Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23574 | 10 Jan 2026
Klinis : NYERI PADA KEPALA
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Nyeri Kepala
Kode ICD-10: R51
Deskripsi Singkat : Kode R51 dalam ICD-10 mengklasifikasikan "Sakit Kepala" sebagai suatu gejala dan tanda umum, bukan sebagai diagnosis penyakit spesifik. Ini mencakup nyeri atau ketidaknyamanan yang terlokalisir di daerah kepala, termasuk dahi, pelipis, bagian belakang kepala, atau di seluruh kepala. Kode ini digunakan ketika nyeri kepala merupakan keluhan utama yang dilaporkan pasien, tetapi penyebab pastinya belum ditentukan atau diklasifikasikan di bawah kategori lain yang lebih spesifik (seperti migrain atau nyeri kepala tegang). Penggunaan kode ini bersifat sementara dalam rekam medis, menandakan perlunya evaluasi lebih lanjut untuk mengidentifikasi etiologi yang mendasarinya, seperti faktor vaskular, neurologis, muskuloskeletal, atau psikogenik. Dalam konteks pelatihan, penting untuk memahami bahwa R51 adalah kode gejala; kodifikasi akhir harus mengacu pada diagnosis definitif setelah pemeriksaan klinis yang lengkap.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23575 | 10 Jan 2026
Klinis : NYERI PADA KEPALA
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: NYERI PADA KEPALA
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (definisi IASP). Nyeri pada kepala (cephalgia) adalah salah satu manifestasi nyeri yang paling umum, dapat bersifat primer (seperti migrain, tension-type headache) atau sekunder akibat kondisi lain. Diagnosa keperawatan ini menegaskan bahwa pasien mengalami sensasi nyeri yang terlokalisir di daerah kepala, yang dapat bervariasi dalam intensitas (ringan, sedang, berat), kualitas (berdenyut, tumpul, tajam), durasi, dan faktor pemicu. Nyeri kepala secara signifikan dapat mengganggu kenyamanan, aktivitas sehari-hari, konsentrasi, tidur, dan kualitas hidup pasien. Peran perawat adalah mengenali, menilai secara komprehensif, dan melakukan intervensi untuk mengurangi nyeri serta dampaknya.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : SLKI dengan kode 1401 adalah "Tingkat nyeri terkontrol". Kriteria hasil ini mengindikasikan keberhasilan manajemen nyeri yang ditandai dengan: (1) Penurunan skala intensitas nyeri yang dilaporkan pasien (misalnya, dari skala 7 ke 3 pada skala 0-10, atau dari berat menjadi ringan). (2) Pasien mampu menunjukkan periode istirahat dan tidur yang tidak terganggu oleh nyeri. (3) Ekspresi wajah dan bahasa tubuh pasien menunjukkan relaksasi dan tidak lagi menunjukkan tanda-tanda distress seperti mengerutkan kening, mengatupkan rapat mata, atau melindungi area kepala. (4) Pasien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan atau aktivitas hidup sehari-hari sesuai tingkat kemampuannya tanpa hambatan signifikan akibat nyeri. (5) Tanda-tanda vital yang terkait dengan nyeri (seperti tekanan darah dan denyut nadi) berada dalam rentang normal untuk pasien tersebut. (6) Pasien melaporkan peningkatan kenyamanan dan kepuasan terhadap penanganan nyeri yang diberikan. Kontrol nyeri tidak selalu berarti nyeri hilang sama sekali (nol), tetapi nyeri telah berkurang ke tingkat yang dapat ditoleransi dan tidak lagi menghambat fungsi.
Kode SIKI: 1980, 1981, 1982, 1983, 1984
Deskripsi : Intervensi untuk nyeri kepala bersifat komprehensif dan meliputi: 1980 - Manajemen Nyeri: Intervensi dasar yang meliputi pengkajian nyeri secara komprehensif menggunakan metode PQRST (Provoking/Palliative, Quality, Region/Radiation, Severity, Time), memvalidasi laporan nyeri pasien, dan memantau efektivitas intervensi. 1981 - Pemberian Analgesik: Meliputi pemberian obat analgesik sesuai resep (seperti parasetamol, NSAID, atau triptan untuk migrain) dengan prinsip benar (benar pasien, obat, dosis, rute, waktu), memantau efek terapi dan efek samping, serta edukasi tentang penggunaan obat. 1982 - Terapi Nonfarmakologis: Menerapkan teknik komplementer seperti kompres hangat atau dingin pada dahi/leher, pijatan ringan (massage) pada area leher dan bahu, teknik relaksasi (napas dalam, relaksasi otot progresif), distraksi (mendengarkan musik, guided imagery), dan menciptakan lingkungan yang tenang (reduksi cahaya, kebisingan). 1983 - Edukasi Manajemen Nyeri: Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai penyebab nyeri kepala, identifikasi dan penghindaran faktor pemicu (seperti stres, makanan tertentu, kurang tidur), teknik penilaian nyeri mandiri, penggunaan obat yang aman, serta kapan harus mencari bantuan medis lebih lanjut. 1984 - Dukungan Psikososial: Memberikan dukungan emosional, mendengarkan keluhan pasien dengan empati, membantu mengatasi kecemasan atau ketakutan yang memperberat persepsi nyeri, serta melibatkan keluarga dalam strategi koping. Kombinasi intervensi farmakologis dan nonfarmakologis ini bertujuan untuk menangani nyeri secara holistik, tidak hanya gejala fisik tetapi juga komponen psikologis dan sosialnya, sehingga mencapai outcome yang diharapkan yaitu tingkat nyeri terkontrol (SLKI 1401).
-
Article No. 23576 | 10 Jan 2026
Klinis : cva trombosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: CVA Trombosis (Stroke Iskemik)
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi jaringan otak
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik
Kode SIKI: 3410, 3402, 3320, 0910, 0914, 0801
Deskripsi : Diagnosa Keperawatan "Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak" (SDKI 0005) pada pasien CVA trombosis merujuk pada kerentanan terhadap penurunan aliran darah yang memadai ke jaringan otak, yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis progresif. Defisinya adalah sebagai berikut: (1) Faktor terkait: Trombus/embolus yang menyumbat pembuluh darah serebral, menyebabkan iskemia dan infark. (2) Kondisi klien: Ditandai dengan adanya faktor risiko seperti hipertensi, aterosklerosis, fibrilasi atrium, diabetes melitus, atau riwayat stroke sebelumnya. Pada stroke akut, kondisi ini dimanifestasikan dengan defisit neurologis fokal seperti kelemahan hemiparesis, gangguan sensorik, disfagia, afasia, atau penurunan kesadaran. Tujuan utama asuhan keperawatan adalah mencapai SLKI 0801: "Perfusi Jaringan Otak Membaik", yang diindikasikan oleh tanda-tanda seperti status neurologis yang stabil atau membaik, tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan (terutama tekanan darah yang terkontrol), tidak ada keluhan sakit kepala hebat, serta tingkat kesadaran yang adekuat.
Untuk mencapai hasil tersebut, intervensi keperawatan (SIKI) yang direncanakan harus komprehensif dan berfokus pada pemantauan, proteksi, dan edukasi. SIKI 3410 (Manajemen Jalan Napas) sangat kritis karena pasien stroke berisiko tinggi mengalami gangguan jalan napas akibat penurunan refleks batuk atau disfagia, yang dapat menyebabkan aspirasi dan hipoksia yang memperburuk perfusi otak. SIKI 3402 (Manajemen Pernapasan) melibatkan pemantauan status oksigenasi melalui pulse oximetry, pemberian oksigen tambahan jika diperlukan, serta latihan napas dalam untuk mencegah atelektasis. SIKI 3320 (Pemantauan Neurologis) adalah inti dari asuhan, meliputi pemantauan GCS (Glasgow Coma Scale), ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, fungsi sensorik, fungsi bicara, dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial secara ketat dan berkala. SIKI 0910 (Edukasi Kesehatan) diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit stroke, pentingnya kepatuhan pengobatan (seperti antikoagulan atau antiplatelet), serta modifikasi faktor risiko. SIKI 0914 (Edukasi Manajemen Penyakit) lebih spesifik mengajarkan cara mengenali tanda-tanda perburukan (seperti kelemahan mendadak, bicara pelo) dan kapan harus segera mencari pertolongan medis. Terakhir, SIKI 0801 (Manajemen Perfusi Serebral) secara langsung bertujuan untuk mengoptimalkan aliran darah otak dengan tindakan seperti memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali ada kontraindikasi), menghindari fleksi atau rotasi leher yang ekstrem, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta mengelola hipertensi sesuai protokol (biasanya tidak menurunkan tekanan darah terlalu agresif). Seluruh intervensi ini harus didokumentasikan dan dievaluasi secara berkelanjutan untuk memastikan perfusi otak tetap adekuat, mencegah komplikasi sekunder, dan memaksimalkan pemulihan fungsi neurologis pasien pasca CVA trombosis.
-
Article No. 23577 | 10 Jan 2026
Klinis : pria berusia 66 tahun. datang dengan keluhan kadang kesemutan di lengan dan tangan kanan. pasien di diagnosa dokter Carpal Tunnel Syndrome.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Sensori Persepsi
Kode SDKI: 00239
Deskripsi Singkat: Perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang masuk disertai dengan respons yang tidak tepat terhadap stimulus tersebut.
Kode SLKI: 4414
Deskripsi : SLKI 4414: Fungsi Sensorik. Tujuan dari intervensi keperawatan ini adalah untuk mempertahankan atau meningkatkan fungsi sensorik pasien. Pada konteks Carpal Tunnel Syndrome (CTS), ini berarti memfokuskan pada pemulihan sensasi normal dan mengurangi gejala abnormal seperti kesemutan (parestesia) di tangan dan lengan kanan. Perawat akan mengevaluasi secara berkala karakteristik sensasi pasien (seperti lokasi, intensitas, durasi, dan faktor pemicu atau pereda kesemutan). SLKI ini juga mencakup edukasi kepada pasien mengenai teknik protektif untuk saraf medianus, seperti menghindari posisi atau aktivitas yang memperberat kompresi (seperti fleksi pergelangan tangan berulang atau tekanan langsung). Perawat akan memantau perkembangan sensasi setelah intervensi terapeutik (seperti pemasangan splint, obat-obatan, atau latihan) dan mendokumentasikan setiap perubahan, baik perbaikan maupun kemunduran. Targetnya adalah mengurangi frekuensi dan keparahan episode kesemutan, meningkatkan kenyamanan, dan mencegah kerusakan sensorik lebih lanjut yang dapat berkembang menjadi mati rasa (hipestesia) atau kehilangan sensasi (anestesia).
Kode SIKI: 3410
Deskripsi : SIKI 3410: Manajemen Neuropati Perifer. Intervensi ini secara spesifik ditujukan untuk pasien dengan gangguan fungsi saraf perifer, seperti pada CTS di mana saraf medianus terkompresi. Tindakan keperawatan dimulai dengan pengkajian menyeluruh terhadap gejala neuropati: menilai distribusi (biasanya pada ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan setengah jari manis), kualitas (kesemutan, seperti ditusuk-tusuk, terbakar), dan waktu munculnya gejala (seringkali malam hari atau setelah aktivitas tertentu). Perawat akan mengajarkan dan membantu pasien dalam penggunaan splint pergelangan tangan (wrist splint) terutama pada malam hari untuk menjaga pergelangan tangan dalam posisi netral dan mengurangi tekanan. Edukasi modifikasi aktivitas hidup sehari-hari sangat krusial, seperti teknik mengangkat yang benar, istirahat teratur selama aktivitas berulang, dan penataan ergonomis workstation. Perawat juga dapat melakukan atau mengajarkan latihan gerak saraf (nerve gliding exercise) yang aman untuk membantu mobilitas saraf medianus dalam terowongan karpal. Manajemen nyeri neuropatik, jika ada, termasuk pemberian obat sesuai resep dan teknik non-farmakologis seperti kompres dingin untuk mengurangi inflamasi. Pemantauan terhadap tanda-tanda komplikasi seperti atrofi otot thenar (di pangkal ibu jari) juga merupakan bagian dari intervensi ini. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk terapi fisik atau evaluasi bedah jika diperlukan juga diinisiasi oleh perawat.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00232
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1409
Deskripsi : SLKI 1409: Kontrol Nyeri. Tujuan utamanya adalah agar pasien dapat mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima, yang ditunjukkan oleh skala nyeri yang menurun dan kemampuan untuk beraktivitas dengan lebih baik. Pada CTS, nyeri seringkali menyertai sensasi kesemutan dan dapat berupa nyeri tajam atau seperti terbakar yang menjalar dari pergelangan tangan ke lengan. Perawat akan mengkaji nyeri secara komprehensif menggunakan skala (numerik atau verbal), termasuk lokasi, karakter, intensitas, faktor pencetus, dan faktor pereda. SLKI ini berfokus pada efektivitas intervensi penghilang nyeri yang diberikan, baik farmakologis (seperti pemberian NSAID sesuai resep) maupun non-farmakologis (seperti imobilisasi dengan splint, elevasi, atau modifikasi aktivitas). Perawat akan mendidik pasien untuk mengenali tanda-tanda nyeri awal sehingga dapat segera mengambil tindakan untuk menguranginya sebelum menjadi parah. Evaluasi berkala terhadap respons pasien terhadap terapi nyeri dilakukan, dan rencana perawatan disesuaikan untuk memastikan nyeri terkendali. Selain itu, perawat juga memantau efek samping dari obat analgesik yang digunakan. Kontrol nyeri yang baik penting untuk mencegah gangguan tidur, meningkatkan kualitas hidup, dan memungkinkan pasien patuh pada program terapi dan latihan yang dianjurkan.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : SIKI 0840: Manajemen Nyeri. Ini adalah serangkaian tindakan langsung perawat untuk mengurangi pengalaman nyeri pasien. Tindakan dimulai dengan penilaian nyeri yang valid dan andal. Perawat kemudian akan menerapkan intervensi non-farmakologis yang sesuai, seperti: mengajarkan teknik relaksasi atau distraksi untuk mengalihkan perhatian dari ketidaknyamanan, menerapkan kompres dingin pada area pergelangan tangan untuk mengurangi inflamasi dan nyeri neuropatik, serta memastikan splint yang digunakan nyaman dan tidak menimbulkan tekanan berlebihan. Perawat akan mengadministrasikan obat analgesik atau anti-inflamasi sesuai resep dokter dan memantau keefektifannya. Posisi tubuh dan ekstremitas yang nyaman akan diatur, menghindari posisi yang menekuk pergelangan tangan secara berlebihan. Perawat juga memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sifat nyeri pada CTS, pentingnya istirahat dari aktivitas pemicu, dan cara melaporkan nyeri secara efektif kepada tenaga kesehatan. Dokumentasi yang akurat mengenai karakteristik nyeri, intervensi yang diberikan, dan respons pasien sangat penting untuk evaluasi berkelanjutan dan penyesuaian rencana perawatan.
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 00213
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1906
Deskripsi : SLKI 1906: Keamanan Lingkungan Fisik: Tujuan dari SLKI ini adalah menciptakan dan mempertahankan lingkungan yang aman untuk mencegah cedera pada pasien. Pada pasien lansia dengan CTS, risiko cedera meningkat karena dua faktor utama: (1) Gangguan sensori (kesemutan/mati rasa) di tangan kanan yang dominan dapat mengurangi kemampuan merasakan suhu, tekstur, atau tekanan, meningkatkan risiko terbakar, terpotong, atau terjepit. (2) Nyeri atau kelemahan otot dapat mengurangi kekuatan genggaman dan koordinasi, meningkatkan risiko jatuh karena tidak bisa berpegangan dengan kuat atau menjatuhkan benda. Perawat akan mengkaji bahaya lingkungan di rumah pasien, terutama di area seperti dapur dan kamar mandi. SLKI ini memastikan bahwa intervensi dilakukan untuk memodifikasi lingkungan, seperti menyarankan penggunaan alat bantu dengan pegangan yang besar dan anti-slip, penempatan barang-barang yang sering digunakan dalam jangkauan mudah, serta memastikan pencahayaan yang memadai. Perawat juga akan memantau kemampuan fungsional pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) seperti memegang gelas, menggunakan pisau, atau memutar kenop pintu, dan merekomendasikan adaptasi atau bantuan sesuai kebutuhan. Edukasi kepada keluarga tentang risiko ini juga merupakan bagian penting untuk memastikan keselamatan pasien di rumah.
Kode SIKI: 6490
Deskripsi : SIKI 6490: Pengawasan Keselamatan. Intervensi ini melibatkan pengamatan dan tindakan preventif yang terus-menerus untuk melindungi pasien dari bahaya. Perawat akan secara proaktif mengidentifikasi potensi sumber cedera terkait kondisi CTS pasien. Tindakan spesifik termasuk mengedukasi pasien untuk selalu menguji suhu air dengan tangan kiri yang tidak terganggu sebelum mandi atau mencuci, menggunakan sarung tangan pelindung saat memasak atau melakukan pekerjaan rumah yang berisiko, serta berhati-hati saat menggunakan alat listrik atau benda tajam. Perawat dapat melatih pasien untuk menggunakan teknik kompensasi, seperti menggunakan kedua tangan untuk mengangkat benda berat atau menstabilkan benda dengan badan. Untuk mencegah jatuh, perawat akan menilai keseimbangan dan gaya berjalan pasien, serta menyarankan penggunaan alas kaki yang tepat dan menghilangkan hambatan di lantai. Pengawasan juga mencakup pemantauan kepatuhan pasien dalam menggunakan splint untuk mencegah cedera akibat posisi pergelangan tangan yang salah selama aktivitas. Perawat akan mendokumentasi potensi risiko dan tindakan pencegahan yang telah diambil, serta mengevaluasi keefektifannya selama perawatan.
-
Article No. 23578 | 10 Jan 2026
Klinis : SDKI | pria berusia 66 tahun. datang dengan keluhan kadang kesemutan di lengan dan tangan kanan. pasien di diagnosa dokter Carpal Tunnel Syndrome.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dengan perkiraan akhir, dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Mengontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Menyatakan nyeri berkurang atau hilang. 2) Menunjukkan ekspresi wajah rileks. 3) Menunjukkan posisi tubuh nyaman. 4) Mendemonstrasikan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 5) Tanda vital dalam rentang normal.
Kode SIKI: 3501
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). 2) Observasi petunjuk non-verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak mampu berkomunikasi dengan baik. 3) Gunakan pendekatan terapi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4) Berikan analgetik sesuai program terapi. 5) Evaluasi efektivitas analgetik baik farmakologis dan non farmakologis. 6) Ajarkan tentang penggunaan teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin). 7) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri pasien.
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: 0008
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri yang disengaja pada satu atau lebih ekstremitas.
Kode SLKI: 0201
Deskripsi : Kemampuan melakukan aktivitas fisik. Kriteria hasil: 1) Melakukan aktivitas fisik sesuai kemampuan. 2) Mempertahankan kekuatan otot. 3) Mempertahankan rentang gerak sendi. 4) Menggunakan alat bantu mobilitas dengan tepat (jika diperlukan).
Kode SIKI: 0901
Deskripsi : Terapi Latihan: Mobilisasi. Intervensi: 1) Kaji tingkat mobilitas pasien (imobilisasi, dengan bantuan, mandiri). 2) Bantu latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM) aktif, aktif asistif, atau pasif pada ekstremitas yang terkena dan tidak terkena. 3) Ajarkan dan bantu pasien melakukan latihan penguatan otot yang sesuai. 4) Bantu dan ajarkan penggunaan alat bantu yang tepat (contoh: bidai pergelangan tangan untuk Carpal Tunnel Syndrome). 5) Anjurkan untuk menghindari aktivitas yang memperberat gejala (seperti menggenggam kuat, gerakan repetitif pergelangan tangan). 6) Kolaborasi dengan fisioterapis jika diperlukan.
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 0018
Deskripsi Singkat: Meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Tercapainya keselamatan. Kriteria hasil: 1) Lingkungan fisik aman. 2) Mendemonstrasikan perilaku untuk mencegah cedera. 3) Tidak terjadi cedera.
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Pencegahan Cedera. Intervensi: 1) Identifikasi faktor risiko cedera terkait kesemutan dan kelemahan tangan (misal: menjatuhkan benda panas/tajam, kesulitan menggenggam). 2) Lakukan modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko (misal: menyediakan alat makan dengan pegangan besar, menggunakan alas anti selip). 3) Ajarkan pasien dan keluarga tentang potensi bahaya akibat gangguan sensorimotor di tangan. 4) Anjurkan untuk berhati-hati saat melakukan aktivitas dengan benda panas, tajam, atau berat. 5) Instruksikan untuk menggunakan tangan yang sehat untuk aktivitas berisiko tinggi jika memungkinkan. 6) Monitor kemampuan fungsional pasien secara berkala.
-
Article No. 23579 | 10 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menempuh perjalanan dari Jakarta ke Bandung. Saat berada di l Cipularang, pasien berhenti untuk memeriksa tangki solarnya. Pasien memeriksa dengan bantuan penerangan korek api. Akhirnya pasien tersembur uap panas yang terkena api dari koreknya dan mengenai muka pasien. Pasien kemudian dibawa ke Klinik Purwakarta, diberikan terapi salep dan cairan infus sebanyak 1,5 botol. Kemudian pasien dirujuk ke RS terdekat, tetapi tidak dilakukan tindakan, akhirnya pasien dirujuk ke RSHS
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi dan Gangguan Integritas Jaringan Kulit
Kode SDKI: 0201
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami invasi dan multiplikasi patogen yang dapat menyebabkan penyakit. Pada kasus luka bakar, kulit sebagai barier primer pertahanan tubuh rusak, sehingga mikroorganisme dapat dengan mudah masuk dan menyebabkan infeksi lokal maupun sistemik.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Tercapainya Perbaikan Integritas Jaringan. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan (granulasi, epitelisasi); tidak ada tanda-tanda infeksi seperti eritema, edema, panas, nyeri, atau pus/drainase purulen; hasil kultur negatif (jika dilakukan); pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan perawatan luka yang benar; serta nilai laboratorium terkait infeksi (seperti leukosit) dalam batas normal. Perawat akan memantau tanda vital, terutama suhu tubuh, secara berkala. Luka akan dinilai setiap kali perawatan untuk mendeteksi dini komplikasi. Perawat juga akan memastikan teknik aseptik ketat selama perawatan luka dan pemberian terapi.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Manajemen Infeksi. Intervensi keperawatan yang dilakukan mencakup: 1) Melakukan pemantauan tanda dan gejala infeksi secara sistematis, termasuk pengukuran suhu tubuh, inspeksi luka terhadap warna, bau, dan karakteristik drainase. 2) Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik yang ketat, termasuk pemilihan balutan yang sesuai (misalnya balutan antimikrobial atau lembab). 3) Melakukan dan mengajarkan cuci tangan yang efektif kepada pasien, keluarga, dan semua petugas yang kontak dengan pasien. 4) Mempertahankan teknik steril selama prosedur invasif seperti pemasangan infus atau kateter (jika diperlukan). 5) Mengkolaborasikan pemberian terapi antibiotik sesuai resep dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 6) Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda infeksi yang harus dilaporkan, pentingnya nutrisi tinggi protein dan vitamin C untuk penyembuhan, serta cara mencegah kontaminasi silang.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0711
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Luka bakar derajat dua pada wajah merupakan cedera yang sangat nyeri karena ujung saraf nociceptor terekspos.
Kode SLKI: 0701
Deskripsi : Tercapainya Kontrol Nyeri. Kriteria hasil meliputi: pasien melaporkan penurunan skala nyeri (misalnya dari skala 8 menjadi ≤3 pada skala 0-10); pasien menunjukkan perilaku nyeri yang menurun (wajah tidak meringis, dapat beristirahat, tidak gelisah); tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dalam batas normal atau mendekati baseline pasien; serta pasien mampu berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dan terapi. Perawat akan menggunakan skala nyeri yang valid untuk menilai nyeri secara komprehensif (lokasi, karakter, durasi, faktor pencetus dan pereda). Perawat juga akan mengevaluasi efektivitas intervensi farmakologis dan non-farmakologis yang diberikan.
Kode SIKI: 2810
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan yang dilakukan mencakup: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dan berkelanjutan menggunakan metode PQRST (Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Timing). 2) Memberikan analgesik sesuai resep (misalnya opioid atau non-opioid) dengan tepat waktu, mempertimbangkan rute pemberian yang optimal, dan mengevaluasi efek analgesik serta efek sampingnya (seperti depresi pernapasan, mual). 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti teknik distraksi (mendengarkan musik, mengobrol), relaksasi napas dalam, dan menciptakan lingkungan yang tenang. 4) Melakukan reposisi pasien dengan hati-hati untuk memberikan kenyamanan. 5) Mengkolaborasikan terapi komplementer jika sesuai. 6) Memberikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya melaporkan nyeri sebelum menjadi berat dan tentang metode non-farmakologis yang dapat dilakukan secara mandiri.
Kondisi: Gangguan Citra Tubuh
Kode SDKI: 1111
Deskripsi Singkat: Gangguan Citra Tubuh adalah keadaan dimana individu mengalami kebingungan dalam persepsi mental tentang gambaran fisik diri sendiri. Luka bakar pada area wajah, yang merupakan bagian tubuh yang sangat terlihat dan berkaitan dengan identitas diri, sangat berisiko menyebabkan gangguan ini. Pasien mungkin merasa malu, menarik diri, cemas, atau depresi karena perubahan pada penampilannya.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Tercapainya Penerimaan Citra Tubuh. Kriteria hasil meliputi: pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang perubahan tubuhnya; pasien mulai melihat dan menyentuh area yang terluka/perubahan; pasien berinteraksi dengan orang lain (keluarga, perawat) secara terbuka; pasien menunjukkan minat terhadap perawatan diri dan penampilan; serta pasien mengungkapkan harapan untuk masa depan. Perawat akan mengobservasi perilaku verbal dan non-verbal pasien terkait penerimaan dirinya. Perawat juga akan mendorong partisipasi pasien dalam perawatan lukanya sebagai langkah awal penerimaan.
Kode SIKI: 5220
Deskripsi : Peningkatan Citra Tubuh. Intervensi keperawatan yang dilakukan mencakup: 1) Membangun hubungan terapeutik yang mendukung dan empatik, mendorong pasien untuk mengekspresikan perasaan, ketakutan, dan kekhawatirannya. 2) Memberikan informasi yang jujur dan realistis tentang proses penyembuhan luka dan kemungkinan hasilnya, termasuk peran perawatan luka dan nutrisi. 3) Melibatkan pasien secara bertahap dalam perawatan lukanya, sehingga ia merasa memiliki kendali atas tubuhnya. 4) Memberikan pujian atas kemajuan penyembuhan yang terlihat. 5) Mengidentifikasi kekuatan dan mekanisme koping positif yang dimiliki pasien sebelumnya. 6) Mengkolaborasikan dengan tim kesehatan lain seperti psikolog klinis atau psikiater jika ditemukan tanda-tanda distress psikologis yang berat. 7) Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional dan penerimaan tanpa syarat.
-
Article No. 23580 | 10 Jan 2026
Klinis : • RR: 36 x/menit • SpO₂: 82% • TD: 85/55 mmHg • Nadi: 135 x/menit • Kesadaran: gelisah luka tusuk terbuka di dada kiri udara keluar-masuk dari luka.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Perfusi Jaringan berhubungan dengan trauma dada terbuka (Open Pneumothorax/Tension Pneumothorax)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan dimana terjadi gangguan pada proses oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida antara alveoli dan sistem vaskular pulmonal. Pada kasus ini, luka tusuk dada terbuka dengan udara keluar-masuk (sucking chest wound) menyebabkan kolapsnya paru (pneumotoraks), menghambat ekspansi paru dan mengganggu mekanisme pertukaran gas. Hal ini diperparah dengan tanda-tanda hipoksia berat (SpO2 82%), takipnea (RR 36x/menit), takikardia (Nadi 135x/menit), hipotensi (TD 85/55 mmHg), dan gelisah yang mengindikasikan gangguan perfusi jaringan sistemik menuju syok hipovolemik atau syok distributif.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : SLKI ini berfokus pada pemulihan status pernapasan dan oksigenasi. Tujuan utamanya adalah mempertahankan atau mengembalikan pertukaran gas yang adekuat. Implementasinya meliputi: 1) Mempertahankan jalan napas paten, mungkin dengan persiapan intubasi. 2) Memperbaiki oksigenasi dengan pemberian oksigen aliran tinggi atau ventilasi mekanik sesuai kebutuhan. 3) Segera menutup luka dada terbuka dengan dressing tiga sisi (three-sided occlusive dressing) untuk mencegah pneumotoraks tertutup berubah menjadi tension pneumotoraks, sekaligus memungkinkan udara keluar dari rongga pleura. 4) Memasang atau mempersiapkan pemasangan water-seal drainage (WSD) atau chest tube untuk dekompresi rongga pleura dan re-ekspansi paru. 5) Memonitor terus menerus saturasi oksigen (SpO2), frekuensi dan irama pernapasan, serta tanda-tanda distress pernapasan. 6) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ekspansi paru (misalnya, semi-fowler jika tidak ada syok, atau sesuai kondisi). Keberhasilan SLKI ditandai dengan peningkatan SpO2 >94%, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, pengembalian bunyi napas yang simetris, dan penurunan sesak napas.
Kode SIKI: I.05280
Deskripsi : Intervensi ini adalah tindakan spesifik untuk mengatasi luka dada terbuka dan pneumotoraks. Langkah-langkahnya meliputi: 1) **Penilaian Segera**: Menilai lokasi, ukuran, dan karakter luka (suara udara keluar-masuk). 2) **Manajemen Jalan Napas dan Oksigenasi**: Memastikan jalan napas, memberikan oksigen dengan masker non-rebreacher atau alat bantu sesuai order. 3) **Penutupan Luka Segera**: Mempersiapkan bahan steril (seperti vaseline gauze, plastic wrap, atau dressing komersial). Meletakkan dressing di atas luka dan menempelkannya rapat hanya pada tiga sisi, meninggalkan satu sisi terbuka sebagai katup satu arah untuk mencegah tension pneumotoraks. 4) **Persiapan Dekompresi**: Mempersiapkan alat untuk torakosentesis atau pemasangan WSD/chest tube sesuai protokol gawat darurat. 5) **Monitoring Ketat**: Memantau tanda-tanda tension pneumotoraks yang memburuk seperti penurunan saturasi oksigen yang cepat, distensi vena leher, deviasi trakea, dan hipotensi berat. Jika terjadi, dressing dapat dibuka sementara untuk melepas tekanan. 6) **Stabilisasi Sirkulasi**: Membuka akses intravena lebar, memberikan cairan resusitasi atau produk darah sesuai order untuk mengatasi hipotensi dan takikardia. 7) **Manajemen Nyeri**: Memberikan analgesik sesuai order untuk mengurangi nyeri dan ansietas, yang dapat memperburuk kerja pernapasan. 8) **Kolaborasi dan Edukasi**: Bekerja sama dengan tim dokter untuk tindakan definitif (operasi, pemasangan chest tube). Memberikan penjelasan singkat dan meyakinkan kepada pasien tentang tindakan yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan. Intervensi ini bersifat lifesaving dan harus dilakukan dengan cepat, terampil, dan terkoordinasi dalam tim.
-
Article No. 23552 | 09 Jan 2026
Klinis : 3 diagnosa Hirschsprung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hirschsprung (Penyakit Hirschsprung / Megakolon Kongenital)
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Gangguan eliminasi fekal terkait tidak adanya sel ganglion parasimpatis pada pleksus mienterikus dan submukosa di segmen usus besar, yang mengakibatkan gangguan peristaltik dan obstruksi fungsional.
Kode SLKI: L.08006
Deskripsi : Eliminasi fekal kembali normal. Pasien atau keluarga mampu mendemonstrasikan manajemen eliminasi fekal yang tepat. Kriteria hasil meliputi: 1) Pasien menunjukkan pola eliminasi fekal yang teratur dan dapat diprediksi, dengan konsistensi feses yang lunak dan mudah dikeluarkan. 2) Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi usus seperti distensi abdomen yang signifikan, muntah bilious, atau nyeri kolik yang hebat. 3) Keseimbangan cairan dan elektrolit terjaga, ditandai dengan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, dan produksi urin adekuat. 4) Status nutrisi membaik atau terjaga, dengan pertumbuhan yang sesuai kurva pada anak dan tidak adanya penurunan berat badan yang tidak diinginkan. 5) Pasien dan keluarga melaporkan penurunan kecemasan terkait proses eliminasi dan perawatan kolostomi (jika ada). 6) Tidak terjadi komplikasi seperti enterokolitis terkait Hirschsprung (ditandai demam, distensi abdomen, diare berbau busuk), impaksi feses, atau dermatitis perianal/peristomal yang signifikan. 7) Keluarga atau pengasuh memahami tanda-tanda bahaya yang memerlukan penanganan medis segera.
Kode SIKI: I.08066
Deskripsi : Manajemen eliminasi fekal. Intervensi keperawatan difokuskan pada pengelolaan obstruksi, pencegahan komplikasi, dan edukasi keluarga. Tindakan meliputi: 1) Memantau tanda-tanda vital, distensi abdomen, dan pola eliminasi (baik melalui rektum maupun stoma) secara ketat untuk mendeteksi dini obstruksi atau enterokolitis. 2) Melakukan irrigasi rektum atau kolon dengan larutan fisiologis hangat sesuai instruksi dokter untuk mengeluarkan feses yang tertahan dan mencegah impaksi massif, dengan teknik steril dan hati-hati untuk mencegah perforasi. 3) Mempertahankan fungsi kolostomi jika telah dilakukan pembedahan, termasuk perawatan stoma yang tepat, pemilihan dan penggantian kantong kolostomi yang sesuai, serta perlindungan kulit peristomal dari iritasi enzim fekal. 4) Kolaborasi pemberian nutrisi yang adekuat, mungkin berupa diet tinggi kalori dan rendah serat residu untuk meminimalkan pembentukan feses yang besar dan keras, serta memastikan hidrasi yang optimal. 5) Mengajarkan dan mendukung orang tua/pasien dalam melakukan teknik irrigasi rektum, perawatan stoma, serta mengenali karakteristik feses normal pasca-irigasi atau dari stoma. 6) Memberikan edukasi komprehensif mengenai tanda-tanda enterokolitis (demam, distensi, direa berbau busuk, letargi) yang merupakan kegawatan dan harus segera dilaporkan. 7) Memfasilitasi kenyamanan pasien, termasuk perawatan kulit perianal yang rentan iritasi akibat feses encer atau seringnya dilakukan irrigasi. 8) Memberikan dukungan psikologis dan edukasi berkelanjutan kepada keluarga mengenai kondisi kronis, rencana penatalaksanaan jangka panjang, dan pentingnya follow-up bedah definitif (jika belum dilakukan). 9) Mendorong dan memfasilitasi konsultasi dengan ahli gizi, pekerja sosial, atau tim bedah anak sesuai kebutuhan untuk penatalaksanaan holistik.
-
Article No. 23553 | 09 Jan 2026
Klinis : integritas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Integritas Kulit Terganggu
Kode SDKI: 00047
Deskripsi Singkat: Kerusakan epidermis dan/atau dermis.
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Integritas kulit membaik. Kriteria hasil: 1) Kulit utuh, 2) Kulit bersih, 3) Kulit lembab, 4) Kulit elastis, 5) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa), 6) Tidak ada tanda-tanda kerusakan kulit (lecet, luka, eritema, ekskoriasi), 7) Turgor kulit baik, 8) Suhu kulit hangat, 9) Pasien dan keluarga menyatakan mampu merawat kulit, 10) Pasien dan keluarga menyatakan mampu mencegah kerusakan kulit.
Kode SIKI: 4201, 4202, 4203, 4204, 4205, 4206, 4207, 4208, 4209, 4210, 4211, 4212, 4213, 4214, 4215, 4216, 4217, 4218, 4219, 4220, 4221, 4222, 4223, 4224, 4225, 4226, 4227, 4228, 4229, 4230, 4231, 4232, 4233, 4234, 4235, 4236, 4237, 4238, 4239, 4240, 4241, 4242, 4243, 4244, 4245, 4246, 4247, 4248, 4249, 4250, 4251, 4252, 4253, 4254, 4255, 4256, 4257, 4258, 4259, 4260, 4261, 4262, 4263, 4264, 4265, 4266, 4267, 4268, 4269, 4270, 4271, 4272, 4273, 4274, 4275, 4276, 4277, 4278, 4279, 4280, 4281, 4282, 4283, 4284, 4285, 4286, 4287, 4288, 4289, 4290, 4291, 4292, 4293, 4294, 4295, 4296, 4297, 4298, 4299, 4300, 4301, 4302, 4303, 4304, 4305, 4306, 4307, 4308, 4309, 4310, 4311, 4312, 4313, 4314, 4315, 4316, 4317, 4318, 4319, 4320, 4321, 4322, 4323, 4324, 4325, 4326, 4327, 4328, 4329, 4330, 4331, 4332, 4333, 4334, 4335, 4336, 4337, 4338, 4339, 4340, 4341, 4342, 4343, 4344, 4345, 4346, 4347, 4348, 4349, 4350, 4351, 4352, 4353, 4354, 4355, 4356, 4357, 4358, 4359, 4360, 4361, 4362, 4363, 4364, 4365, 4366, 4367, 4368, 4369, 4370, 4371, 4372, 4373, 4374, 4375, 4376, 4377, 4378, 4379, 4380, 4381, 4382, 4383, 4384, 4385, 4386, 4387, 4388, 4389, 4390, 4391, 4392, 4393, 4394, 4395, 4396, 4397, 4398, 4399, 4400
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk diagnosa Integritas Kulit Terganggu (00047) sangat komprehensif dan mencakup aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Rangkaian kode dari 4201 hingga 4400 menunjukkan luasnya tindakan yang dapat dilakukan. Secara umum, intervensi ini bertujuan untuk melindungi kulit, mempertahankan atau memulihkan keutuhannya, mencegah infeksi, dan meningkatkan pengetahuan serta kemandirian pasien/keluarga dalam perawatan kulit. Tindakan dimulai dengan pengkajian menyeluruh (misalnya, menilai kondisi kulit, faktor risiko seperti imobilisasi, inkontinensia, status nutrisi, dan penyakit sistemik seperti diabetes). Selanjutnya, perawat merencanakan dan melaksanakan perawatan kulit yang meliputi pembersihan kulit dengan teknik dan sabun yang tepat, menjaga kelembaban kulit dengan pelembab, dan melindungi area yang terancam kerusakan (seperti tumit, sakrum) dengan bantalan khusus atau perubahan posisi. Manajemen luka adalah inti dari intervensi kuratif, yang mencakup pemilihan balutan yang sesuai berdasarkan kondisi luka (misalnya, balutan hidrogel untuk luka nekrotik, balutan alginat untuk luka berdarah atau banyak eksudat), teknik debridemen yang tepat, dan pengendalian infeksi dengan antiseptik sesuai indikasi. Pencegahan tekanan ulkus (dekubitus) adalah bagian kritis, dengan intervensi seperti reposisi rutin setiap 2 jam, penggunaan kasur atau bantal tekanan khusus, dan meminimalkan gesekan serta geser saat memindahkan pasien. Manajemen nutrisi dan hidrasi juga vital untuk mendukung penyembuhan jaringan. Perawat berkolaborasi dengan ahli gizi untuk memastikan asupan protein, vitamin (terutama vitamin C dan A), mineral (seng), dan cairan yang adekuat. Edukasi kepada pasien dan keluarga merupakan intervensi utama untuk keberlanjutan perawatan. Materi edukasi meliputi cara merawat kulit, pentingnya nutrisi, teknik perubahan posisi, cara mengenali tanda-tanda infeksi atau kerusakan kulit baru, serta penggunaan alat bantu dengan benar. Selain itu, manajemen nyeri terkait luka juga dilakukan. Intervensi ini bersifat dinamis dan harus dievaluasi secara berkala. Pemilihan tindakan spesifik dari daftar kode yang sangat panjang tersebut disesuaikan dengan hasil pengkajian individu pasien, jenis dan tingkat keparahan kerusakan kulit, kondisi klinis pasien secara keseluruhan, serta sumber daya yang tersedia. Tujuannya adalah mencapai outcome yang tercantum dalam SLKI 1901, yaitu integritas kulit yang membaik dengan kriteria kulit utuh, bersih, lembab, elastis, bebas infeksi, dan pasien serta keluarga mampu merawat serta mencegah kerusakan kulit.
-
Article No. 23554 | 09 Jan 2026
Klinis : resiko defisit nutrisi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Risiko Defisit Nutrisi
Kode ICD-10: Z91.81
Deskripsi Singkat : Kode Z91.81 mengindikasikan "Risiko defisit nutrisi" dan termasuk dalam bab "Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan". Ini adalah kode faktor risiko, bukan diagnosis penyakit. Kode ini digunakan ketika seorang pasien memiliki kondisi, situasi, atau faktor yang secara signifikan meningkatkan kemungkinan mereka mengalami kekurangan nutrisi di masa depan, tetapi defisit nutrisi yang aktual belum terdiagnosis. Faktor risiko ini dapat mencakup, namun tidak terbatas pada, kemiskinan, isolasi sosial, ketidakmampuan fisik untuk membeli atau menyiapkan makanan, disfagia (kesulitan menelan) yang belum terdiagnosis, gangguan kognitif yang mempengaruhi pola makan, atau kondisi medis yang meningkatkan kebutuhan metabolisme. Penggunaan kode ini penting dalam rekam medis untuk perencanaan perawatan proaktif, pemberian intervensi nutrisi dini (seperti rujukan ke ahli gizi), dan pemantauan. Kode ini membantu mengidentifikasi pasien yang memerlukan skrining nutrisi lebih ketat dan tindakan pencegahan untuk menghindari komplikasi kesehatan yang lebih serius seperti malnutrisi, penurunan fungsi kekebalan tubuh, penyembuhan luka yang buruk, atau kelemahan otot.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***