Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 3696 | 26 Oct 2024
Klinis : muntah 5x, demam tinggi 2 hari, lemes, mimisan, diare 5 kali
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu muntah 5 kali, demam tinggi 2 hari, lemas, mimisan, dan diare 5 kali, dapat diberikan beberapa diagnosa keperawatan serta penjelasan singkat terkait SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
- SDKI: Penurunan volume cairan tubuh yang dapat mengancam kesehatan.
- SLKI: Keseimbangan cairan dan elektrolit kembali normal.
- SIKI: Manajemen cairan, manajemen elektrolit, dan terapi cairan.
2. Diagnosa Keperawatan: Hipertermia
- SDKI: Suhu tubuh di atas normal akibat peningkatan produksi panas atau penurunan hilangnya panas.
- SLKI: Suhu tubuh kembali normal.
- SIKI: Manajemen hipertermia.
3. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan.
- SLKI: Toleransi terhadap aktivitas meningkat.
- SIKI: Manajemen aktivitas.
4. Diagnosa Keperawatan: Perdarahan
- SDKI: Kehilangan darah yang tidak terkontrol.
- SLKI: Perdarahan terkontrol.
- SIKI: Manajemen perdarahan.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan berbagai faktor, seperti kondisi klinis pasien, intervensi medis yang diberikan, serta preferensi dan kebutuhan pasien. Diagnosa keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang diterapkan harus sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menjamin kualitas asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 3697 | 26 Oct 2024
Klinis : anaknya terakhir kejang 1x dirumah, demam naik turun
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi anak tersebut dapat didiagnosis dengan Risiko Kejang yang Berhubungan dengan Perubahan Suhu Tubuh.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Kejang yang Berhubungan dengan Perubahan Suhu Tubuh
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Risiko Kejang: Keadaan di mana individu/keluarga/masyarakat berisiko mengalami perubahan aktivitas listrik otak yang abnormal, yang menyebabkan kontraksi otot yang tidak terkontrol.
- Faktor Risiko: Perubahan suhu tubuh, riwayat kejang, dehidrasi, infeksi, gangguan elektrolit, dll.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Suhu Tubuh: Kemampuan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
- Pemantauan Kejang: Kemampuan untuk melakukan monitoring dan mengenali tanda-tanda awal kejang.
- Manajemen Kejang: Kemampuan untuk melakukan tindakan dalam mengatasi kejang.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Demam: Tindakan keperawatan untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat.
- Pencegahan Kejang: Tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya kejang.
- Penatalaksanaan Kejang: Tindakan keperawatan untuk mengatasi kejang.
Dalam kasus ini, perawat perlu melakukan pengkajian yang komprehensif, memantau tanda-tanda vital, mengatur suhu tubuh, dan mempersiapkan tindakan jika terjadi kejang kembali. Selain itu, perawat juga perlu memberikan edukasi kepada keluarga tentang pengenalan tanda-tanda awal kejang, serta tindakan yang harus dilakukan. -
Article No. 3698 | 26 Oct 2024
Klinis : keluhan saat ini demam hari ke 6 (+), pusing (+)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan keluhan yang Anda sampaikan, yaitu demam hari ke-6 dan pusing, maka dapat diidentifikasi beberapa diagnosis keperawatan yang sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Hipertermia
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas normal.
- SLKI: Suhu tubuh dalam rentang normal.
- SIKI: Manajemen Demam.
2. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Tingkat nyeri menurun.
- SIKI: Manajemen Nyeri.
3. Penurunan Mobilitas Fisik
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dan terarah akibat gangguan muskuloskeletal, neuromuskular, atau kardiovaskular.
- SLKI: Kemampuan aktivitas fisik meningkat.
- SIKI: Peningkatan Aktivitas.
Penjelasan singkat:
- Hipertermia: Kondisi ini terjadi akibat adanya peningkatan suhu tubuh di atas normal, biasanya disebabkan oleh proses infeksi. Perawatan yang diperlukan mencakup manajemen demam untuk menurunkan suhu tubuh ke rentang normal.
- Nyeri Akut: Gejala nyeri yang dialami pasien perlu diatasi dengan manajemen nyeri yang sesuai, seperti pemberian analgesik, kompres hangat/dingin, dan teknik relaksasi.
- Penurunan Mobilitas Fisik: Kondisi ini dapat terjadi akibat gejala pusing yang dialami pasien. Perawatan yang diperlukan adalah peningkatan aktivitas fisik secara bertahap untuk memulihkan mobilitas pasien.
Tone: Akademis
Persona: Pakar/Perawat -
Article No. 3699 | 26 Oct 2024
Klinis : Seorang anak laki-laki, usia 4 tahun 3 bulan, datang dengan keluhan belum dapat berbicara dan aktivitas berlebihan, pasien Terdiagnosis dengan autisme, dengan tanda-tanda keterlambatan bicara, mengucapkan bahasa “planet”, menghindar bertatap muka, perilaku kelebihan, mengamuk dan menutup telinga bila ada suara keras. Komorbid yang ada pada pasien ini adanya gejala hiperaktivitas. Riwayat perkembangan tidak ada regresi perkembangan namun terdapat keterlambatan bicara dan personal sosial. Hasil penilaian dengan Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) didapatkan kesimpulan resiko sedang gangguan autisme. Hasil penilaian dengan Childhood Autism Rating Scale(CARS) didapatkan skor 36 (autisme ringan). Kesimpulan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gangguan perkembangan autisme. Status gizi baik : berat badan 19 kg, tinggi badan 111 cm (BB//U 0< Z < 2; TB//U 0< Z<2 ;BB//TB 0< Z <1 (chart WHO-NCHS). Hasil pemeriksaan fisik normosefal, tidak ditemukanwajah dismorfik, pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal. Hasil tes pendengaran : anak tidak mau merespon terhadap suara panggilan nama namun mau melihat sumber suara di televisi. Riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik, riwayat pasca persalinan baik. Riwayat imunisasi baik. Riwayat pemberian makan kurang baik, sejak lahir pasien mendapat ASI ditambah dengan susu formula hingga usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan diberikan bubur susu.Anak merupakan anak pertama dari pasangan 42 tahun dan 33 tahun, bukan dari perkawinan Keluarga.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, dapat diidentifikasi beberapa diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan keterlambatan perkembangan bicara pada anak autisme
- SDKI: Komunikasi Verbal Terganggu
- SLKI: Peningkatan Komunikasi Verbal
- SIKI: Terapi Wicara
2. Diagnosa Keperawatan: Perilaku menyimpang berhubungan dengan hiperaktivitas pada anak autisme
- SDKI: Perilaku Tidak Adaptif
- SLKI: Pengaturan Perilaku
- SIKI: Terapi Perilaku
3. Diagnosa Keperawatan: Resiko cedera berhubungan dengan perilaku mengamuk dan menutup telinga pada anak autisme
- SDKI: Risiko Cedera
- SLKI: Pencegahan Cedera
- SIKI: Manajemen Keamanan
4. Diagnosa Keperawatan: Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan perkembangan personal sosial pada anak autisme
- SDKI: Defisit Perawatan Diri
- SLKI: Peningkatan Perawatan Diri
- SIKI: Pelatihan Keterampilan Hidup Sehari-hari
Penjelasan singkat:
1. Komunikasi Verbal Terganggu: Keterlambatan perkembangan bicara dan penggunaan bahasa "planet" pada anak autisme dapat menghambat kemampuan komunikasi verbal. Peningkatan Komunikasi Verbal dan Terapi Wicara diperlukan untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi.
2. Perilaku Tidak Adaptif: Hiperaktivitas, menghindar tatap muka, dan perilaku mengamuk pada anak autisme memerlukan Pengaturan Perilaku dan Terapi Perilaku untuk memfasilitasi penyesuaian perilaku yang lebih adaptif.
3. Risiko Cedera: Perilaku mengamuk dan menutup telinga saat ada suara keras dapat meningkatkan risiko cedera. Pencegahan Cedera dan Manajemen Keamanan diperlukan untuk mencegah terjadinya cedera.
4. Defisit Perawatan Diri: Gangguan perkembangan personal sosial dapat menyebabkan keterbatasan dalam melakukan perawatan diri. Peningkatan Perawatan Diri dan Pelatihan Keterampilan Hidup Sehari-hari diperlukan untuk meningkatkan kemandirian dalam perawatan diri. -
Article No. 3700 | 26 Oct 2024
Klinis : Nyeri perut bawah sejak 1 minggu,nyeri vas 8-9,untuk bergerak nyeri,demam,BAB sulit,mual muntah,tidak mau makan minum sejak 5 hari terakhir,pasien mengeluh lemas,BAK terakhir kemarin sore,warna kuning riwayat operasi hemoroid 1 tahun yang lalu,terdapat kemerahan di paha
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri
3. Intoleransi aktivitas
4. Defisit volume cairan
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain)
- SLKI: Intervensi untuk menghilangkan atau mengurangi pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk mengidentifikasi, mengukur, dan menangani pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
2. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain)
- SLKI: Intervensi untuk menghilangkan atau mengurangi pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk mengidentifikasi, mengukur, dan menangani pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan fisik dan/atau psikologis yang mengakibatkan penurunan kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau dibutuhkan
- SLKI: Intervensi untuk memaksimalkan tingkat aktivitas dan kapasitas fungsional individu
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk memulihkan, mempertahankan, atau meningkatkan tingkat aktivitas dan kapasitas fungsional individu
4. Defisit Volume Cairan
- SDKI: Pengurangan jumlah cairan intravaskuler, interstitial, dan/atau intrasellular
- SLKI: Intervensi untuk mempertahankan atau meningkatkan volume cairan tubuh yang adekuat
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk mempertahankan atau meningkatkan volume cairan tubuh yang adekuat
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, pasien mengalami nyeri perut bawah, demam, mual muntah, dan kesulitan makan minum yang menunjukkan adanya nyeri akut, gangguan rasa nyaman: nyeri, intoleransi aktivitas, dan defisit volume cairan. Perawatan yang diperlukan harus berfokus pada penanganan nyeri, pemulihan status cairan, dan peningkatan toleransi aktivitas. -
Article No. 3701 | 26 Oct 2024
Klinis : A. Pengkajian 1. Identitas Pasien a. Umur : 4 tahun 3 bulan b. Jenis Kelamin : Laki-laki c. Dx. Medis : Autisme 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengeluhkan klien belum dapat berbicara dan aktivitas berlebihan. b. Riwayat Perjalanan Penyakit Seorang anak laki-laki, usia 4 tahun 3 bulan, datang dengan keluhan belum dapat berbicara dan aktivitas berlebihan, pasien Terdiagnosis dengan autisme, dengan tanda-tanda keterlambatan bicara, mengucapkan bahasa “planet”, menghindar bertatap muka, perilaku kelebihan, mengamuk dan menutup telinga bila ada suara keras. Komorbid yang ada pada pasien ini adanya gejala hiperaktivitas. Riwayat perkembangan tidak ada regresi perkembangan namun terdapat keterlambatan bicara dan personal sosial. Hasil penilaian dengan Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) didapatkan kesimpulan resiko sedang gangguan autisme. Hasil penilaian dengan Childhood Autism Rating Scale(CARS) didapatkan skor 36 (autisme ringan). Kesimpulan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gangguan perkembangan autisme. Status gizi baik : berat badan 19 kg, tinggi badan 111 cm (BB//U 0< Z < 2; TB//U 0< Z <2 ;BB//TB 0< Z <1 (chart WHO-NCHS). Hasil pemeriksaan fisik normosefal, tidak ditemukan wajah dismorfik, pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal. Hasil tes pendengaran : anak tidak mau merespon terhadap suara panggilan nama namun mau melihat sumber suara di televisi. Riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik, riwayat pasca persalinan baik. Riwayat imunisasi baik. Riwayat pemberian makan kurang baik, sejak lahir pasien mendapat ASI ditambah dengan susu formula hingga usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan diberikan bubur susu.Anak merupakan anak pertama dari pasangan 42 tahun dan 33 tahun, bukan dari perkawinan keluarga. c. Riwayat Penyakit Dahulu 1) Prenatal Riwayat kehamilan baik 2) Natal Riwayat persalinan kurang baik 3) Post natal Riwayat pasca persalinan baik d. Riwayat Imunisasi Riwayat imunisasi klien baik e. Riwayat Nutrisi Riwayat pemberian makan kurang baik, sejak lahir pasien mendapat ASI ditambah dengan susu formula hingga usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan diberikan bubur susu. f. Riwayat Keluarga Anak merupakan anak pertama dari pasangan 42 tahun dan 33 tahun, bukan dari perkawinan keluarga. 3. Pemeriksaan Fisik a. Normosefal b. Tidak ditemukan wajah dismorfik c. Status neurologis : normal d. Tes Pendengaran : anak tidak mau merespon terhadap suara panggilan nama namun mau melihat sumber suara di televisi e. Komorbid yang ada pada pasien ini adanya gejala hiperaktivitas f. Tidak ada regresi perkembangan (namun terdapat keterlambatan bicara) 4. Status Gizi a. BB/TB (19 kg/111 cm) b. BB/U 0 < Z < 2 c. TB/U 0 < Z < 2 d. BB/TB 0 < Z < 1 5. Pemeriksaan Penunjang a. Penilaian dengan Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) didapatkan kesimpulan resiko sedang gangguan autisme35 b. Penilaian dengan Childhood Autism Rating Scale (CARS) didapatkan skor 36 (autisme ringan)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan pengkajian yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Komunikasi Verbal Terganggu
2. Perilaku Menyimpang
3. Risiko Cidera
Penjelasan Singkat:
1. Komunikasi Verbal Terganggu
- SDKI: Ketidakmampuan untuk menyampaikan pesan secara lisan dengan bahasa yang mudah dimengerti
- SLKI: Kemampuan untuk menyampaikan pesan secara lisan dengan bahasa yang mudah dimengerti
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi kemampuan pasien dalam berkomunikasi secara lisan
Pada kasus ini, pasien mengalami keterlambatan bicara dan menggunakan bahasa yang tidak dapat dipahami, sehingga komunikasi verbal pasien terganggu.
2. Perilaku Menyimpang
- SDKI: Pola perilaku yang tidak sesuai dengan norma sosial, budaya, atau harapan
- SLKI: Kemampuan untuk berperilaku sesuai dengan norma sosial, budaya, dan harapan
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi perilaku pasien yang sesuai dengan norma sosial, budaya, dan harapan
Pada kasus ini, pasien menunjukkan perilaku yang tidak sesuai dengan harapan, seperti menghindar bertatap muka, mengamuk, dan menutup telinga bila ada suara keras, yang merupakan gejala autisme.
3. Risiko Cidera
- SDKI: Kerentanan untuk mengalami luka fisik atau psikologis yang dapat mengancam kesehatan
- SLKI: Kemampuan untuk mencegah dan mengatasi ancaman luka fisik atau psikologis
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi pencegahan dan penanganan luka fisik atau psikologis
Pada kasus ini, pasien memiliki risiko cidera, khususnya cidera secara psikologis akibat perilaku menyimpangnya, serta risiko cidera fisik akibat hiperaktivitas yang ditunjukkan.
Dengan memahami diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI, perawat dapat menyusun rencana asuhan keperawatan yang komprehensif dan efektif untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami oleh pasien. -
Article No. 3702 | 26 Oct 2024
Klinis : demam 1 hari disertai muntah muntah 5 kali lemes +
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu demam 1 hari disertai muntah-muntah 5 kali, serta merasa lemah, maka dapat ditegakkan diagnosis keperawatan sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan Kehilangan Cairan Melalui Muntah, Ditandai Dengan Mulut Kering, Turgor Kulit Buruk, dan Berat Badan Menurun.
2. Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Ketidakseimbangan antara intake dan output cairan dan elektrolit yang dapat menimbulkan perubahan status cairan dan elektrolit.
- Karakteristik Utama: Mulut kering, turgor kulit buruk, berat badan menurun.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang Diharapkan: Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Membaik.
- Kriteria Hasil: Mulut lembab, turgor kulit normal, berat badan stabil.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Cairan, Perawatan Mulut, Pemantauan Tanda Vital, Pemberian Terapi Cairan/Elektrolit.
- Tujuan Intervensi: Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah dehidrasi, dan memulihkan kondisi pasien.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus berpedoman pada SDKI, SLKI, dan SIKI yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai standar praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 3703 | 26 Oct 2024
Klinis : Dispnea pada pasien multipel fraktur ekstremitas post open reduction internal fixation Pasien lelaki usia 19 tahun, dirawat intensif karena sesak nafas dan penurunan kesadaran post open reduction internal fixation (ORIF) et causa open fracture right tibia middle third grade II, open fracture right fibula segmental, closed fracture left distal radius frykman VIII, closed fracture right distal radius frykman VIII hari ketiga. Anamnesis pasien sebelum dilakukan operasi, pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua lengan dan tungkai bawah kanan setelah mengalami kecelakaan bermotor, tidak ada riwayat kepala terbentur, pingsan, kejang, muntah, penyakit sistemik maupun alergi, dan menjalani ORIF dengan anestesi umum pemasangan pipa endotrakeal. Pada pemeriksaan fisik, sebelum pasien dirawat di ruang intensif didapatkan pasien dengan berat badan 75 kg, tinggi badan 175 cm, indek masa tubuh 24,48 kg/m2 , tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 140 kali permenit, suara jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, tidak ada murmur. Glasgow coma scale (GCS) Eye3 Verbal5 Motoric6 , dengan frekuensi nafas 34 kali permenit, tidak ada rhonchi dan wheezing. Dengan sungkup muka nonrebreathing diperoleh saturasi oksigen perifer 88%. Hasil analisa gas darah (AGD) menunjukkan pH 7.49, pCO2 31,3 mmHg, pO2 40,60 mmHg, BE -0.4 mmol/l,HCO3 23 mmol/l, SaO2 80,6 %, Na 132 mmol/L (136-145), K 3,81 mmol/L (3,5-5,1), Cl 93 mmol/L (96-108), hal ini menunjukkan kesan gagal nafas tipe I. Foto thorax anteroposterior menunjukkan jantung dengan besar dan bentuk normal, pada paru-paru tampak infiltrat dengan air bronchogram di parahilar kanan dan kiri. Corakan bronkovaskuler sangat meningkat, sinus, diafragma, dan tulang tampak normal. Kesan menunjukkan kecurigaan emboli pulmonum diferensial diagnosis pneumonia. Pasien terpasang dower catheter dengan residu 300 ml/4 jam (1ml/kgBB/jam), pada abdomen tidak ada distensi dengan bising usus normal. Akral pasien teraba dingin. Pasien kemudian dilakukan intubasi dan dirawat di ruang intensif dengan pola ventilasi PC BIPAP Pins 30, RR 24, PEEP 10, ASB 10, FiO2 100% didapatkan SaO2 99-100%. Hasil kimia klinik SGOT, SGPT, BUN, dalam batas normal. Hematologi rutin menunjukkan leukositosis dengan WBC 24,60 × 103 /µL, anemia ringan dengan HGB 10,36 g/dL dengan hematokrit 31,52% dan trombosit 275,80 × detik, aPTT 25,50 (kontrol 24-36) detik, Hasil AGD pascaintubasi dan satu jam setelah diberikan ventilasi mekanik: pH 7.34, pCO2 50,6 mmHg, pO2 89,90 mmHg, BE 0.7 mmol/l, HCO3- 26,50 mmol/l, SO2 96,3 %, Na 131 mmol/L (136- 145), K 4,33 mmol/L (3,5-5,1) , Cl 97 mmol/L (96-108).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi dispnea pada pasien multipel fraktur ekstremitas post open reduction internal fixation (ORIF) sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif b.d. cedera pada sistem pernapasan dan tulang akibat trauma multiple fractures s.d. gagal nafas tipe I dan hipoksemia.
Penjelasan Singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Pola napas tidak efektif: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan irama alami yang dapat menimbulkan ketidakefektifan ventilasi.
- Penyebab: Cedera pada sistem pernapasan dan tulang akibat trauma multiple fractures.
- Gejala dan tanda: Sesak napas, peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, gagal napas tipe I.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Pertukaran gas: Kemampuan tubuh untuk melakukan pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.
- Ventilasi: Kemampuan tubuh untuk melakukan pertukaran udara paru.
- Oksigenasi: Kemampuan tubuh untuk mendistribusikan oksigen ke jaringan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen jalan napas: Intervensi untuk mempertahankan jalan napas dan ventilasi yang efektif.
- Manajemen ventilasi mekanik: Intervensi untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat dengan menggunakan ventilator mekanik.
- Manajemen oksigenasi: Intervensi untuk mempertahankan kadar oksigen yang adekuat dalam darah.
Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan dapat mempertahankan pola napas yang efektif, meningkatkan pertukaran gas, ventilasi, dan oksigenasi pada pasien, sehingga dapat mencegah komplikasi dan mempercepat proses pemulihan. -
Article No. 3704 | 26 Oct 2024
Klinis : status kenyamanan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut kode ICD-10 untuk diagnosis "status kenyamanan" dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R45.82
- Deskripsi: Ketidaknyamanan psikologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Tidak ada kode ICD-9-CM yang spesifik untuk "status kenyamanan". Namun, beberapa tindakan atau prosedur medis yang mungkin relevan antara lain:
- 94.31 - Konseling psikologis
- 94.33 - Terapi perilaku
- 94.39 - Terapi psikologis lainnya
Penjelasan:
- Kode ICD-10 R45.82 "Ketidaknyamanan psikologis" digunakan untuk mengklasifikasikan kondisi di mana pasien mengalami perasaan tidak nyaman secara psikologis, seperti stres, kecemasan, atau kegelisahan.
- Tidak ada kode ICD-9-CM yang secara khusus ditujukan untuk "status kenyamanan", namun beberapa kode prosedur yang mungkin relevan adalah konseling psikologis, terapi perilaku, dan terapi psikologis lainnya. Tindakan ini dapat membantu mengatasi kondisi ketidaknyamanan psikologis yang dialami pasien.
- Dalam praktik klinis, dokter atau perekam medis akan memilih kode diagnosis dan prosedur yang paling sesuai dengan kondisi dan tindakan yang diberikan kepada pasien, berdasarkan dokumentasi dalam rekam medis. -
Article No. 3584 | 25 Oct 2024
Klinis : Kami tidak menemukan hasil untuk: Pada tanggal 14 April 2021 jam 18.00 WIB, Ny. Y dibawa suaminya ke IGD RS Medika Respati dengan keluhan perutnya kenceng-kenceng sejak jam 17.30 WIB. Dari IGD langsung di bawa ke VK dengan diagnosa G3P1A1 hamil 39 minggu kala 1 lama, di lakukan pemeriksaan DJJ 144/menit, his 2 x/menit dan VT 2-3 cm, dari waktu kenceng-kenceng selama ± 16 jam Dokter menyarankan SC untuk menyelamatkan ibu dan janin. Pada tanggal 15 April 2021 pukul 10.00 pasien telah dilakukan SC dan melahirkan anak keduanya dengan jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3300 gram. Saat dikaji pada pukul 14.00 WIB pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah karena SC. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 8. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan nyeri sering muncul, dengan pemeriksaan vital sign TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S: 36,5ºC,RR : 20x/ menit. Pasien juga mengatakan bingung cara menyusui dengan baik dan benar karena pada anak sebelumnya ibu tidak menyusui dikarenakan ASI tidak keluar dengan lancar, ditambah dengan kondisi saat ini dimana kondisi luka post SC masih sangat nyeri dan terbatas dalam pergerakan. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitasnya sendiri karena adanya luka post op, aktivitas pasien dibantu keluar dan perawat.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, SIKI untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
2. Ketidakefektifan Pola Menyusui
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu.
- Karakteristik: Melaporkan nyeri/ketidaknyamanan, ekspresi wajah, gerakan tubuh, perilaku menghindar.
2. Ketidakefektifan Pola Menyusui
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola menyusui yang efektif dan memuaskan bagi ibu dan bayi.
- Karakteristik: Kesulitan bayi untuk melekat pada payudara, frekuensi menyusui yang tidak adekuat, produksi ASI tidak cukup.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut
- Luaran: Tingkat nyeri menurun, Kemampuan mengontrol nyeri meningkat.
2. Ketidakefektifan Pola Menyusui
- Luaran: Pola menyusui efektif, Produksi ASI adekuat, Kepuasan ibu dan bayi dalam menyusui meningkat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
- Intervensi: Pengkajian nyeri, Pemberian analgesik, Teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi).
2. Promosi Laktasi
- Intervensi: Konseling menyusui, Dukungan psikologis, Teknik menyusui yang benar.
Dengan penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan sistematis untuk membantu pasien mengatasi masalah nyeri pascaoperasi serta masalah ketidakefektifan pola menyusui sesuai dengan standar praktik keperawatan di Indonesia.