Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 858 | 29 Sep 2024
Klinis : klien berusia 35 th dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan batuk dan sesak nafas. 3 hari SMRS klien mulai merasakan sesak, kemudian di bawa ke RS. Pada saat dikaji, klien mengatakan batuk disertai dahak dan adanya darah, klien mengeluh sesak di dada dan merasa penuh, keringat dingin pada malam hari. Sesak dirasakan lebih berat saat malam dan pagi hari. Sesak dirasakan seperti di cekik skala 2 (0 – 4). Klien mengatakan bahwa batuk dirasakan lebih dari 2 bulan, klien mengeluh jarang makan karena tidak nafsu makan serta mual. Akhir-akhir ini klien mengeluh tidak enak badan, lemas dan demam. Klien pernah berobat ke pelayanan Kesehatan untuk mengatasi batuknya, namun kondisinya tidak kunjung sembuh. Klien menjadi putus asa dan menjadi malas berobat. Menurut klien, klien memiliki riwayat merokok selama 15 tahun. Klien mengaku tinggal di daerah yang padat dan kamar tidur lembab dan ventilasi udara serta paparan matahari minimal. Klien tinggal bersama dengan istri dan 2 orang anaknya, klien mengatakan riwayat imunisasi tidak lengkap. Klien baru pertama kali di rawat di RS dan untuk pertama kalinya mendapatkan pengobatan obat anti tuberculosis (OAT) fase intensif. Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien sudah 2 hari mengkonsumsi (OAT), setelah meminum obat klien mengeluhkan BAK pasien berwarna merah dan setiap kali setelah minum obat mengeluh mual. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: compos mentis; Tekanan darah : 100/70 mmHg; Nadi : 109 x/ menit; Respirasi: 26 x/menit, Suhu : 38 0C. epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 nasal 3 lpm. Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ronchi (+). Pengembangan paru kiri dan kanan simetris. Terdapat penurunan berat badan dari 65 kg menjadi 45 kg (kondisi sekarang) tinggi Badan 158 cm. Adanya benjolan dileher. Klien tampak lemah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 11.8 g/dl, Hematokrit : 35%, Leukosit: 9.643 sel/μl, trombosit: 400.000 trombosit/μL, LED: 41,2 mm/jam, albumin 2,4gr/dL Therapy: Pemeriksaan sputum BTA (+), mantoux test reaksi positif, Foto thorax: TB paru aktif. Omeprazole 2 x 20 mg; Ambroxol 3 x 30 mg; Levofloxacin 1 x 750 mg; Nebul combivent 2,5 mg /8 jam, Per oral NAC (N-acetylcysteine) 3x1 gr. Terapi OAT: KDT RHZE (3 tablet/hari)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin sesuai dengan penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SLKI: Peningkatan Bersihan Jalan Napas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi
3. Risiko Malnutrisi
- SDKI: Risiko Malnutrisi
- SLKI: Peningkatan Status Nutrisi
- SIKI: Manajemen Nutrisi
4. Koping Tidak Efektif
- SDKI: Koping Tidak Efektif
- SLKI: Peningkatan Koping
- SIKI: Dukungan Psikologis
Penjelasan Singkat:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Klien mengalami batuk dengan dahak dan darah, sesak napas, dan ronki pada paru, mengarah pada adanya sekret yang mengganggu proses ventilasi.
- Intervensi keperawatan terkait manajemen jalan napas, seperti pemantauan jalan napas, pengeluaran sekret, dan terapeutik.
2. Intoleransi Aktivitas:
- Klien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, lemah, dan sesak napas, mengindikasikan adanya penurunan toleransi terhadap aktivitas.
- Intervensi keperawatan terkait manajemen energi, seperti pengaturan aktivitas, pemberian oksigen, dan edukasi.
3. Risiko Malnutrisi:
- Klien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, nafsu makan menurun, dan mual, mengarah pada risiko malnutrisi.
- Intervensi keperawatan terkait manajemen nutrisi, seperti pemantauan status nutrisi, pemberian nutrisi sesuai kebutuhan, dan edukasi.
4. Koping Tidak Efektif:
- Klien menunjukkan tanda-tanda depresi, putus asa, dan malas berobat, yang mengindikasikan adanya koping yang tidak efektif.
- Intervensi keperawatan terkait dukungan psikologis, seperti identifikasi sumber stres, pemberian dukungan emosional, dan edukasi. -
Article No. 859 | 29 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal.EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Tn. H yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung dan dispnea sekunder nyeri dada.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan infark miokard akut.
3. Risiko Perdarahan berhubungan dengan penggunaan antikoagulan dan antiagregan.
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Intoleransi Aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan, disebabkan oleh perasaan lemah, tidak adekuatnya energi, atau keterbatasan fisik.
2. Nyeri Kronis: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berlangsung lebih dari 3 bulan dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
3. Risiko Perdarahan: Kerentanan terhadap hilangnya darah, baik kuantitas maupun laju, yang melebihi batas normal, yang dapat mengancam kesehatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Intoleransi Aktivitas: Mampu melakukan aktivitas tanpa kelelahan berlebih.
2. Nyeri Kronis: Pasien melaporkan nyeri terkendali.
3. Risiko Perdarahan: Tidak terjadi perdarahan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Intoleransi Aktivitas: Manajemen aktivitas, terapi energi, edukasi terkait aktivitas.
2. Nyeri Kronis: Manajemen nyeri, terapi modalitas nyeri, edukasi terkait nyeri.
3. Risiko Perdarahan: Pemantauan tanda-tanda perdarahan, manajemen terapi antikoagulan, edukasi terkait pencegahan perdarahan. -
Article No. 860 | 29 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal.EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, dan rencana keperawatan untuk Tn. H:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit jantung koroner
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi pulmonal dan penurunan ventilasi
5. Kecemasan berhubungan dengan penyakit kronis dan prognosis
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Nyeri akut (SDKI):
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial
- Faktor Berhubungan: Proses penyakit (penyakit jantung koroner)
- Karakteristik: Nyeri dada menjalar ke lengan kiri, durasi > 20 menit
2. Penurunan curah jantung (SDKI):
- Definisi: Ketidakmampuan jantung untuk memompa volume darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
- Faktor Berhubungan: Gangguan fungsi miokardium
- Karakteristik: Tekanan darah rendah, denyut nadi lemah, perfusi jaringan buruk
3. Intoleransi aktivitas (SDKI):
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin
- Faktor Berhubungan: Penurunan curah jantung
- Karakteristik: Mudah lelah, sesak napas saat beraktivitas
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (SDKI):
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas bebas
- Faktor Berhubungan: Peningkatan sekresi pulmonal dan penurunan ventilasi
- Karakteristik: Batuk tidak efektif, sianosis, dan takipnea
5. Kecemasan (SDKI):
- Definisi: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui
- Faktor Berhubungan: Penyakit kronis dan prognosis
- Karakteristik: Cemas tentang kondisi saat ini dan masa depan
Rencana Keperawatan:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, berikan manajemen nyeri yang sesuai
2. Monitor tanda-tanda vital, terapi oksigen, dan cairan intravena untuk mempertahankan perfusi jaringan
3. Berikan edukasi dan latihan aktivitas bertingkat sesuai toleransi pasien
4. Lakukan tindakan untuk memfasilitasi bersihan jalan napas, seperti fisioterapi dada dan pengisapan lendir
5. Berikan dukungan psikologis, edukasi tentang prognosis, dan libatkan keluarga dalam perawatan pasien -
Article No. 861 | 29 Sep 2024
Klinis : resiko infeksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan :
Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI :
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) :
Risiko Infeksi adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan kerentanan individu terhadap infeksi yang dapat diperkuat oleh faktor-faktor seperti ketidakadekuatan pertahanan tubuh, paparan yang berlebihan terhadap patogen, dan/atau kurangnya praktik pencegahan infeksi.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) :
Luaran yang diharapkan pada pasien dengan risiko infeksi antara lain:
- Tidak terjadi infeksi
- Tanda-tanda infeksi minimal
- Pemahaman pasien tentang pencegahan infeksi meningkat
- Perilaku pencegahan infeksi yang tepat
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) :
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien dengan risiko infeksi antara lain:
- Manajemen infeksi
- Pencegahan infeksi
- Perawatan luka
- Edukasi tentang pencegahan infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotik atau antivirus
Tujuan utama dari intervensi ini adalah mencegah terjadinya infeksi, mengendalikan infeksi yang ada, dan meningkatkan perilaku pencegahan infeksi pada pasien. -
Article No. 862 | 29 Sep 2024
Klinis : resiko infeksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi risiko infeksi:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Risiko Infeksi adalah kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat mengganggu kesehatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pencegahan Infeksi
2. Kontrol Infeksi
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Risiko Infeksi
- Identifikasi faktor risiko infeksi
- Implementasi tindakan pencegahan infeksi
- Pemantauan tanda dan gejala infeksi
2. Edukasi Pencegahan Infeksi
- Edukasi tentang transmisi dan pencegahan infeksi
- Edukasi tentang prosedur pencegahan infeksi
3. Perawatan Luka
- Identifikasi karakteristik luka
- Pemilihan produk perawatan luka
- Pelaksanaan perawatan luka
Penjelasan singkat:
Risiko infeksi adalah kerentanan seseorang terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi manajemen risiko infeksi, edukasi pencegahan infeksi, dan perawatan luka. Tujuannya adalah untuk mencegah dan mengelola infeksi yang mungkin terjadi. -
Article No. 863 | 29 Sep 2024
Klinis : gangguan rasa nyaman
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi gangguan rasa nyaman:
1. Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Karakteristik: Keluhan nyeri, ekspresi wajah, perubahan tanda-tanda vital, perilaku protektif.
- Faktor yang berhubungan: Agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen cedera fisik.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran: Pengurangan nyeri, Kontrol nyeri, Kenyamanan.
- Kriteria hasil: Intensitas nyeri menurun, Manajemen nyeri efektif, Perilaku yang menunjukkan kenyamanan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi: Manajemen nyeri, Manajemen aktifitas, Terapi komplementer.
- Aktivitas: Identifikasi karakteristik nyeri, Kolaborasi pemberian analgetik, Mengajarkan teknik distraksi atau relaksasi, Mempertahankan posisi yang nyaman.
Dalam kondisi gangguan rasa nyaman, diagnosa keperawatan yang paling sesuai adalah "Nyeri akut" karena terjadi pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan. Penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI dapat membantu perawat dalam mengidentifikasi, mengelola, dan mengevaluasi intervensi keperawatan yang efektif untuk mengatasi masalah nyeri dan memulihkan rasa nyaman pada pasien. -
Article No. 864 | 29 Sep 2024
Klinis : klien berusia 35 th dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan batuk dan sesak nafas. 3 hari SMRS klien mulai merasakan sesak, kemudian di bawa ke RS. Pada saat dikaji, klien mengatakan batuk disertai dahak dan adanya darah, klien mengeluh sesak di dada dan merasa penuh, keringat dingin pada malam hari. Sesak dirasakan lebih berat saat malam dan pagi hari. Sesak dirasakan seperti di cekik skala 2 (0 – 4). Klien mengatakan bahwa batuk dirasakan lebih dari 2 bulan, klien mengeluh jarang makan karena tidak nafsu makan serta mual. Akhir-akhir ini klien mengeluh tidak enak badan, lemas dan demam. Klien pernah berobat ke pelayanan Kesehatan untuk mengatasi batuknya, namun kondisinya tidak kunjung sembuh. Klien menjadi putus asa dan menjadi malas berobat. Menurut klien, klien memiliki riwayat merokok selama 15 tahun. Klien mengaku tinggal di daerah yang padat dan kamar tidur lembab dan ventilasi udara serta paparan matahari minimal. Klien tinggal bersama dengan istri dan 2 orang anaknya, klien mengatakan riwayat imunisasi tidak lengkap. Klien baru pertama kali di rawat di RS dan untuk pertama kalinya mendapatkan pengobatan obat anti tuberculosis (OAT) fase intensif. Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien sudah 2 hari mengkonsumsi (OAT), setelah meminum obat klien mengeluhkan BAK pasien berwarna merah dan setiap kali setelah minum obat mengeluh mual. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: compos mentis; Tekanan darah : 100/70 mmHg; Nadi : 109 x/ menit; Respirasi: 26 x/menit, Suhu : 38 0C. epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 nasal 3 lpm. Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ronchi (+). Pengembangan paru kiri dan kanan simetris. Terdapat penurunan berat badan dari 65 kg menjadi 45 kg (kondisi sekarang) tinggi Badan 158 cm. Adanya benjolan dileher. Klien tampak lemah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 11.8 g/dl, Hematokrit : 35%, Leukosit: 9.643 sel/μl, trombosit: 400.000 trombosit/μL, LED: 41,2 mm/jam, albumin 2,4gr/dL Therapy: Pemeriksaan sputum BTA (+), mantoux test reaksi positif, Foto thorax: TB paru aktif. Omeprazole 2 x 20 mg; Ambroxol 3 x 30 mg; Levofloxacin 1 x 750 mg; Nebul combivent 2,5 mg /8 jam, Per oral NAC (N-acetylcysteine) 3x1 gr. Terapi OAT: KDT RHZE (3 tablet/hari)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat diberikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J15.9
- Deskripsi: Pneumonia bakterial, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 99.15
- Deskripsi: Pemberian oksigen
Penjelasan:
- Klien mengalami keluhan batuk, sesak napas, dahak bercampur darah, nyeri dada, keringat dingin, dan penurunan berat badan, yang mengarah pada diagnosis pneumonia bakterial.
- Pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil positif untuk tuberkulosis paru, sehingga klien diberikan terapi obat anti-tuberkulosis (OAT).
- Klien juga memerlukan pemberian oksigen untuk mengatasi sesak napas. -
Article No. 865 | 29 Sep 2024
Klinis : klien berusia 35 th dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan batuk dan sesak nafas. 3 hari SMRS klien mulai merasakan sesak, kemudian di bawa ke RS. Pada saat dikaji, klien mengatakan batuk disertai dahak dan adanya darah, klien mengeluh sesak di dada dan merasa penuh, keringat dingin pada malam hari. Sesak dirasakan lebih berat saat malam dan pagi hari. Sesak dirasakan seperti di cekik skala 2 (0 – 4). Klien mengatakan bahwa batuk dirasakan lebih dari 2 bulan, klien mengeluh jarang makan karena tidak nafsu makan serta mual. Akhir-akhir ini klien mengeluh tidak enak badan, lemas dan demam. Klien pernah berobat ke pelayanan Kesehatan untuk mengatasi batuknya, namun kondisinya tidak kunjung sembuh. Klien menjadi putus asa dan menjadi malas berobat. Menurut klien, klien memiliki riwayat merokok selama 15 tahun. Klien mengaku tinggal di daerah yang padat dan kamar tidur lembab dan ventilasi udara serta paparan matahari minimal. Klien tinggal bersama dengan istri dan 2 orang anaknya, klien mengatakan riwayat imunisasi tidak lengkap. Klien baru pertama kali di rawat di RS dan untuk pertama kalinya mendapatkan pengobatan obat anti tuberculosis (OAT) fase intensif. Pada saat perawat melakukan pengkajian pasien sudah 2 hari mengkonsumsi (OAT), setelah meminum obat klien mengeluhkan BAK pasien berwarna merah dan setiap kali setelah minum obat mengeluh mual. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: compos mentis; Tekanan darah : 100/70 mmHg; Nadi : 109 x/ menit; Respirasi: 26 x/menit, Suhu : 38 0C. epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 nasal 3 lpm. Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ronchi (+). Pengembangan paru kiri dan kanan simetris. Terdapat penurunan berat badan dari 65 kg menjadi 45 kg (kondisi sekarang) tinggi Badan 158 cm. Adanya benjolan dileher. Klien tampak lemah. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb: 11.8 g/dl, Hematokrit : 35%, Leukosit: 9.643 sel/μl, trombosit: 400.000 trombosit/μL, LED: 41,2 mm/jam, albumin 2,4gr/dL Therapy: Pemeriksaan sputum BTA (+), mantoux test reaksi positif, Foto thorax: TB paru aktif. Omeprazole 2 x 20 mg; Ambroxol 3 x 30 mg; Levofloxacin 1 x 750 mg; Nebul combivent 2,5 mg /8 jam, Per oral NAC (N-acetylcysteine) 3x1 gr. Terapi OAT: KDT RHZE (3 tablet/hari)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi klien yang dipaparkan, maka diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membuang sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
- Penyebab: Peningkatan produksi sekret, kekuatan batuk tidak efektif, keletihan.
- Karakteristik: Batuk produktif dengan dahak bercampur darah, sesak napas, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Intoleransi aktivitas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
- Penyebab: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
- Karakteristik: Keletihan, lemah, penurunan berat badan.
3. Risiko infeksi (SDKI)
- Definisi: Berisiko mengalami infeksi yang disebabkan oleh faktor internal dan eksternal.
- Faktor risiko: Riwayat merokok, paparan polutan, status imunisasi tidak lengkap.
Penjelasan singkat SDKI, SLKI, SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar diagnosis keperawatan yang dikembangkan untuk Indonesia.
- Berisi definisi, penyebab, karakteristik diagnosis keperawatan.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
- Berisi indikator dan kriteria hasil untuk setiap diagnosis keperawatan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar intervensi atau tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Berisi daftar intervensi beserta aktivitas yang dapat dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan. -
Article No. 866 | 29 Sep 2024
Klinis : PASIEN DENGAN continuous renal replacement therapy
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien dengan continuous renal replacement therapy (CRRT):
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan cairan
2. Risiko infeksi
3. Gangguan perfusi ginjal
4. Gangguan pola tidur
5. Kecemasan
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Ketidakseimbangan cairan: Ketidakseimbangan antara intake dan output cairan, yang dapat menyebabkan kelebihan atau kekurangan cairan.
2. Risiko infeksi: Peningkatan risiko terkena infeksi yang disebabkan oleh faktor internal atau eksternal.
3. Gangguan perfusi ginjal: Penurunan aliran darah ke ginjal yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.
4. Gangguan pola tidur: Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan.
5. Kecemasan: Perasaan tidak nyaman atau takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Keseimbangan cairan: Kondisi di mana intake dan output cairan seimbang.
2. Bebas infeksi: Kondisi di mana tidak ada tanda-tanda infeksi.
3. Perfusi ginjal membaik: Kondisi di mana aliran darah ke ginjal meningkat.
4. Pola tidur membaik: Kondisi di mana jumlah dan kualitas tidur membaik.
5. Kecemasan menurun: Kondisi di mana perasaan cemas berkurang.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen cairan: Intervensi untuk mempertahankan keseimbangan cairan.
2. Pencegahan infeksi: Intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi.
3. Manajemen perfusi ginjal: Intervensi untuk meningkatkan aliran darah ke ginjal.
4. Manajemen pola tidur: Intervensi untuk membantu mempertahankan pola tidur yang baik.
5. Manajemen kecemasan: Intervensi untuk mengelola kecemasan pasien.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan, menetapkan tujuan, dan merencanakan intervensi yang tepat untuk pasien dengan continuous renal replacement therapy. -
Article No. 867 | 29 Sep 2024
Klinis : Pasien mengatakan lumpuh sejak 3 bulan yang lalu, kedua kaki sulit digerakkan. Saat ini pasien merasakan nyeri pada punggungnya. Nyeri juga dirasakan pada badan dan tangan apabila disentuh. Pasien mengatakan demam naik turun, biasanya lebih sering menjelang sore, badan menggigil jika demam mau muncul, sesak (-), batuk (-). BAK dibantu dengan folley catheter, keluar nanah dari ujung penis. BAB (+) tadi pagi konsistensi lunak warna coklat
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gejala-gejala yang mengarah pada suatu kondisi medis tertentu. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang mungkin sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: G82.4
- Deskripsi: Paraplegia, tidak ditentukan
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 59.94
- Deskripsi: Pemasangan kateter Foley
Penjelasan:
- Kode ICD-10 G82.4 (Paraplegia, tidak ditentukan) sesuai dengan gejala lumpuh pada kedua kaki yang dirasakan pasien selama 3 bulan terakhir.
- Kode ICD-9-CM 59.94 (Pemasangan kateter Foley) sesuai dengan informasi bahwa pasien menggunakan folley catheter untuk buang air kecil.
- Gejala-gejala lain yang dialami pasien, seperti nyeri pada punggung, badan, dan tangan, demam naik turun, serta keluar nanah dari penis, dapat mengarah pada kemungkinan adanya infeksi atau penyakit lainnya yang perlu diperiksa lebih lanjut oleh tenaga medis.