Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 4022 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berinisial Z usia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Jl Tanjung Raya I Gg. Amanah no 2, informasi didapatkan dari klien, keluarga dan status rekam medik sebelumnya. Klien masuk RSU Yarsi Potianak tanggal 29 Oktober 2024. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Oktober 2024 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3°C, BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Hasil inspeksi: permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, saat dilakukan palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, ketika diperkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2024: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2024 kesan: Cor danpulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 30 Oktober 2024 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 29 Oktober 2024: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 30 Oktober 2024 mendapatkan terapi: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (sirosis hepatis)
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan penurunan nafsu makan
3. Defisiensi cairan berhubungan dengan intake cairan yang kurang
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penyebab: Proses penyakit, cidera, agen biologis, agen kimia, agen fisik.
- Gejala dan tanda: Perubahan ekspresi wajah, perubahan tanda-tanda vital, perubahan perilaku.
2. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Gangguan fungsi gastrointestinal, anoreksia, mual, penurunan nafsu makan.
- Gejala dan tanda: Berat badan menurun, asupan nutrisi tidak adekuat, perubahan tanda-tanda vital.
3. Defisiensi Cairan
- Definisi: Kekurangan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
- Penyebab: Intake cairan tidak adekuat, kehilangan cairan yang berlebihan.
- Gejala dan tanda: Penurunan berat badan, turgor kulit menurun, mukosa kering, nadi cepat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
2. Status Nutrisi
3. Keseimbangan Cairan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
- Intervensi: Identifikasi penyebab dan karakteristik nyeri, berikan analgesik sesuai resep, posisikan klien dengan posisi yang nyaman, dan lakukan manajemen non farmakologi.
2. Manajemen Nutrisi
- Intervensi: Identifikasi faktor penyebab gangguan nutrisi, monitor intake dan output, berikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan klien, dan kolaborasi dengan ahli gizi.
3. Manajemen Cairan
- Intervensi: Monitor intake dan output cairan, identifikasi penyebab defisiensi cairan, berikan cairan intravena sesuai kebutuhan, dan anjurkan klien minum yang cukup. -
Article No. 4023 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengatakan sudah 6 hari tidak bab Klien mengatakan susah bak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu klien mengatakan sudah 6 hari tidak buang air besar (BAB) dan susah buang air kecil (BAK), maka dapat ditegakkan diagnosis keperawatan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
Diagnosis Keperawatan:
1. Konstipasi
Definisi: Kondisi di mana terjadi penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk buang air besar.
Penjelasan:
- Klien mengeluhkan tidak BAB selama 6 hari, yang menunjukkan adanya konstipasi.
- Konstipasi adalah kondisi di mana terjadi penurunan frekuensi buang air besar, kesulitan dalam defekasi, atau ketidakmampuan untuk mengeluarkan tinja.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Eliminasi Gastrointestinal: Frekuensi BAB normal
2. Kenyamanan Gastrointestinal: Tingkat kenyamanan gastrointestinal meningkat
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Konstipasi
- Identifikasi penyebab konstipasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian laksatif atau supositoria
- Anjurkan peningkatan asupan cairan dan serat
- Anjurkan aktivitas fisik yang teratur
- Ajarkan teknik defekasi yang benar
Diharapkan dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, klien dapat kembali buang air besar secara normal dan merasakan kenyamanan gastrointestinal yang meningkat. -
Article No. 4024 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berinisial Z usia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Jl Tanjung Raya I Gg. Amanah no 2, informasi didapatkan dari klien, keluarga dan status rekam medik sebelumnya. Klien masuk RSU Yarsi Potianak tanggal 29 Oktober 2024. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Oktober 2024 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3°C, BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Hasil inspeksi: permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, saat dilakukan palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, ketika diperkusi:Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2024: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2024 kesan: Cor danpulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 30 Oktober 2024 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 29 Oktober 2024: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 30 Oktober 2024 mendapatkan terapi: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, diagnosis untuk pasien ini adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K74.6
- Deskripsi: Sirosis hepatis, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan sirosis hepatis berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi yang menunjukkan adanya sirosis hepatis, splenomegali, dan asites. Kode ICD-10 yang sesuai adalah K74.6 yang menggambarkan sirosis hepatis yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 88.72
- Deskripsi: Pemeriksaan ultrasonografi abdomen
Pada kasus ini, pasien menjalani pemeriksaan ultrasonografi abdomen untuk mendiagnosis kondisi sirosis hepatis, splenomegali, dan asites. Kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 88.72 yang menggambarkan pemeriksaan ultrasonografi abdomen.
Selain itu, pasien juga menjalani pemeriksaan radiologi thoraks, yang dapat dikodekan dengan:
- Kode: 87.49
- Deskripsi: Pemeriksaan radiologi toraks lainnya
Secara keseluruhan, informasi yang diberikan menunjukkan bahwa pasien ini mengalami sirosis hepatis, yang telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi abdomen. Terapi yang diberikan juga sesuai dengan tatalaksana sirosis hepatis, seperti pemberian antibiotik, diuretik, dan obat-obatan lainnya. -
Article No. 4025 | 30 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berinisial Z usia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Jl Tanjung Raya I Gg. Amanah no 2, informasi didapatkan dari klien, keluarga dan status rekam medik sebelumnya. Klien masuk RSU Yarsi Potianak tanggal 29 Oktober 2024. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Oktober 2024 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3°C, BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Hasil inspeksi: permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, saat dilakukan palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, ketika diperkusi:Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2024: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Oktober 2024 kesan: Cor danpulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 30 Oktober 2024 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 29 Oktober 2024: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 30 Oktober 2024 mendapatkan terapi: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis akibat sirosis hepatis ditandai dengan adanya nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan tengah, skala nyeri 8, timbul mendadak, dan berkurang saat beristirahat.
2. Gangguan intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan penurunan berat badan 2 kg ditandai dengan makanan yang disediakan habis hanya setengah porsi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat penurunan fungsi organ ditandai dengan klien meringis saat aktivitas sedang seperti berjalan.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti itu.
- SLKI: Tindakan mandiri perawat untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan oleh pasien.
- SIKI: Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dirasakan oleh pasien.
2. Gangguan Intake Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Tindakan mandiri perawat untuk memfasilitasi, mempertahankan, atau meningkatkan asupan nutrisi yang mencukupi kebutuhan metabolik pasien.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi, mempertahankan, atau meningkatkan asupan nutrisi yang mencukupi kebutuhan metabolik pasien.
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Tindakan mandiri perawat untuk memfasilitasi atau mempertahankan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi atau mempertahankan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus menggunakan pendekatan yang holistik dan berpusat pada pasien, dengan mempertimbangkan aspek fisik, psikologis, sosial, dan spiritual. -
Article No. 4026 | 30 Oct 2024
Klinis : CEMAS
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Untuk kondisi CEMAS, informasi kode ICD-10 dan ICD-9-CM adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F41.1
- Deskripsi: Gangguan kecemasan umum (GAD)
Gangguan kecemasan umum (GAD) adalah kondisi medis yang ditandai oleh rasa cemas dan khawatir yang berlebihan dan persisten, yang dapat mengganggu kehidupan sehari-hari pasien. Pasien dengan GAD biasanya mengalami gejala seperti ketegangan otot, rasa gelisah, mudah lelah, sulit konsentrasi, dan masalah tidur.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.47
- Deskripsi: Konsultasi psikiatri, tidak di ruang rawat inap
Dalam penanganan pasien dengan kondisi kecemasan, prosedur konsultasi psikiatri dapat dilakukan untuk evaluasi, diagnosis, dan perencanaan pengobatan yang sesuai. Konsultasi psikiatri ini dapat dilakukan di rawat jalan atau di luar ruang rawat inap, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. -
Article No. 4029 | 30 Oct 2024
Klinis : Nama pasien : Ny.X Usia : 59 tahun Pndidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : ..... Riwayat Penyakit Alasan Kunjungan Ke Rumah Sakit : Ny. X mengatakan berkunjung ke RS karena mengalami perdarahan pervagina hebat. Keluhan Utama : Saat Ini Pasien mengatakan nyeri saat cairan pervagina keluar, seperti ditusuk-tusuk, di perut bagian pelvis dengan skala 3 (0-10), hilang timbul dengan durasi 1-2 menit. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 29 Mei 2024 Ny.X mengeluh mengalami perdarahan pervagina hebat disertai nyeri perut yang tidak kunjung sembuh. Pada tanggal 30 Mei 2024 jam 05.00 WIB pasien datang ke IGD RS diantar oleh keluarganya dengan keluhan perdarahan pervagina tak kunjung berhenti, selama di IGD dilakukan observasi dan didapatkan data sbb: Kesadaran : Composmentis TD = 120/70 mmHg, N = 84x/menit, S=36,2°C, SpO2=99%, BB= 37kg, TB=150cm Hasil pemeriksaan darah lengkap : Leukosit=14,13 ribu/uL Hemoglobin = 6,4 g/dL Hematokrit=19.6% Eritrosit=2,74 juta/uL Trombosit= 434 ribu/uL Terapi: injeksi transamin 500mg, cairan infus Ns 0,9% 14tpm. Riwayat Penyakit Dahulu Ny. X mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Daerah untuk memeriksakan keputihan berbau disertai perdarahan pervagina yang tak kunjung berhenti dan di diagnosa Kanker Serviks. Riwayat Obsterti Riwayat Menstruasi Pasien menarche pada usia 15 tahun, saat ini pasien sudah tidak mengalami menstruasi. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu Ny. X menikah dengan Tn.G dan memiliki 2 orang anak. Anak yang pertama berusia 35 tahun dilahirkan normal di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan, dan yang kedua berusia 30 tahun dilahirkan normal dibidan dengan usia kehamilan 9 bulan. Riwayat keluarga Ny.X tidak ada anggota keluarga yang mempunyai Ca Serviks atau Ca lainnya. Riwayat Keluarga Pasien mengatakan menggunakan KB steril sejak tahun 1995 Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya. Aspek Lingkungan Pasien mengatakan kebersihan lingkungan rumah bersih dan lingkungan pasien tidak membahayakan untuk kondisi pasien. Aspek Psikososial Pasien mengatakan semua yang dialaminya merupakan jalan hidup yang telah ditentukan Allah untuk dirinya, harapan yang pasien inginkan agar segera sembuh dari sakitnya, saat ini pasien tinggal dengan anak-anaknya. Sikap anggota keluarga terhadap pasien sangat khawatir dan perhatian. Kebutuhan Dasar Khusus (Di Rumah dan Di RS) Pola Nutrisi : Pasien mengatakan sehari makan 3 kali dan habis 1 porsi. Saat dirumah pasien suka dengan sayuran, lauk-pauk, nasi dan buah-buahan. Ketika di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dan habis ½ porsi. Pola Eliminasi : BAK (Buang Air Kecil) Pasien mengatakan buang air kecil 3-4 kali sehari selama dirumah berwarna kuning dan tidak ada keluhan saat buang air kecil. Saat dirumah sakit pasien buang air kecil ± 600cc/24jam warna kuning, tidak ada endapan, tidak ada keluhan terhadap urinari. BAB (Buang Air Besar) Pasien mengatakan pada saat dirumah buang air besar selama dua hari sekali berwarna kuning kecoklatan dan bau khas dengan konsistensi tidak lembek dan tidak kasar. Pada saat dirumah sakit buang air besar tiga hari sekali berwarna coklat tua dan bau khas dengan konsistensi keras. Pola Personal Hygiene Pasien mengatakan saat dirumah pasien mandi dua kali sehari menggunakan sabun, saat di rumah sakit pasien hanya mandi satu kali sehari. Pasien menggosok gigi dua kali sehari saat dirumah begitupun saat di rumah sakit. Saat dirumah pasien mencuci rambut dua kali seminggu, saat di rumah sakit pasien tidak melakukan cuci rambut. Pola Istirahat dan Tidur : Pasien mengatakan saat dirumah tidur ± 7 jam. Pada saat di rumah sakit pasien mengatakan sering terbangun karena kondisinya. Pola Aktivitas dan Latihan : Pasien sebagai ibu rumah tangga dan bekerja sebagai penjual jamu keliling. Pasien setiap minggu berolahraga dengan keluarga di taman dekat rumah. Pasien mengatakan saat beraktifitas merasa kurang nyaman akibat keputihan berbau yang dialaminya. Pada saat di rumah sakit pasien hanya berpindah dari kasur ke kursi saja, tidak berolahraga, dan tidak ada aktifitas lainnya. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Pasien mengatakan tidak merokok, tidak meminum-minuman keras dan tidak juga ketergantungan obat. Dari keluarga pasien suami tidak merokok dan tidak pernah meminum-minuman keras. Pemeriksaan Fisik : Kepala Bentuk: kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan yang abnormal, warna rambut hitam dan beruban, tidak rontok, tidak ada masalah. Mata : Kelopak mata normal, gerakan mata simetris, konjungtiva anemis, sklera pucat, pupil isokor, akomodasi kesegala arah, kontak mata ada. Hidung : Simetris, Tidak ada reaksi alergi, tidak ada sinus, penciuman baik. Mulut dan Tenggorokan Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, gigi tidak ada karies, tidak ada gigi palsu dan tidak menggunakan kawat gigi, membran mukosa pucat. Dada dan Axilla Payudara simetris, aerolla mammae berwarna coklat, papilla mammae menonjol, colostrums tidak keluar, tidak ada retraksi dinding dada. Pernafasan : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien nafas spontan. Sirkulasi : Jantung Kecepatan denyut apical 18x/menit, irama jantung regular, kelainan bunyi jantung tidak ada, pasien tidak mengeluh nyeri dada, CRT >2 detik, tidak ada keluhan. Abdomen : Terdapat nyeri pada perut bagian bawah dengan P : Ca Kanker Serviks, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : pelvis, S : 3 (0-10), T : hilang timbul (1-2 menit). Genitourinari : Vagina bersih, ada perdarahan, ada nyeri tekan pada daerah vesika urinaria, tidak ada hemoroid, tidak terpasang kateter dengan urin berwarna kuning, ul 600cc/24jam. Ekstermitas (Integumen dan Muskuloskeletal) : Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi di ekstermitas. Pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri saat dirumah, namun ketika dirumah sakit aktifitas pasien dibantu oleh anaknya seperti mandi dan eliminasi/toileting
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, serta penjelasan singkat terkait SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan yang berhubungan dengan kanker serviks
SDKI:
Perdarahan adalah keluarnya cairan merah atau darah dari pembuluh darah dalam jumlah lebih dari normal.
SLKI:
1. Kontrol Perdarahan: Kemampuan untuk mengendalikan perdarahan hingga berhenti atau terkendali.
2. Perfusi Jaringan: Kondisi yang menggambarkan aliran darah ke jaringan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi.
SIKI:
1. Manajemen Perdarahan: Intervensi untuk menghentikan atau mengendalikan perdarahan.
2. Pemantauan Tanda-Tanda Vital: Intervensi untuk memantau tanda-tanda vital pasien secara berkala.
3. Terapi Cairan: Intervensi untuk memberikan cairan intravena sesuai kebutuhan pasien.
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses penyakit (kanker serviks)
SDKI:
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain).
SLKI:
1. Kontrol Nyeri: Kemampuan untuk mengontrol rasa sakit yang dirasakan.
2. Kenyamanan: Kondisi perasaan sejahtera dan bebas dari rasa sakit.
SIKI:
1. Manajemen Nyeri: Intervensi untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien.
2. Terapi Analgesik: Intervensi untuk memberikan obat-obatan yang dapat mengurangi atau menghilangkan nyeri.
3. Distraksi: Intervensi untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa sakit yang dirasakan.
Penjelasan singkat:
Perdarahan dan nyeri akut merupakan masalah utama yang dialami oleh Ny. X. Berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami perdarahan pervagina hebat dan nyeri pada perut bagian pelvis akibat kanker serviks. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen perdarahan, pemantauan tanda-tanda vital, terapi cairan, manajemen nyeri, terapi analgesik, dan distraksi untuk memberikan rasa nyaman bagi pasien. -
Article No. 4030 | 30 Oct 2024
Klinis : cedera kepala sedang
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko cedera otak sekunder
Penjelasan:
- Cedera kepala sedang meningkatkan risiko komplikasi seperti peningkatan tekanan intrakranial, perdarahan intrakranial, dan edema otak.
- Diperlukan pemantauan ketat dan intervensi yang tepat untuk mencegah komplikasi.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
Penjelasan:
- Cedera kepala sedang dapat menyebabkan gangguan aliran darah ke otak, yang dapat memicu iskemia dan hipoksia jaringan otak.
- Intervensi keperawatan diperlukan untuk menjaga oksigenasi dan perfusi otak yang adekuat.
3. Gangguan fungsi kognitif
Penjelasan:
- Cedera kepala sedang dapat menyebabkan gangguan pada fungsi kognitif, seperti penurunan kesadaran, gangguan memori, dan gangguan orientasi.
- Intervensi keperawatan diperlukan untuk memantau dan mempromosikan pemulihan fungsi kognitif.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- SDKI mencakup deskripsi, definisi, etiologi, gejala, dan kriteria diagnostik untuk setiap diagnosa keperawatan.
- Diagnosa keperawatan di atas sesuai dengan SDKI yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- SLKI menyediakan standar luaran keperawatan yang diharapkan untuk setiap diagnosa keperawatan.
- Luaran keperawatan yang diharapkan untuk diagnosa di atas meliputi pemulihan fungsi kognitif, stabilitas tanda-tanda vital, dan pencegahan komplikasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- SIKI menyediakan standar intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk kondisi ini meliputi pemantauan neurologi, manajemen tekanan intrakranial, terapi aktivitas, dan edukasi pasien dan keluarga. -
Article No. 4031 | 30 Oct 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit ulu hati dan demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan sakit ulu hati dan demam, berikut adalah diagnosis keperawatan beserta penjelasan singkat menurut standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosis Keperawatan:
1. Nyeri akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Penyebab: Gangguan gastrointestinal, seperti gastritis, ulkus peptikum, atau infeksi.
- Tanda dan Gejala: Pasien mengeluhkan rasa sakit atau tidak nyaman di ulu hati, dapat menyebar ke dada, nyeri bertambah saat makan, mual, muntah, demam.
2. Risiko infeksi
- Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
- Penyebab: Sistem kekebalan tubuh yang dapat menurun akibat kondisi demam.
- Tanda dan Gejala: Pasien mengalami demam, kemungkinan adanya tanda-tanda infeksi lainnya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri terkontrol
- Kriteria hasil: Pasien melaporkan nyeri berkurang, kemampuan menggunakan teknik manajemen nyeri, dan kepuasan terhadap penanganan nyeri.
2. Tidak ada tanda infeksi
- Kriteria hasil: Suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, pembengkakan, atau drainase.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen nyeri
- Intervensi: Identifikasi karakteristik nyeri, kolaborasi pemberian analgesik, ajarkan teknik non-farmakologis, monitor respons nyeri.
2. Pencegahan infeksi
- Intervensi: Monitor tanda-tanda infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik jika indikasi, anjurkan istirahat yang cukup, dorong nutrisi yang adekuat.
Kesimpulannya, pasien dengan keluhan sakit ulu hati dan demam memerlukan penanganan keperawatan yang komprehensif, meliputi manajemen nyeri, pencegahan infeksi, serta pemantauan tanda-tanda vital dan respons pengobatan. Pendekatan yang holistik dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain sangat diperlukan untuk memastikan pemulihan pasien yang optimal. -
Article No. 4032 | 30 Oct 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan luka lecet ditangan dan kaki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk kondisi pasien tersebut.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi Luka Terbuka
Penjelasan:
Pasien datang dengan keluhan luka lecet di tangan dan kaki, yang meningkatkan risiko terjadinya infeksi luka. Risiko infeksi luka terbuka adalah kemungkinan terjadinya peradangan, pembengkakan, atau komplikasi lainnya pada luka terbuka akibat masuknya mikroorganisme patogen.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Definisi: Kemungkinan terjadinya peradangan, pembengkakan, atau komplikasi lainnya pada luka terbuka akibat masuknya mikroorganisme patogen.
Penyebab: Integritas kulit yang terganggu, sanitasi yang buruk, dan/atau sistem kekebalan tubuh yang lemah.
Gejala dan Tanda: Kemerahan, pembengkakan, nyeri, dan panas pada area luka.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan:
1. Luka terbuka tidak mengalami infeksi
2. Tanda-tanda infeksi pada luka terbuka tidak muncul
3. Pasien menunjukkan perawatan luka yang adekuat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi Keperawatan:
1. Perawatan luka: pembersihan luka, aplikasi antiseptik, dan balutan luka yang tepat
2. Edukasi pasien tentang perawatan luka yang benar
3. Monitoring tanda-tanda infeksi luka
4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter) jika diperlukan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat akan menggunakan kerangka SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai pedoman untuk mengidentifikasi, merencanakan, dan melaksanakan intervensi yang tepat untuk mencapai luaran yang diharapkan bagi pasien. -
Article No. 4033 | 30 Oct 2024
Klinis : sdki klien dengan hipovolemia
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menurut standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi klien dengan hipovolemia.
Diagnosa Keperawatan:
Hipovolemia
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Hipovolemia adalah keadaan kekurangan volume cairan tubuh yang dapat disebabkan oleh perdarahan, dehidrasi, atau kehilangan cairan melalui saluran cerna. Kondisi ini ditandai dengan penurunan volume darah dan dapat mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan hipovolemia adalah tercapainya volume cairan yang adekuat, perfusi jaringan yang membaik, dan tidak terjadi komplikasi. Indikator keberhasilannya antara lain stabilnya tanda-tanda vital, peningkatan output urin, dan tidak ada tanda-tanda syok.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani hipovolemia meliputi:
1. Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
2. Pemberian cairan intravena untuk mengganti volume cairan yang hilang
3. Pemberian obat-obatan vasoaktif jika diperlukan
4. Pengkajian status cairan dan elektrolit
5. Edukasi kepada klien dan keluarga mengenai manajemen hipovolemia
Dalam penanganan hipovolemia, perawat berperan penting dalam memantau kondisi klien, memberikan intervensi yang tepat, serta mengevaluasi efektivitas tindakan yang dilakukan untuk memastikan pemulihan klien.