatasi gangguan pola napas.
3. Intoleransi Aktivitas:
- Penyebab utama adalah kelelahan dan kelemahan akibat infeksi paru-paru, demam, dan penurunan nafsu makan.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan toleransi aktivitas dan manajemen energi, yang bertujuan untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan mengatasi kelelahan serta intoleransi aktivitas.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan yang teridentifikasi berfokus pada gangguan pernapasan, pembersihan jalan napas, dan penurunan toleransi aktivitas, yang sesuai dengan profil klinis pasien dengan pneumonia bakterial. -
Article No. 1902 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat kesehatan saat ini, gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan diagnostik yang Anda paparkan, maka dapat ditegakkan diagnosis keperawatan utama sebagai berikut:
1. Diagnosis Keperawatan Utama:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penjelasan Singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Kondisi di mana individu mengalami hambatan dalam masuk atau keluarnya udara yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Individu dapat mempertahankan jalan napas yang bersih dan terbuka.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang diperlukan meliputi Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi, Manajemen Ventilasi, dan Monitor Status Respirasi.
2. Diagnosis Keperawatan Tambahan:
a. Intoleransi Aktivitas
b. Nyeri Akut
c. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
- SDKI, SLKI, dan SIKI untuk diagnosis tambahan di atas sesuai dengan gejala dan pemeriksaan yang Anda paparkan.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen aktivitas, manajemen nyeri, dan pencegahan infeksi.
Dalam penatalaksanaan kasus ini, pasien perlu mendapatkan pengobatan antibiotik yang sesuai, terapi oksigen, dan tindakan suportif lainnya sesuai dengan kondisi klinis. Kolaborasi dengan tim medis lainnya sangat diperlukan untuk memberikan perawatan yang komprehensif.