Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25255 | 22 Apr 2026
Klinis : kontak (-), komunikasi (-) Secondary Survey Kepala: VE pelipis kanan Wajah: jejas (-), hematom (-) Mata : perdarahan subkonjungtiva (-/-), hematoma palpebra superior (-/-) Telinga : otorrhea (+/-) Hidung : epistaksis (-/-), nyeri tekan (-), saddle nose deformity (-), krepitasi (-) Mulut : jejas (-), NT (-), perdarahan gusi (-) Leher : jejas (-), NT (-) Toraks : jejas (-), krepitasi (-), NT (-) Abdomen : jejas (-), NT (-) Ekstremitas: VE (+), CRT < 2 dtk, edem (-/-) _Lab RSSP 20/04/2026_ hb 16.55 ae 6.10 al 10.40 hmt 49.8 pt 9.6 inr 0.87 aptt 31.4 Ur 47.8 Cr 3.08 HbsAg Negatif (-) HIV Non Reaktif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Interaksi Sosial
Kode SDKI: 00268
Deskripsi Singkat: Keadaan ketidakmampuan individu untuk berinteraksi secara positif dan konstruktif dengan orang lain, yang ditandai dengan penurunan atau tidak adanya respons dalam komunikasi verbal dan non-verbal, serta kesulitan membangun dan mempertahankan hubungan. Pada kasus ini, kondisi "kontak (-), komunikasi (-)" menunjukkan kegagalan atau ketidakmampuan pasien untuk melakukan kontak dan komunikasi yang efektif, yang merupakan inti dari diagnosis ini.
Kode SLKI: 4322
Deskripsi : Interaksi Sosial. Tujuan keperawatan adalah meningkatkan kemampuan pasien dalam berinteraksi sosial. Intervensi keperawatan diarahkan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik, memfasilitasi komunikasi, dan membantu pasien mengembangkan keterampilan sosial yang sesuai. Perawat akan bertindak sebagai model komunikasi, menggunakan pendekatan yang tenang dan empatik, serta melibatkan keluarga atau orang terdekat dalam proses interaksi. Pada pasien dengan kondisi trauma kepala (seperti yang ditunjukkan oleh adanya otorrhea), pendekatan harus mempertimbangkan tingkat kesadaran dan kemampuan kognitif pasien. SLKI ini diukur dengan indikator seperti pasien mampu merespons panggilan, melakukan kontak mata, menyampaikan kebutuhan secara sederhana, dan berpartisipasi dalam aktivitas interaksi sosial sesuai kemampuannya.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Fasilitasi Komunikasi. Intervensi ini merupakan tindakan spesifik untuk membantu pasien dengan gangguan komunikasi. Langkah-langkahnya meliputi: 1) Mengkaji penyebab gangguan komunikasi (pada kasus ini, kemungkinan besar terkait kondisi neurologis akibat trauma kepala yang ditandai otorrhea dan peningkatan kreatinin yang mungkin mempengaruhi status mental). 2) Mendekati pasien dengan sikap tenang, ramah, dan penuh perhatian. 3) Menggunakan metode komunikasi alternatif jika komunikasi verbal tidak memungkinkan, seperti gambar, tulisan, atau isyarat sederhana. 4) Berbicara dengan jelas, perlahan, dan menggunakan kalimat pendek serta pertanyaan tertutup. 5) Memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk memproses informasi dan merespons. 6) Memvalidasi dan mengartikan setiap usaha komunikasi yang dilakukan pasien. 7) Melibatkan terapis wicara jika diperlukan. 8) Memodifikasi lingkungan untuk mengurangi distraksi yang dapat mengganggu konsentrasi pasien. 9) Mendokumentasikan metode komunikasi yang efektif untuk pasien tersebut. Intervensi ini harus dilakukan secara konsisten dan terintegrasi dengan penanganan medis utama (misalnya, observasi ketat terhadap tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial akibat trauma) untuk mendukung pemulihan fungsi komunikasi pasien.
-
Article No. 25256 | 22 Apr 2026
Klinis : sesak nafas membaik dengan NRM Batuk belum membaik TTV TD : 106/67 N : 118 R : 24x S : 36,4 Spo2 : 96% NRM Darah Rutin Hemoglobin: 13.69 g/dL (11.5 – 16.5) Eritrosit: 4.78 juta/µL (4.0 – 6.13) Hematokrit: 41.2 % (37.7 – 53.7) Indeks Eritrosit MCV: 86.3 fL (80 – 97) MCH: 28.7 pg (27 – 31.2) MCHC: 33.2 g/dL (31.8 – 35.4) Leukosit: 7.29 ribu/µL (4.5 – 11.5) Trombosit: 208 ribu/µL (150 – 450) RDW-CV: 13.90 % (11.5 – 14.5) MPV: 5.91 fL (0 – 99.9) Hitung Jenis Neutrofil: 78.5 % (37 – 80) Limfosit: 10.7 % (19 – 48) Monosit: 8.7 % (0 – 12) Eosinofil: 0.26 % (0 – 7) Basofil: 1.8 % (0 – 2.5) Hitung Absolut Total Neutrofil: 5.72 ribu/µL (1.5 – 7) Total Limfosit: 0.78 ribu/µL (1 – 3.7) Total Monosit: 0.63 ribu/µL Total Eosinofil: 0.02 ribu/µL Total Basofil: 0.13 ribu/µL Golongan Darah: O KIMIA KLINIK Elektrolit Natrium (Na): 124 mmol/L (135 – 150) Kalium (K): 4.4 mmol/L (3.5 – 5.1) Chlorida (Cl): 87 mmol/L (98 – 109) Calsium (Ca2+): 1.1 mmol/L (1.1 – 1.4) pH: 7.47 (7.35 – 7.45) Glukosa Darah Sewaktu: 119 mg/dL (< 200) AST (SGOT): 41 U/L (< 31) ALT (SGPT): 25 U/L (< 32) Ureum: 19.3 mg/dL (10 – 50) Kreatinin: 0.45 mg/dL (0.60 – 0.90) AGD 21/4/2026 AGD diambil saat memakai O2 15 lpm NRM Fi O2 ambil 0.56 PH 7,18 BE 5 mmol/L PCO2 91,3 mmHg PO 2 103 mmHg HCO3 33,9 mmol/L Lactat 0,5 mmol/L TCO2 37 mmol/L SO2 95 % H+ 64,63716814 ΔH/ΔPCO2 0,480256689 PAO2 285,155 target PAO2 249,1645631 FiO2 kor 0,509522529 AaDO2 182,155 HS 183,9285714 *Kesan: Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian dengan masalah Gagal napas hiperkapnia ( PCO2 91,3 mmHg), hipoksemik berat ( HS = 183,93 )*
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu mengalami penurunan oksigenasi dan/atau peningkatan kadar karbon dioksida (CO2) pada tingkat alveolus-kapiler membran, yang ditandai dengan hipoksemia dan/atau hiperkapnia.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik, ditandai dengan: 1) Nilai analisis gas darah arteri dalam rentang normal; 2) Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal; 3) Tidak ada tanda distress pernapasan (sesak napas, sianosis, gelisah); 4) Tingkat kesadaran dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.09066
Deskripsi : Manajemen jalan napas, meliputi: 1) Mempertahankan jalan napas paten; 2) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya bernapas); 3) Memonitor status oksigenasi (warna kulit/membran mukosa, saturasi oksigen); 4) Memonitor status neurologis (tingkat kesadaran, gelisah); 5) Memonitor analisis gas darah arteri; 6) Memberikan terapi oksigen sesuai program; 7) Mengatur posisi untuk memaksimalkan pertukaran gas (misal: semi fowler, fowler); 8) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan; 9) Mengajarkan batuk efektif dan napas dalam; 10) Mempertahankan keseimbangan cairan sesuai kebutuhan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: 1) Jalan napas paten; 2) Suara napas bersih; 3) Tidak ada atau berkurangnya suara napas tambahan (ronkhi, wheezing); 4) Mampu mengeluarkan sekret secara efektif; 5) Frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.09066
Deskripsi : Manajemen jalan napas, meliputi: 1) Mempertahankan jalan napas paten; 2) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya bernapas); 3) Memonitor status oksigenasi (warna kulit/membran mukosa, saturasi oksigen); 4) Memonitor status neurologis (tingkat kesadaran, gelisah); 5) Memonitor analisis gas darah arteri; 6) Memberikan terapi oksigen sesuai program; 7) Mengatur posisi untuk memaksimalkan pertukaran gas (misal: semi fowler, fowler); 8) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan; 9) Mengajarkan batuk efektif dan napas dalam; 10) Mempertahankan keseimbangan cairan sesuai kebutuhan.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0012
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit membaik, ditandai dengan: 1) Tanda vital dalam rentang normal; 2) Turgor kulit baik; 3) Membran mukosa lembab; 4) Keseimbangan masukan dan haluan (+ 500 ml); 5) Berat badan stabil; 6) Nilai elektrolit dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.08019
Deskripsi : Manajemen keseimbangan cairan, meliputi: 1) Memonitor status hidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus, pengisian kapiler); 2) Memonitor masukan dan haluan cairan; 3) Memonitor berat badan; 4) Memonitor tanda vital; 5) Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, hematokrit, ureum kreatinin); 6) Memberikan cairan intravena sesuai program; 7) Membatasi atau mendorong asupan cairan oral sesuai indikasi; 8) Mengatur kecepatan infus sesuai program.
-
Article No. 25257 | 22 Apr 2026
Klinis : Pasien baru rujukan RS Gemolong datang dengan penurunan kesadaran , dengan keluhan napas sesek. Saat sadar penuh, pasien mengeluhkan perut sakit, keringat dingin, tidak bisa tidur. Pasien masuk tanggal 10/04/2026 di RS Gemolong ke bangsal biasa, kemudian tanggal 16/04/2026 masuk ICU RS Gemolong RPD : hiperglikemi, PPOK KU lemah, GCS E2V2M2 TD: 128/77 HR: 115 RR: 14 S: 36.1 Spo2: 99%, on NRM 5 lpm + 5 lpm NK Mata :CA -/-, SI -/- Thorax : SDV +/+, Rbh +/+, WH-/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+) Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral dingin -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral dingin -/-, CRT < 2 dtk Lab 17/4/2026 Total Neutrofil 15.31 H ribu/µL 1,5 ~ 7 HEMATOLOGI Darah Rutin - Hemoglobin 12.00 g/dL 11.5 ~ 16.5 - Eritrosit 4.25 juta/µL 4.04 ~ 6.13 - Hematokrit 36.6 L % 37.7 ~ 53.7 Index Eritrosit - MCV 86.1 fL 80 ~ 97 - MCH 28.2 pg 27 ~ 31.2 - MCHC 32.8 g/dL 31.8 ~ 35.4 - Lekosit 17.27 H ribu/µL 4.5 ~ 11.5 - Trombosit 189 ribu/µL 150 ~ 450 - RDW-CV 12.61 % 11.5 ~ 14.5 - MPV 6.21 fL 0 ~ 99.9 Hitung Jenis - Neutrofil 88.7 H % 37 ~ 80 - Limfosit 6.0 L % 19 ~ 48 - Monosit 4.9 % 0 ~ 12 - Eosinofil 0.03 % 0 ~ 7 - Basofil 0.4 % 0 ~ 2.5 - Total Lymphosit 1.04 ribu/µL 1 ~ 3,7 - Total Monosit 0.85 ribu/µL - Total Eosinofil 0.01 ribu/µL - Total Basofil 0.06 Gol. Darah (A B O) - Golongan Darah B KIMIA KLINIK ELEKTROLIT - Natrium (Na) 137 mmol/L 135 ~ 150 - Kalium (K) 5.5 H mmol/L 3.5 ~ 5.1 - Chlorida (Cl) 100 mmol/L 98 ~ 109 - Calsium (Ca2+) 1.1 L mmol/L 1.1 ~ 1.4 - pH 7.49 H 7.35 ~ 7.45 Glukosa Darah - Glukosa Darah Sewaktu 142 mg/dL < 200 Fungsi Ginjal - Ureum 115.6 C mg/dL 10 ~ 50 - Kreatinin 1.63 H AGD 17/4/2026 AGD diambil saat memakai O2 12-15 lpm NRM Fi O2 ambil 0.56 PH 7.188 BE -3 mmol/L PCO2 65.6 mmHg PO 2 108 mmHg HCO3 25 mmol/L Lactat 1,26 mmol/L TCO2 27 mmol/L SO2 96 % H+ 62.976 ΔH/ΔPCO2 0.8975 PAO2 317.28 target PAO2 264.4 FiO2 kor 0.485834502 AaDO2 209.28 HS 192.8571429 *Kesan: asidosis respiratori akut, dengan gagal napas hiperkapnia ( PaCO2 = 65,6 ), hipoksemia sedang ( HS = 192.86)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik.
Kode SIKI: I.01289
Deskripsi : Memantau status pernapasan.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0094
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah dari rentang normal.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Kadar glukosa darah terkontrol.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Manajemen hiperglikemia.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Nyeri terkontrol.
Kode SIKI: I.09005
Deskripsi : Manajemen nyeri.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: D.0037
Deskripsi Singkat: Gangguan pada pola tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Pola tidur membaik.
Kode SIKI: I.11001
Deskripsi : Manajemen gangguan tidur.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0096
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Toleransi aktivitas membaik.
Kode SIKI: I.02002
Deskripsi : Manajemen energi.
-
Article No. 25258 | 22 Apr 2026
Klinis : Klien mengeluh lelah saay beraktifitas,
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Kelelahan (Fatigue)
Kode ICD-10: R53.83
Deskripsi Singkat : Kelelahan (Fatigue) adalah gejala umum yang ditandai dengan perasaan lelah, letih, atau kekurangan energi yang persisten, yang tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Kode R53.83 secara spesifik mengklasifikasikan kelelahan lainnya (other fatigue). Kelelahan bukanlah diagnosis penyakit spesifik, melainkan manifestasi dari berbagai kondisi medis yang mendasarinya, mulai dari yang ringan hingga serius. Penyebabnya sangat luas, mencakup faktor gaya hidup (kurang tidur, stres, pola makan buruk), kondisi psikologis (depresi, kecemasan), hingga penyakit fisik seperti anemia, gangguan tiroid (hipotiroidisme), infeksi kronis (misalnya, mononukleosis), penyakit jantung, ginjal, atau hati, serta efek samping pengobatan. Dalam konteks rekam medis, pengkodean ini digunakan ketika kelelahan merupakan keluhan utama atau gejala yang signifikan, tetapi penyebab pastinya belum ditentukan atau diklasifikasikan di tempat lain. Penting untuk mencatat gejala terkait dan melakukan evaluasi medis lebih lanjut untuk mengidentifikasi etiologi yang mendasari, karena kode ini bersifat sementara dan tidak menggantikan diagnosis definitif.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25259 | 22 Apr 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode ICD-10: A15.0
Deskripsi Singkat : Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang terutama menyerang jaringan paru-paru. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti batuk berdahak berkepanjangan (lebih dari 2 minggu), demam, sesak napas, kehilangan nafsu makan, dan berkeringat di malam hari. Diagnosis didukung oleh temuan pemeriksaan fisik seperti suara napas bronkial dan konfirmasi melalui pemeriksaan radiologis (rontgen) yang menunjukkan adanya lesi atau infiltrat di paru, biasanya di lobus atas. Kode ICD-10 A15.0 secara spesifik mengklasifikasikan "Tuberkulosis paru, dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis". Kode ini menekankan bahwa diagnosis telah ditegakkan tidak hanya berdasarkan gambaran klinis dan radiologis, tetapi juga melalui konfirmasi laboratorium seperti pemeriksaan dahak (BTA) atau biopsi jaringan. Penggunaan kode ini penting untuk pelaporan epidemiologi, pengobatan yang tepat, dan pengendalian infeksi. Dalam konteks kasus dengan diagnosis awal, kodifikasi mungkin akan berkembang ke kode yang lebih spesifik setelah hasil konfirmasi laboratorium tersedia.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25260 | 22 Apr 2026
Klinis : sulit diajak komunikasi, tampak mengantuk dan terlihat sesak nafas tiba-tiba dialami os sekitar jam 11.00 SMRS. TelaahPasien dibawa dalam keadaan sulit diajak komunikasi, tampak mengantuk dan terlihat sesak nafas tiba-tiba dialami os sekitar jam 11.00 SMRS. Diakui keluarga sebelum penurunan kesadaran, os terlihat keringat dingin. Demam (-), batuk lama dengan riwayat diuap (+), mual (+), muntah (-). BAB/K dbn Riwayat Penyakit DahuluRPT : DM tipe 2 + Selulitis + Hyponatremia + Atrial Flutter RVR + CHF. Post debridement 13 April 2026 OSens somnolen [E3V2M3] VAS 3 TD 147/93 HR 85 RR 27 Temp 36.1 SpO2 90% (room air) STATUS LOKALISATA Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mulut : coated tongue (-), faring hiperemis (-), T1/T1 Leher : TVJ R-2cmHg, lymphadenopathy (-) Thoraks : sp ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1,2 reg, murmur (-) Abdomen : soepel, NTE (+), normoperistaltik, normothympani, H/L tidak teraba, CVA -/-, McBurney (-) Eks : akral hangat, CRT<2, t/v kuat, edem pretibial (-/-), amputatum setentang os genu [L] Brachii [R] - tampak luka terbuka dengan wound dehiscence (+), pus (+), jahitan terbuka (+) dengan dasar fascia/muscle (+)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya pernapasan, penggunaan otot bantu).
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.07164
Deskripsi : Risiko infeksi terkontrol.
Kode SIKI: I.07164
Deskripsi : Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Nyeri terkontrol.
Kode SIKI: I.03001
Deskripsi : Kaji karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, kualitas, durasi, faktor presipitasi).
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0002
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif.
Kode SIKI: I.04002
Deskripsi : Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan (ronkhi, wheezing).
Kondisi: Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat kapiler yang mengakibatkan ketidakmampuan memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Perfusi jaringan perifer membaik.
Kode SIKI: I.06001
Deskripsi : Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu).
-
Article No. 25261 | 22 Apr 2026
Klinis : pasien post op trepanasi eksisi tumor serebri penurunan kesadaran dengan gcs 2x4 terpasang oksigen on ventilator dengan mode pcv pcont 12 cmh20, rr : 18x/i, I:E = 1:2, PEEP 5,FIO2 70% dengan oksigen on venti 100%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko meningkat terhadap ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pemeliharaan jalan napas paten. Ditandai dengan kriteria hasil: 1) Suara napas vesikuler/trakeal terdengar jelas, 2) Tidak ada suara napas tambahan (mengi, ronki, stridor), 3) Laju napas dalam rentang normal sesuai usia, 4) Irama napas reguler, 5) Ekspansi dada simetris, 6) Tidak ada sianosis, 7) Nilai analisa gas darah dalam rentang normal, 8) Batuk efektif, 9) Sekret dapat dikeluarkan, 10) Jalan napas tidak terhambat oleh lidah, 11) Tidak ada retraksi dada, 12) Tidak ada penggunaan otot bantu napas, 13) Saturasi oksigen dalam rentang normal.
Kode SIKI: 0401
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Meliputi intervensi keperawatan: 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat jika tidak ada kontraindikasi), 2) Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan, 3) Pantau frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan, 4) Pantau status oksigenasi (saturasi oksigen) dan ventilasi (analisa gas darah jika tersedia), 5) Lakukan fisioterapi dada dan suction jalan napas sesuai kebutuhan dan protokol, 6) Berikan oksigen sesuai program terapi, 7) Ajarkan dan bantu latihan batuk efektif dan napas dalam jika pasien kooperatif, 8) Pertahankan kepatenan jalan napas buatan (seperti endotrakeal tube/trakeostomi) dengan memastikan cuff pressure adekuat dan fiksasi aman, 9) Lakukan oral hygiene secara teratur, 10) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau nebulizer sesuai program, 11) Pantau respons pasien terhadap terapi ventilator (parameter seperti tekanan jalan napas, volume tidal, compliance), 12) Lakukan perawatan ventilator dan sirkuit sesuai protokol untuk mencegah infeksi.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pemeliharaan jalan napas paten. (Deskripsi sama seperti di atas, karena SLKI ini adalah tujuan umum untuk masalah jalan napas).
Kode SIKI: 0401
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. (Deskripsi intervensi sama seperti di atas, sangat relevan untuk pasien dengan ventilator).
Kondisi: Pertukaran Gas Terganggu
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: 0402
Deskripsi : Perbaikan pertukaran gas. Ditandai dengan kriteria hasil: 1) Analisa gas darah dalam rentang normal, 2) Saturasi oksigen dalam rentang normal, 3) Tidak ada sianosis, 4) Tidak ada tanda hipoksia/hipoksemia (seperti gelisah, penurunan kesadaran, takikardi), 5) Tidak ada dispnea, 6) Laju dan irama napas dalam rentang normal, 7) Keseimbangan asam-basa dalam rentang normal.
Kode SIKI: 0408
Deskripsi : Manajemen Ventilasi Mekanik. Meliputi intervensi keperawatan: 1) Pantau status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, simetri dada, penggunaan otot bantu), 2) Pantau dan catat setting ventilator (mode, FIO2, tekanan, volume tidal, rate, PEEP, I:E ratio, alarm) secara berkala, 3) Pantau parameter ventilator (tekanan puncak, tekanan plateau, compliance, volume menit) dan laporkan abnormalitas, 4) Pantau status oksigenasi (saturasi oksigen, analisa gas darah) dan respons hemodinamik, 5) Lakukan suction jalan napas dengan teknik steril sesuai indikasi, 6) Auskultasi suara napas sebelum dan setelah suction serta perubahan setting ventilator, 7) Berikan sedasi dan/atau analgesik sesuai program kolaboratif untuk memastikan sinkronisasi pasien dengan ventilator, 8) Lakukan penilaian kesiapan weaning dari ventilator sesuai protokol, 9) Lakukan perawatan oral hygiene dan perawatan tube endotrakeal/trakeostomi, 10) Posisikan pasien untuk optimalisasi pertukaran gas (misalnya, repositioning, head elevation), 11) Kolaborasi dalam penyesuaian setting ventilator berdasarkan hasil analisa gas darah dan kondisi klinis.
Kondisi: Perfusi Serebral Terganggu
Kode SDKI: 0020
Deskripsi Singkat: Penurunan suplai darah otak yang dapat mengganggu fungsi otak.
Kode SLKI: 0603
Deskripsi : Perbaikan perfusi serebral. Ditandai dengan kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran sesuai dengan kondisi terbaik pasien (GCS mendekati normal atau stabil), 2) Tanda vital dalam rentang normal yang dapat diterima, 3) Tidak ada/tidak memberatnya defisit neurologis fokal (misalnya, kelemahan), 4) Pupil isokor, reaktif terhadap cahaya, 5) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial.
Kode SIKI: 0601
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Meliputi intervensi keperawatan: 1) Pantau dan catat status neurologis secara berkala (tingkat kesadaran/GCS, ukuran dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik, refleks), 2) Pantau dan catat tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dengan memperhatikan trend perubahan, 3) Pantau tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran, perubahan pupil, perubahan pola napas, peningkatan tekanan darah dengan bradikardia), 4) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat dengan kepala dalam posisi netral (jika tidak ada kontraindikasi) untuk meningkatkan drainase vena serebral, 5) Minimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (misalnya, suction yang terlalu sering atau lama, manuver valsava), 6) Kolaborasi pemberian terapi osmotik atau hiperventilasi sesuai program jika diperlukan, 7) Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit, 8) Berikan lingkungan yang tenang, 9) Kolaborasi dalam pemantauan tekanan intrakranial jika terpasang.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko meningkat terhadap invasi dan multiplikasi patogen.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Ditandai dengan kriteria hasil: 1) Tidak ada tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan, bengkak, nyeri, drainase purulen), 2) Nilai leukosit dalam rentang normal, 3) Tanda vital dalam rentang normal, 4) Luka bersih, kering, dan menunjukkan proses penyembuhan, 5) Menerapkan perilaku pencegahan infeksi.
Kode SIKI: 0801
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Meliputi intervensi keperawatan: 1) Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien, 2) Gunakan alat pelindung diri (APD) sesuai kebutuhan dan protokol, 3) Lakukan semua prosedur invasif (seperti suction, perawatan luka, perawatan infus) dengan teknik aseptik/steril, 4) Pantau tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal (terutama di area luka operasi kraniotomi dan area pemasangan alat invasif seperti ETT, IV line, kateter), 5) Lakukan perawatan luka operasi sesuai protokol, 6) Lakukan oral hygiene dan perawatan daerah pemasangan tube endotrakeal secara teratur untuk mengurangi kolonisasi bakteri, 7) Lakukan perawatan sirkuit ventilator sesuai protokol (tidak mengganti rutin jika tidak kotor/tersumbat), 8) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program, 9) Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti leukosit, kultur), 10) Anjurkan dan bantu mobilisasi sesuai kemampuan untuk mencegah komplikasi immobilitas seperti pneumonia.
-
Article No. 25262 | 22 Apr 2026
Klinis : Carikan data pada yg memiliki hubungan kualitas tidur dengan fungsi kognitif
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gangguan Tidur yang Tidak Ditentukan dengan Dampak pada Fungsi Kognitif
Kode ICD-10: G47.9
Deskripsi Singkat : Kode ini mengklasifikasikan gangguan tidur yang tidak dispesifikasikan secara lebih rinci, namun dalam konteks pencarian hubungan dengan fungsi kognitif, gangguan tidur tersebut diasosiasikan dengan defisit kognitif. Gangguan tidur, seperti insomnia, sleep apnea, atau gangguan ritme sirkadian, dapat secara signifikan mengganggu proses pemulihan otak, konsolidasi memori, dan pembersihan metabolit seperti beta-amiloid. Dampaknya pada fungsi kognitif dapat mencakup gangguan pada perhatian, konsentrasi, kecepatan pemrosesan informasi, memori kerja, dan fungsi eksekutif. Kode G47.9 berada di bawah bab "Penyakit pada sistem saraf" dan kategori G47 (Gangguan Tidur). Penggunaan kode ini tepat ketika dokumentasi klinis menyebutkan gangguan tidur yang memengaruhi kognisi tetapi tidak menentukan jenis gangguan tidur yang spesifik (seperti G47.00 untuk insomnia). Penting untuk mencatat bahwa hubungan kausal atau korelasional antara kualitas tidur dan penurunan kognitif adalah bidang penelitian aktif, dan kodifikasi harus selalu mengikuti dokumentasi medis yang akurat.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 25263 | 22 Apr 2026
Klinis : Seorang perempuan berusia 65 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan lemas dan jarang buang air kecil sejak tiga hari terakhir. Pasien mengatakan sengaja mengurangi minum karena takut sering ke kamar mandi dan merasa sulit berjalan ke toilet. Pasien mengaku mulut sering terasa kering dan merasa haus, namun tetap membatasi asupan cairan. Pasien melaporkan frekuensi buang air kecil hanya satu kali dalam sehari dengan jumlah urine sedikit. Warna urine tampak kuning pekat dan berbau lebih tajam dari biasanya. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman saat berkemih dan perasaan tidak tuntas setelah buang air kecil. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak lemah, mukosa mulut kering, dan turgor kulit menurun. Pengisian kapiler memanjang. Tanda vital dalam batas normal. Catatan keseimbangan cairan menunjukkan asupan cairan kurang dari kebutuhan harian dan pengeluaran urine menurun. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan ringan kadar BUN serta berat jenis urine meningkat, yang menunjukkan konsentrasi urine akibat kekurangan cairan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: