Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 4015 | 30 Oct 2024
Klinis : pasien atas nama winarsih dispnea efusi pleura, dengan ca cervic on kemoterapi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien atas nama Winarsih dengan dispnea efusi pleura dan kanker serviks yang sedang menjalani kemoterapi:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J90
- Deskripsi: Efusi pleura, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-10:
- Kode: C53
- Deskripsi: Neoplasma ganas serviks uteri
3. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 99.25
- Deskripsi: Kemoterapi untuk neoplasma ganas
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J90 (Efusi pleura, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk menggambarkan kondisi dispnea efusi pleura yang dialami oleh pasien. Efusi pleura adalah kondisi di mana cairan terkumpul di rongga pleura, yang dapat menyebabkan gejala pernapasan seperti dispnea (sesak napas).
2. Kode ICD-10 C53 (Neoplasma ganas serviks uteri) digunakan untuk menggambarkan kondisi kanker serviks yang dialami oleh pasien. Kanker serviks adalah jenis kanker yang terjadi pada bagian leher rahim.
3. Kode ICD-9-CM 99.25 (Kemoterapi untuk neoplasma ganas) digunakan untuk menggambarkan prosedur atau tindakan medis yang sedang dilakukan pada pasien, yaitu kemoterapi untuk pengobatan kanker serviks.
Penggunaan kode-kode tersebut penting dalam dokumentasi medis dan penagihan layanan kesehatan, serta membantu dalam pengumpulan data epidemiologi dan penelitian medis. -
Article No. 4016 | 30 Oct 2024
Klinis : dispnea efusi pleura, dengan ca cervic on kemoterapi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda berikan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Efusi Pleura
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kemoterapi
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Gangguan Pertukaran Gas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada tingkat normal.
- Karakteristik: Dispnea, sianosis, dan perubahan frekuensi pernafasan.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Karakteristik: Kelelahan, kelemahan, dan penurunan toleransi terhadap aktivitas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pertukaran Gas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk melakukan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida pada tingkat normal.
- Kriteria Hasil: Frekuensi pernapasan dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda sianosis, dan kapasitas fungsional dalam melakukan aktivitas meningkat.
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan tanpa keluhan kelelahan yang berlebihan.
- Kriteria Hasil: Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan energi yang mencukupi, tidak ada tanda-tanda kelelahan yang berlebihan, dan tidak ada peningkatan keluhan dispnea.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Jalan Napas
- Definisi: Pemantauan dan pengelolaan jalan napas untuk mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat.
- Aktivitas: Pemantauan status pernafasan, memberikan oksigen, dan tindakan drainase cairan pleura.
2. Manajemen Kelelahan
- Definisi: Intervensi untuk mengurangi kelelahan dan meningkatkan energi.
- Aktivitas: Identifikasi penyebab kelelahan, pengaturan aktivitas dan istirahat, serta pemberian intervensi fisik dan psikologis.
Harapan saya, penjelasan singkat ini dapat membantu Anda dalam memahami diagnosa keperawatan dan standar SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi yang Anda berikan. Silahkan tanyakan jika ada hal lain yang ingin Anda ketahui. -
Article No. 4017 | 30 Oct 2024
Klinis : dispnea efusi pleura, dengan ca cervic on kemoterapi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi yang Anda berikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J90
- Deskripsi: Efusi pleura, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 34.91
- Deskripsi: Torakosentesis diagnostik
Penjelasan:
Kondisi dispnea (kesulitan bernapas) dengan efusi pleura (cairan di rongga pleura) dan kanker serviks yang sedang menjalani kemoterapi dapat diklasifikasikan dengan kode ICD-10 J90. Kode ini digunakan untuk efusi pleura yang tidak diklasifikasikan di tempat lain, seperti yang terjadi pada kondisi ini, di mana efusi pleura terjadi sebagai komplikasi dari kanker serviks.
Terkait dengan tindakan medis yang mungkin dilakukan, yaitu torakosentesis diagnostik, dapat menggunakan kode ICD-9-CM 34.91. Torakosentesis adalah prosedur pengambilan cairan dari rongga pleura untuk tujuan diagnosis, yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi penyebab efusi pleura pada pasien ini.
Perlu dicatat bahwa kode ICD-9-CM hanya digunakan di beberapa negara, sedangkan kode ICD-10 telah diadopsi secara global sebagai standar klasifikasi diagnosis penyakit. -
Article No. 4018 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki usia 30 tahun dirawat di rumah sakit dengan anemia sel sabit. Hasil pengkajian: pasien mengeluh lemas, sesak napas, dada terasa berat ketika bernapas, konjungtiva anemis, hepatomegaly, splenomegaly, mengeluh nyeri pada kedua tangan dan kaki, skala nyeri 4, terdapat piting edema minimal pada kedua tungkai bawah. Keluhan nyeri pada kedua tangan dan kaki dirasakan hilang timbul sejak satu tahun yang lalu dan nyeri disertai dengan rasa baal pada bibir, pipi dan nyeri kepala. Pasien mengatakan selama ini mengonsumsi obat anti nyeri dan vitamin untuk mengurangi keluhan nyerinya. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan: Hb 7,6 g/dL, HCT 21,7%, MCV 91,5 fL, MCH 33,0 pg, dan MCHC 36,1 g/dL), Leukosit 18.370 sel/mm3, dan peningkatan enzim hepar (SGOT 73 U/L, SGPT 33 U/L), PLT 447.000 sel/µl. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi, didapatkan gambaran eritrosit populasi dimorfik, sel pensil, sel target, ovalosit, fragmentosit, eritrosit polikrom, dan sel sabit. Jumlah leukosit terkesan meningkat dengan morfologi normal, sementara jumlah trombosit terkesan cukup dan terdapat giant platelet. Pada pemeriksaan elektroforesis hemoglobin, didapatkan kadar HbA 19,3%, HbF 11,1%, HbA2 1,9%, dan HbS 67,7%.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi seorang laki-laki usia 30 tahun dengan anemia sel sabit, sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan (SDKI):
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan anemia sel sabit, ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sesak napas, dan dada terasa berat saat bernapas.
2. Nyeri akut berhubungan dengan anemia sel sabit, ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kedua tangan dan kaki dengan skala nyeri 4.
3. Edema perifer berhubungan dengan anemia sel sabit, ditandai dengan adanya pitting edema minimal pada kedua tungkai bawah.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Toleransi Aktivitas: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
2. Kontrol Nyeri: Pasien dapat mengontrol rasa nyeri pada kedua tangan dan kaki.
3. Perfusi Jaringan: Pasien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat, ditandai dengan tidak adanya edema perifer.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Aktivitas: Mengatur aktivitas pasien sesuai dengan toleransinya, memberikan bantuan saat melakukan aktivitas, dan memantau tanda-tanda kelelahan.
2. Manajemen Nyeri: Memberikan analgesik sesuai resep, mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, dan memantau efektivitas penanganan nyeri.
3. Manajemen Cairan: Memantau intake dan output cairan, menjaga keseimbangan cairan, dan mencegah terjadinya edema.
Penjelasan singkat:
Anemia sel sabit adalah kondisi herediter di mana sel darah merah berbentuk sabit atau bulan sabit, yang dapat menyebabkan berbagai komplikasi. Pasien dengan anemia sel sabit dapat mengalami intoleransi aktivitas, nyeri akut, dan edema perifer sebagai akibat dari penyumbatan pembuluh darah oleh sel-sel darah merah yang abnormal. Penanganan keperawatan yang tepat, seperti manajemen aktivitas, nyeri, dan cairan, dapat membantu meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 4019 | 30 Oct 2024
Klinis : pasien datang dengan sakit pinggang
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien dengan keluhan sakit pinggang.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kronis Berhubungan dengan Masalah Muskuloskeletal
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien dapat melaporkan penurunan intensitas nyeri, dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa nyeri, dan dapat meningkatkan kualitas hidup.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, terapi modalitas, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
Dalam kondisi ini, pasien dengan sakit pinggang kemungkinan mengalami nyeri kronis yang berhubungan dengan masalah muskuloskeletal. Perawat perlu melakukan assessment yang komprehensif, menetapkan diagnosa keperawatan, dan merencanakan intervensi yang sesuai untuk mengatasi nyeri, meningkatkan fungsi, dan memperbaiki kualitas hidup pasien. -
Article No. 4020 | 30 Oct 2024
Klinis : pasien datang dengan sakit diulu hati
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang datang dengan keluhan sakit di ulu hati.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit di saluran pencernaan.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Tanda dan gejala yang mungkin muncul adalah pasien mengeluhkan rasa sakit di ulu hati, nyeri yang dirasakan cukup mengganggu aktivitas, pasien tampak meringis atau mengernyitkan dahi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Outcome yang diharapkan adalah pasien dapat mengontrol nyeri, mengungkapkan rasa nyaman, dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, yaitu dengan memberikan analgetik, mengajarkan teknik relaksasi, dan melakukan kolaborasi dengan dokter.
Kesimpulannya, pasien dengan keluhan sakit di ulu hati dapat didiagnosis dengan nyeri akut yang berhubungan dengan proses penyakit di saluran pencernaan. Perawat dapat melakukan intervensi untuk mengelola nyeri yang dialami pasien agar dapat mencapai outcome yang diharapkan. -
Article No. 4021 | 30 Oct 2024
Klinis : Massa hepar
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang dokter/perekam medik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi "Massa hepar" sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: C22.9
- Deskripsi: Neoplasma ganas hati, tidak dispesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 50.12
- Deskripsi: Biopsi hepar
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 C22.9 (Neoplasma ganas hati, tidak dispesifikasi) digunakan untuk menggambarkan adanya massa atau tumor ganas pada hati, yang tidak dapat diklasifikasikan secara lebih spesifik. Kode ini mencakup diagnosis seperti karsinoma hati, hepatoma, dan neoplasma ganas hati lainnya.
2. Kode ICD-9-CM 50.12 (Biopsi hepar) merupakan kode prosedur yang dapat digunakan untuk tindakan pengambilan sampel jaringan dari hati untuk keperluan diagnosis. Prosedur ini dapat dilakukan untuk menentukan sifat dari massa atau lesi yang terlihat pada hati.
Pengkodean ini dapat membantu dalam dokumentasi dan pelaporan kondisi medis pasien, serta memfasilitasi proses tagihan, kodefikasi, dan analisis epidemiologi yang terkait dengan diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 4022 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berinisial Z usia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Jl Tanjung Raya I Gg. Amanah no 2, informasi didapatkan dari klien, keluarga dan status rekam medik sebelumnya. Klien masuk RSU Yarsi Potianak tanggal 29 Oktober 2024. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Oktober 2024 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3°C, BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Hasil inspeksi: permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, saat dilakukan palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, ketika diperkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2024: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2024 kesan: Cor danpulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 30 Oktober 2024 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 29 Oktober 2024: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 30 Oktober 2024 mendapatkan terapi: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (sirosis hepatis)
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan penurunan nafsu makan
3. Defisiensi cairan berhubungan dengan intake cairan yang kurang
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penyebab: Proses penyakit, cidera, agen biologis, agen kimia, agen fisik.
- Gejala dan tanda: Perubahan ekspresi wajah, perubahan tanda-tanda vital, perubahan perilaku.
2. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Gangguan fungsi gastrointestinal, anoreksia, mual, penurunan nafsu makan.
- Gejala dan tanda: Berat badan menurun, asupan nutrisi tidak adekuat, perubahan tanda-tanda vital.
3. Defisiensi Cairan
- Definisi: Kekurangan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
- Penyebab: Intake cairan tidak adekuat, kehilangan cairan yang berlebihan.
- Gejala dan tanda: Penurunan berat badan, turgor kulit menurun, mukosa kering, nadi cepat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
2. Status Nutrisi
3. Keseimbangan Cairan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
- Intervensi: Identifikasi penyebab dan karakteristik nyeri, berikan analgesik sesuai resep, posisikan klien dengan posisi yang nyaman, dan lakukan manajemen non farmakologi.
2. Manajemen Nutrisi
- Intervensi: Identifikasi faktor penyebab gangguan nutrisi, monitor intake dan output, berikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan klien, dan kolaborasi dengan ahli gizi.
3. Manajemen Cairan
- Intervensi: Monitor intake dan output cairan, identifikasi penyebab defisiensi cairan, berikan cairan intravena sesuai kebutuhan, dan anjurkan klien minum yang cukup. -
Article No. 4023 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengatakan sudah 6 hari tidak bab Klien mengatakan susah bak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu klien mengatakan sudah 6 hari tidak buang air besar (BAB) dan susah buang air kecil (BAK), maka dapat ditegakkan diagnosis keperawatan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
Diagnosis Keperawatan:
1. Konstipasi
Definisi: Kondisi di mana terjadi penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk buang air besar.
Penjelasan:
- Klien mengeluhkan tidak BAB selama 6 hari, yang menunjukkan adanya konstipasi.
- Konstipasi adalah kondisi di mana terjadi penurunan frekuensi buang air besar, kesulitan dalam defekasi, atau ketidakmampuan untuk mengeluarkan tinja.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Eliminasi Gastrointestinal: Frekuensi BAB normal
2. Kenyamanan Gastrointestinal: Tingkat kenyamanan gastrointestinal meningkat
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Konstipasi
- Identifikasi penyebab konstipasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian laksatif atau supositoria
- Anjurkan peningkatan asupan cairan dan serat
- Anjurkan aktivitas fisik yang teratur
- Ajarkan teknik defekasi yang benar
Diharapkan dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, klien dapat kembali buang air besar secara normal dan merasakan kenyamanan gastrointestinal yang meningkat. -
Article No. 4024 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berinisial Z usia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Jl Tanjung Raya I Gg. Amanah no 2, informasi didapatkan dari klien, keluarga dan status rekam medik sebelumnya. Klien masuk RSU Yarsi Potianak tanggal 29 Oktober 2024. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Oktober 2024 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3°C, BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Hasil inspeksi: permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, saat dilakukan palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, ketika diperkusi:Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2024: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2024 kesan: Cor danpulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 30 Oktober 2024 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 29 Oktober 2024: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 30 Oktober 2024 mendapatkan terapi: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, diagnosis untuk pasien ini adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K74.6
- Deskripsi: Sirosis hepatis, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan sirosis hepatis berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi yang menunjukkan adanya sirosis hepatis, splenomegali, dan asites. Kode ICD-10 yang sesuai adalah K74.6 yang menggambarkan sirosis hepatis yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 88.72
- Deskripsi: Pemeriksaan ultrasonografi abdomen
Pada kasus ini, pasien menjalani pemeriksaan ultrasonografi abdomen untuk mendiagnosis kondisi sirosis hepatis, splenomegali, dan asites. Kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 88.72 yang menggambarkan pemeriksaan ultrasonografi abdomen.
Selain itu, pasien juga menjalani pemeriksaan radiologi thoraks, yang dapat dikodekan dengan:
- Kode: 87.49
- Deskripsi: Pemeriksaan radiologi toraks lainnya
Secara keseluruhan, informasi yang diberikan menunjukkan bahwa pasien ini mengalami sirosis hepatis, yang telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi abdomen. Terapi yang diberikan juga sesuai dengan tatalaksana sirosis hepatis, seperti pemberian antibiotik, diuretik, dan obat-obatan lainnya.