Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25135 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan keluhan badan terasa sesak (+), lemas (+), mual (+) muntah (-). POST HD 15/4/26 KU Sedang, CM T : 189/82 mmHg N : 115 x/menit R : 20 x/menit S : 36 C SpO2 : 98 % Kepala : Jejas (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), Mata cowong (-/-), oedem palpebra (-/-) Hidung : NCH/napas cuping hidung (-), Sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), Lidah kotor (-), faring hiperemis (-), Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), takipneu (-) Paru : Sonor SDV (+/+), RBH (-/-), Wh (-/-) Jantung : S1 S2 regular, Bising/murmur (-) Abdomen : Peristaltik (+), supel (+), nyeri tekan (-), distended (-), turgor kulit kembali cepat, hepatomegali (-) , splenomegali (-) Genitalia : t.a.k Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, petekie (-/-), pitting oedema (-) Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, ADP teraba kuat, petekie (-/-), pitting oedema (-) LAB RSSP (14/4/26) → 15/4/26 (POST HD) Hb 8.44 → 9.88 (L) Eritrosit 2.94 → 3.47 (L) Hematokrit 24.6 → 30.6 (L) MCV 83.9 → 88.2 MCH 28.8 → 28.5 MCHC 34.3 → 32.3 Leukosit 14.89 → 12.05 (H) Trombosit 407 → 291 RDW 14.66 → 13.83 Neutrofil 77.5 → 87.1 (H) Limfosit 8.7 → 4.0 (L) Monosit 5.5 → 7.8 Eosinofil 6.83 → 0.49 Basofil 1.4 → 0.5 Total Neutrofil 11.54 → 10.50 (H) Total Limfosit 1.30 → 0.48 (L) GDS 107 Ureum 83.5 → 62.1 (H) Kreatinin 5.29 → 3.78 (H) Natrium (Na) 136 Kalium (K) 6.0 Chlorida (Cl) 106 Calsium (Ca2+) 1.0 pH 7.39 Golongan Darah B
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman ketidakcukupan energi fisik atau emosional untuk memenuhi aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan.
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Toleransi aktivitas meningkat.
Kode SIKI: I.01266
Deskripsi : Monitor tingkat kelelahan; Monitor respons fisiologis terhadap aktivitas (frekuensi nadi, frekuensi napas, tekanan darah); Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai indikasi; Atur posisi untuk kenyamanan dan optimalisasi pertukaran gas; Ajarkan teknik menghemat energi; Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan; Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif; Kelola nyeri; Kelola ansietas; Fasilitasi periode istirahat dan aktivitas; Berikan lingkungan tenang; Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan; Kolaborasi pemberian transfusi darah sesuai indikasi; Kolaborasi pemberian terapi medikasi sesuai indikasi.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit terpertahankan.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Monitor tanda-tanda dehidrasi/kelebihan cairan; Monitor asupan dan haluaran cairan; Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama, waktu yang sama, dan pakaian yang sama; Monitor hasil laboratorium terkait (elektrolit, ureum, kreatinin, hematokrit); Kolaborasi pembatasan cairan sesuai program; Kolaborasi pemberian terapi pengganti ginjal (hemodialisis) sesuai program; Ajarkan pasien/keluarga tentang tanda-tanda ketidakseimbangan cairan dan pentingnya pembatasan diet; Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (diuretik, pengikat fosfat/kalium).
Kondisi: Risiko Penurunan Cardiac Output
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko volume darah yang dipompa oleh jantung tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: L.03023
Deskripsi : Cardiac output meningkat.
Kode SIKI: I.04005
Deskripsi : Monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) secara berkala; Monitor status hemodinamik; Auskultasi bunyi jantung; Monitor tanda-tanda penurunan perfusi perifer (CRT, warna dan kehangatan akral); Monitor elektrokardiogram; Monitor kadar elektrolit serum (terutama Kalium 6.0 mEq/L yang tinggi/ hiperkalemia); Batasi aktivitas; Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi; Kolaborasi pemberian terapi untuk koreksi hiperkalemia dan uremia sesuai indikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.09029
Deskripsi : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, intensitas, faktor pencetus dan pereda); Observasi tanda nonverbal ketidaknyamanan (perilaku gelisah, ekspresi wajah, pola napas); Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri (relaksasi, distraksi); Atur posisi untuk kenyamanan; Berikan lingkungan yang tenang; Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi; Evaluasi efektivitas intervensi pengelolaan nyeri.
-
Article No. 25136 | 16 Apr 2026
Klinis : Penurunan kesadaran Riw : DM (+) KU : Lemah Kes : CM TD : 97/59 mmHg HR : 112 x/m RR : 15 x/m S : 36 C Spo2 : 99% Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT <2 detik Sensorik : sde Motorik : lateralisasi dextra minimal Refleks fisiologis: +3 || +2 +3 || +2 Refleks patologis: - || - - || - Clonus - || - Nistagmus: (-) NIHHS : 36 -> 20 -> 20 -> 20 ->20 -> 20 Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: - - DVT: - - Disfagia: - - Cemas: - Lab 02/04 → 06/04 → 07/04 Hemoglobin 12.02 → 11.93 → 12.62 Lekosit 18.51 → 18.84 →19.69 Trombosit 1267 DUPLO → 1158 → 1661 Neutrofil 79.8 → 88.6 → 86.4 Limfosit 10.8 → 5.0 → 5.0 Natrium (Na) 139 →130 Kalium (K) 4.2 → 4.1 Chlorida (Cl) 106 → 97 Calsium (Ca2+) 1.0 → 1.1 pH 7.43 → 7.36 Glukosa Darah Sewaktu 15 (L) → 122 AST (SGOT) 67 ALT (SGPT) 30 Ureum 231.1 (H) → 318.1 → 175.5 Kreatinin 6.25 (H) → 8.42 → 4.20 GDS stik 10/04 : 139 Hasil CT Scan Kepala Non-Kontras 03/04/26 Kesan : - Lacunar infark cerebri di temporalis sinistra - Tak tampak massa, perdarahan, infark intracerebri maupun intracerebelli Hasil Rontgen Thorax 03/04/26 Kesan : - Pulmo dan besar cor normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (dengan latar belakang Stroke Iskemik Lacunar dan Gagal Ginjal Akut pada Diabetes Mellitus)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Perfusi Serebral. Diagnosis keperawatan ini ditetapkan karena adanya ancaman atau kerentanan terhadap penurunan suplai darah ke otak yang dapat mengganggu fungsi neurologis, yang dapat terjadi pada individu, keluarga, atau komunitas. Pada pasien ini, kondisi ini dimanifestasikan oleh penurunan kesadaran dan hasil CT scan yang menunjukkan infark lacunar di lobus temporalis kiri. Infark ini mengganggu aliran darah dan oksigenasi ke jaringan otak, menyebabkan disfungsi neurologis sentral berupa penurunan kesadaran dan lateralisasi motorik. Faktor risiko yang mendasari adalah Diabetes Mellitus (riwayat dan GDS tinggi) yang merupakan penyebab utama mikroangiopati (kerusakan pembuluh darah kecil) di otak, leading to lacunar infarcts. Selain itu, kondisi hemodinamik yang labil (TD 97/59 mmHg, HR 112x/m) dan gangguan metabolik (ureum & kreatinin sangat tinggi) dari gagal ginjal akut memperberat risiko penurunan perfusi serebral secara sistemik. Penurunan kesadaran itu sendiri adalah bukti dari gangguan perfusi yang sudah terjadi pada tingkat seluler di otak.
Kode SLKI: L.08015
Deskripsi : Status Neurologis. Luaran yang diharapkan adalah status neurologis pasien dapat dipertahankan atau membaik. Kriteria luaran ini mencakup tingkat kesadaran, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan fungsi kognitif. Tujuan perawatan untuk pasien ini adalah mencegah memburuknya penurunan kesadaran dan defisit neurologis lainnya (seperti lateralisasi motorik dextra), serta mendukung pemulihan fungsi neurologis seoptimal mungkin. Perawat akan memantau dan mendokumentasi skor NIHSS secara serial (yang sudah menunjukkan perbaikan dari 36 ke 20), tingkat kesadaran (dengan skala seperti GCS), kekuatan motorik, dan tanda-tanda vital neurologis. Intervensi diarahkan untuk mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan untuk mengoptimalkan aliran darah dan oksigenasi ke otak, serta meminimalkan fluktuasi tekanan intrakranial. Pada pasien ini, intervensi spesifik meliputi: 1) Pemantauan neurologis ketat setiap jam atau sesuai protokol (tingkat kesadaran, pupil, kekuatan motorik, tanda vital). 2) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi aliran balik vena serebral, kecuali ada kontraindikasi hipotensi. 3) Kolaborasi pemberian terapi cairan dan obat-obatan untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (mempertahankan MAP >70 mmHg atau sesuai target) agar perfusi otak terjaga, dengan mempertimbangkan kondisi ginjal. 4) Memastikan oksigenasi adekuat (Spo2 dipertahankan >95%). 5) Memonitor dan mengelola keseimbangan elektrolit dan glukosa darah (mencegah hipo/hiperglikemia, gangguan natrium) yang dapat memperburuk edema serebral atau fungsi neuron. 6) Kolaborasi dalam manajemen gagal ginjal akut (seperti terapi pengganti ginjal jika diperlukan) untuk mengurangi toksin uremik yang dapat memperburuk kesadaran. 7) Melindungi pasien dari cedera akibat kebingungan atau penurunan kesadaran (pemasangan pagar tempat tidur, hindari restraint). 8) Melakukan mobilisasi bertahap dan manajemen komplikasi tirah baring untuk mencegah DVT, infeksi, dan kontraktur yang dapat memperlambat rehabilitasi neurologis.
-
Article No. 25137 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah, kes somnolen TD : 157/97 mmhg HR : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 37 C Spo2 : 99% Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (/-//+/+) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 11.07 (L) Eritrosit 3.57 (L) Hematokrit 32.3 (L) Lekosit 20.18 (H) Trombosit 293 Golongan Darah AB Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 203 (H) Fungsi Ginjal Ureum 57.8 (H) Kreatinin 1.17 (H) Hasil CT scan kepala non-kontras (15/04/26) Kesan: - Intracerebri hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya yang menyempitkan ventrikel lateralis dextra cornu anterior et posterior - Infark cerebri di lobus occipitalis dextra - Defect tulang regio temporalis sinistra ( post craniotomy ) Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah ke otak yang dapat menyebabkan ketidakadekuatan oksigen dan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel-sel otak.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan, 2) Tanda-tanda vital dalam batas normal, 3) Status neurologis stabil atau membaik, 4) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, 5) GCS dalam rentang yang diharapkan. Pada pasien ini, kondisi darurat perdarahan intraserebral dan infark telah menyebabkan penurunan kesadaran (somnolen) dan terdapat tanda lateralisasi pada refleks patologis, mengindikasikan gangguan perfusi dan integritas jaringan otak. SLKI ini menjadi tujuan utama untuk mencegah kerusakan otak lebih lanjut dengan mempertahankan tekanan darah dan oksigenasi yang adekuat, serta memantau ketat status neurologis.
Kode SIKI: I.14049
Deskripsi : Memantau perfusi serebral. Intervensi: 1) Monitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR) dan saturasi oksigen, 2) Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, refleks) secara berkala menggunakan skala GCS, 3) Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial (mual, muntah proyektil, sakit kepala, perubahan tingkat kesadaran, perubahan pupil), 4) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena, 5) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan, 6) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program (seperti antihipertensi, osmotik untuk edema, neuroprotektor), 7) Hindari manuver yang dapat meningkatkan TIK (seperti batuk, mengejan, fleksi leher), 8) Monitor hasil pemeriksaan penunjang (CT scan, laboratorium). Intervensi ini sangat krusial karena pasien mengalami ancaman langsung pada perfusi otak akibat hematom thalamus dan edema perifokal yang menyempitkan ventrikel, serta adanya infark di lobus oksipital. Pemantauan ketat diperlukan untuk mendeteksi secara dini deteriorasi neurologis.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil: 1) Jalan napas paten, 2) Suara napas bersih, 3) Tidak ada sianosis, 4) Frekuensi napas dalam rentang normal, 5) Ekspansi dada simetris, 6) Saturasi oksigen dalam rentang normal. Meskipun data RR dan SpO2 dalam batas normal, pasien dengan penurunan kesadaran (somnolen) memiliki risiko tinggi aspirasi dan ketidakefektifan bersihan jalan napas karena refleks batuk dan menelan yang terganggu. Posisi berbaring dan kelemahan umum meningkatkan risiko ini. SLKI ini bertujuan untuk mencegah komplikasi hipoksemia dan pneumonia aspirasi yang dapat memperburuk kondisi neurologis.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi: 1) Posisikan pasien semi Fowler atau lateral jika memungkinkan untuk mencegah aspirasi, 2) Auskultasi suara napas tiap shift atau sesuai kebutuhan, 3) Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas sesuai indikasi (dengan teknik steril), 4) Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, 5) Monitor status oksigenasi (SpO2, warna kulit), 6) Lakukan fisioterapi dada (jika kondisi pasien memungkinkan), 7) Kolaborasi pemberian oksigen jika diperlukan, 8) Ajarkan keluarga tentang tanda-tanda distress pernapasan. Intervensi ini bersifat preventif dan suportif mengingat tingkat kesadaran pasien yang menurun merupakan faktor risiko utama.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : Perilaku pencegahan infeksi. Kriteria hasil: 1) Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi (demam, kemerahan, drainase purulen), 2) Nilai leukosit dalam rentang normal, 3) Luka bersih, kering, dan tidak kemerahan, 4) Melakukan perilaku pencegahan infeksi. Pasien memiliki beberapa faktor risiko infeksi tinggi: 1) Nilai leukosit sangat tinggi (20.18), mengindikasikan kemungkinan proses infeksi atau respons stres tubuh, 2) Adanya defek tulang temporalis pasca craniotomy sebagai port de entri potensial, 3) Imobilisasi dan penurunan kesadaran yang meningkatkan risiko infeksi saluran napas dan saluran kemih. SLKI ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang dapat memperberat kondisi.
Kode SIKI: I.11030
Deskripsi : Manajemen infeksi. Intervensi: 1) Monitor tanda-tanda infeksi (suhu tubuh, leukosit, karakteristik sputum/drainase luka), 2) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, 3) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik (pada area defek tulang/craniotomy), 4) Pertahankan integritas kulit, 5) Lakukan perawatan kebersihan diri pasien (oral care, perawatan kulit) untuk mencegah infeksi, 6) Ajarkan keluarga tentang pentingnya pencegahan infeksi, 7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program. Oral care sangat penting mengingat ditemukan bibir kering yang dapat menjadi sumber infeksi. Pemantauan ketat tanda vital dan laboratorium diperlukan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri berkurang, 2) Skala nyeri menurun, 3) Ekspresi wajah rileks, 4) Tanda vital stabil. Meskipun pasien somnolen dan tidak dapat melaporkan nyeri secara verbal, adanya perdarahan intraserebral, edema, dan infark serebral adalah kondisi yang sangat nyeri (nyeri kepala). Nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan darah (yang sudah tinggi: 157/97 mmHg). SLKI ini tetap relevan dengan tujuan mengurangi stimulus nyeri yang dapat memperburuk kondisi hemodinamik dan neurologis pasien.
Kode SIKI: I.08023
Deskripsi : Manajemen nyeri. Intervensi: 1) Kaji nyeri dengan menggunakan skala perilaku (FLACC, CPOT) karena pasien tidak komunikatif, amati ekspresi wajah, gelisah, postur tubuh, 2) Ciptakan lingkungan yang tenang, redupkan cahaya, minimalkan kebisingan, 3) Lakukan reposisi dengan hati-hati dan dukung posisi yang nyaman, 4) Hindari manuver yang dapat memicu nyeri atau peningkatan TIK, 5) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program (dengan pertimbangan efek sedasi dan neurologis). Intervensi non-farmakologis menjadi prioritas utama dalam mengelola nyeri pada pasien dengan gangguan neurologis akut.
-
Article No. 25138 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien baru 15/4/26 dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu keluahan lain nyeri pinggang , batuk (+), maul/muntah(+), pinggang terasa nyeri(+), BAK(+) RPD: DM tidak terkontrol gangguan jiwa Hari ini = sesak bertambah, punggung nyeri Ku baik, kesadaran cm T : 150/100 mmHg N : 92 x/menit R : 20 x/menit S : 36 c SpO2 : 98 % DOBLE NASAL CANUL + NRM 15 LPM Status Generalisata Mata : CA -/- SI -/- Thorax : SDV +/+ rbh +/+, wh -/-, S1S2 reguler, BJ (-) Abdomen : supel, BU (+) timpani, NT (-), Ext atas : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Ext bawah : Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT <2dt Lab RSSP Darah Rutin (15/4/26) Hemoglobin: 17.57 g/dL Eritrosit: 6.08 juta/µL Hematokrit: 51.3 % Indeks Eritrosit MCV: 84.4 fL MCH: 28.9 pg MCHC: 34.2 g/dL Leukosit: 2.94 ribu/µL Trombosit: 224 ribu/µL RDW-CV: 12.41 % MPV: 9.71 fL Hitung Jenis Neutrofil: 66.4 % Limfosit: 25.5 % Monosit: 6.7 % Eosinofil: 0.14 % Basofil: 1.2 % Hitung Absolut Total Neutrofil: 1.95 ribu/µL Total Limfosit: 0.75 ribu/µL Total Monosit: 0.20 ribu/µL Total Eosinofil: 0.00 ribu/µL Total Basofil: 0.04 Golongan darah: B GDS: 564 mg/dL AST (SGOT): 49 U/L ALT (SGPT): 12 U/L Fungsi Ginjal Ureum: 19.3 mg/dL Kreatinin: 1.11 mg/dL GDS stik (16/4/26) -> 278
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.14018
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan kriteria hasil: 1) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). 2) Tidak ada tanda dehidrasi atau kelebihan cairan (turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada edema). 3) Keseimbangan masukan dan haluaran cairan. 4) Berat badan stabil. 5) Nilai laboratorium terkait (seperti hematokrit, natrium) dalam batas normal.
Kode SIKI: I.12066
Deskripsi : Pemantauan keseimbangan cairan dengan tindakan: 1) Memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) secara teratur. 2) Mengkaji tanda-tanda klinis ketidakseimbangan cairan (turgor kulit, membran mukosa, adanya edema, CRT). 3) Memantau masukan dan haluaran cairan secara akurat. 4) Memantau berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama, waktu yang sama, dan pakaian yang sama. 5) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, hematokrit, ureum, kreatinin). 6) Kolaborasi pemberian terapi cairan sesuai resep. 7) Edukasi pasien/keluarga tentang pentingnya pemantauan masukan dan haluaran cairan. Pada pasien ini, risiko tinggi terjadi karena kombinasi hiperglikemia berat (GDS 564 mg/dL) yang dapat menyebabkan diuresis osmotik dan kehilangan cairan, disertai keluhan mual/muntah yang mengurangi asupan oral. Meski tanda vital dan CRT masih dalam batas wajar, nilai hematokrit yang meningkat (51.3%) mengindikasikan hemokonsentrasi, suatu tanda dehidrasi. Pemantauan ketat diperlukan untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut atau kelebihan cairan saat terapi rehidrasi dan insulin diberikan.
Kondisi: Hiperglikemia
Kode SDKI: D.0182
Deskripsi Singkat: Peningkatan kadar glukosa dalam darah di atas rentang normal.
Kode SLKI: L.18060
Deskripsi : Kadar glukosa darah terkontrol dengan kriteria hasil: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang target yang ditetapkan. 2) Tidak ada tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, polifagi, lemas, penurunan kesadaran). 3) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia. 4) Pasien dan keluarga memahami manajemen terapi dan diet.
Kode SIKI: I.14718
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia dengan tindakan: 1) Memantau kadar glukosa darah secara berkala sesuai kondisi pasien. 2) Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, lemas, mual, penurunan kesadaran) dan hipoglikemia. 3) Kolaborasi pemberian terapi insulin atau obat anti-diabetik oral sesuai resep. 4) Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang diet diabetes, aktivitas fisik, dan perawatan kaki. 5) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyusunan diet. 6) Memantau komplikasi hiperglikemia (seperti ketoasidosis). Pada pasien ini, hiperglikemia berat (GDS 564 mg/dL) merupakan masalah utama dengan riwayat DM tidak terkontrol. Keluhan lemas, mual, dan nyeri dapat terkait dengan kondisi ini. Hiperglikemia akut yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi komplikasi serius seperti ketoasidosis diabetik. Penurunan GDS stik menjadi 278 mg/dL (16/4) menunjukkan respons awal terapi, namun pemantauan ketat dan manajemen berkelanjutan sangat penting untuk mencapai kontrol glikemik yang stabil dan mencegah komplikasi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.03003
Deskripsi : Kontrol nyeri dengan kriteria hasil: 1) Skala nyeri menurun (skala 0-10). 2) Ekspresi wajah rileks/tidak meringis. 3) Tanda vital dalam rentang normal. 4) Pasien dapat beristirahat dan melakukan aktivitas dengan nyaman. 5) Pasien melaporkan penurunan nyeri.
Kode SIKI: I.09030
Deskripsi : Manajemen Nyeri dengan tindakan: 1) Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T: Provokasi, Kualitas, Region, Skala, Waktu). 2) Mengobservasi respons nonverbal terhadap nyeri (ekspresi wajah, postur tubuh, gelisah). 3) Memantau tanda vital sebelum dan sesudah intervensi nyeri. 4) Memberikan lingkungan yang nyaman dan teknik nonfarmakologis (misal: reposisi, distraksi, relaksasi napas). 5) Kolaborasi pemberian analgetik farmakologis sesuai resep. 6) Evaluasi efektivitas intervensi pengurangan nyeri. 7) Edukasi pasien/keluarga tentang teknik manajemen nyeri nonfarmakologis. Pasien mengeluh nyeri pinggang/punggung yang bertambah. Nyeri ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk kemungkinan infeksi atau komplikasi metabolik dari DM yang tidak terkontrol. Nyeri akut dapat meningkatkan stres, memperburuk respons hemodinamik (tekanan darah sudah tinggi 150/100 mmHg), dan menghambat proses penyembuhan. Manajemen nyeri yang adekuat diperlukan untuk meningkatkan kenyamanan dan partisipasi pasien dalam perawatan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil: 1) Suara napas bersih/tidak ada suara tambahan (ronkhi, wheezing). 2) Frekuensi dan irama napas dalam rentang normal. 3) Pasien tidak sesak. 4) Tidak ada sianosis. 5) SpO2 dalam rentang normal. 6) Pasien mampu batuk efektif.
Kode SIKI: I.08007
Deskripsi : Manajemen Bersihan Jalan Napas dengan tindakan: 1) Mengkaji fungsi pernapasan (suara napas, frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu). 2) Memantau saturasi oksigen (SpO2). 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misal: semi fowler/fowler). 4) Ajarkan dan bantu latihan napas dalam dan batuk efektif. 5) Lakukan fisioterapi dada dan penghisapan lendir (suction) jika diperlukan. 6) Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan nebulizer sesuai resep. 7) Berikan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret. 8) Kaji dan catat karakteristik sputum. Meski SpO2 baik dengan oksigen tambahan, pasien memiliki keluhan batuk dan sesak yang bertambah, serta ditemukan pemeriksaan fisik ronki (+). Hal ini mengindikasikan adanya sekret atau gangguan di jalan napas yang memerlukan intervensi untuk mencegah hipoksia. Pemberian oksigen dosis tinggi (NRM 15 LPM) menunjukkan upaya serius untuk mempertahankan oksigenasi, namun manajemen sekret tetap penting untuk mencapai bersihan jalan napas yang efektif.
-
Article No. 25139 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah, kes apatis TD : 132/59mmhg HR : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 37 C Spo2 : 99% Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (15/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 9.00 (L) Eritrosit 2.77 (L) Hematokrit 21.9 (L) Lekosit 42.83 (H) Trombosit 146 (L) Golongan Darah A Elektrolit Natrium (Na) 107 Kalium (K) 3.9 Chlorida (Cl) 70 Calsium (Ca2+) 0.8 pH 7.64 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 187 Fungsi Hati AST (SGOT) 376 (H) ALT (SGPT) 203 (H) Fungsi Ginjal Ureum 102.7 (H) Kreatinin 1.38 (H) Hasil Rontgen Thorax (15/04/26) Kesan : - Pulmo dan besar cor normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis CT INFARK TRANSFORMASI HEMORAGIK
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Apatis) dengan Kompleksitas Multisistem
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi serebral berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit berat (hiponatremia kritis) dan anemia.
Kode SLKI: L.14016
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: tingkat kesadaran sesuai kapasitas, tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, tidak ada kelainan neurologis fokal baru, dan keseimbangan elektrolit serta parameter darah membaik.
Kode SIKI: I.14026
Deskripsi : 1. Pantau terus status neurologis (GCS, pupil, refleks, kekuatan motorik) setiap jam atau sesuai protokol. 2. Pantau dan catat tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu, SpO2) secara ketat. 3. Kolaborasi pemberian koreksi natrium secara perlahan dan terkontrol sesuai resep (misal: NaCl 3% dengan infus pump), pantau kadar natrium serum secara berkala untuk mencegah komplikasi mielinolisis pontin sentralis. 4. Kolaborasi pemberian transfusi komponen darah (packed red cells/PRC) sesuai indikasi untuk memperbaiki anemia (Hb 9.00) dan hematokrit (21.9). 5. Atur posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk optimasi aliran darah serebral. 6. Lakukan higiene oral lembut untuk mengatasi bibir kering. 7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 8. Kolaborasi dalam pemantauan fungsi ginjal (ureum 102.7, kreatinin 1.38) dan hati (AST/ALT meningkat) serta manajemennya. 9. Lakukan perawatan kulit, mobilisasi pasif, dan pencegahan dekubitus. 10. Berikan edukasi dan dukungan emosional kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan rencana perawatan.
Kondisi: Ketidakseimbangan Elektrolit (Hiponatremia Berat)
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Ketidakseimbangan elektrolit (natrium) berhubungan dengan gangguan regulasi (kemungkinan SIADH, gangguan ginjal, atau lainnya) dan/atau efek dari kondisi penyakit primer (infark serebral).
Kode SLKI: L.03019
Deskripsi : Keseimbangan elektrolit dan asam-basa tercapai, ditandai dengan: kadar natrium, kalium, klorida, dan kalsium dalam rentang normal, pH darah dalam batas normal, bebas dari gejala hiponatremia berat (seperti penurunan kesadaran, kejang).
Kode SIKI: I.03029
Deskripsi : 1. Pantau status neurologis secara ketat sebagai indikator utama efek hiponatremia pada SSP. 2. Kolaborasi pemberian terapi koreksi natrium (NaCl hipertonik) dengan menggunakan infus pump dan sesuai protokol ketat. 3. Pantau asupan dan haluaran cairan secara akurat (balance cairan). 4. Batasi asupan cairan bebas sesuai instruksi (restriksi cairan) jika diindikasikan. 5. Kolaborasi pemeriksaan serial elektrolit (Na, K, Cl, Ca) dan osmolalitas darah serta urine. 6. Pantau tanda-tanda kelebihan beban cairan atau edema paru selama terapi. 7. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit lain (seperti kalsium) sesuai hasil pemeriksaan dan resep. 8. Berikan diet sesuai toleransi dan kondisi pasien, pertimbangkan pembatasan cairan. 9. Edukasi keluarga tentang pentingnya pembatasan cairan dan pemantauan yang dilakukan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh inadekuat sekunder akibat leukositosis ekstrem (respon stres/leukemoid atau infeksi) dan penurunan kesadaran.
Kode SLKI: L.09015
Deskripsi : Risiko infeksi berkurang, ditandai dengan: tanda-tanda vital stabil (tidak ada demam), jumlah leukosit menuju batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi lokal (seperti di paru, saluran kemih, luka), dan hasil kultur negatif (jika dilakukan).
Kode SIKI: I.09025
Deskripsi : 1. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik (demam, takikardia, takipnea) dan lokal. 2. Lakukan cuci tangan secara ketat sebelum dan setelah kontak dengan pasien. 3. Lakukan perawatan invasif lines (jika ada) dengan teknik steril. 4. Lakukan perawatan kebersihan diri pasien (mandi, perawatan mulut) untuk mengurangi kolonisasi kuman. 5. Pertahankan integritas kulit dan mencegah dekubitus. 6. Lakukan fisioterapi dada (jika memungkinkan) atau perubahan posisi untuk mencegah pneumonia. 7. Kolaborasi pemberian antibiotik spektrum luas sesuai hasil kultur dan sensitivitas (jika infeksi dicurigai sebagai penyebab leukositosis). 8. Pantau hasil laboratorium serial (hitung leukosit, LED/CRP). 9. Batasi pengunjung jika diperlukan untuk mengurangi paparan. 10. Edukasi keluarga tentang pentingnya pencegahan infeksi dan tanda-tanda yang harus dilaporkan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0004
Deskripsi Singkat: Risiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan kemampuan menelan akibat penurunan kesadaran (apatis).
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Jalan napas paten dan bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: suara napas bersih, tidak ada sekret yang tertahan, saturasi oksigen dalam batas normal, dan tidak ada tanda distress pernapasan.
Kode SIKI: I.04012
Deskripsi : 1. Posisikan pasien dengan kepala agak elevasi (30 derajat) dan miring jika tidak kontraindikasi untuk mencegah aspirasi. 2. Auskultasi suara napas setiap 2-4 jam untuk mendeteksi adanya ronki atau penurunan suara napas. 3. Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas secara rutin dan bila diperlukan dengan teknik steril. 4. Lakukan fisioterapi dada dan perubahan posisi secara teratur. 5. Pantau status oksigenasi (SpO2) dan tanda-tanda pernapasan (kerja napas, frekuensi, irama) secara terus menerus. 6. Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 >95%. 7. Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah jika diperlukan. 8. Hindari pemberian minum/per oral sampai status menelan dievaluasi aman. 9. Siapkan alat emergensi jalan napas (airway, ambu bag) di dekat pasien.
-
Article No. 25140 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien dengan penurunan kesadaran dan sesak napas KU : lemah, kes coma TD 133/80 mmHg HR 109 x/mnt RR 37 x/mnt S 36,9 C SPO2 58 % Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin (16/04/26) Darah Rutin Hemoglobin 14.58 Eritrosit 5.09 Hematokrit 44.2 Lekosit 19.85 (H) Trombosit 335 Golongan Darah B ELEKTROLIT Natrium (Na) 139 Kalium (K) 4.9 Chlorida (Cl) 104 Calsium (Ca2+) 1.3 pH 7.13 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 361 (H) Fungsi Ginjal Ureum 32.0 Kreatinin 0.68 Hasil CT scan kepala non-kontras (16/04/26) Hasil Rontgen Thorax (16/04/26)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kondisi di mana terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen tubuh, serta ketidakmampuan untuk mengeliminasi karbon dioksida secara adekuat, yang mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkapnia. Pada pasien ini, kondisi ini dimanifestasikan secara kritis dengan saturasi oksigen (SpO2) 58% dan frekuensi napas 37x/menit (takipnea kompensasi), disertai dengan penurunan kesadaran (kesadaran koma). Hipoksemia berat ini merupakan ancaman langsung terhadap fungsi sel-sel otak dan organ vital lainnya. Data pendukung yang sangat relevan adalah hasil analisis gas darah pH 7.13 yang menunjukkan asidosis metabolik berat, sering kali terkait dengan hipoksia jaringan dan kemungkinan komplikasi metabolik seperti ketoasidosis diabetik (didukung oleh glukosa darah sewaktu 361 mg/dL). Gangguan pertukaran gas pada kasus ini merupakan diagnosis keperawatan prioritas utama karena mengancam jiwa dalam hitungan menit.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : SLKI L.04001 bertujuan untuk mempertahankan atau mengembalikan pertukaran gas yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: (1) Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal (≥95%) dengan dukungan oksigen yang sesuai, (2) Frekuensi napas kembali dalam rentang normal (12-20x/menit) dan irama teratur, (3) Tidak ada tanda sianosis atau distress pernapasan, (4) Analisis gas darah menunjukkan parameter dalam batas normal (pH 7.35-7.45, PaO2 >80 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg), dan (5) Tingkat kesadaran membaik seiring dengan terkoreksinya hipoksemia. Pada pasien ini, target utama adalah meningkatkan SpO2 dari 58% ke level yang aman (>90%) secara cepat, mengurangi kerja napas, dan mencegah kerusakan organ lebih lanjut akibat hipoksia. Pencapaian SLKI ini akan ditandai dengan stabilisasi tanda-tanda vital dan perbaikan status neurologis.
Kode SIKI: I.04090, I.09002, I.09006, I.10001
Deskripsi : Intervensi keperawatan harus segera, komprehensif, dan kolaboratif. Pertama, I.04090: Manajemen Jalan Napas, dengan tindakan memastikan patensi jalan napas, melakukan posisi semi-fowler atau lateral jika aman, dan bersiap untuk bantuan jalan napas invasif/non-invasif karena penurunan kesadaran. Kedua, I.09002: Terapi Oksigen, yaitu memberikan oksigen dengan aliran tinggi (misal, non-rebreather mask 10-15 L/menit) untuk mengatasi hipoksemia kritis, dengan pemantauan ketat SpO2 dan siap untuk ventilasi mekanik. Ketiga, I.09006: Pemantauan Status Pernapasan, meliputi pemantauan terus-menerus terhadap frekuensi, irama, kedalaman napas, penggunaan otot bantu, dan SpO2, serta mempersiapkan pemeriksaan analisis gas darah serial. Keempat, I.10001: Pemantauan Neurologis, yaitu melakukan pemantauan GCS secara ketat, reaksi pupil, dan tanda neurologis lainnya setiap 15-30 menit untuk menilai dampak hipoksia pada SSP dan mendeteksi perubahan. Selain itu, kolaborasi intensif diperlukan untuk koreksi asidosis metabolik dan hiperglikemia, serta interpretasi hasil CT scan dan rontgen thorax untuk mencari penyebab primer (misalnya, infeksi paru yang ditunjukkan oleh leukositosis 19.85, atau lesi intrakranial). Semua intervensi didokumentasikan dengan jelas dan dievaluasi respons pasien secara terus-menerus.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah keadaan dimana seseorang berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan kerusakan neurologis. Pada pasien ini, risiko ini sangat tinggi dan nyata akibat dari hipoksemia berat (SpO2 58%) dan asidosis metabolik berat (pH 7.13). Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasodilatasi atau vasokonstriksi serebral yang tidak adekuat, gangguan integritas sawar darah otak, dan akhirnya iskemia serebral. Meskipun tanda fokal neurologis seperti lateralisasi dan refleks patologis belum ada, penurunan kesadaran hingga koma itu sendiri adalah indikator utama dari gangguan fungsi serebral global. Data pendukung lain adalah takikardia (HR 109x/mnt) sebagai upaya kompensasi jantung untuk meningkatkan curah jantung dan perfusi, termasuk ke otak. Kondisi hiperglikemia (GDS 361) juga dapat memperburuk kerusakan neurologis pada keadaan iskemi. Risiko ini bersifat dinamis dan dapat berkembang menjadi kerusakan permanen jika perfusi dan oksigenasi otak tidak segera diperbaiki.
Kode SLKI: L.02004
Deskripsi : SLKI L.02004 bertujuan untuk mempertahankan perfusi serebral yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: (1) Tingkat kesadaran menunjukkan perbaikan atau setidaknya tidak memburuk, (2) Tanda-tanda vital stabil dengan tekanan darah yang adekuat untuk perfusi serebral (MAP >65 mmHg), (3) Tidak muncul tanda-tanda baru peningkatan tekanan intrakranial (seperti pupil anisokor, paresis, refleks patologis), (4) Saturasi oksigen dan parameter gas darah dalam batas normal untuk mendukung metabolisme otak. Pada pasien ini, target utamanya adalah mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut dengan memastikan suplai oksigen dan darah ke otak tercukupi. Keberhasilan SLKI ini ditandai dengan stabilnya status neurologis dan tidak munculnya defisit fokal baru selama periode kritis.
Kode SIKI: I.02006, I.09002, I.10001
Deskripsi : Intervensi keperawatan difokuskan pada mempertahankan tekanan perfusi serebral dan mencegah hipoksia. Pertama, I.02006: Pemantauan Perfusi Jaringan, khususnya perfusi serebral, dengan memantau dan mendokumentasikan status neurologis secara ketat menggunakan GCS, ukuran dan reaksi pupil, serta fungsi motorik/sensorik setiap 15-30 menit. Memantau tekanan darah (TD 133/80 mmHg masih adekuat) dan Mean Arterial Pressure (MAP) untuk memastikan cukup untuk perfusi serebral. Kedua, I.09002: Terapi Oksigen (seperti dijelaskan sebelumnya) merupakan intervensi kunci, karena koreksi hipoksemia adalah landasan utama untuk memperbaiki perfusi serebral yang efektif. Ketiga, I.10001: Pemantauan Neurologis dilakukan secara integratif untuk mendeteksi dini setiap perubahan yang mengarah pada ketidakefektifan perfusi. Selain itu, intervensi kolaboratif seperti pemberian cairan intravena untuk menjaga volume sirkulasi dan koreksi asidosis-metabolik-hiperglikemia sangat penting. Posisi kepala tempat tidur diatur 30 derajat (jika tidak kontraindikasi) untuk memfasilitasi aliran balik vena serebral. Semua tindakan dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari manuver yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
-
Article No. 25141 | 16 Apr 2026
Klinis : Tn. G 28 tahun di rawat di ruang infeksius paru. Hasil pengkajian pengkajian mengeluh batuk, tampak lendir bercampur darah, pasien susah mengeluarkan dahak, sesak, hasil pemeriksaan thorax terdengar ronchi. Tanda-tanda vital T: 40 derajat Celcius, Nadi: 100x/m, TD: 120/80mmHg, nafas: 28x/m. pasien mengalami penurunan berat badan 70kg menjadi 47kg. pasien merasa mual saat makan sehingga nafsu makan menurun. Pasien seorang perokok dan menghabiskan 2 bungkus dalam sehari.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Tuberkulosis Paru dengan Konfirmasi Bakteriologis dan Histologis
Kode ICD-10: A15.0
Deskripsi Singkat : Kondisi pasien menunjukkan gambaran klinis yang sangat sugestif terhadap Tuberkulosis (TB) Paru aktif. Gejala utama berupa batuk produktif dengan dahak bercampur darah (hemoptisis), sesak napas, dan suara napas abnormal (ronchi). Demam tinggi (40°C), takipnea (28x/m), dan penurunan berat badan yang signifikan (dari 70kg ke 47kg) disertai anoreksia dan mual merupakan gejala konstitusional klasik TB. Riwayat merokok berat merupakan faktor risiko penting yang memperberat kondisi paru. Kode ICD-10 A15.0 secara spesifik mengindikasikan Tuberkulosis paru, yang dikonfirmasi melalui pemeriksaan bakteriologis dan histologis. Kode ini berada dalam kategori A15-A19 (Tuberkulosis) dan digunakan untuk kasus TB paru di mana adanya Mycobacterium tuberculosis telah dibuktikan dengan pemeriksaan mikroskopis sputum (BTA), kultur, atau biopsi jaringan. Penggunaan kode ini menekankan pada kepastian diagnosis melalui konfirmasi laboratorium, yang membedakannya dari diagnosis klinis saja. Kondisi ini sangat menular melalui droplet udara dan memerlukan pengobatan jangka panjang dengan regimen antibiotik multi-drug. Komplikasi yang mungkin terjadi termasuk kerusakan paru permanen, penyebaran infeksi ke organ lain (TB ekstrapulmoner), dan kegagalan pernapasan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25142 | 16 Apr 2026
Klinis : mengeluh nyeri perut bagian bawah skala 6 seperti diremas-remas, perut semakin membesar, perdarahan dari vagina, badan lemas, pusing, pandangan kabur, mual, tidak nafsu makan, dan perasaan cemas akan dilakukan tindakan operasi pada tanggal 12 Februari 2025. Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 135/85 mmHg, N : 95x/menit, S : 36°c, SPO2 : 9%, RR : 20x/menit, CRT >2 detik, akral teraba dingin, pasien tampak lemas dan pucat terpasang infus NS 500 ml/24 jam kecepatan 14 tpm terpasang di tangan kiri. Pasien mendapatkan terapi injeksi Antrain 1000 mg, injeksi Ondancentron 8 mg, injeksi Cefazolin 1000 mg, injeksi Transamin 500 mg, hasil laboratorium pada tanggal 8 februari 2025 menunjukkan Hemoglobin 8,70 g/dL, Hematokrit 32,90%, Eritrosit 2.60 10^6/ul advis dokter diberikan terapi tranfusi PRC 2 kolf bag Gol. O (Rhesus +) sudah masuk 1 kolf bag pada tanggal 9 Februari 2025 pukul 16.00 dan setelah tranfusi dilakukan pengambilan darah lengkap untuk cek laboratorium pada tanggal 10 Februari 2025 didapatkan hasil Hemoglobin 10,5 g/dL, Hematokrit 34,90%, Eritrosit 3,35 10^6/ul. Advis dokter masuk lagi tranfusi PRC 1 kolf bag Gol. O (Rhesus +).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Risiko Syok Hipovolemik pada Pasien dengan Perdarahan dan Persiapan Operasi
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut. Pada kasus ini, nyeri dirasakan di perut bagian bawah dengan skala 6 seperti diremas, yang merupakan indikator kuat adanya proses patologis akut (misalnya kehamilan ektopik terganggu, abortus inkomplit, atau kondisi ginekologi bedah lainnya) yang menyebabkan distensi jaringan, iskemia, atau iritasi peritoneum. Nyeri ini merupakan masalah utama yang memerlukan manajemen segera karena berdampak pada status fisiologis dan psikologis pasien, memperburuk respons stres, dan memperberat gejala lain seperti mual dan kecemasan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI ini berfokus pada upaya mengontrol nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi oleh pasien. Tindakan keperawatan yang relevan meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, intensitas dengan skala 0-10, faktor pencetus dan pereda). 2) Memonitor respons fisiologis terhadap nyeri (peningkatan TD, Nadi, RR seperti yang terlihat pada pasien). 3) Memberikan terapi farmakologis (analgesik seperti Antrain) sesuai program terapi dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 4) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi, atau posisi yang nyaman untuk membantu mengatasi nyeri dan kecemasan. 5) Edukasi pasien tentang pentingnya melaporkan nyeri dan tidak menahannya. 6) Kolaborasi dengan tim medis jika nyeri tidak terkontrol dengan regimen yang ada. Tujuan akhirnya adalah mengurangi skala nyeri, menurunkan tanda-tanda distress fisiologis, dan meningkatkan kenyamanan pasien.
Kode SIKI: I.08029
Deskripsi : SIKI ini merupakan kriteria hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan untuk mengatasi nyeri. Kriteria yang dapat dievaluasi pada pasien ini meliputi: 1) Pasien melaporkan penurunan skala nyeri (misalnya dari skala 6 menjadi ≤3). 2) Ekspresi wajah pasien tampak rileks, tidak lagi meringis atau tegang. 3) Tanda-tanda vital menunjukkan perbaikan (denyut nadi dan tekanan darah mendekati normal atau sesuai baseline pasien). 4) Pasien mampu beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri terbatas tanpa gangguan nyeri yang berat. 5) Pasien mendemonstrasikan teknik non-farmakologis yang diajarkan untuk mengatasi nyeri. Pencapaian kriteria ini menunjukkan bahwa intervensi manajemen nyeri efektif.
Kondisi: Defisit Volume Cairan dan Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Defisit volume cairan adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami deplesi vaskular, interstitial, atau intraselular. Pada pasien ini, defisit volume cairan terutama bersifat hipovolemik akibat kehilangan darah aktif dari vagina. Hal ini dibuktikan oleh data objektif: perdarahan, badan lemas, pusing, pandangan kabur, hasil lab awal Hb 8.7 g/dL (anemia berat), CRT >2 detik, akral dingin, dan takikardia (N:95x/menit) sebagai kompensasi tubuh. Meskipun setelah transfusi pertama terjadi perbaikan Hb menjadi 10.5 g/dL, advis transfusi tambahan menunjukkan bahwa defisit belum sepenuhnya teratasi dan perdarahan mungkin masih berlangsung atau ancaman syok hipovolemik masih ada. Kondisi ini mengancam perfusi organ vital (ginjal, otak, jantung) dan merupakan prioritas stabilisasi sebelum operasi.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : SLKI ini bertujuan untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan serta perfusi jaringan yang adekuat. Tindakan keperawatan meliputi: 1) Memonitor ketat tanda-tanda vital dan status hemodinamik (TD, Nadi, CRT, suhu akral) setiap jam atau lebih sering sesuai kondisi. 2) Memonitor tanda-tanda perdarahan berlanjut (jumlah, warna, karakteristik darah dari vagina; pengisian pembalut). 3) Mengatur dan memonitor terapi cairan intravena (infus NS) serta transfusi darah (PRC) sesuai advis dokter, termasuk kecepatan, reaksi transfusi, dan efektivitasnya. 4) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium serial (Hb, Ht) untuk menilai respons terhadap terapi. 5) Mengobservasi tanda-tanda syok hipovolemik seperti penurunan kesadaran, takikardia berat, hipotensi, dan oliguria. 6) Mempertahankan akses intravena yang paten. 7) Kolaborasi pemberian obat hemostatik seperti Transamin. 8) Dokumentasi akurat balance cairan (intake dan output).
Kode SIKI: I.06015
Deskripsi : SIKI ini mengukur keberhasilan intervensi dalam mengatasi defisit volume cairan. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal atau stabil (TD ≥110/70 mmHg, Nadi 60-100x/menit, CRT <2 detik). 2) Tanda perfusi perifer membaik (akral hangat, warna kulit tidak pucat). 3) Hasil laboratorium menunjukkan perbaikan dan stabilisasi (Hb ≥10 g/dL, Ht stabil). 4) Tanda-tanda perdarahan aktif berkurang atau berhenti. 5) Haluaran urine adekuat (>0.5 ml/kgBB/jam). 6) Keluhan subjektif seperti pusing dan pandangan kabur menghilang. 7) Status mental membaik (tidak lemas berlebihan, responsif). Pencapaian ini menunjukkan bahwa volume sirkulasi dan perfusi jaringan telah adekuat untuk menjalani tindakan operasi.
Kondisi: Ansietas terkait Kondisi Kesehatan dan Tindakan Operasi yang Akan Datang
Kode SDKI: D.0046
<>Deskripsi Singkat: Ansietas adalah perasaan gelisah, ketegangan, atau kekhawatiran yang samar-sumbernya atau sebagai respons terhadap suatu ancaman yang tidak diketahui atau tidak dikenali. Pada pasien, ansietas dipicu oleh multiple stressor: nyeri hebat, perdarahan yang mengancam jiwa, prosedur medis yang invasif (transfusi), dan ketidakpastian akan tindakan operasi yang dijadwalkan tanggal 12 Februari 2025. Perasaan cemas ini dapat mempengaruhi respons fisiologis (memperburuk takikardia, mual, tidak nafsu makan), menghambat pemulihan, mengurangi kooperatifitas, dan menurunkan ambang nyeri. Mengelola ansietas adalah bagian integral dari perawatan pra-operatif untuk memastikan pasien dalam kondisi psikologis yang optimal.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : SLKI ini bertujuan untuk mengurangi tingkat ansietas pasien. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan: 1) Membangun hubungan terapeutik dengan pendekatan empati dan komunikasi terbuka. 2) Mengkaji tingkat ansietas, sumber ketakutan, dan mekanisme koping yang biasa digunakan pasien. 3) Memberikan informasi yang jelas, jujur, dan sesuai kebutuhan tentang kondisi kesehatannya, tujuan transfusi, dan persiapan serta prosedur operasi yang akan dijalani. Informasi mengurangi ketakutan akan hal yang tidak diketahui. 4) Melibatkan pasien dalam perencanaan perawatan untuk meningkatkan rasa kontrol. 5) Mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam. 6) Memfasilitasi dukungan spiritual atau sosial sesuai kepercayaan pasien. 7) Kolaborasi pemberian terapi farmakologi untuk ansietas jika diperlukan. 8) Memonitor respons emosional dan fisik terhadap intervensi yang diberikan.
Kode SIKI: I.09010
Deskripsi : SIKI ini mengevaluasi keberhasilan intervensi dalam menurunkan ansietas. Kriteria hasil yang dapat diamati: 1) Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya dan mengidentifikasi penyebabnya. 2) Pasien melaporkan penurunan perasaan cemas (skala subjektif). 3) Ekspresi wajah dan bahasa tubuh pasien tampak lebih tenang dan rileks. 4) Pasien mampu mendemonstrasikan satu teknik relaksasi yang diajarkan saat merasa cemas. 5) Pasien dapat mengajukan pertanyaan yang relevan tentang perawatan dan operasinya, menunjukkan keterlibatan dan pemahaman. 6) Tanda-tanda fisiologis ansietas (seperti takikardia, gelisah motorik) berkurang seiring dengan terkontrolnya kondisi medis. Pencapaian ini menunjukkan kesiapan psikologis pasien yang lebih baik untuk menghadapi tindakan operasi.
-
Article No. 25143 | 16 Apr 2026
Klinis : ymengeluh nyeri perut bagian bawah skala 6 seperti diremas-remas, perut semakin membesar, perdarahan dari vagina, badan lemas, pusing, pandangan kabur, mual, tidak nafsu makan, dan perasaan cemas akan dilakukan tindakan operasi pada tanggal 12 Februari 2025. Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 135/85 mmHg, N : 95x/menit, S : 36°c, SPO2 : 9%, RR : 20x/menit, CRT >2 detik, akral teraba dingin, pasien tampak lemas dan pucat terpasang infus NS 500 ml/24 jam kecepatan 14 tpm terpasang di tangan kiri. Pasien mendapatkan terapi injeksi Antrain 1000 mg, injeksi Ondancentron 8 mg, injeksi Cefazolin 1000 mg, injeksi Transamin 500 mg, hasil laboratorium pada tanggal 8 februari 2025 menunjukkan Hemoglobin 8,70 g/dL, Hematokrit 32,90%, Eritrosit 2.60 10^6/ul advis dokter diberikan terapi tranfusi PRC 2 kolf bag Gol. O (Rhesus +) sudah masuk 1 kolf bag pada tanggal 9 Februari 2025 pukul 16.00 dan setelah tranfusi dilakukan pengambilan darah lengkap untuk cek laboratorium pada tanggal 10 Februari 2025 didapatkan hasil Hemoglobin 10,5 g/dL, Hematokrit 34,90%, Eritrosit 3,35 10^6/ul. Advis dokter masuk lagi tranfusi PRC 1 kolf bag Gol. O (Rhesus +).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Perdarahan Akut dan Ansietas Pra-Operasi
Kode SDKI: D.0006 & D.0012
Deskripsi Singkat: Berdasarkan data pasien, dua diagnosa keperawatan utama yang paling relevan adalah Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif (D.0006) terkait dengan kehilangan darah aktif dan parameter hemodinamik yang terganggu, serta Ansietas (D.0012) terkait dengan ancaman terhadap status kesehatan dan prosedur operasi yang akan datang. Defisit volume cairan dan sel darah merah akibat perdarahan vagina menyebabkan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen (Hb awal 8,7 g/dL), yang dimanifestasikan secara klinis melalui takikardia (N:95x/menit), CRT >2 detik, akral dingin, pucat, lemas, pusing, dan pandangan kabur. Sementara itu, pasien secara eksplisit menyatakan perasaan cemas mengenai tindakan operasi yang direncanakan, yang merupakan respons psikologis yang wajar terhadap situasi yang mengancam dan tidak pasti.
Kode SLKI: L.03115 & L.07001
Deskripsi : Untuk SDKI D.0006 (Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif), SLKI yang ditetapkan adalah L.03115: Status Sirkulasi. Tujuan keperawatannya adalah mempertahankan atau mengembalikan status sirkulasi yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tekanan darah dalam rentang normal untuk pasien (setelah transfusi, TD 135/85 sudah mendekati stabil meski masih borderline), denyut nadi 60-100x/menit dan berirama (setelah intervensi transfusi dan cairan, diharapkan nadi turun dari 95x/menit), pengisian kapiler ≤ 2 detik (CRT perlu diperbaiki dari >2 detik), ekstremitas hangat dan kering (mengatasi akral dingin), warna kulit dan membran mukosa normal (mengatasi pucat), serta haluaran urine adekuat. Pencapaian SLKI ini dimonitor melalui tanda vital serial, CRT, dan kondisi akral. Untuk SDKI D.0012 (Ansietas), SLKI yang ditetapkan adalah L.07001: Kontrol Ansietas. Tujuannya adalah agar pasien mampu mengendalikan perasaan cemasnya. Kriteria hasil meliputi: pasien melaporkan penurunan tingkat kecemasan, menunjukkan perilaku rileks (misalnya, ekspresi wajah lebih tenang, tidak gelisah), mampu mengidentifikasi isu yang memicu kecemasan (operasi), dan menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengatasi kecemasannya. Keberhasilan dinilai dari laporan subjektif pasien dan observasi perilaku.
Kode SIKI: I.05229, I.09006, I.08011, I.11273, I.04006
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang direncanakan harus menyasar kedua masalah tersebut. Untuk masalah sirkulasi (D.0006), intervensi utamanya adalah: I.05229: Manajemen Perdarahan dengan aktivitas seperti memantau tanda-tanda perdarahan aktif (jumlah, warna, bekuan), memantau tanda-tanda syok (tanda vital, CRT, status mental), dan kolaborasi pemberian terapi transfusi serta obat hemostatik (Transamin). I.09006: Pemantauan Tekanan Arteri secara ketat dan berkala untuk menilai respon terhadap resusitasi cairan dan transfusi. I.08011: Manajemen Cairan dengan memantau balance cairan, menjaga patensi dan keamanan infus NS, serta mengatur kecepatan sesuai order. Selanjutnya, I.11273: Manajemen Transfusi Darah sangat krusial, meliputi pengecekan identitas produk darah dan pasien secara ketat (sesuai SOP 5 benar), memantau kecepatan transfusi, mengobservasi tanda-tanda reaksi transfusi, dan memantau efektivitas transfusi melalui pemeriksaan laboratorium ulang (seperti yang telah dilakukan). Untuk masalah ansietas (D.0012), intervensi yang dilakukan adalah I.04006: Pengurangan Ansietas, yang mencakup membangun hubungan saling percaya, mendorong pasien mengekspresikan perasaan dan kekhawatirannya, memberikan informasi yang akurat dan jujur tentang kondisi dan prosedur operasi yang akan dijalani (sesuai tanggal 12 Februari 2025), menggunakan teknik komunikasi terapeutik, serta mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam untuk membantu pasien mengelola rasa cemasnya secara mandiri. Semua intervensi ini didokumentasikan dan dievaluasi perkembangannya secara berkelanjutan.
-
Article No. 25144 | 16 Apr 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode ICD-10: A15.0
Deskripsi Singkat : Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang terutama menyerang jaringan paru-paru. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti batuk berdahak berkepanjangan (lebih dari 2 minggu), demam, sesak napas, kehilangan nafsu makan, dan berkeringat di malam hari. Diagnosis didukung oleh temuan pemeriksaan fisik seperti suara napas bronkial dan konfirmasi melalui pemeriksaan radiologis (rontgen) yang menunjukkan lesi atau infiltrat di paru, seringkali di lobus atas. Kode ICD-10 A15.0 secara spesifik mengklasifikasikan "Tuberkulosis paru, dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis". Kode ini berada dalam blok A15-A19 untuk Tuberkulosis, menekankan bahwa diagnosis telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA) atau biopsi jaringan, yang merupakan standar baku untuk konfirmasi TB aktif. Penggunaan kode ini penting untuk pelaporan surveilans penyakit, pengobatan yang tepat, dan pengendalian infeksi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***