Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18537 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang dapat ditetapkan:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan tersebut (PPNI, 2017). Kode: 00133
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tingkat keparahan, kontrol, dan dampak nyeri yang dialami pasien (PPNI, 2019). Kode: 10001
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Tindakan keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien (PPNI, 2018). Kode: 30002
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Tidur
SDKI: Durasi dan kualitas tidur yang terganggu (PPNI, 2017). Kode: 00198
SLKI: Tingkat kemampuan pasien untuk mempertahankan pola tidur yang sehat (PPNI, 2019). Kode: 10007
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi tidur yang nyaman dan istirahat yang efektif (PPNI, 2018). Kode: 30011
3. Diagnosa Keperawatan: Kelelahan
SDKI: Keadaan fisik dan mental yang terkait dengan keterbatasan kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari (PPNI, 2017). Kode: 00093
SLKI: Tingkat energi dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari (PPNI, 2019). Kode: 10030
SIKI: Tindakan keperawatan untuk meningkatkan energi dan memulihkan kondisi fisik dan mental (PPNI, 2018). Kode: 30020
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Citra Tubuh
SDKI: Persepsi negatif atau terganggu terhadap penampilan fisik (PPNI, 2017). Kode: 00118
SLKI: Tingkat penerimaan dan adaptasi pasien terhadap perubahan fisik (PPNI, 2019). Kode: 10015
SIKI: Tindakan keperawatan untuk membantu pasien menerima dan beradaptasi dengan perubahan fisik (PPNI, 2018). Kode: 30017
5. Diagnosa Keperawatan: Ansietas
SDKI: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya (PPNI, 2017). Kode: 00146
SLKI: Tingkat perasaan khawatir, takut, atau cemas yang dialami pasien (PPNI, 2019). Kode: 10002
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengurangi perasaan khawatir, takut, atau cemas yang dialami pasien (PPNI, 2018). Kode: 30003 -
Article No. 18538 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit kronis (kanker ovarium) dan pembesaran abdomen (asites) ditandai dengan keluhan nyeri perut, mual, gelisah, dan aktivitas terbatas.
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri perut yang terus-menerus dan kecemasan akan kondisi kesehatannya ditandai dengan sulit tidur, terbangun di malam hari, dan tidak merasa cukup istirahat.
3. Keletihan berhubungan dengan penurunan berat badan, asupan nutrisi tidak adekuat, dan kondisi penyakit kronis (kanker ovarium) ditandai dengan pasien merasa sangat lemah dan aktivitas terbatas.
4. Risiko Malnutrisi berhubungan dengan anoreksia, asupan nutrisi tidak adekuat, dan efek samping pengobatan ditandai dengan penurunan berat badan yang signifikan, turgor kulit buruk, dan stomatitis.
5. Ansietas berhubungan dengan ketidakpastian masa depan, kehilangan peran, dan perubahan citra diri akibat penyakit ditandai dengan pasien merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Nyeri Kronis:
- Pasien dapat mengendalikan nyeri perut hingga di level 3-4 dari skala 0-10.
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Pasien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
2. Gangguan Pola Tidur:
- Pasien dapat tidur dengan nyenyak selama 6-8 jam per malam.
- Pasien dapat beristirahat dengan cukup dan merasa terpuaskan dengan kualitas tidurnya.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan energi yang adekuat.
3. Keletihan:
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan berat badan sesuai dengan kondisi.
- Pasien dapat menunjukkan peningkatan energi dan semangat dalam beraktivitas.
4. Risiko Malnutrisi:
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan berat badan sesuai dengan kondisi.
- Pasien dapat mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan.
- Pasien dapat menunjukkan peningkatan status nutrisi (turgor kulit, kondisi mukosa, dan laboratorium).
5. Ansietas:
- Pasien dapat mengidentifikasi sumber-sumber ansietas yang dirasakan.
- Pasien dapat mendemonstrasikan strategi koping yang efektif untuk mengurangi ansietas.
- Pasien dapat menunjukkan penurunan gejala ansietas (gelisah, pusing, bingung).
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Nyeri Kronis:
- Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, kualitas, frekuensi, durasi, dan faktor pemicu/pencetus)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pemberian analgesik yang sesuai
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin)
- Bantu pasien mengontrol faktor-faktor yang memperburuk nyeri (aktivitas, makanan)
- Monitoring efektivitas manajemen nyeri dan evaluasi respon pasien
2. Gangguan Pola Tidur:
- Identifikasi pola tidur-bangun pasien dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (suhu, pencahayaan, kebisingan)
- Ajarkan teknik relaksasi (teknik pernapasan, imagery) untuk memfasilitasi tidur
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian obat tidur jika diperlukan
- Monitoring kualitas dan kuantitas tidur pasien serta evaluasi efektivitas intervensi
3. Keletihan:
- Identifikasi penyebab keletihan (penyakit, nutrisi, aktivitas)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk optimalisasi pengobatan dan nutrisi
- Atur dan batasi aktivitas sesuai dengan toleransi pasien
- Ajarkan teknik manajemen energi (selingi aktivitas dengan istirahat)
- Motivasi pasien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap
- Monitoring status fisik dan respon pasien terhadap intervensi
4. Risiko Malnutrisi:
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi (anoreksia, efek pengobatan)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur diet yang sesuai dengan kebutuhan pasien
- Berikan makanan/suplemen bernutrisi sesuai kondisi pasien
- Pantau asupan nutrisi, berat badan, dan parameter laboratorium terkait nutrisi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat
5. Ansietas:
- Identifikasi sumber-sumber ansietas yang dialami pasien
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mengurangi ansietas
- Berikan dukungan emosional dan informasi yang jelas tentang kondisi dan prognosis
- Ajarkan teknik koping dan relaksasi untuk mengelola ansietas
- Libatkan keluarga/significant other dalam memberikan dukungan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan jiwa jika diperlukan intervensi lebih lanjut
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diharapkan dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 18539 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi Terdapat sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokkan pasien dengan warna putih konsistensi kental
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. S:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Penyebab: Sekret berlebih, adanya obstruksi jalan nafas, kelemahan otot pernapasan.
Tanda dan Gejala: Tidak dapat mengeluarkan sekret, suara napas tambahan, perubahan pola napas, sianosis, dispnea.
Luaran SLKI (Hasil yang Diharapkan):
1. Bersihan Jalan Nafas
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Suara napas normal
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Saturasi oksigen dalam rentang normal
Intervensi SIKI (Intervensi Keperawatan):
1. Manajemen Jalan Nafas
- Lakukan suction untuk membersihkan jalan nafas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Berikan inhalasi bronkodilator atau mukolitik jika perlu
- Posisikan pasien untuk memfasilitasi ekspansi dada
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan trakeostomi jika perlu
2. Perawatan Trakeostomi
- Monitor tanda-tanda infeksi pada stoma trakeostomi
- Bersihkan dan ganti dressing trakeostomi secara rutin
- Lakukan suction pada trakea sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan dokter untuk perawatan lebih lanjut
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif dipilih karena pasien memiliki sekret berlebih di area trakeostomi dan tenggorokan, serta gangguan pengembangan dada yang menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat menunjukkan jalan nafas yang paten, suara napas normal, frekuensi napas dalam rentang normal, dan saturasi oksigen dalam rentang normal. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen jalan nafas, seperti suction untuk membersihkan jalan nafas, pemberian oksigen, dan perawatan trakeostomi untuk mencegah komplikasi. -
Article No. 18540 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. S.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Penyebab: Adanya obstruksi jalan napas karena terpasang trakeostomi.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab: Atelektasis pada paru kanan, efusi pleura, dan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru
Definisi: Kekurangan oksigen, nutrisi, dan/atau pembuangan produk sisa pada tingkat alveolar dan/atau kapiler paru.
Penyebab: Atelektasis pada paru kanan, efusi pleura, dan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien menunjukkan patensi jalan napas yang adekuat.
- Pasien bebas dari sekresi jalan napas.
- Pasien menunjukkan pola napas yang efektif.
2. Pola Napas
- Pasien menunjukkan pola napas yang dalam dan teratur.
- Pasien menunjukkan pengembangan dada yang simetris.
- Pasien mencapai saturasi oksigen yang adekuat.
3. Perfusi Jaringan Paru
- Pasien menunjukkan oksigenasi jaringan yang adekuat.
- Pasien menunjukkan hasil tes gasometri yang membaik.
- Pasien menunjukkan peningkatan pengembangan paru-paru.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Lakukan suction trakea untuk membersihkan jalan napas.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi drainase sekresi.
- Berikan humidifikasi dan nebulisasi untuk melembapkan sekresi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator atau mukolitik, jika perlu.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital dan saturasi oksigen secara berkala.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan parameter ventilator.
- Lakukan fisioterapi dada untuk memfasilitasi drainase sekresi.
- Ajarkan teknik pernapasan diafragmatik kepada pasien.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru
- Pantau hasil pemeriksaan gasometri arterial secara berkala.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan FiO2 dan PEEP ventilator.
- Lakukan tindakan untuk mencegah atau mengatasi atelektasis, seperti fisioterapi dada dan posisi lateral.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura, jika perlu.
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang teridentifikasi berdasarkan kondisi Tn. S adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, Pola Napas Tidak Efektif, dan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru. Masing-masing diagnosa disertai dengan definisi dan penyebabnya.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah: 1) Bersihan Jalan Napas yang adekuat, 2) Pola Napas yang efektif, dan 3) Perfusi Jaringan Paru yang membaik. Setiap luaran/output dilengkapi dengan indikator keberhasilannya.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran meliputi: 1) Tindakan untuk membersihkan jalan napas, 2) Pengaturan ventilator dan teknik pernapasan, serta 3) Tindakan untuk mencegah atau mengatasi gangguan perfusi paru. Setiap intervensi dijelaskan secara rinci.
Semoga penjelasan ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan tanyakan. -
Article No. 18541 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Terdapat gambaran massa pada paru kanan Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi Terdapat sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan pasien dengan warna putih konsistensi kental
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan pasien dengan warna putih konsistensi kental, serta terdapat gambaran massa pada paru kanan dan pengembangan dada yang tidak simetris.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Pola napas tidak efektif ditandai dengan pola pernapasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis, serta hasil pemeriksaan BGA yang menunjukkan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Bersihan jalan napas membaik
- Tidak ada sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan
- Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas
2. Pola Napas
- Pola napas menjadi efektif
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda kegagalan napas
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
a. Lakukan suction trakeostomi secara rutin dan berdasarkan kebutuhan
b. Berikan posisi semifowler untuk memfasilitasi drainase sekret
c. Berikan humidifikasi oksigen untuk melembabkan sekresi
d. Auskultasi suara napas dan bunyi tambahan untuk memantau kemajuan
e. Lakukan percobaan spontan napas untuk menilai kemampuan pasien bernapas mandiri
2. Pola Napas Tidak Efektif
a. Pantau parameter pernapasan seperti frekuensi, irama, dan kedalaman napas
b. Lakukan terapi oksigen sesuai kondisi pasien
c. Kolaborasi dengan tim medis untuk mengoptimalkan dukungan ventilator
d. Lakukan fisioterapi dada untuk meningkatkan ekspansi paru
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura dan atelektasis
Penjelasan Rinci dan Terperinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang teridentifikasi adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Pola Napas Tidak Efektif. Hal ini didasarkan pada data subjektif dan objektif yang diberikan, seperti adanya sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan, gambaran massa pada paru kanan, pengembangan dada yang tidak simetris, pola pernapasan cepat dangkal, serta hasil pemeriksaan BGA yang menunjukkan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI) untuk diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif adalah bersihan jalan napas membaik, tidak ada sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan, serta tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas. Untuk diagnosa Pola Napas Tidak Efektif, luaran/output yang diharapkan adalah pola napas menjadi efektif, frekuensi napas dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda kegagalan napas.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) pada diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif meliputi suction trakeostomi, posisi semifowler, humidifikasi oksigen, auskultasi suara napas, dan percobaan spontan napas. Untuk diagnosa Pola Napas Tidak Efektif, intervensi yang diperlukan meliputi pemantauan parameter pernapasan, terapi oksigen, kolaborasi dengan tim medis untuk mengoptimalkan dukungan ventilator, fisioterapi dada, serta kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura dan atelektasis.
Semua intervensi keperawatan yang direkomendasikan bertujuan untuk memulihkan bersihan jalan napas dan pola napas yang efektif pada pasien, sehingga dapat mendukung proses penyembuhan dan pemulihan kondisi kesehatan pasien. -
Article No. 18542 | 14 Jun 2025
Klinis : JVP meningkat, pasien sesak, edema
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda berikan, yaitu JVP meningkat, pasien sesak, edema, dengan tone akademis dan persona pakar, berikut adalah diagnosa keperawatan yang sesuai beserta penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI, disertai dengan kodenya:
1. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Kelebihan Volume Cairan (10020)
Definisi: Akumulasi berlebihan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Keseimbangan Cairan (10001)
Definisi: Keadaan yang mencerminkan keseimbangan antara masukan dan pengeluaran cairan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Manajemen Cairan (10001)
Definisi: Tindakan dalam mengontrol dan mempertahankan keseimbangan cairan tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan: Dispnea
- SDKI: Dispnea (00029)
Definisi: Ketidaknyamanan atau kesulitan bernafas yang dialami individu.
- SLKI: Pola Napas (10005)
Definisi: Keadaan yang mencerminkan karakteristik, kecukupan, dan irama pola napas individu.
- SIKI: Manajemen Jalan Napas (10002)
Definisi: Tindakan dalam mempertahankan atau memperbaiki ventilasi dan pertukaran gas.
3. Diagnosa Keperawatan: Edema
- SDKI: Edema (00028)
Definisi: Akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang interstisial.
- SLKI: Perfusi Jaringan (10004)
Definisi: Keadaan yang mencerminkan kecukupan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan.
- SIKI: Manajemen Edema (10004)
Definisi: Tindakan dalam mengurangi atau mencegah akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang interstisial.
Kode-kode tersebut merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk memudahkan pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan. -
Article No. 18543 | 14 Jun 2025
Klinis : ADHF
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) dengan format yang diminta.
1. Kode ICD-10:
- Kode: I50.1
- Deskripsi: Acute systolic (congestive) heart failure
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Continuous invasive mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours
Penjelasan:
Pasien dengan ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) akan diklasifikasikan dengan kode ICD-10 I50.1, yang menggambarkan acute systolic (congestive) heart failure. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami dekompensasi jantung akut dengan penurunan fungsi sistolik.
Jika pasien memerlukan ventilasi mekanik invasif secara kontinyu selama kurang dari 96 jam, maka akan diberikan kode ICD-9-CM 39.95 untuk prosedur ini. Prosedur ini dilakukan untuk membantu respirasi dan oksigenasi pada pasien dengan ADHF. -
Article No. 18544 | 14 Jun 2025
Klinis : ADHF
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan nada akademis dan persona sebagai pakar keperawatan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) berdasarkan Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Intoleransi Aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan di lingkungan tempat tinggal.
b. Kelebihan Volume Cairan (00026)
Definisi: Jumlah cairan yang berlebihan dalam kompartemen intraseluler, ekstraseluler, atau keduanya.
c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak (00835)
Definisi: Penurunan sirkulasi darah dan oksigen ke jantung, yang dapat mengancam kesehatan.
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
a. Intoleransi Aktivitas (10020)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan kegiatan sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan di lingkungan tempat tinggal.
b. Kelebihan Volume Cairan (10014)
Definisi: Jumlah cairan yang berlebihan dalam kompartemen intraseluler, ekstraseluler, atau keduanya.
c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak (10178)
Definisi: Penurunan sirkulasi darah dan oksigen ke jantung, yang dapat mengancam kesehatan.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Toleransi Aktivitas (20011)
Definisi: Kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan di lingkungan tempat tinggal.
b. Keseimbangan Cairan (20009)
Definisi: Keadaan di mana jumlah cairan yang masuk dan keluar dari tubuh seimbang.
c. Perfusi Jaringan Jantung (20169)
Definisi: Pengiriman oksigen dan zat gizi yang adekuat ke jantung.
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Manajemen Intoleransi Aktivitas (30022)
Definisi: Upaya untuk mengidentifikasi dan mengatasi keterbatasan dalam melakukan kegiatan sehari-hari yang diinginkan atau diperlukan di lingkungan tempat tinggal.
b. Manajemen Cairan (30010)
Definisi: Upaya untuk mengatur jumlah dan keseimbangan cairan yang masuk dan keluar dari tubuh.
c. Manajemen Perfusi Jaringan Jantung (30175)
Definisi: Upaya untuk mempertahankan atau meningkatkan pengiriman oksigen dan zat gizi yang adekuat ke jantung.
Dengan demikian, diagnosis keperawatan, definisi SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) telah dipaparkan. Semoga informasi ini bermanfaat. -
Article No. 18545 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, 12. merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 13. Pola tidur pasien terganggu dengan kualitas tidur yang buruk akibat nyeri, dan aktivitas fisik pasien terbatas. 14. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 15. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 16. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 17. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 18. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 19. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 20. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 21. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 22. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 23. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 24. Pendidikan terakhir SMP 25. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 26. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 27. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. DATA OBYEKTIF 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. klien tampak kebinggungan saat ditanyakan ulang penyakitnya dan saat ditanyakan tentang pola makan yang sehat buat penyakitnya, 4. Saat diajak berbicara, pasien tampak bingung, gelisah, tidak melihat ke arah lawan bicara, 5. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 6. Pasien tampak sedikit sesak saat merasa nyeri akibat perut membesar disertasi asites. 7. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 8. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 9. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 10. Konjungtiva anemis 11. 12. Keadaan umum : baik, Compos mentis 13. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 14. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 15. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 16. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk tidak elastis c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 17. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 18. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 19. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 20. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 21. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 22. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 23. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis (NANDA-I: 00133)
SDKI: Nyeri Kronis
SLKI: Kontrol Nyeri
SIKI: Manajemen Nyeri
Kode: 10019
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah sedemikian rupa, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, berlangsung lebih dari 3 bulan.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur (NANDA-I: 00198)
SDKI: Gangguan Pola Tidur
SLKI: Peningkatan Kualitas Tidur
SIKI: Manajemen Tidur
Kode: 10018
Definisi: Gangguan dalam kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
3. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (NANDA-I: 00002)
SDKI: Risiko Nutrisi Tidak Adekuat
SLKI: Peningkatan Status Nutrisi
SIKI: Manajemen Nutrisi
Kode: 10016
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
4. Diagnosa Keperawatan: Kecemasan (NANDA-I: 00146)
SDKI: Kecemasan
SLKI: Pengendalian Kecemasan
SIKI: Manajemen Kecemasan
Kode: 10001
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
5. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Citra Tubuh (NANDA-I: 00118)
SDKI: Gangguan Citra Tubuh
SLKI: Peningkatan Citra Tubuh
SIKI: Manajemen Citra Tubuh
Kode: 10004
Definisi: Persepsi negatif atau ketidakpuasan terhadap penampilan fisik atau fungsi tubuh.
Penjelasan singkat:
1. Nyeri Kronis: Pasien mengalami nyeri perut yang berlangsung selama ±3 bulan dengan berbagai karakteristik nyeri.
2. Gangguan Pola Tidur: Pasien mengalami gangguan tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan.
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh: Pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, penurunan nafsu makan, dan kesulitan makan.
4. Kecemasan: Pasien merasa khawatir, bingung, dan takut akan masa depannya serta proses pengobatan.
5. Gangguan Citra Tubuh: Pasien merasa dirinya tidak berdaya, lemah, dan terpengaruh secara fisik dan mental, serta merasa terbebani oleh kondisi fisiknya yang menurun. -
Article No. 18546 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, 12. merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 13. Pola tidur pasien terganggu dengan kualitas tidur yang buruk akibat nyeri, dan aktivitas fisik pasien terbatas. 14. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 15. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 16. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 17. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 18. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 19. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 20. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 21. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 22. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 23. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 24. Pendidikan terakhir SMP 25. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 26. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 27. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. DATA OBYEKTIF 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. klien tampak kebinggungan saat ditanyakan ulang penyakitnya dan saat ditanyakan tentang pola makan yang sehat buat penyakitnya, 4. Saat diajak berbicara, pasien tampak bingung, gelisah, tidak melihat ke arah lawan bicara, 5. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 6. Pasien tampak sedikit sesak saat merasa nyeri akibat perut membesar disertasi asites. 7. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 8. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 9. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 10. Konjungtiva anemis 11. 12. Keadaan umum : baik, Compos mentis 13. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 14. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 15. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 16. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk tidak elastis c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 17. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 18. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 19. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 20. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 21. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 22. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 23. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah beberapa **Diagnosa Keperawatan** berdasarkan data yang diberikan, disertai penjelasan singkat **SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)** sesuai dengan **Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)**.
---
### **1. Nyeri Akut (SDKI: B.1.1)**
**Definisi (SDKI):** Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dan durasi kurang dari 3 bulan.
**Data Pendukung:**
- Nyeri abdomen (skala 6/10) dengan karakteristik seperti "diperas".
- Nyeri memberat saat malam atau aktivitas.
- Pasien meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah.
- Gangguan tidur akibat nyeri.
**Luaran (SLKI: L.1.1.1)**
- **Kriteria Evaluasi:**
- Skala nyeri menurun (?3/10).
- Ekspresi wajah rileks.
- Pasien mampu beristirahat dengan nyaman.
**Intervensi (SIKI: I.1.1.1)**
- **Manajemen Nyeri:**
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
- Berikan analgesik sesuai resep (Tramal supp, Profonid).
- Atur posisi nyaman (semi-Fowler untuk mengurangi tekanan abdomen).
---
### **2. Gangguan Pola Tidur (SDKI: B.5.1)**
**Definisi (SDKI):** Perubahan kuantitas atau kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu fungsi kehidupan sehari-hari.
**Data Pendukung:**
- Tidur hanya 3 jam/malam, sering terbangun karena nyeri.
- Kualitas tidur buruk, pasien merasa tidak puas.
**Luaran (SLKI: L.5.1.1)**
- **Kriteria Evaluasi:**
- Durasi tidur ?6 jam/hari.
- Pasien melaporkan perbaikan kualitas tidur.
**Intervensi (SIKI: I.5.1.1)**
- **Terapi Lingkungan Tidur:**
- Ciptakan lingkungan tenang dan redup cahaya.
- Batasi stimulan sebelum tidur.
- Jadwalkan pemberian analgesik sebelum tidur.
---
### **3. Ansietas (SDKI: B.3.1)**
**Definisi (SDKI):** Perasaan khawatir, ketakutan, atau gelisah akibat ancaman yang tidak spesifik.
**Data Pendukung:**
- Pasien khawatir akan masa depan, takut meninggalkan anak.
- Tampak bingung, gelisah, dan tidak fokus saat diajak bicara.
**Luaran (SLKI: L.3.1.1)**
- **Kriteria Evaluasi:**
- Ekspresi wajah lebih tenang.
- Pasien mampu mengidentifikasi strategi koping.
**Intervensi (SIKI: I.3.1.1)**
- **Dukungan Emosional:**
- Dengarkan keluhan pasien dengan empati.
- Libatkan keluarga (anak) sebagai support system.
- Ajarkan teknik distraksi (misal: mendengarkan musik).
---
### **4. Intoleransi Aktivitas (SDKI: B.2.1)**
**Definisi (SDKI):** Ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik akibat ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
**Data Pendukung:**
- Lemas, aktivitas dibantu anak.
- Sesak napas saat nyeri muncul.
**Luaran (SLKI: L.2.1.1)**
- **Kriteria Evaluasi:**
- Pasien mampu melakukan aktivitas ringan tanpa sesak.
- Denyut nadi stabil saat aktivitas.
**Intervensi (SIKI: I.2.1.1)**
- **Latihan Bertahap:**
- Bantu pasien dalam mobilisasi bertahap.
- Pantau tanda vital sebelum/sesudah aktivitas.
---
### **5. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI: B.4.1)**
**Definisi (SDKI):** Asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.
**Data Pendukung:**
- Penurunan BB dari 50 kg ? 39 kg.
- Nafsu makan menurun, hanya makan 2x/hari.
- Lidah kotor, stomatitis.
**Luaran (SLKI: L.4.1.1)**
- **Kriteria Evaluasi:**
- Asupan kalori sesuai kebutuhan (1900 kkal/hari).
- Tidak ada penurunan BB lebih lanjut.
**Intervensi (SIKI: I.4.1.1)**
- **Manajemen Nutrisi:**
- Berikan diet tinggi protein dan kalori.
- Anjurkan makan kecil tapi sering.
- Lakukan perawatan mulut untuk stomatitis.
---
### **6. Risiko Infeksi (SDKI: B.6.2)**
**Definisi (SDKI):** Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen.
**Data Pendukung:**
- Leukosit rendah (2,83,7 Rb/ul).
- Trombosit rendah (105130 Rb/ul).
- Riwayat efusi pleura dan massa multikistik.
**Intervensi (SIKI: I.6.2.1)**
- **Pencegahan Infeksi:**
- Pantau suhu tubuh dan tanda infeksi.
- Ajarkan cuci tangan yang benar.
- Hindari prosedur invasif tidak perlu.
---
### **7. Gangguan Citra Diri (SDKI: B.3.3)**
**Definisi (SDKI):** Perubahan persepsi terhadap diri sendiri akibat penyakit.
**Data Pendukung:**
- Pasien merasa tidak berdaya, takut akan masa depan.
- Mengganggu peran sebagai ibu.
**Intervensi (SIKI: I.3.3.1)**
- **Terapi Psikososial:**
- Bantu pasien mengekspresikan perasaan.
- Berikan reinforcement positif.
---
### **Kode SDKI-SLKI-SIKI Lengkap**
| Diagnosa | SDKI | SLKI | SIKI |
|------------------------|------------|------------|------------|
| Nyeri Akut | B.1.1 | L.1.1.1 | I.1.1.1 |
| Gangguan Pola Tidur | B.5.1 | L.5.1.1 | I.5.1.1 |
| Ansietas | B.3.1 | L.3.1.1 | I.3.1.1 |
| Intoleransi Aktivitas | B.2.1 | L.2.1.1 | I.2.1.1 |
| Ketidakseimbangan Nutrisi | B.4.1 | L.4.1.1 | I.4.1.1 |
| Risiko Infeksi | B.6.2 | - | I.6.2.1 |
| Gangguan Citra Diri | B.3.3 | - | I.3.3.1 |
Semua diagnosa dan intervensi harus **dievaluasi secara berkala** dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien.