Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5436 | 13 Nov 2024
Klinis : pasien mengatakan lemas pasca melahirkan, terdapat robekan perineum
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan persona sebagai pakar, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Kelelahan (Fatigue)
Definisi: Keadaan subjektif yang ditandai dengan sensasi lelah yang terus-menerus dan berkepanjangan, serta penurunan kapasitas untuk melakukan aktivitas.
2. Integritas Jaringan Rusak (Impaired Tissue Integrity)
Definisi: Kerusakan membran, kulit, dan/atau jaringan lain.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kelelahan (Fatigue)
- Pemulihan energi
- Peningkatan toleransi aktivitas
- Peningkatan kemampuan untuk beraktivitas
2. Integritas Jaringan Rusak (Impaired Tissue Integrity)
- Penyembuhan luka
- Pemulihan jaringan
- Tidak terjadi komplikasi
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Kelelahan (Fatigue)
- Manajemen Energi
- Pemberian Nutrisi
- Peningkatan Istirahat dan Tidur
2. Integritas Jaringan Rusak (Impaired Tissue Integrity)
- Perawatan Luka
- Manajemen Nyeri
- Terapi Nutrisi
Penjelasan singkat:
Pasien yang mengalami lemas pasca melahirkan dan robekan perineum menunjukkan adanya diagnosa keperawatan Kelelahan (Fatigue) dan Integritas Jaringan Rusak (Impaired Tissue Integrity). Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen energi, pemberian nutrisi, peningkatan istirahat dan tidur, perawatan luka, manajemen nyeri, dan terapi nutrisi. Tujuan luaran yang diharapkan adalah pemulihan energi, peningkatan toleransi aktivitas, penyembuhan luka, pemulihan jaringan, dan tidak terjadi komplikasi. -
Article No. 5437 | 13 Nov 2024
Klinis : gatal
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis pada kondisi "gatal":
1. Kode ICD-10:
- Kode: L29.9
- Deskripsi: Pruritus, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
- Kode L29.9 dalam ICD-10 (Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah-Masalah Terkait Kesehatan) digunakan untuk menggambarkan kondisi "pruritus" atau rasa gatal yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
- Pruritus adalah sensasi tidak menyenangkan yang mendorong seseorang untuk menggaruk kulit. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kondisi kulit, alergi, atau penyakit lainnya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM yang spesifik untuk "gatal" sebagai tindakan medis.
- Deskripsi: Penanganan gatal biasanya melibatkan terapi topikal, pemberian obat antihistamin, atau penanganan penyebab mendasar, namun tidak memiliki kode prosedur yang spesifik dalam ICD-9-CM.
Dalam praktik klinis, dokter atau perekam medis akan memilih kode ICD-10 yang paling sesuai untuk menggambarkan kondisi "gatal" berdasarkan presentasi klinisnya dan penyebab yang mendasarinya. Selanjutnya, tindakan medis yang dilakukan untuk menangani gatal tersebut akan dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan prosedur dan intervensi yang dilakukan. -
Article No. 5438 | 13 Nov 2024
Klinis : perdarahan pasca melahirkan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu. Sebagai perawat profesional dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi perdarahan pasca melahirkan.
Diagnosa Keperawatan:
Berdasarkan kondisi yang Ibu sampaikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Perdarahan". Perdarahan pasca melahirkan merupakan kondisi di mana terjadi kehilangan darah berlebih setelah proses persalinan, yang dapat mengancam nyawa ibu.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
SDKI adalah standar yang digunakan untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa "Perdarahan", SDKI mencakup definisi, penyebab, gejala dan tanda, serta faktor yang berhubungan. SDKI memberikan panduan bagi perawat dalam mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan secara akurat dan komprehensif.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk merumuskan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Untuk kondisi perdarahan pasca melahirkan, SLKI dapat mencakup luaran seperti stabilitas hemodinamik, volume cairan yang adekuat, dan pemulihan kondisi ibu.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk merumuskan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Untuk perdarahan pasca melahirkan, SIKI dapat mencakup intervensi seperti pemantauan tanda vital, pemberian cairan intravena, pemberian oksigen, dankolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menghentikan perdarahan.
Perawat harus memahami dan menerapkan SDKI, SLKI, dan SIKI secara komprehensif untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan berpusat pada pasien. Melalui penggunaan standar ini, perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan, merencanakan intervensi yang tepat, dan mencapai luaran yang diharapkan dalam penanganan perdarahan pasca melahirkan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Ibu memahami peran penting perawat dalam penanganan kondisi perdarahan pasca melahirkan. Jika Ibu memiliki pertanyaan lebih lanjut, saya siap membantu. -
Article No. 5439 | 13 Nov 2024
Klinis : bab keras perut sakit , mules tapi tidak mencret,
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi yang dialami adalah nyeri perut tanpa diare. Berikut adalah kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R10.4
- Deskripsi: Nyeri perut, tidak spesifik
Penjelasan: Kode R10.4 dalam ICD-10 adalah untuk diagnosis nyeri perut, tanpa adanya spesifikasi lebih lanjut mengenai penyebabnya. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti spasme otot, irritasi saluran cerna, atau masalah lainnya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Tidak ada kode ICD-9-CM Procedure yang sesuai, karena informasi yang diberikan hanya mencakup gejala klinis dan tidak mencakup tindakan medis yang dilakukan.
Dalam praktik klinis, untuk menentukan diagnosis dan tindakan yang tepat, diperlukan informasi lebih lanjut dari pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan evaluasi komprehensif oleh tenaga kesehatan yang berwenang. -
Article No. 5440 | 13 Nov 2024
Klinis : batuk
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis batuk, serta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R05
- Deskripsi: Batuk
Batuk adalah gejala umum yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti infeksi saluran pernapasan, alergi, penyakit paru, atau bahkan gangguan neurologis. Kode ICD-10 R05 mencakup semua jenis batuk, termasuk batuk produktif, batuk kering, batuk paroksismal, dan batuk kronis.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.19
- Deskripsi: Terapi batuk, jenis lainnya
Jika pasien memerlukan terapi tambahan untuk mengatasi batuk, seperti pemberian obat antitusif atau ekspektoran, prosedur ini dapat dicatat dengan kode ICD-9-CM 94.19. Kode ini mencakup berbagai jenis terapi batuk, selain penggunaan ventilator mekanik (kode 93.90).
Dokumentasi yang rinci mengenai gejala, durasi, frekuensi, dan karakteristik batuk, serta pengobatan atau terapi yang diberikan, akan membantu memastikan koding yang akurat dan lengkap dalam rekam medis pasien. -
Article No. 5441 | 13 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, perkenankan saya memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Penyebab: Peningkatan produksi sekret, kelemahan otot pernapasan, dan adanya obstruksi jalan napas.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Kriteria hasil: Pasien dapat batuk efektif, suara napas normal, tidak ada suara napas tambahan, dan frekuensi napas dalam rentang normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Tujuan: Mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan memfasilitasi pembersihan sekret.
- Tindakan keperawatan: Observasi status pernapasan, auskultasi suara napas, berikan posisi semi fowler, berikan oksigenasi sesuai kebutuhan, lakukan tindakan batuk efektif, dan berikan terapi inhalasi mukolitik.
Berdasarkan kondisi pasien yang mengalami batuk berdahak, demam, sesak napas, dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya lesi di paru, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif. Tujuan dari intervensi keperawatan adalah untuk mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan memfasilitasi pembersihan sekret agar dapat meningkatkan bersihan jalan napas pasien.
Harap diperhatikan bahwa diagnosa keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang saya sampaikan merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Penerapannya di lapangan dapat bervariasi sesuai dengan kondisi pasien dan keputusan tim kesehatan yang merawatnya. -
Article No. 5442 | 13 Nov 2024
Klinis : pasien memiliki seklusio pupil, fungsi penglihatan menurun,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang memiliki seklusio pupil dan fungsi penglihatan menurun.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Terganggu
Definisi: Perubahan dalam kuantitas atau kualitas respon sensori terhadap rangsangan visual.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Pemulihan Fungsi Penglihatan
- Kemampuan Adaptasi
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Gangguan Penglihatan
- Perawatan Mata
- Terapi Kognitif
Penjelasan Singkat:
Pasien dengan seklusio pupil dan fungsi penglihatan menurun memerlukan intervensi keperawatan yang komprehensif untuk memulihkan fungsi penglihatan dan membantu pasien beradaptasi dengan perubahan yang terjadi. Perawat akan melakukan manajemen gangguan penglihatan, seperti memberikan perawatan mata yang tepat, serta terapi kognitif untuk membantu pasien memahami dan menerima kondisi visual yang dialami. Tujuan akhirnya adalah agar pasien dapat memulihkan fungsi penglihatan semaksimal mungkin dan mampu beradaptasi dengan perubahan yang terjadi. -
Article No. 5443 | 13 Nov 2024
Klinis : post op jari tangan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sesuai dengan format yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi post op jari tangan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S61.8XXA
- Deskripsi: Luka terbuka pada satu atau lebih jari tangan, termasuk kuku, dengan kerusakan jaringan, kode untuk kunjungan awal.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Debridement kulit dan subkutan luka, termasuk luka dengan jaringan mati, tanpa pengangkatan tulang, sendi, atau tendon.
Penjelasan:
Untuk kondisi pasca pembedahan (post op) pada jari tangan, kode ICD-10 yang sesuai adalah S61.8XXA, yang menggambarkan luka terbuka pada satu atau lebih jari tangan, termasuk kuku, dengan kerusakan jaringan. Kode ini digunakan untuk kunjungan awal pasien dengan kondisi tersebut.
Selanjutnya, jika terdapat tindakan medis yang dilakukan, seperti debridement (pembersihan) luka pada kulit dan jaringan subkutan tanpa pengangkatan tulang, sendi, atau tendon, maka kode ICD-9-CM prosedur yang sesuai adalah 86.22. Prosedur ini dilakukan untuk menghilangkan jaringan mati dan mempersiapkan luka agar dapat sembuh dengan baik.
Penggunaan kode-kode ini membantu dalam dokumentasi dan pengkodean yang akurat pada rekam medis pasien, serta memfasilitasi proses tagihan dan reimbursement yang sesuai. -
Article No. 5444 | 13 Nov 2024
Klinis : post op amputasi jari tangan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, sebagai petugas medis, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan kondisi post op amputasi jari tangan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S68.4
- Deskripsi: Amputasi traumatis dari satu atau lebih jari tangan pada tingkat pergelangan tangan dan/atau tangan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 84.01
- Deskripsi: Amputasi jari tangan, total atau parsial.
Penjelasan:
- Kode ICD-10 S68.4 termasuk dalam kategori "Amputasi traumatis dari satu atau lebih jari tangan pada tingkat pergelangan tangan dan/atau tangan". Ini sesuai dengan kondisi pasca-operasi amputasi jari tangan.
- Kode ICD-9-CM 84.01 mengacu pada "Amputasi jari tangan, total atau parsial", yang mencakup prosedur amputasi jari tangan yang dilakukan pada pasien.
- Penggunaan kode-kode tersebut membantu dalam pengkodean dan pencatatan yang akurat dalam rekam medis pasien, serta memfasilitasi penagihan dan pelaporan yang tepat untuk tujuan klinis, administratif, dan epidemiologis. -
Article No. 5445 | 13 Nov 2024
Klinis : PASIEN USIA 35 TAHUN DENGAN KELUHAN HYPERTENSI DENGAN TENSI 180/100, NYERI PADA LEHER
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dokter/perekam medik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien usia 35 tahun dengan keluhan hipertensi dengan tekanan darah 180/100 dan nyeri pada leher:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I10
- Deskripsi: Hipertensi esensial (primer)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.88
- Deskripsi: Pengukuran dan pencatatan tekanan darah
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I10 (Hipertensi esensial (primer)) digunakan untuk menggambarkan kondisi hipertensi pada pasien usia 35 tahun dengan tekanan darah yang tinggi (180/100 mmHg).
2. Kode ICD-9-CM 93.88 (Pengukuran dan pencatatan tekanan darah) dapat digunakan untuk mencatat prosedur pengukuran tekanan darah yang dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan dan evaluasi pasien.
Perlu dicatat bahwa tidak ada kode ICD-9-CM spesifik untuk nyeri pada leher, karena nyeri pada leher dapat disebabkan oleh berbagai kondisi dan memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis yang sesuai. Dalam kasus ini, dapat dipertimbangkan untuk menggunakan kode yang terkait dengan gejala nyeri leher, seperti:
- 723.1 Nyeri leher
- 724.1 Nyeri punggung bawah dan leher
Namun, untuk menentukan kode yang tepat, diperlukan informasi tambahan mengenai penyebab dan karakteristik nyeri leher yang dialami oleh pasien.