Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5507 | 13 Nov 2024
Klinis : Pasien mengatakan pada Tanggal 04 Maret 2024 mengalami sesak napas dan keluarga membawa ke klinik dan mendapat rujukan ke RSUD Waikabubak untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Sampainya di RSUD Waikabubak pasien dibawah ke IGD (Instalasi Gawat Darurat) pada pukul 13.00 wita. Pasien di periksa perawat IGD dengan hasil keadaan umum: pasien tampak lemah, Tekanan Darah 110/78 MmHg, Nadi 80x/menit, RR: 28x/menit, Spo2: 94%, suhu 36,5◦C. pasien terpasang 02 masker 5 liter/menit dan terpasang cairan infus NACL 12 TPM ditangan bagian kiri pukul 13.50. Pada pukul 13.55 Wita pasien dilakukan skin tes ceftiaxone serta perawatan infus, pukul 14.15 pasien dilayani obat oral paracetamol 1 tablet, Omeprazole 1 tablet, dan obat injeksi ceftiaxone 1 gram/IV dexamethasone 5 mg/IV dan pasien di Nebulizer Ventolin 1 ampul. Pada pukul 14.45 wita pasien dipindahkan diruangan ISOLASI dan tindakan yang dilakukan yaitu pemasangan 02 masker 05 liter/menit. Pada tanggal 05 Maret 2024 pukul 17.00 wita saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak napas dan batuk, pemeriksaan fisik terdapat bunyi napas ronkhi pada paru kiri, pasien tampak lemah, tampak kesulitan bernapas (dispnea), pola napas cepat, dan tampak sedikit cemas, kesadaran composmentis, terpasang 02 masker dengan kecepaan 5 liter/menit. Hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital. TD: 123/63 MmHg, N: 67x/menit, Spo2:89%, RR: 28x/menit, Suhu:36C. Pasien mengatakan ada riwayat penyakit dahulu yaitu TB paru sejak tahun 2022 dan sudah menjalani pengobatan program dari puskesmas, namun setelah obatnya habis pasien mengatakan tidak lagi pergi ke puskesmas untuk melanjutkan pengobatan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Ketidakefektifan Pola Napas
3. Ansietas
Penjelasan singkat:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan permeabilitas jalan napas dan memfasilitasi pembersihan sekresi.
- SIKI: Suction, Oksigenasi, Terapi Inhalasi, Pengaturan Posisi.
2. Ketidakefektifan Pola Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memadai untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif.
- SIKI: Observasi Pola Napas, Pengaturan Posisi, Terapi Oksigen, Terapi Inhalasi.
3. Ansietas
- SDKI: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak diketahui, tidak jelas, atau diantisipasi, yang berhubungan dengan ketidakpastian dan ketidakberdayaan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan koping adaptif.
- SIKI: Manajemen Ansietas, Terapi Relaksasi, Terapi Suportif.
Secara keseluruhan, pasien mengalami gangguan pernapasan yang ditandai dengan sesak napas, bunyi ronkhi pada paru kiri, dan pola napas yang tidak efektif. Adanya riwayat penyakit TB paru yang tidak ditangani secara tepat dapat menjadi penyebab utamanya. Selain itu, pasien juga mengalami kecemasan terkait kondisi kesehatannya. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi manajemen jalan napas, oksigenasi, dan manajemen kecemasan untuk membantu pemulihan kondisi pasien. -
Article No. 5508 | 13 Nov 2024
Klinis : uri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan :
Inkontinensia Urin
Penjelasan Singkat Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Inkontinensia urin adalah ketidakmampuan individu untuk mengendalikan buang air kecil sesuai dengan keinginan, yang menyebabkan kebocoran atau pengeluaran urin secara tidak terkontrol.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan inkontinensia urin adalah tercapainya kontrol berkemih, kemampuan mengontrol buang air kecil, dan tidak terjadi kebocoran urin.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani inkontinensia urin meliputi:
a. Manajemen inkontinensia urin: Mengidentifikasi penyebab, memantau pola berkemih, dan memberikan perawatan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Latihan otot dasar panggul: Melatih kontraksi dan relaksasi otot dasar panggul untuk meningkatkan kontrol berkemih.
c. Edukasi dan dukungan: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai inkontinensia urin serta memberikan dukungan emosional.
d. Manajemen lingkungan: Menyediakan peralatan dan lingkungan yang mendukung untuk mengurangi risiko kebocoran urin.
Sebagai perawat, peran Anda dalam menangani pasien dengan inkontinensia urin adalah melakukan assessment, merumuskan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, dan mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tujuannya adalah untuk membantu pasien mencapai kontrol berkemih yang optimal dan mencegah komplikasi yang dapat timbul akibat inkontinensia urin. -
Article No. 5509 | 13 Nov 2024
Klinis : uri
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: N39.0
- Deskripsi: Infeksi saluran kemih, lokasi tidak dispesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 59.8
- Deskripsi: Prosedur lain pada saluran kemih dan uretra, termasuk irigasi dan kateterisasi.
Penjelasan:
Infeksi saluran kemih (URI) merupakan kondisi klinis yang umum terjadi dan ditandai dengan adanya infeksi di sepanjang saluran kemih, termasuk kandung kemih, ureter, ginjal, atau uretra. Kode ICD-10 N39.0 digunakan untuk mengklasifikasikan infeksi saluran kemih tanpa spesifikasi lokasi yang lebih terperinci.
Dalam penanganan URI, prosedur medis yang mungkin dilakukan antara lain irigasi saluran kemih dan kateterisasi. Kode ICD-9-CM 59.8 mencakup berbagai prosedur lain pada saluran kemih dan uretra, termasuk tindakan-tindakan tersebut.
Pengkodean ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan mendukung proses penagihan serta analisis epidemiologi penyakit. -
Article No. 5510 | 13 Nov 2024
Klinis : upper respiratory tract infections
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan hormat, sebagai seorang perawat yang berpengalaman, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi upper respiratory tract infections.
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penjelasan SDKI:
- Status Kesehatan: Adanya sekret yang berlebihan atau obstruksi pada saluran napas atas, yang dapat mengganggu pertukaran gas.
- Gejala dan Tanda: Peningkatan produksi sekret, kesulitan bernapas, bunyi napas tambahan, perubahan warna sputum.
- Penyebab: Infeksi saluran napas atas, alergi, asma, penyakit paru kronik.
Penjelasan SLKI:
- Tujuan Keperawatan: Pasien dapat mempertahankan jalan napas yang efektif.
- Kriteria Hasil: Pasien dapat batuk efektif, mengeluarkan sekret tanpa kesulitan, tidak ada bunyi napas tambahan.
Penjelasan SIKI:
- Intervensi Keperawatan: Monitor status pernapasan, berikan oksigen sesuai kebutuhan, berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai instruksi, ajarkan teknik batuk efektif, lakukan suction jika diperlukan.
Kesimpulan:
Diagnosa keperawatan yang tepat untuk kondisi upper respiratory tract infections adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif. Perawat harus memantau status pernapasan, memberikan intervensi yang tepat, dan melibatkan pasien dalam perawatan untuk mempertahankan jalan napas yang efektif. -
Article No. 5511 | 13 Nov 2024
Klinis : upper respiratory tract infections
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, sebagai seorang perawat yang berpengalaman, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi upper respiratory tract infections.
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penjelasan:
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), diagnosa keperawatan "Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif" merupakan keadaan di mana individu mengalami hambatan dalam membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Terkait Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran yang diharapkan dari diagnosa ini adalah pasien dapat mempertahankan jalan napas yang efektif, ditandai dengan:
1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2. Tidak ada retraksi otot pernapasan
3. Suara napas tidak mengi/wheezing
4. Tidak ada sianosis
5. Oksigenasi dalam batas normal
Selanjutnya, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merekomendasikan beberapa intervensi yang dapat dilakukan, antara lain:
1. Manajemen Jalan Napas
2. Terapi Oksigen
3. Manajemen Batuk
4. Fisioterapi Dada
5. Edukasi Manajemen Infeksi Saluran Napas Atas
Penerapan intervensi-intervensi tersebut diharapkan dapat membantu mengatasi masalah bersihan jalan napas yang tidak efektif pada pasien dengan infeksi saluran napas atas. -
Article No. 5512 | 13 Nov 2024
Klinis : lemas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Kelelahan Fisik (Fatigue)
Definisi: Pengalaman subjektif akan kurangnya energi dan perasaan lelah yang tidak sebanding dengan aktivitas yang dilakukan.
Penjelasan Singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Kelelahan fisik adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan pengalaman subjektif individu akan kurangnya energi dan perasaan lelah yang tidak sebanding dengan aktivitas yang dilakukan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Luaran yang diharapkan dari penanganan kelelahan fisik adalah pasien dapat meningkatkan aktivitas, mengatasi faktor penyebab kelelahan, dan mempertahankan energi yang adekuat.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani kelelahan fisik, antara lain manajemen energi, manajemen aktivitas, dan terapi relaksasi. -
Article No. 5513 | 13 Nov 2024
Klinis : lemas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis "lemas" dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang mungkin terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R53
- Deskripsi: Malaise dan fatigue (lemas)
Kode ICD-10 R53 mencakup diagnosis "lemas" atau "fatigue" yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, seperti infeksi, penyakit kronis, gangguan mental, atau sebab-sebab lainnya. Kode ini digunakan untuk mengindikasikan adanya keluhan subjektif terkait dengan perasaan lelah atau kurangnya energi yang tidak dapat dijelaskan secara spesifik.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode prosedur ICD-9-CM yang spesifik untuk kondisi "lemas".
- Deskripsi: Penatalaksanaan kondisi "lemas" biasanya melibatkan evaluasi medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (jika diperlukan), serta pemberian terapi sesuai dengan penyebab yang mendasari. Tindakan medis yang mungkin dilakukan dapat mencakup:
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi penyebab
- Pemeriksaan laboratorium (seperti tes darah, urinalisis)
- Pencitraan (misalnya, radiografi, CT scan, MRI) jika diperlukan
- Pemberian terapi simptomatik atau definitive sesuai dengan penyebab, seperti pemberian obat, terapi gaya hidup, atau intervensi lainnya.
Dalam praktik klinis, pendekatan yang tepat untuk menangani kondisi "lemas" bergantung pada temuan klinis dan hasil evaluasi medis yang dilakukan oleh profesional kesehatan. -
Article No. 5514 | 13 Nov 2024
Klinis : defisiensi vitamin d
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan senang hati, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi defisiensi vitamin D.
1. Kode ICD-10:
- Kode: E55.9
- Deskripsi: Defisiensi vitamin D, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 92.12
- Deskripsi: Pemeriksaan kadar vitamin D dalam darah
Penjelasan:
Defisiensi vitamin D adalah kondisi di mana tubuh tidak memiliki jumlah vitamin D yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologisnya. Vitamin D berperan penting dalam metabolisme kalsium dan pemeliharaan kesehatan tulang. Kode ICD-10 E55.9 digunakan untuk menggambarkan defisiensi vitamin D yang tidak spesifik, tanpa menunjuk penyebab yang mendasarinya.
Dalam praktik klinis, diagnosis defisiensi vitamin D biasanya ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar vitamin D dalam darah. Kode ICD-9-CM 92.12 mengacu pada prosedur pemeriksaan kadar vitamin D, yang dapat membantu dalam evaluasi dan pengelolaan kondisi ini. -
Article No. 5515 | 13 Nov 2024
Klinis : defisiensi vitamin d
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat tentang SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi defisiensi vitamin D.
Diagnosa Keperawatan:
Defisiensi Nutrisi: Vitamin D r/t intake yang tidak adekuat.
Penjelasan:
1. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Defisiensi Nutrisi: Vitamin D adalah kondisi di mana individu mengalami kekurangan vitamin D dalam tubuh, yang dapat disebabkan oleh intake yang tidak adekuat. Hal ini dapat berdampak pada kesehatan tulang, fungsi otot, dan sistem imun.
2. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Luaran yang diharapkan untuk kondisi defisiensi vitamin D adalah peningkatan status nutrisi: vitamin D, yang ditandai dengan peningkatan kadar vitamin D dalam darah dan perbaikan tanda-tanda klinis defisiensi vitamin D.
3. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani defisiensi vitamin D antara lain:
a. Asesmen status nutrisi: vitamin D
b. Pemberian suplemen vitamin D sesuai rekomendasi
c. Edukasi tentang sumber dan peran vitamin D bagi kesehatan
d. Monitoring kadar vitamin D dalam darah
e. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, seperti dokter, untuk menentukan strategi penanganan yang tepat.
Sebagai perawat, saya akan bekerja secara profesional dan komprehensif untuk membantu pasien dengan defisiensi vitamin D, dengan berpedoman pada standar praktek keperawatan yang berlaku di Indonesia. -
Article No. 5516 | 13 Nov 2024
Klinis : Risiko Jatuh (D.0143) (pencahayaan berlebih) d.d mengeluh pusing dan kepala berputar. TD: 90/70 dan Nadi:
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Jatuh (D.0143) (pencahayaan berlebih) d.d mengeluh pusing dan kepala berputar.
Penjelasan Singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Risiko Jatuh (D.0143) adalah diagnosa keperawatan yang mengacu pada kemungkinan peningkatan risiko individu untuk terjatuh, baik di dalam maupun di luar lingkungan.
- Faktor penyebab yang diidentifikasi dalam kasus ini adalah pencahayaan berlebih, yang dapat menyebabkan pusing dan kepala berputar.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan adalah Pemeliharaan Keseimbangan (L.05), yang meliputi kemampuan individu untuk mempertahankan posisi tubuh dan koordinasi gerak.
- Indikator keberhasilan dapat dinilai dari penurunan keluhan pusing dan kepala berputar, serta tidak terjadi insiden jatuh.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan adalah Manajemen Lingkungan: Pencahayaan (I.10.03), yang bertujuan untuk mengatur tingkat pencahayaan yang sesuai.
- Tindakan keperawatan dapat meliputi pengaturan intensitas pencahayaan, penempatan lampu yang sesuai, dan edukasi kepada pasien terkait risiko jatuh akibat pencahayaan berlebih.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan tekanan darah 90/70 mmHg dan nadi, perlu dilakukan pemantauan lebih lanjut terkait kondisi hemodinamik pasien. Intervensi keperawatan yang komprehensif diperlukan untuk mengelola risiko jatuh dan mengatasi keluhan pusing serta kepala berputar.