Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23022 | 26 Nov 2025
Klinis : Seorang laki-laki berusia 56 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RS dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah terjatuh di kamar mandi 1 jam yang lalu.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuan untuk melakukan orientasi terhadap diri dan lingkungannya.
Kode SLKI: L.19001 - L.19009
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa penurunan kesadaran mencakup serangkaian tindakan sistematis yang bertujuan untuk memantau, melindungi, dan memulihkan fungsi neurologis pasien. Perawat akan memantau status neurologis setiap jam atau sesuai protokol, termasuk menilai tingkat kesadaran menggunakan skala Glasgow Coma Scale (GCS), reaksi pupil terhadap cahaya, serta kekuatan motorik dan sensasi pada keempat ekstremitas. Tindakan ini penting untuk mendeteksi secara dini adanya penurunan kondisi atau komplikasi lebih lanjut. Perawat akan mempertahankan dan memantau jalan napas pasien, memastikan kepatenannya, serta memantau pola dan frekuensi pernapasan untuk mendeteksi adanya gangguan pernapasan yang dapat memperburuk kondisi otak. Posisi tubuh pasien akan diatur untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan ventilasi, seperti posisi semi-fowler atau miring jika memungkinkan. Perawat juga akan melindungi pasien dari cedera dengan memasang pinggiran tempat tidur yang empuk, dan mungkin menggunakan restrain yang lembut jika diperlukan untuk mencegah pasien menarik selang atau infus. Selain itu, perawat akan memenuhi kebutuhan dasar pasien seperti kebersihan kulit, mulut, dan pemenuhan nutrisi serta hidrasi baik secara parenteral maupun melalui selang nasogastrik. Keluarga akan dilibatkan dan diberikan penjelasan tentang kondisi pasien serta tindakan yang dilakukan, untuk mengurangi kecemasan mereka. Seluruh intervensi ini didokumentasikan dengan teliti untuk memantau perkembangan dan evaluasi hasil asuhan keperawatan.
Kode SIKI: I.19001 - I.19031
Deskripsi : SIKI merupakan indikator yang diharapkan tercapai setelah intervensi keperawatan dilaksanakan. Untuk pasien dengan penurunan kesadaran, kriteria hasil yang diharapkan meliputi: Tingkat kesadaran pasien menunjukkan perbaikan, yang ditandai dengan peningkatan skor GCS mendekati nilai normal (15) atau setidaknya stabil tanpa penurunan lebih lanjut. Jalan napas pasien tetap paten, dengan bunyi napas yang bersih dan tidak terdapat tanda-tanda distress pernapasan seperti sianosis atau sesak napas. Pola napas pasien efektif, dengan frekuensi dan irama yang teratur sesuai usia. Fungsi neurologis pasien stabil, tidak ada penurunan lebih lanjut dalam respons motorik atau sensasi, dan reaksi pupil tetap normal dan simetris. Pasien terlindungi dari cedera tambahan, terbebas dari luka atau memar akibat jatuh atau gerakan yang tidak terkendali. Kebutuhan nutrisi dan hidrasi pasien terpenuhi, yang dapat dilihat dari status hidrasi yang baik (turgor kulit elastis, mukosa membran lembab) dan nilai laboratorium yang terkait nutrisi dalam batas normal. Integritas kulit pasien terjaga, tidak terdapat tanda-tanda kemerahan, lecet, atau dekubitus. Keluarga pasien menunjukkan pemahaman tentang kondisi, prosedur, dan perawatan yang diberikan, serta mampu berpartisipasi dalam perawatan pasien sesuai dengan panduan yang diberikan oleh perawat. Tingkat kecemasan keluarga menurun, yang ditunjukkan melalui komunikasi yang lebih tenang dan kooperatif dengan tim kesehatan. Pencapaian SIKI ini menunjukkan efektivitas dari intervensi keperawatan yang diberikan dan menjadi dasar untuk evaluasi serta perencanaan tahap selanjutnya dalam proses asuhan keperawatan.
-
Article No. 23023 | 26 Nov 2025
Klinis : DS : 1. Pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaannya 2. Pasien mengatakan menjadi takut karena dijauhi teman-temannya karena pasien mudah marah dan tersinggung 3. Orang tua pasien mengatakan anaknya mengalami gangguan pola tidur, pasien menjadi sulit tidur karena cemas akan penyakitnya. Pasien tidur 5-6 jam/hari 4. Pasien mengatakan bahwa mudah tersinggung dan tidak bisa perhatian lama ketika mengikuti pelajaran sekolah DO : 1. Keadaan umum : Composmentis GCS : 15 2. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 92x/mnt S : 37,5ºC RR : 24x/mnt 3. Mata Inspeksi : Pasien tidak dapat mengartikan objek dengan benar, mata pasien terlihat sayu. 4. Neurologis (status mental dan emosi) : mudah tersinggung bila sedang kelelahan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gangguan Kecemasan
Kode ICD-10: F41.1
Deskripsi Singkat : Berdasarkan data Subjektif (DS) dan Objektif (DO) pasien, kondisi yang dominan adalah gangguan kecemasan. Pasien melaporkan perasaan sangat cemas, takut dijauhi teman karena mudah marah dan tersinggung, serta mengalami gangguan pola tidur (hanya 5-6 jam per hari) akibat kecemasan akan penyakitnya. Gejala ini juga memengaruhi fungsi kognitif, ditandai dengan kesulitan mempertahankan perhatian selama pelajaran sekolah. Secara objektif, pasien composmentis dengan GCS 15, namun terdapat tanda-tanda kelelahan dan tekanan emosional seperti mata yang terlihat sayu, ketidakmampuan mengartikan objek dengan benar, dan sifat mudah tersinggung saat kelelahan. Kode ICD-10 F41.1 mengacu pada Gangguan Kecemasan Campuran (Mixed Anxiety and Depressive Disorder), suatu kondisi dimana gejala kecemasan dan gejala depresif hadir bersama, tetapi tidak ada satupun yang mendominasi secara jelas untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Dalam konteks ini, kecemasan adalah gejala utama yang menyebabkan distress signifikan dan gangguan dalam fungsi sosial (dijauhi teman) serta akademis (sulit konsentrasi). Gangguan tidur dan iritabilitas merupakan manifestasi klinis yang umum dari kondisi kecemasan yang berkelanjutan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23024 | 26 Nov 2025
Klinis : Nyonya F, 32 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing dan nyeri perut seperti ada benjolan. Tanda vital menunjukkan TD 110/80 mmHg, RR 22 kali/menit, nadi 71 kali/menit, suhu 36,7°C, dan BB 63 kg. Riwayat menstruasi menunjukkan haid tidak teratur dengan perdarahan yang dahulu sering banyak. Pasien menggunakan IUD selama 10 tahun. Pemeriksaan fisik tampak konjungtiva pucat, rambut rontok ringan, kram di mata kiri, dan pembesaran amandel yang mulai membaik. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 7,7 g/dL, Ht 27%, MCV 52 fL, MCH 14,8 pg, dan MCHC 28,5 g/dL yang mengarah pada anemia mikrositik hipokrom. Trombosit meningkat 462 ×10³/µL, sedangkan leukosit dan eritrosit normal. Kombinasi keluhan, riwayat haid, pemakaian IUD jangka panjang, serta hasil laboratorium mendukung diagnosis anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah kronis. ya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0013
Deskripsi Singkat: Kondisi ini menggambarkan keadaan dimana seseorang berisiko mengalami penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak, yang dapat mengganggu fungsinya. Pada Ny. F, kondisi ini ditandai secara klinis dengan keluhan pusing dan kram di mata kiri. Pusing merupakan manifestasi langsung dari berkurangnya aliran darah atau oksigenasi ke otak. Nilai hemoglobin yang sangat rendah (7,7 g/dL) secara signifikan mengurangi kapasitas darah untuk mengangkut oksigen. Ketika darah tidak dapat membawa oksigen dalam jumlah yang memadai, otak—yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen—akan mulai menunjukkan gejala gangguan fungsi, seperti pusing dan gangguan penglihatan (kram mata). Riwayat perdarahan menstruasi yang banyak dan penggunaan IUD jangka panjang (yang sering dikaitkan dengan menorrhagia atau perdarahan berat) merupakan faktor etiologi utama yang menyebabkan kehilangan darah kronis dan pada akhirnya anemia defisiensi besi. Anemia ini kemudian menjadi penyebab utama terganggunya perfusi serebral. Tanpa intervensi, kondisi ini berisiko berkembang menjadi penurunan kesadaran, sinkop (pingsan), atau kerusakan neurologis yang lebih permanen jika anemia tidak segera dikoreksi.
Kode SLKI: L.15018
Deskripsi : Luaran yang diharapkan dari diagnosa ini adalah tercapainya perfusi jaringan serebral yang adekuat. Secara spesifik, tujuan keperawatan untuk Ny. F adalah meningkatkan nilai hemoglobin dan hematokrit hingga mendekati rentang normal, menghilangkan keluhan pusing, serta mempertahankan tingkat kesadaran yang baik (compos mentis). Perawat akan memantau tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah dan denyut nadi, untuk mendeteksi adanya takikardia kompensasi atau hipotensi yang dapat memperburuk perfusi otak. Selain itu, status neurologis seperti orientasi, kekuatan motorik, dan keluhan pusing akan dinilai secara berkala untuk mengevaluasi efektivitas intervensi. Peningkatan nilai laboratorium (Hb dan Ht) menjadi indikator objektif utama bahwa kapasitas pengangkutan oksigen darah telah membaik, yang pada akhirnya akan mendukung perfusi serebral yang optimal. Pemantauan terhadap kram mata juga termasuk dalam luaran ini, karena membaiknya gejala tersebut menandakan membaiknya suplai darah dan oksigen ke saraf dan otot sekitar mata.
Kode SIKI: I.15039
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mendukung luaran tersebut difokuskan pada manajemen anemia dan memantau status neurologis. Pertama, perawat akan memantau tanda-tanda vital dan status neurologis secara ketat dan berkala untuk mendeteksi setiap kemunduran kondisi sedini mungkin. Kedua, kolaborasi dengan dokter sangat penting untuk pemberian terapi farmakologis, yaitu suplementasi zat besi (baik oral maupun parenteral) dan transfusi darah jika diperlukan, mengingat nilai Hb Ny. F yang sudah cukup rendah. Perawat bertanggung jawab untuk memastikan obat diminum dengan benar, memantau efek samping (seperti gangguan gastrointestinal pada sediaan oral), dan memantau reaksi transfusi. Ketiga, edukasi kesehatan merupakan intervensi kunci. Perawat perlu memberikan penjelasan yang komprehensif kepada Ny. F mengenai kondisinya, penyebab anemia (kaitannya dengan perdarahan menstruasi dan IUD), pentingnya terapi besi, serta tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai. Edukasi juga mencakup modifikasi diet dengan menganjurkan konsumsi makanan kaya zat besi (seperti daging merah, hati, sayuran hijau tua) dan vitamin C (seperti jeruk dan tomat) untuk meningkatkan absorpsi zat besi. Terakhir, perawat dapat berkolaborasi dengan dokter mengenai evaluasi penggunaan IUD, karena ini adalah sumber kehilangan darah kronis yang potensial. Semua intervensi ini dilakukan secara terintegrasi untuk meningkatkan kapasitas oksigenasi darah dan mencegah komplikasi lebih lanjut pada sistem saraf pusat Ny. F.
-
Article No. 23025 | 26 Nov 2025
Klinis : Nyonya F, 32 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing dan nyeri perut seperti ada benjolan. Tanda vital menunjukkan TD 110/80 mmHg, RR 22 kali/menit, nadi 71 kali/menit, suhu 36,7°C, dan BB 63 kg. Riwayat menstruasi menunjukkan haid tidak teratur dengan perdarahan yang dahulu sering banyak. Pasien menggunakan IUD selama 10 tahun. Pemeriksaan fisik tampak konjungtiva pucat, rambut rontok ringan, kram di mata kiri, dan pembesaran amandel yang mulai membaik. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 7,7 g/dL, Ht 27%, MCV 52 fL, MCH 14,8 pg, dan MCHC 28,5 g/dL yang mengarah pada anemia mikrositik hipokrom. Trombosit meningkat 462 ×10³/µL, sedangkan leukosit dan eritrosit normal. Kombinasi keluhan, riwayat haid, pemakaian IUD jangka panjang, serta hasil laboratorium mendukung diagnosis anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah kronis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Anemia Defisiensi Besi
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko atau adanya penurunan kadar hemoglobin dan/atau hematokrit dalam darah di bawah nilai normal.
Kode SLKI: L.03113
Deskripsi : Peningkatan status nutrisi. Intervensi keperawatan ini bertujuan untuk memperbaiki status nutrisi pasien, khususnya yang berkaitan dengan asupan zat besi, vitamin C, dan protein yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Perawat akan melakukan pengkajian pola makan dan asupan nutrisi pasien, mengidentifikasi hambatan nutrisi, serta menyusun dan merekomendasikan rencana diet tinggi zat besi heme (seperti daging merah, hati, ayam, ikan) dan non-heme (seperti sayuran hijau, kacang-kacangan, tahu) yang dikombinasikan dengan sumber vitamin C (seperti jeruk, tomat, brokoli) untuk meningkatkan penyerapan zat besi non-heme. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya makanan bergizi dan strategi mengatasi masalah nafsu makan akibat anemia juga menjadi bagian krusial. Tujuan akhirnya adalah pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan asupan makanan kaya zat besi dan ko-faktornya, yang tercermin dari peningkatan kadar hemoglobin dalam pemantauan laboratorium.
Kode SIKI: I.01249
Deskripsi : Manajemen Anemia. Ini adalah intervensi komprehensif untuk mengatasi anemia. Perawat akan memantau tanda dan gejala anemia seperti kelemahan, pusing, pucat, takikardia, dan sesak napas. Intervensi mencakup pemberian terapi suplementasi zat besi sesuai resep dokter dan memantau efek sampingnya (seperti mual, konstipasi, atau feses berwarna hitam). Perawat akan mengajarkan teknik penghematan energi untuk mencegah kelelahan, seperti istirahat yang cukup dan mengatur aktivitas. Penting juga untuk memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab anemia defisiensi besi dalam konteksnya, yaitu perdarahan menstruasi yang banyak dan penggunaan IUD jangka panjang, serta pentingnya konsultasi ulang dengan dokter mengenai manajemen perdarahan dan evaluasi pemakaian IUD. Kolaborasi dengan tim medis untuk persiapan transfusi darah (jika diperlukan) dan pemantauan respons terapi melalui pemeriksaan laboratorium serial juga merupakan komponen vital dari intervensi ini.
-
Article No. 23026 | 26 Nov 2025
Klinis : Ny.O mengatakan tidur terganggu, dikarenakan keringat dimalam hari yang membuat Ny.O tidak nyaman, selain itu sesak yang terkadang muncul tiba-tiba membuat Ny.O sering terbangun.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Gangguan Pola Tidur didefinisikan sebagai keadaan dimana seseorang mengalami atau berisiko mengalami perubahan dalam kuantitas dan kualitas pola tidurnya, yang menyebabkan ketidaknyamanan dan mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari. Pada kasus Ny.O, gangguan ini dimanifestasikan dengan keluhan tidur terganggu akibat keringat malam dan sesak napas yang muncul tiba-tiba, menyebabkan ia sering terbangun. Gangguan ini bukan hanya tentang sulit memulai tidur, tetapi juga tentang ketidakmampuan untuk mempertahankan tidur yang nyenyak dan restoratif. Faktor penyebabnya multifaktorial, termasuk faktor fisiologis seperti gejala penyakit yang mendasari (kemungkinan terkait dengan kondisi kardiovaskular, respiratori, atau endokrin yang menyebabkan sesak dan keringat malam), serta faktor psikologis seperti kecemasan akan serangan sesak yang tiba-tiba. Dampaknya sangat luas, mencakup kelelahan di siang hari, penurunan konsentrasi, iritabilitas, dan pada akhirnya dapat memperlambat proses penyembuhan penyakit utamanya. Diagnosa ini menekankan pada respons individu terhadap perubahan dalam siklus tidur-bangunnya yang alami.
Kode SLKI: 1400
Deskripsi : SLKI 1400 berfokus pada Peningkatan Tidur. Tujuan utamanya adalah untuk membantu klien mencapai periode tidur dan istirahat yang cukup. Luaran yang diharapkan mencakup beberapa indikator kunci. Pertama, klien mampu mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi pola tidurnya, dalam hal ini Ny.O diharapkan dapat menyadari bahwa keringat malam dan sesak napas adalah pemicu utama terbangunnya. Kedua, klien melaporkan peningkatan kualitas dan kuantitas tidur, yang ditandai dengan penurunan frekuensi terbangun di malam hari dan perasaan lebih segar saat bangun. Ketiga, klien menunjukkan perilaku yang mendukung tidur, seperti menciptakan lingkungan tidur yang nyaman dan melakukan relaksasi sebelum tidur. Keempat, klien mendemonstrasikan tanda-tanda vital dan pola pernapasan yang stabil selama periode tidur. Kelima, klien melaporkan penurunan gejala yang mengganggu tidur, seperti frekuensi keringat malam dan episode sesak napas. Pencapaian luaran ini diukur melalui laporan subjektif klien, observasi perawat, dan dalam beberapa kasus, dengan menggunakan alat seperti sleep diary untuk memantau pola tidur secara objektif.
Kode SIKI: 3220
Deskripsi : SIKI 3220 adalah intervensi Manajemen Lingkungan untuk meningkatkan kenyamanan dan keamanan, yang dalam konteks ini difokuskan pada modifikasi lingkungan untuk memfasilitasi tidur. Intervensi ini melibatkan serangkaian tindakan yang terencana. Pertama, perawat akan memantau dan mengatur faktor-faktor lingkungan seperti suhu ruangan, kebisingan, dan pencahayaan. Mengingat Ny.O berkeringat di malam hari, menjaga suhu ruangan tetap sejuk dan sirkulasi udara yang baik adalah prioritas. Kedua, perawat akan memodifikasi lingkungan untuk mengurangi bahaya, misalnya dengan memastikan jalan menuju kamar mandi terang dan tidak licin jika klien terbangun. Ketiga, perawat akan memfasilitasi orientasi dengan memberikan pencahayaan redup atau nightlight jika diperlukan. Keempat, yang sangat krusial adalah kolaborasi dengan tim medis untuk mengatasi penyebab fisiologis gangguan tidur, yaitu dengan pemberian terapi farmakologis atau non-farmakologis untuk mengendalikan keringat malam dan sesak napas. Kelima, perawat akan mengajarkan teknik relaksasi seperti napas dalam atau imajinasi terbimbing untuk menenangkan klien saat terbangun karena sesak. Keenam, perawat akan mendorong kebiasaan tidur yang baik (sleep hygiene), seperti jadwal tidur yang konsisten dan menghindari kafein sebelum tidur. Tindakan-tindakan ini dilakukan secara holistik, tidak hanya menciptakan lingkungan fisik yang kondusif, tetapi juga mengatasi faktor internal klien yang menjadi penghalang tidur nyenyak.
-
Article No. 23027 | 26 Nov 2025
Klinis : Ny.O mengatakan tidur terganggu, dikarenakan keringat dimalam hari yang membuat Ny.O tidak nyaman, selain itu sesak yang terkadang muncul tiba-tiba membuat Ny.O sering terbangun.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gangguan Tidur yang Tidak Ditentukan
Kode ICD-10: G47.9
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan gangguan tidur yang dialami Ny.O, yang terutama ditandai dengan insomnia dan kesulitan mempertahankan tidur. Gejala utamanya adalah tidur yang terganggu akibat keringat malam (night sweats) yang menyebabkan ketidaknyamanan, serta episode sesak napas yang muncul tiba-tiba dan menyebabkan sering terbangun. Keringat malam dan sesak napas paroksismal (mendadak) ini merupakan faktor pencetus langsung dari gangguan dalam memulai dan mempertahankan tidur. Kode ICD-10 G47.9 mengacu pada "Gangguan Tidur, Tidak Ditentukan" dalam bab "Penyakit pada Sistem Saraf". Kode ini digunakan ketika gejala gangguan tidur jelas dan menyebabkan distress (seperti dilaporkan pasien), tetapi penyebab pastinya belum ditentukan atau diklasifikasikan di bawah kode yang lebih spesifik. Dalam konteks ini, kode ini menangkap esensi keluhan utama pasien, yaitu insomnia yang disebabkan oleh gejala somatik (keringat malam dan sesak). Penting untuk dicatat bahwa keringat malam dan sesak napas itu sendiri adalah gejala yang memerlukan investigasi lebih lanjut untuk menyingkirkan penyebab medis lain seperti gangguan hormonal, jantung, paru-paru, atau kecemasan, yang mungkin memerlukan kode diagnosis tambahan atau alternatif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23028 | 26 Nov 2025
Klinis : Ny.O mengatakan tidur terganggu, dikarenakan keringat dimalam hari yang membuat Ny.O tidak nyaman, selain itu sesak yang terkadang muncul tiba-tiba membuat Ny.O sering terbangun.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Gangguan Pola Tidur didefinisikan sebagai gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan dan mengganggu fungsi kehidupan yang diinginkan. Pada kasus Ny.O, gangguan ini dimanifestasikan dengan kesulitan tidur yang disebabkan oleh ketidaknyamanan akibat keringat malam dan episode sesak napas yang tiba-tiba yang menyebabkan sering terbangun. Kondisi ini bukan hanya tentang kurang tidur, tetapi tentang siklus tidur yang terfragmentasi dan tidak restoratif, yang dapat berdampak signifikan pada pemulihan kesehatan, fungsi kognitif, dan kesejahteraan emosional pasien. Keringat malam dan sesak napas merupakan gejala yang mengindikasikan beban fisiologis yang berat, mungkin terkait dengan kondisi medis yang mendasarinya, yang semakin memperparah gangguan pola tidur. Tidur yang terganggu akan menghambat proses penyembuhan, meningkatkan sensitivitas terhadap nyeri, dan menurunkan toleransi terhadap stres, sehingga penanganannya menjadi prioritas dalam asuhan keperawatan.
Kode SLKI: 1400
Deskripsi : SLKI 1400 berfokus pada Manajemen Tidur. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas tidur pasien. Intervensi ini melibatkan serangkaian tindakan yang komprehensif dan terindividualisasi. Pertama, perawat akan melakukan kolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk menciptakan lingkungan tidur yang optimal, yang mencakup pengaturan suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. Mengingat keluhan keringat malam, manajemen lingkungan menjadi sangat krusial, misalnya dengan menyediakan pakaian dan seprai yang menyerap keringat serta mudah diganti. Kedua, perawat akan menerapkan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi (contohnya: latihan napas dalam, relaksasi otot progresif, atau guided imagery) sebelum tidur untuk mengurangi kecemasan yang mungkin memicu atau diperburuk oleh sensasi sesak. Teknik relaksasi ini juga dapat membantu pasien kembali tidur setelah terbangun. Ketiga, perawat akan menetapkan ritual sebelum tidur (sleep hygiene) yang konsisten, seperti jadwal tidur-bangun yang teratur, menghindari kafein di sore hari, serta membatasi aktivitas yang merangsang sebelum tidur. Keempat, dalam konteks sesak napas yang tiba-tiba, perawat akan memastikan posisi tidur yang memudahkan pernapasan (misalnya, posisi semi-Fowler) dan memastikan akses oksigen atau obat-obatan pereda sesak sesuai instruksi medis tersedia di dekat tempat tidur. Seluruh intervensi ini didokumentasikan dan dievaluasi efektivitasnya dalam meningkatkan durasi dan kualitas tidur pasien.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410 adalah Intervensi Manajemen Energi. Meskipun fokus utamanya adalah pada konservasi energi untuk mencegah kelelahan, intervensi ini sangat relevan dan saling terkait dengan gangguan pola tidur yang dialami Ny.O. Tidur yang terganggu menyebabkan kelelahan ekstrem di siang hari, yang pada gilirannya dapat memperburuk persepsi terhadap gejala seperti sesak napas dan mengurangi kemampuan koping. Oleh karena itu, tujuan SIKI ini adalah untuk membantu pasien dalam mengatur penggunaan energinya secara optimal sepanjang hari sehingga memiliki cadangan energi yang cukup untuk aktivitas penting, termasuk tidur yang berkualitas. Implementasinya dimulai dengan pengkajian pola aktivitas dan istirahat pasien. Perawat akan membantu Ny.O mengidentifikasi aktivitas mana yang paling melelahkan dan bersama-sama menyusun jadwal aktivitas yang diselingi dengan periode istirahat yang cukup. Teknik penghematan energi akan diajarkan, seperti duduk saat melakukan aktivitas (misalnya mandi atau berpakaian), memecah tugas besar menjadi langkah-langkah kecil, serta menggunakan peralatan bantu jika diperlukan. Perawat juga akan mendorong nutrisi yang adekuat dan hidrasi yang baik untuk mendukung tingkat energi. Dalam kaitannya dengan tidur, intervensi ini memastikan bahwa pasien tidak sampai kelelahan yang berlebihan di siang hari karena justru dapat mengganggu tidur malam (kelelahan paradoks). Dengan mengelola energi secara efektif, tubuh pasien lebih siap untuk memasuki keadaan relaksasi yang diperlukan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Selain itu, konservasi energi membantu mengurangi beban kerja sistem pernapasan dan kardiovaskular, yang dapat mengurangi frekuensi episode sesak napas di malam hari. Dengan demikian, SIKI 4410 dan SLKI 1400 saling melengkapi dalam menciptakan siklus yang positif: manajemen energi yang baik mendukung tidur yang lebih baik, dan tidur yang berkualitas memulihkan energi untuk hari berikutnya.
-
Article No. 23029 | 26 Nov 2025
Klinis : Stroke dengan Luka Dekubitus dengan riwayat stroke non-hemoragik mengalami kelemahan pada sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak. Pasien mengeluh nyeri perih pada bokong, nafsu makan berkurang, dan aktivitas sehari-hari sangat tergantung pada caregiver. Pada pemeriksaan tampak luka dekubitus dengan diameter 3 cm di bokong. Hemoglobin 10 g/dL dan albumin 2,8 g/dL.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Stroke Iskemik dengan Luka Dekubitus dan Malnutrisi
Kode ICD-10: I63.9, L89.313, E46
Deskripsi Singkat : Pasien mengalami kondisi kompleks yang diawali dengan Stroke Non-Hemoragik (Iskemik) yang tidak ditentukan (I63.9), menyebabkan kelemahan sisi kanan tubuh (hemiparese) dan ketergantungan penuh pada caregiver. Imobilisasi dan tekanan berkepanjangan kemudian memicu timbulnya Luka Dekubitus (L89.313) stadium III di daerah bokong (tonjolan tuberositas iskia) dengan diameter 3 cm, yang menyebabkan keluhan nyeri perih. Kondisi ini diperberat oleh Malnutrisi Protein-Energi (E46) yang ditandai dengan kadar hemoglobin (10 g/dL) dan albumin (2,8 g/dL) yang rendah, serta nafsu makan yang berkurang. Malnutrisi memperlambat penyembuhan luka dekubitus dan meningkatkan risiko komplikasi lebih lanjut. Kode I63.9 menggambarkan diagnosis utama yaitu stroke iskemik akut yang menyebabkan defisit neurologis. Kode L89.313 secara spesifik mengidentifikasi ulkus dekubitus yang terletak di bokong kanan. Sementara kode E46 mendokumentasikan keadaan malnutrisi yang merupakan faktor komorbid signifikan yang mempengaruhi prognosis pemulihan luka dan kondisi keseluruhan pasien. Ketiga kondisi ini saling berkaitan dan membutuhkan penanganan komprehensif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23030 | 26 Nov 2025
Klinis : Stroke dengan Luka Dekubitus dengan riwayat stroke non-hemoragik mengalami kelemahan pada sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak. Pasien mengeluh nyeri perih pada bokong, nafsu makan berkurang, dan aktivitas sehari-hari sangat tergantung pada caregiver. Pada pemeriksaan tampak luka dekubitus dengan diameter 3 cm di bokong. Hemoglobin 10 g/dL dan albumin 2,8 g/dL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0027
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi agen patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 4026
Deskripsi : SLKI 4026: Pencegahan Infeksi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk meminimalkan risiko pasien terkena infeksi. Pada pasien dengan luka dekubitus, kulit yang merupakan pertahanan pertama tubuh telah rusak, menciptakan pintu masuk bagi mikroorganisme. Tindakan keperawatan yang termasuk dalam SLKI ini meliputi: 1) Melakukan perawatan luka dekubitus secara aseptik dan teratur sesuai dengan protokol standar (misalnya, membersihkan luka dengan larutan antiseptik yang sesuai, membuang jaringan nekrotik (debridement), dan memilih balutan yang tepat untuk menciptakan lingkungan lembab yang optimal untuk penyembuhan dan sekaligus menjadi barrier terhadap kuman). 2) Mempertahankan kebersihan personal pasien secara menyeluruh, termasuk mandi dan perawatan area sekitar luka untuk mengurangi beban mikroorganisme. 3) Memantau tanda-tanda vital secara berkala, terutama suhu tubuh, sebagai deteksi dini adanya infeksi sistemik. 4) Memantau karakteristik luka (seperti warna, bau, konsistensi eksudat, adanya kemerahan, bengkak, atau nyeri yang meningkat) yang dapat mengindikasikan infeksi lokal. 5) Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi seperti mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau luka. 6) Mengajarkan kepada pasien dan caregiver tentang tanda-tanda infeksi yang perlu diwaspadai dan dilaporkan. Tujuan utama dari SLKI ini adalah untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka dekubitus yang dapat memperparah kondisi pasien, memperlambat proses penyembuhan, dan berpotensi menyebabkan komplikasi serius seperti sepsis.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410: Perawatan Luka. Ini adalah tindakan langsung yang dilakukan perawat untuk merawat luka dekubitus pasien. Tindakan ini sangat spesifik dan teknis. Langkah-langkahnya meliputi: 1) Menyiapkan semua peralatan steril yang dibutuhkan (seperti kassa, pinset, gunting, larutan NaCl 0,9% atau antiseptik yang ditentukan, dan balutan modern seperti hidrogel atau foam dressing). 2) Membuka balutan lama dengan hati-hati dan mengamati luka. 3) Membersihkan luka secara lembut dari tengah ke tepi dengan larutan pembersih untuk menghilangkan debris dan eksudat tanpa merusak jaringan granulasi yang baru terbentuk. 4) Melakukan debridement jika terdapat jaringan nekrotik (slough atau eschar) dengan teknik yang tepat (autolitik, mekanik, atau enzimatik) sesuai kebijakan institusi dan kompetensi perawat. 5) Mengeringkan area sekitar luka (bukan pada luka itu sendiri) untuk mencegah maserasi. 6) Memasang balutan baru yang sesuai dengan kondisi luka (misalnya, balutan yang dapat menyerap eksudat berlebih atau menjaga kelembaban pada luka kering). 7) Mendokumentasikan dengan tepat karakteristik luka (ukuran, kedalaman, warna jaringan, jumlah dan jenis eksudat, serta bau) sebelum dan sesudah perawatan. SIKI ini merupakan implementasi langsung dari rencana yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan dan merupakan kunci dalam mencegah infeksi serta mempromosikan penyembuhan luka dekubitus.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 2090
Deskripsi : SLKI 2090: Manajemen Nyeri. Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dialami pasien, yang dalam kasus ini berasal dari luka dekubitus. Nyeri pada luka dekubitus dapat bersifat terus-menerus dan diperburuk oleh tekanan atau perawatan luka. Tindakan keperawatan dalam SLKI ini meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri yang komprehensif menggunakan skala nyeri yang valid (misalnya, Numeric Rating Scale/NRS atau Wong-Baker Faces Scale) untuk menentukan karakteristik, lokasi, durasi, dan intensitas nyeri. 2) Mengajarkan dan mendorong teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi (misalnya dengan mendengarkan musik atau mengobrol), serta reposisi tubuh yang nyaman. 3) Melakukan reposisi dan perubahan posisi pasien secara teratur (minimal setiap 2 jam) dengan teknik yang benar (menggunakan selimut gulung atau bantal untuk menopang) untuk mengurangi tekanan langsung pada area luka dekubitus. 4) Mengkolaborasikan pemberian analgesik sesuai resep dokter (baik topikal pada luka atau sistemik) dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 5) Memberikan pendidikan kepada pasien dan caregiver tentang pentingnya melaporkan nyeri dan tidak menahannya, serta cara-cara yang dapat dilakukan untuk mengelola nyeri di rumah. 6) Meminimalkan ketidaknyamanan selama prosedur perawatan luka dengan pendekatan yang lembut dan komunikasi yang menenangkan. Tujuan SLKI ini adalah untuk meningkatkan kenyamanan pasien, meningkatkan partisipasi dalam aktivitas perawatan diri, dan meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan selama proses penyembuhan.
Kode SIKI: 3410
Deskripsi : SIKI 3410: Manajemen Analgesik. Ini adalah tindakan spesifik dalam pemberian obat pereda nyeri. Tindakannya meliputi: 1) Memverifikasi order analgesik dari dokter (jenis obat, dosis, rute, dan waktu pemberian). 2) Memeriksa riwayat alergi pasien. 3) Menyiapkan obat dengan dosis yang tepat dengan teknik aseptik. 4) Memberikan obat kepada pasien melalui rute yang ditentukan (misalnya oral atau topikal pada luka jika diresepkan) dengan benar. 5) Mengevaluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap analgesik yang diberikan, termasuk penurunan skala nyeri dan adanya efek samping seperti mual atau mengantuk. 6) Melaporkan jika obat tidak efektif dalam mengendalikan nyeri. SIKI ini merupakan komponen krusial dari manajemen nyeri secara keseluruhan dan harus dilaksanakan berdasarkan penilaian nyeri yang akurat.
<Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan tujuan.
Kode SLKI: 2012
Deskripsi : SLKI 2012: Manajemen Mobilitas. Intervensi ini dirancang untuk mengoptimalkan kemampuan bergerak pasien dan mencegah komplikasi imobilisasi seperti dekubitus yang lebih parah atau kontraktur sendi. Mengingat pasien memiliki kelemahan sisi kanan tubuh dan kesulitan bergerak, SLKI ini menjadi sangat sentral. Tindakan keperawatannya meliputi: 1) Melakukan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif atau aktif pada ekstremitas yang lemah dan yang sehat untuk mempertahankan fungsi sendi dan kekuatan otot. 2) Membantu dan mendukung pasien dalam perubahan posisi di tempat tidur secara teratur dan terjadwal (misalnya setiap 2 jam) menggunakan teknik yang aman untuk mencegah gesekan dan tekanan. 3) Melatih dan membantu pasien dalam transfer dari tempat tidur ke kursi roda atau alat bantu lainnya dengan menggunakan teknik yang benar dan alat bantu jika diperlukan (seperti sabuk transfer). 4) Mengkonsultasikan pasien kepada fisioterapis untuk program latihan yang lebih terstruktur. 5) Menggunakan bantal, bantalan tumit, atau kasur khusus (misalnya kasur udara) untuk mendistribusikan tekanan secara merata dan melindungi tonjolan tulang dari tekanan berlebih. 6) Memodifikasi lingkungan untuk memudahkan mobilitas dan mencegah jatuh. Tujuan jangka panjangnya adalah mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi otot, mencegah komplikasi imobilisasi, dan mendorong kemandirian sebanyak mungkin.
Kode SIKI: 3210
Deskripsi : SIKI 3210: Bantuan dengan Latihan Rentang Gerak. Ini adalah implementasi langsung dari komponen SLKI Manajemen Mobilitas. Tindakan spesifiknya adalah: 1) Menjelaskan prosedur kepada pasien. 2) Menempatkan pasien pada posisi yang nyaman dan supinasi. 3) Secara sistematis memobilisasi setiap sendi (bahu, siku, pergelangan tangan, pinggul, lutut, pergelangan kaki) melalui seluruh rentang geraknya yang normal. 4) Melakukan gerakan untuk setiap sendi secara perlahan, lembut, dan halus, tanpa memaksa hingga menimbulkan nyeri. 5) Mengulangi setiap gerakan sebanyak 5-10 kali. 6) Mengobservasi respons pasien selama prosedur. SIKI ini sangat vital untuk mencegah kekakuan sendi (kontraktur) dan atrofi otot pada sisi tubuh yang mengalami kelemahan akibat stroke.
-
Article No. 23031 | 26 Nov 2025
Klinis : Ds : Pasien datang diantar keluarga dengan penurunan kesadaran sejak jam 09.00 WIB setelah kejang 5 kali dengan durasi 2 menit. Pasien tidak sadarkan diri, pasien tidak membuka mata spontan, hanya bangun dengan rangsang nyeri, muntah (+). Do: - Kes Coma - GCS E1 M1 VEtt - Score NIHSS (sulit dinilai) - TD 98/73 mmHg - HR 106x/menit - S 36,1°C - RR 22x/mnt - Spo2 100% on Venti - Pasien terpasang ETT dengan Ventilator mode VC – SIMV Peep 5, PS 10 FiO2 50%. - 12 Saraf kranial : Nervus. III, IV, VI : bulat midriasis, diameter 7 mm/ 7 mm, reaksi cahaya -/- - Kekuatan Otot : Taka 0 Taki 0 K. Kanan 0 K. Kiri 0 - Nilai MRS : 5 (Disabilitas Berat) : pasien memerlukan perawatan sepanjang waktu dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. - Hasil CT Scan kepala polos: Perdarahan intraventricular (IVH) yang mengisi ventrikel lateral bilateral, ventrikel 3 danventrikel 4. Gliosis pada kortikal subkortikal lobus frontalis kanan (post ICH) Edema Cerebri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Disfungsi Neurologis Akut
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Kode SLKI: L.03106
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditetapkan, 2) Tekanan intrakranial dalam rentang normal, 3) Tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial, 4) Status neurologis stabil atau membaik, 5) Keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat.
Kode SIKI: I.08031
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mendukung perfusi otak meliputi: 1) Memonitor status neurologis secara ketat dan berkelanjutan (GCS, pupil, tanda-tanda vital). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat dengan kepala dalam posisi netral untuk memfasilitasi drainase vena. 3) Memonitor dan mempertahankan tekanan darah sistemik dalam parameter yang ditentukan untuk menjamin tekanan perfusi otak yang adekuat. 4) Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit. 5) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan pantau saturasi oksigen. 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (seperti osmotik diuretik). 7) Minimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (suara bising, prosedur yang tidak perlu). 8) Lakukan higiene oral dan perawatan ETT dengan teknik steril. 9) Kaji fungsi pernapasan dan setting ventilator secara berkala.
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Ventilasi Spontan
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Ketidakefektifan Pola Napas
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : Pola napas menjadi efektif, ditandai dengan: 1) Frekuensi napas dalam rentang normal, 2) Irama napas teratur, 3) Penggunaan otot bantu napas tidak ada, 4) Bunyi napas bersih, 5) Gas darah arteri dalam rentang normal, 6) Saturasi oksigen dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.09012
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif meliputi: 1) Memonitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan. 2) Auskultasi bunyi napas setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan. 3) Memonitor nilai analisa gas darah dan saturasi oksigen. 4) Mempertahankan jalan napas paten (suction sekresi sesuai indikasi dengan teknik steril). 5) Mempertahankan posisi semi fowler atau fowler untuk memudahkan ekspansi paru. 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dan manajemen ventilator. 7) Lakukan perawatan ETT dan ventilator untuk mencegah infeksi. 8) Lakukan fisioterapi dada jika memungkinkan. 9) Kaji kebutuhan akan bronkodilator atau obat lain sesuai kolaborasi.
Kondisi: Disabilitas Berat dan Kelemahan Otot Total
Kode SDKI: D.0093
Deskripsi Singkat: Risiko Sindrom Disuse
Kode SLKI: L.09226
Deskripsi : Sindrom disuse dapat dicegah, ditandai dengan: 1) Kekuatan otot terjaga, 2) Rentang gerak sendi dalam rentang fungsional, 3) Tidak terjadi kontraktur, 4) Status kulit utuh tanpa kemerahan atau ulkus dekubitus.
Kode SIKI: I.05214
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mencegah sindrom disuse meliputi: 1) Lakukan latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) pasif pada semua ekstremitas secara teratur. 2) Ubah posisi pasien setiap 2 jam (telentang, miring kanan, miring kiri) dengan teknik yang benar. 3) Gunakan bantal atau alat bantu untuk mempertahankan posisi anatomi dan mencegah kontraktur. 4) Lakukan perawatan kulit secara ketat, periksa area yang tertekan (tumit, sakrum, scapula) setiap kali reposisi. 5) Gunakan matras anti dekubitus untuk mengurangi tekanan. 6) Pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit dari keringat, urine, atau feses. 7) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program mobilisasi dini jika kondisi memungkinkan. 8) Berikan nutrisi yang adekuat untuk mendukung integritas kulit dan jaringan.
Kondisi: Ketergantungan Total dalam Pemenuhan Aktivitas Sehari-hari
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Defisit Perawatan Diri
Kode SLKI: L.02025
Deskripsi : Kemandirian dalam perawatan diri meningkat, ditandai dengan: 1) Kebutuhan kebersihan diri terpenuhi, 2) Kebutuhan eliminasi terpenuhi, 3) Kebutuhan nutrisi dan hidrasi terpenuhi, 4) Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.
Kode SIKI: I.05011
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien meliputi: 1) Bantu memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara total (mandi, perawatan mulut, perawatan kuku dan rambut). 2) Lakukan perawatan mata dan kulit sekitar untuk mencegah kekeringan dan iritasi. 3) Penatalaksanaan eliminasi (pemasangan dan perawatan kateter urine, pengelolaan BAB). 4) Bantu pemenuhan nutrisi melalui selang NGT (Nasogastric Tube) dengan memperhatikan formula, volume, dan frekuensi pemberian. 5) Kaji tanda-tanda intoleransi nutrisi (mual, distensi abdomen, residu lambung). 6) Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk mendukung istirahat dan tidur dengan meminimalkan gangguan. 7) Libatkan keluarga dalam pendidikan mengenai perawatan pasien untuk mempersiapkan perawatan jangka panjang.