Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18508 | 13 Jun 2025
Klinis : Ny. A adalah seorang perempuan berusia 55 tahun, beragama Islam, berasal dari suku Sunda, dan berstatus cerai karena suaminya telah meninggal dunia dua tahun yang lalu pada usia 61 tahun akibat penyakit paru-paru kronis. Semasa hidupnya, suami Ny. A bekerja sebagai buruh bangunan dan memiliki pendidikan terakhir SMP. Ny. A menikah selama 30 tahun hingga suaminya meninggal dunia dua tahun yang lalu akibat penyakit paru-paru kronis pada usia 61 tahun. Dari pernikahannya, Ny. A memiliki dua orang anak yang masing-masing lahir pada tahun 1994 dan 1996. Anak pertamanya, seorang laki-laki, lahir secara normal dengan usia 40 minggu dengan pertolongan bidan di Puskesmas. Selama kehamilan pertama, Ny. A mengalami mual ringan pada trimester awal, kondisi yang umum terjadi pada masa kehamilan. Anak keduanya, seorang perempuan, juga lahir secara normal dengan usia 39 minggu dan ditolong oleh seorang dokter umum di sebuah klinik swasta. Kedua proses persalinan berjalan lancar tanpa komplikasi seperti perdarahan, infeksi, atau laserasi. Saat ini, anak pertama tinggal bersama Ny. A di Jl. Gardu Tugu 1 No. 3, Marga Jaya, Bogor, dan menjadi sumber dukungan emosional utama bagi ibunya. Sementara itu, anak keduanya telah bekerja dan tinggal di luar kota. Ny. A bekerja sebagai pegawai swasta dan memiliki latar belakang pendidikan terakhir SMA. Ny. A dirawat di Ruang Teratai, Lantai 2 Selatan Rumah Sakit sejak tanggal 4 April 2019 pukul 10.00 WIB dengan nomor registrasi 01830592. Ia datang ke rumah sakit dengan keluhan utama berupa nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, Ny. A mulai kehilangan nafsu makan dan minum, tidak dapat buang air kecil, merasa sangat lemas, serta mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. Pasien telah mengalami menopause selama kurang lebih tujuh tahun. Saat pengkajian, Ny. A mengeluhkan nyeri perut dengan skala nyeri 6 yang digambarkan seperti perut diperas. Nyeri muncul secara mendadak dan membuat pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang, yang diduga disebabkan oleh pembesaran perut dan adanya asites. Kondisi ini menyebabkan pasien kehilangan nafsu makan, tampak lemah, bibir kering, serta terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. Meskipun tidak muntah, pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. Karena nyeri yang dirasakan, pasien hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun, serta mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. Pasien menyatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum air putih sebelum tidur. Namun, ia mengeluhkan sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. Dalam riwayat reproduksinya, Ny. A mengalami menarche pada usia 14 tahun dengan siklus menstruasi yang teratur dan durasi selama 7 hari dengan jumlah 60 cc/ hari serta sering mengalami dismenore. Ia pernah menggunakan kontrasepsi suntik selama lima tahun sejak usia 35 tahun dan kemudian beralih menggunakan pil KB selama delapan tahun hingga usia 48 tahun. Menopause terjadi pada usia 50 tahun tanpa komplikasi yang berarti. Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. Saat ini, pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg. Secara psikososial, Ny. A sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. Penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan, dan gangguan tidur semakin memperburuk kemampuan fungsional hariannya. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. Pada pengkajian kebutuhan dasar yang dilakukan pada tanggal 8 April 2019, ditemukan data abnormal khususnya pada pola nutrisi dan tidur. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu, serta mengalami sariawan dan bercak putih pada lidah. Pasien mengonsumsi cairan sekitar 1000 cc per hari, yang tidak mencukupi kebutuhan harian, ditandai dengan turgor kulit tidak elastis, bibir kering, dan kesulitan buang air kecil. Pola tidur pasien terganggu dengan kualitas tidur yang buruk akibat nyeri, dan aktivitas fisik pasien terbatas karena tidak pernah berolahraga. Pola tidur pasien terganggu dengan kualitas tidur yang buruk akibat nyeri, dan aktivitas fisik pasien terbatas karena tidak pernah berolahraga. Pasien didiagnosis menderita kanker ovarium stadium IIC dan membutuhkan penanganan medis serta psikososial secara menyeluruh agar kualitas hidupnya tetap terjaga. Pada sistem eliminasi, diketahui bahwa Ny. A tidak bisa buang air kecil sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit. Namun, saat pengkajian, pasien menyatakan bahwa ia buang air kecil sebanyak 6x/ hari dengan warna urin kuning dan tidak mengeluhkan nyeri atau keluhan lainnya saat berkemih. Pasien tidak mengalami urgensi, inkontinensia, atau disuria. Eliminasi BAB masih berjalan normal dengan frekuensi satu kali sehari, konsistensi lunak, dan warna normal coklat kekuningan. Pasien tidak mengeluhkan diare atau konstipasi, namun menyatakan perut terasa tidak nyaman akibat pembesaran perut. Pemeriksaan fisik pada tanggal 8 April 2019 menunjukkan bahwa keadaan umum pasien baik, dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 85 kali per menit, respirasi 22 kali per menit, suhu tubuh 36,8°C, berat badan 39 kg, tinggi badan 153 cm, dan indeks massa tubuh (IMT) sebesar 16,67. Berat badan ideal pasien seharusnya 53 kg, sehingga rentang sehatnya berada pada kisaran 47,7–58,3 kg. Dengan demikian, penurunan berat badan pasien sebesar 18%.Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa kondisi abnormal. Pada mata, konjungtiva tampak anemis dan pasien mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. Pada mulut dan tenggorokan, mukosa mulut tampak kering dan pucat, dengan sariawan dan bercak putih di lidah. Pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya asites dengan lingkar perut 88 cm dan bekas luka operasi dua jari di bawah umbilikus. Bising usus terdengar 12 kali per menit, perut terasa keras saat dipalpasi, dan terdengar bunyi timpani saat diperkusi. Pada ekstremitas, ditemukan turgor kulit tidak elastis, kesulitan bergerak, kekuatan otot 4-4-4-4, pasien tampak lemas dan mudah lelah, serta mengeluh nyeri bertambah saat melakukan aktivitas yang berlebihan. Jantung berdebar sedang, dan aktivitas pasien di rumah sakit selalu dibantu oleh anaknya. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik menunjukkan bahwa pada tanggal 4 April 2019, kadar Hb pasien 10,8 g/dL, leukosit 2,8 ribu/?L, eritrosit 3,64 juta/?L, dan monosit 1%. Pada tanggal 6 April 2019, kadar Hb turun menjadi 9,1 g/dL dan leukosit meningkat menjadi 3,3 ribu/?L. Pada 7 April 2019, Hb meningkat kembali menjadi 11,2 g/dL, leukosit 3,4 ribu/?L, dan trombosit 130 ribu/?L. Pada tanggal 8 April 2019, Hb 11,1 g/dL, leukosit 3,7 ribu/?L, trombosit 103 ribu/?L, eritrosit 3,77 juta/?L, dan monosit meningkat menjadi 11%. Pemeriksaan penunjang lainnya antara lain USG abdomen tanggal 25 September 2018 menunjukkan asites heterogen kistik dengan papilla di lateral dextra uterus ukuran ±82 x 76 mm yang dicurigai sebagai massa maligna ovarium dextra. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas, penggunaan tramal suppositoria tiga kali sehari, kabiven 1000 ml secara intravena satu kali sehari, ranitidine dua kali sehari 150 mg, dan ondansetron tiga kali sehari 8 mg. Pasien juga mengakui bahwa ia sering mengonsumsi makanan pedas, lalapan, makanan berminyak, dan makanan yang dibakar. Rambut pasien tampak rontok. Pasien mengetahui sedikit mengenai penyakit dan diet sehat, namun karena stres dan kondisi mental yang terganggu, ia sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. Saat diajak berbicara, pasien tampak bingung, gelisah, tidak melihat ke arah lawan bicara, dan tampak pucat.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, serta penjelasan singkat tentang SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Ny. A:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
2. Gangguan Pola Tidur (00198)
3. Ansietas (00146)
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Definisi: Risiko mengalami asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode: 00002
2. Gangguan Pola Tidur (00198)
Definisi: Gangguan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
Kode: 00198
3. Ansietas (00146)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang disebabkan oleh antisipasi bahaya.
Kode: 00146
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
- Intake Nutrisi
- Status Nutrisi
- Hidrasi
2. Gangguan Pola Tidur (00198)
- Kualitas Tidur
- Pola Tidur
3. Ansietas (00146)
- Kontrol Ansietas
- Tingkat Ansietas
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
- Manajemen Nutrisi
- Manajemen Cairan
- Edukasi Gizi
2. Gangguan Pola Tidur (00198)
- Manajemen Tidur
- Terapi Relaksasi
- Terapi Modalitas
3. Ansietas (00146)
- Manajemen Ansietas
- Terapi Kognitif
- Terapi Suportif
Penjelasan singkat:
1. Risiko Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002): Pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, hilangnya nafsu makan, sariawan, dan dehidrasi, sehingga berisiko mengalami malnutrisi.
2. Gangguan Pola Tidur (00198): Pasien mengalami gangguan tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus, sehingga kualitas dan kuantitas tidurnya terganggu.
3. Ansietas (00146): Pasien merasa cemas, khawatir, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya, yang mempengaruhi kondisi psikologisnya. -
Article No. 18509 | 13 Jun 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien tersebut:
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Karakteristik Definisi: Adanya sekresi berlebih, batuk tidak efektif, perubahan bunyi napas, dispnea, sianosis, dan hipoksemia.
b. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap aktivitas fisik.
Karakteristik Definisi: Adanya kelelahan, sesak napas, dan penurunan toleransi terhadap aktivitas.
c. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Karakteristik Definisi: Adanya penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan kelemahan.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Bersihan Jalan Napas Efektif
Indikator:
- Bebas dari sumbatan jalan napas
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Bunyi napas normal
- Tidak ada tanda-tanda distres pernapasan
b. Toleransi Aktivitas Meningkat
Indikator:
- Mampu melakukan aktivitas tanpa mengalami kelelahan berlebih
- Tidak terjadi sesak napas saat aktivitas
- Tanda-tanda vital dalam batas normal saat aktivitas
c. Status Nutrisi Membaik
Indikator:
- Berat badan meningkat atau stabil
- Nafsu makan meningkat
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan suara napas)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan suction jika perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan pernapasan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat
b. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi tingkat aktivitas dan toleransi pasien
- Anjurkan aktivitas sesuai toleransi pasien
- Berikan latihan fisik dan mobilisasi bertahap
- Ajarkan teknik manajemen energi
- Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas
c. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Nilai status nutrisi pasien (berat badan, indeks massa tubuh, laboratorium)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi
- Berikan makanan yang kaya nutrisi dan sesuai selera pasien
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat
- Monitor asupan dan output nutrisi pasien
Penjelasan di atas mencakup diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi pasien dengan dugaan tuberkulosis paru. Pendekatan yang digunakan adalah akademis, dengan persona sebagai seorang pakar perawat yang memberikan penjelasan rinci dan terperinci. -
Article No. 18510 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Penurunan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan hipovolemia sekunder akibat jejas abdomen dan distensi.
- Definisi: Pengurangan aliran darah ke jaringan perifer yang mengakibatkan gangguan transport oksigen dan nutrisi ke sel-sel.
- Gejala dan tanda yang sesuai: TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, tampak retraksi intercosta, CRT <2detik, dan SpO2 96%.
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan dislokasi patella dextra.
- Definisi: Keterbatasan dalam melakukan gerakan fisik yang disengaja dan mandiri di dalam lingkungan.
- Gejala dan tanda yang sesuai: tampak dislokasi pada patella dextra.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas sekunder akibat hematom dan snoring.
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang bersih dan terbuka.
- Gejala dan tanda yang sesuai: tampak brill hematom, terdengar snoring, dan tampak retraksi intercosta.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Penurunan Perfusi Jaringan Perifer:
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda perbaikan perfusi jaringan perifer yang adekuat, seperti peningkatan TD menjadi 100-120/60-80 mmHg, HR 80-100x/menit, CRT <2detik, dan SpO2 ?98%.
2. Hambatan Mobilitas Fisik:
- Pasien akan menunjukkan peningkatan kemampuan dalam melakukan gerakan fisik yang mandiri dan tidak terbatas, seperti dapat menggerakkan ekstremitas tanpa rasa nyeri.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pasien akan menunjukkan jalan napas yang bersih dan terbuka, dengan penurunan suara snoring dan retraksi intercosta.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Penurunan Perfusi Jaringan Perifer:
- Pantau tanda-tanda vital secara berkala.
- Lakukan resusitasi cairan sesuai kebutuhan untuk mencapai volume cairan adekuat.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan oksigenasi jaringan.
- Posisikan pasien dengan kaki lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan aliran balik vena.
- Berikan dukungan emosional dan edukasi kepada pasien dan keluarga.
2. Hambatan Mobilitas Fisik:
- Lakukan pengkajian dan identifikasi penyebab hambatan mobilitas fisik.
- Berikan perawatan dan penatalaksanaan yang sesuai untuk dislokasi patella dextra.
- Libatkan fisioterapis untuk membantu rehabilitasi dan latihan mobilitas.
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya latihan mobilitas.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Lakukan suction atau pembersihan jalan napas secara hati-hati untuk mengeluarkan sekret.
- Berikan humidifikasi oksigen untuk melembapkan jalan napas.
- Lakukan posisi semi-fowler atau fowler untuk memfasilitasi drainase sekret.
- Berikan nebulizer atau terapi inhalasi sesuai indikasi.
- Edukasi pasien dan keluarga tentang teknik batuk efektif dan pencegahan komplikasi.
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
Sebagai seorang perawat, saya telah mengidentifikasi tiga diagnosa keperawatan utama berdasarkan kondisi klinis yang disajikan. Setiap diagnosa keperawatan memiliki definisi, gejala, dan tanda yang sesuai dengan kondisi pasien.
Selanjutnya, saya telah menjabarkan luaran atau hasil yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan (SLKI) untuk setiap diagnosa keperawatan. Tujuan utamanya adalah untuk mengatasi masalah kesehatan pasien dan mencapai kondisi yang optimal.
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, saya telah merancang intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI). Intervensi ini mencakup berbagai tindakan, baik farmakologis maupun non-farmakologis, yang bertujuan untuk memulihkan kondisi pasien secara komprehensif.
Setiap intervensi keperawatan yang saya rekomendasikan didasarkan pada bukti ilmiah dan best practice dalam keperawatan. Saya telah memberikan penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap intervensi agar dapat dipahami dengan baik oleh perawat lain yang terlibat dalam perawatan pasien.
Sebagai seorang perawat profesional, saya berkomitmen untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan berpusat pada pasien. Saya akan terus memantau perkembangan pasien dan melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa tujuan asuhan keperawatan tercapai. -
Article No. 18511 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan kondisi klinis yang dipaparkan, diagnosis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S06.3
- Deskripsi: Hematom subdural, traumatik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 01.39
- Deskripsi: Prosedur lainnya pada otak dan struktur intrakranial, termasuk kraniotomi untuk evakuasi hematom subdural
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 S06.3 (Hematom subdural, traumatik) sesuai dengan kondisi "Tampak brill hematom" yang terindikasi sebagai hematom subdural akibat trauma.
2. Kode ICD-9-CM 01.39 (Prosedur lainnya pada otak dan struktur intrakranial, termasuk kraniotomi untuk evakuasi hematom subdural) dapat dipertimbangkan sebagai tindakan medis yang mungkin dibutuhkan untuk menangani kondisi hematom subdural.
Selain itu, beberapa temuan klinis lainnya yang perlu dicatat adalah:
- Terdengar snoring, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas atas
- Abdomen jejas dan distensi, yang dapat menunjukkan trauma pada abdomen
- Tanda-tanda syok hipovolemik, seperti TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, dan RR 33x/menit
- Tampak retraksi interkosta, yang dapat menunjukkan gangguan pernapasan
- Dislokasi pada patella dextra, yang mengindikasikan trauma pada ekstremitas
- Respon verbal, yang menunjukkan status mental pasien
- CRT <2 detik dan SpO2 96%, yang mengindikasikan perfusi dan oksigenasi yang relatif baik
Pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut akan diperlukan untuk mengevaluasi dan menangani kondisi-kondisi tersebut secara komprehensif. -
Article No. 18512 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, kode, dan definisi berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Risiko Perdarahan (SDKI: 13019)
b. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI: 13049)
c. Intoleransi Aktivitas (SDKI: 13035)
d. Nyeri Akut (SDKI: 13047)
e. Risiko Cedera (SDKI: 13020)
2. Penjelasan Singkat, Kode, dan Definisi:
a. Risiko Perdarahan (SDKI: 13019)
Kode: 13019
Definisi: Keadaan di mana individu berisiko mengalami kehilangan darah yang berlebihan.
b. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI: 13049)
Kode: 13049
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan mudah yang dapat mengancam kesehatan.
c. Intoleransi Aktivitas (SDKI: 13035)
Kode: 13035
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
d. Nyeri Akut (SDKI: 13047)
Kode: 13047
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
e. Risiko Cedera (SDKI: 13020)
Kode: 13020
Definisi: Keadaan di mana individu berisiko mengalami luka fisik.
Keterangan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) -
Article No. 18513 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosis keperawatan, penjelasan singkat, serta kode dan definisi dari SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosis Keperawatan:
1. Perdarahan (00206)
- SDKI: Perdarahan
- Kode: 00206
- Definisi: Kehilangan cairan darah dari sirkulasi yang lebih besar dari normal.
2. Gangguan Pola Napas (00032)
- SDKI: Gangguan Pola Napas
- Kode: 00032
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
3. Gangguan Integritas Kulit (00046)
- SDKI: Gangguan Integritas Kulit
- Kode: 00046
- Definisi: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer (00204)
- SDKI: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer
- Kode: 00204
- Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke jaringan perifer.
5. Nyeri Akut (00132)
- SDKI: Nyeri Akut
- Kode: 00132
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
6. Gangguan Mobilitas Fisik (00085)
- SDKI: Gangguan Mobilitas Fisik
- Kode: 00085
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dari satu atau lebih ekstremitas.
7. Penurunan Tingkat Kesadaran (00209)
- SDKI: Penurunan Tingkat Kesadaran
- Kode: 00209
- Definisi: Penurunan kemampuan merespon stimulus lingkungan.
Penjelasan singkat:
1. Perdarahan: Terdapat hematom yang mengindikasikan adanya perdarahan.
2. Gangguan Pola Napas: Terdengar suara snoring dan tampak retraksi intercosta yang menunjukkan adanya gangguan pola napas.
3. Gangguan Integritas Kulit: Tidak ada luka terbuka, tetapi ada dislokasi pada patella dextra yang dapat menyebabkan gangguan integritas kulit.
4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer: Tekanan darah rendah (90/65 mmHg) dan denyut nadi cepat (105x/menit) mengindikasikan gangguan perfusi jaringan perifer.
5. Nyeri Akut: Adanya dislokasi patella dextra dapat menyebabkan nyeri akut.
6. Gangguan Mobilitas Fisik: Dislokasi pada patella dextra dapat menyebabkan keterbatasan gerakan fisik.
7. Penurunan Tingkat Kesadaran: Respon verbal menunjukkan penurunan tingkat kesadaran. -
Article No. 18514 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang relevan dengan kondisi pasien berdasarkan data klinis yang diberikan.
### **Diagnosa Keperawatan Utama**
**1. Gangguan Pertukaran Gas (SDKI: 00030)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 00030 (Gangguan Pertukaran Gas):** Berdasarkan data klinis (RR 33x/menit, retraksi interkosta, SpO? 96%, snoring), pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan pertukaran gas yang dapat disebabkan oleh trauma abdomen, hematom, atau potensi obstruksi jalan napas.
- **SLKI 0301 (Perbaikan Pertukaran Gas):** Luaran yang diharapkan adalah pasien mencapai pertukaran gas yang adekuat dengan kriteria: frekuensi napas dalam rentang normal (12–20x/menit), tidak ada retraksi, dan SpO? ?95%.
- **SIKI 3310 (Manajemen Jalan Napas):** Intervensi meliputi pemantauan status pernapasan, pemberian oksigen jika diperlukan, dan posisi semi-Fowler untuk memfasilitasi ventilasi.
**2. Defisit Volume Cairan (SDKI: 00025)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 00025 (Defisit Volume Cairan):** Tanda-tanda hipovolemia (TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, abdomen distensi dan jejas) mengindikasikan kehilangan cairan atau perdarahan internal.
- **SLKI 0205 (Keseimbangan Cairan):** Luaran yang diharapkan adalah stabilisasi hemodinamik dengan kriteria: TD ?100/60 mmHg, HR 60–100x/menit, CRT <2 detik.
- **SIKI 2410 (Resusitasi Cairan):** Intervensi meliputi pemberian cairan intravena, pemantauan tanda vital, dan persiapan transfusi jika diperlukan.
**3. Nyeri Akut (SDKI: 00132)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 00132 (Nyeri Akut):** Adanya hematom, dislokasi patella dextra, dan trauma abdomen dapat menimbulkan nyeri hebat meskipun pasien masih responsif verbal.
- **SLKI 1401 (Kontrol Nyeri):** Luaran yang diharapkan adalah penurunan skala nyeri (?3 dari skala 0–10) dengan kriteria pasien melaporkan nyeri berkurang dan tidak menunjukkan ekspresi kesakitan.
- **SIKI 1430 (Manajemen Nyeri):** Intervensi meliputi pemberian analgesik sesuai protokol, reposisi nyaman, dan teknik distraksi.
**4. Risiko Syok Hipovolemik (SDKI: 00218)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 00218 (Risiko Syok Hipovolemik):** Kombinasi hipotensi, takikardia, dan distensi abdomen mengindikasikan risiko tinggi syok hipovolemik akibat perdarahan internal.
- **SLKI 0202 (Stabilitas Sirkulasi):** Luaran yang diharapkan adalah pencegahan syok dengan kriteria: TD stabil, CRT <2 detik, dan tidak ada penurunan kesadaran.
- **SIKI 2412 (Pemantauan Hemodinamik):** Intervensi meliputi pemantauan ketat tanda vital, balance cairan, dan persiapan tindakan emergensi jika diperlukan.
### **Rekomendasi Tambahan**
- **Prioritas:** Resusitasi cairan dan stabilisasi jalan napas harus menjadi fokus utama sebelum penanganan fraktur/dislokasi.
- **Kolaborasi:** Perlu kerja sama dengan dokter untuk evaluasi radiologi (abdomen, thorax, ekstremitas) dan persiapan operasi jika ditemukan perdarahan internal atau fraktur terbuka.
Semua diagnosa dan intervensi di atas mengacu pada **PPNI (2023)** dan dapat disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien.
**Referensi:**
- Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2023). *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)*. Edisi Revisi. Jakarta: PPNI.
*(Format RTF dapat disesuaikan sesuai kebutuhan sistem dokumentasi keperawatan di instansi terkait.)* -
Article No. 18515 | 13 Jun 2025
Klinis : Tampak brill hematom, terdengar snoring, abdomen jejas dan distensi, TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, RR 33x/menit, tampak retraksi intercosta, tidak ada luka terbuka, tampak dislokasi pada patella dextra, verbal response, CRT <2detik, dan SpO2 96%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Kondisi Pasien:**
- **Tanda Trauma:** Brill hematom, abdomen jejas dan distensi, dislokasi patella dextra.
- **Gangguan Pernapasan:** Snoring, retraksi interkosta, RR 33x/menit, SpO? 96%.
- **Gangguan Sirkulasi:** TD 90/65 mmHg, HR 105x/menit, CRT <2 detik.
- **Status Neurologis:** Respon verbal ada, tidak ada luka terbuka.
### **Diagnosa Keperawatan (SDKI) dan Intervensi (SIKI) dengan SLKI**
#### **1. Gangguan Pertukaran Gas (SDKI: 00030)**
**Definisi:** Kondisi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh akibat trauma atau gangguan jalan napas.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Retraksi interkosta, snoring (indikasi obstruksi jalan napas parsial).
- RR meningkat (33x/menit) sebagai kompensasi hipoksia.
**SLKI (Luaran Keperawatan):**
- **SLKI 030001:** Jalan napas paten dengan kriteria: suara napas jelas, tidak ada retraksi, SpO? ?95%.
**SIKI (Intervensi Keperawatan):**
- **SIKI 2300:** Manajemen jalan napas (pemantauan saturasi oksigen, posisi semi-Fowler, suction jika diperlukan).
- **SIKI 2310:** Pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi.
---
#### **2. Defisit Volume Cairan (SDKI: 00025)**
**Definisi:** Penurunan volume sirkulasi darah yang dapat mengganggu perfusi jaringan.
**Faktor yang Berhubungan:**
- TD rendah (90/65 mmHg), takikardia (HR 105x/menit).
- Abdomen distensi (kemungkinan perdarahan internal).
**SLKI:**
- **SLKI 020002:** Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria: TD ?100/60 mmHg, CRT <2 detik, urine output ?0,5 mL/kg/jam.
**SIKI:**
- **SIKI 2000:** Resusitasi cairan (pemberian cairan intravena sesuai protokol).
- **SIKI 2010:** Pemantauan tanda vital setiap 15-30 menit.
---
#### **3. Nyeri Akut (SDKI: 00132)**
**Definisi:** Pengalaman sensori dan emosional tidak nyaman akibat cedera jaringan.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Dislokasi patella dextra, hematom, jejas abdomen.
**SLKI:**
- **SLKI 140001:** Nyeri terkontrol dengan kriteria: skala nyeri ?3, pasien dapat beristirahat.
**SIKI:**
- **SIKI 1400:** Manajemen nyeri (pemberian analgesik, reposisi sendi dislokasi).
- **SIKI 1410:** Kompres dingin pada hematom.
---
#### **4. Risiko Syok Hipovolemik (SDKI: 00218)**
**Definisi:** Risiko penurunan perfusi jaringan akibat kehilangan cairan/volume darah.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Tanda perdarahan internal (abdomen distensi, TD rendah).
**SLKI:**
- **SLKI 020003:** Status hemodinamik stabil (TD normal, HR 60-100x/menit).
**SIKI:**
- **SIKI 2000:** Resusitasi cairan.
- **SIKI 2100:** Pemantauan tanda vital ketat.
---
### **Kesimpulan**
Prioritas intervensi:
1. **Stabilisasi jalan napas dan oksigenasi** (SDKI 00030).
2. **Koreksi hipovolemia** (SDKI 00025).
3. **Manajemen nyeri dan immobilisasi cedera** (SDKI 00132).
4. **Pencegahan syok** (SDKI 00218).
**Referensi:**
- *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 4, PPNI (2019).*
- *Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 4, PPNI (2019).*
- *Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 4, PPNI (2019).*
*(Format RTF dapat disesuaikan dengan kebutuhan dokumen klinis/resep elektronik.)* -
Article No. 18516 | 13 Jun 2025
Klinis : tidak teratur minum obat dan keluarga jarang membawa Ny. S untuk memeriksakan dan mengontrol gula ke fasilitas kesehatan dan hingga saat ini Ny. S mengeluh sering merasa lapar dan haus, sering buang air kecil lebih dari 6 kali sehari, sering merasa kesemutan pada ujung jari kaki, susah tidur malam hari, merasa gatal pada kulit, terdapat luka di jari kaki disertai adanya nanah atau pus, serta penglihatan terkadang berkunang-kunang. Hasil pengukuran tanda-tanda vital pada saat pengkajian Ny. S didapatkan TD: 90/60 mmhg, N: 118x/menit, S: 370C, RR: 20x/menit, GDS pukul 10.00: 292 mg/dL, GDS pukul 15.00: 268 mg/dL. Dan Ny. S mengaku sering mengomsumsi makanan tinggi gula, minum kopi, makanan tidak teratur
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Manajemen Regimen Terapeutik Tidak Efektif (00078)
- SDKI: Manajemen Regimen Terapeutik Tidak Efektif
- SLKI: Perilaku Kepatuhan Terapi Tidak Efektif
- SIKI: Manajemen Terapi Tidak Efektif
2. Penjelasan Singkat:
a. Manajemen Regimen Terapeutik Tidak Efektif (00078)
- SDKI: Ketidakmampuan individu untuk memodifikasi gaya hidup dan/atau mengikuti pengobatan yang direkomendasikan untuk mengendalikan penyakit atau kondisi.
- SLKI: Perilaku individu yang tidak sesuai dengan rekomendasi regimen terapeutik yang direkomendasikan oleh penyedia layanan kesehatan.
- SIKI: Tindakan individu yang tidak sesuai dengan pengobatan yang direkomendasikan untuk mengendalikan penyakit atau kondisi.
3. Kode dan Definisi:
a. Manajemen Regimen Terapeutik Tidak Efektif (00078)
- SDKI: Kode 00078
- Definisi: Ketidakmampuan individu untuk memodifikasi gaya hidup dan/atau mengikuti pengobatan yang direkomendasikan untuk mengendalikan penyakit atau kondisi.
Dalam kasus ini, Ny. S menunjukkan perilaku manajemen regimen terapeutik yang tidak efektif, ditandai dengan tidak teratur minum obat, jarang memeriksakan diri, dan pola makan yang tidak teratur dengan konsumsi makanan tinggi gula dan minuman kopi. Hal ini menyebabkan kondisinya tidak terkontrol, dengan tanda-tanda seperti sering merasa lapar dan haus, sering buang air kecil, kesemutan, susah tidur, gatal-gatal, luka pada kaki, dan penglihatan berkunang-kunang. Hasil pemeriksaan menunjukkan gula darah yang tinggi. -
Article No. 18517 | 13 Jun 2025
Klinis : Hasil pengkajian perawat di desa Kemuningsari Kidul ditemukan data peningkatan 5% kasus baru DM dan peningkatan 8% kasus baru hipertensi. Sebanyak 70% keluarga yang tinggal di desa tersebut tergolong keluarga prasejahtera dan sejahtera 1, 50% keluarga di desa tersebut berpendidikan rendah, dan masih minimnya pengetahuan warga terkait penyakit DM dan hipertensi. Desa tersebut sudah memiliki posyandu ILP yang berjalan setiap bulan sekali namun masih banyak warga yang tidak hadir secara rutin dalam kegiatan tersebut. Warga mengatakan bahwa adanya posyandu ILP juga hanya melakukan pengecekan tekanan darah dan pengukuran kadar gula darah saja.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan data pengkajian yang diperoleh, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan (00078)
2. Risiko Intoleransi Aktivitas (00094)
3. Risiko Kelelahan (00093)
Penjelasan SDKI-SLKI-SIKI:
1. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan (00078)
- SDKI: Kemampuan seseorang yang tidak adekuat dalam mengidentifikasi, mencari, menggunakan, dan mengevaluasi sumber daya kesehatan untuk memelihara atau meningkatkan kesejahteraan.
- SLKI: Kemampuan klien/keluarga untuk mengidentifikasi, mencari, menggunakan, dan mengevaluasi sumber daya kesehatan untuk memelihara atau meningkatkan kesejahteraan.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk membantu klien/keluarga dalam mengidentifikasi, mencari, menggunakan, dan mengevaluasi sumber daya kesehatan untuk memelihara atau meningkatkan kesejahteraan.
2. Risiko Intoleransi Aktivitas (00094)
- SDKI: Risiko yang dialami seseorang untuk mengalami keterbatasan dalam melakukan kegiatan fisik yang membutuhkan kekuatan, daya tahan, dan energi.
- SLKI: Kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
3. Risiko Kelelahan (00093)
- SDKI: Risiko yang dialami seseorang untuk mengalami perasaan keletihan fisik dan mental yang berkepanjangan.
- SLKI: Kemampuan klien untuk mengelola kelelahan yang dialami.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk membantu klien dalam mengelola kelelahan yang dialami.
Kode dan definisi di atas mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Diagnosa keperawatan dan intervensi yang direkomendasikan diharapkan dapat membantu mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat di desa Kemuningsari Kidul.