Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5123 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan keterangan kasus yang diberikan, diagnosis awal adalah tuberkulosis paru. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Tindakan aspirasi perkutaneus jarum halus (FNAB) paru, untuk diagnosis
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 A15.0 (Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis) dipilih karena pasien datang dengan gejala batuk berdahak, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan, yang merupakan gejala-gejala tuberkulosis paru. Selain itu, hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suara napas bronkial di paru kanan atas dan hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru, yang mendukung diagnosis tuberkulosis paru.
2. Kode ICD-9-CM 87.44 (Tindakan aspirasi perkutaneus jarum halus (FNAB) paru, untuk diagnosis) dapat digunakan jika dokter melakukan prosedur FNAB paru untuk konfirmasi diagnosis tuberkulosis. Prosedur ini sering dilakukan untuk mengambil sampel jaringan paru untuk diperiksa secara mikroskopis dan bakteriologis.
Catatan: Kode ICD-9-CM prosedur hanya akan digunakan jika tindakan medis tersebut dilakukan pada pasien. Jika tidak ada tindakan medis yang dilakukan, maka tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang perlu dicantumkan. -
Article No. 5124 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda jelaskan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
3. Kekurangan Volume Cairan
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Kondisi di mana individu mengalami hambatan dalam pembersihan sekret atau obstruksi jalan napas.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan memulihkan fungsi pernapasan yang optimal.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi pengeluaran sekret dari jalan napas dan mempertahankan permeabilitas jalan napas.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan kemampuan fisik dan/atau psikologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi peningkatan toleransi aktivitas.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk membantu individu dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan kapasitasnya.
3. Kekurangan Volume Cairan
- SDKI: Kondisi di mana asupan cairan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan fisiologis.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan memulihkan keseimbangan cairan.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk memantau dan memenuhi kebutuhan cairan individu.
Sebagai perawat, saya akan melakukan pengkajian yang komprehensif, merumuskan diagnosa keperawatan, dan menyusun rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien tersebut, serta melakukan evaluasi secara berkelanjutan untuk memastikan tercapainya hasil yang optimal. -
Article No. 5125 | 09 Nov 2024
Klinis : Pola Napas Tidak Efektif [D.0005]
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi "Pola Napas Tidak Efektif [D.0005]" dengan nada akademis dan persona seorang pakar/perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Pola Napas Tidak Efektif [D.0005]
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Pola napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk mempertahankan pola pernapasan yang memadai untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari diagnosa ini adalah pasien akan menunjukkan pola napas yang efektif, yaitu irama, kedalaman, dan frekuensi napas yang sesuai dengan kebutuhan oksigen.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi yang dapat dilakukan antara lain: memantau status pernapasan, mengatur posisi pasien, memberikan oksigen sesuai kebutuhan, melatih teknik pernapasan yang benar, dan melakukan suction jika diperlukan.
Tujuan utama penanganan kondisi ini adalah untuk memastikan pasien dapat mempertahankan pola napas yang efektif dan memenuhi kebutuhan oksigenasi tubuh. Perawat berperan penting dalam mengidentifikasi, merencanakan, dan melaksanakan intervensi yang tepat untuk mengatasi masalah pola napas tidak efektif pada pasien. -
Article No. 5126 | 09 Nov 2024
Klinis : Hipotensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan untuk Kondisi Hipotensi:
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Penurunan Volume Cairan
Penjelasan: Penurunan volume cairan, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah, penurunan nadi, dan penurunan curah jantung. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kehilangan cairan, seperti perdarahan, dehidrasi, atau gangguan pengaturan cairan dalam tubuh.
2. Luaran Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Stabilitas Hemodinamik: Klien menunjukkan parameter hemodinamik yang stabil, seperti tekanan darah, nadi, dan curah jantung dalam batas normal.
b. Hidrasi: Klien menunjukkan status hidrasi yang adekuat, dengan intake dan output cairan yang seimbang.
c. Perfusi Jaringan: Klien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat, dengan warna kulit, suhu, dan capillary refill yang normal.
3. Intervensi Keperawatan (SIKI):
a. Pemantauan Hemodinamik: Memantau tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, dan curah jantung secara teratur untuk mendeteksi perubahan dan memastikan stabilitas hemodinamik.
b. Manajemen Cairan: Mengatur pemberian cairan intravena atau oral untuk mempertahankan volume cairan yang adekuat dan menjaga keseimbangan cairan.
c. Terapi Posisi: Menempatkan klien dalam posisi yang dapat meningkatkan aliran darah dan perfusi jaringan, seperti posisi Trendelenburg.
d. Edukasi Manajemen Cairan: Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pentingnya menjaga intake dan output cairan yang seimbang.
Sebagai pakar keperawatan, saya menekankan pentingnya pemantauan dan manajemen yang komprehensif untuk mengatasi hipotensi. Dengan menggunakan pendekatan SDKI-SLKI-SIKI, kita dapat mengidentifikasi masalah keperawatan, menetapkan luaran yang diharapkan, dan mengimplementasikan intervensi yang tepat untuk memulihkan stabilitas hemodinamik dan perfusi jaringan pada klien. -
Article No. 5127 | 09 Nov 2024
Klinis : Hipotensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baiklah, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Hipotensi.
Diagnosis Keperawatan:
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat hipotensi.
Penjelasan:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Intoleransi Aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan, yang disebabkan oleh keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Penyebab: Penurunan curah jantung sekunder akibat hipotensi, yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke jaringan dan mengurangi kemampuan untuk melakukan aktivitas.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Toleransi Aktivitas: Kemampuan untuk melakukan aktivitas tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan, sesak napas, atau gejala lainnya.
- Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan toleransi yang baik.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Hipotensi: Intervensi untuk mempertahankan tekanan darah pada rentang normal dan mengurangi gejala yang terkait dengan penurunan tekanan darah.
- Aktivitas: Intervensi untuk membantu klien mencapai tingkat aktivitas yang diinginkan atau diperlukan.
Dalam praktik keperawatan, perawat akan melakukan penilaian awal, merumuskan diagnosis keperawatan, menetapkan tujuan, dan mengembangkan rencana intervensi yang sesuai untuk mengatasi hipotensi dan meningkatkan toleransi aktivitas klien. Pendekatan holistik dan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal bagi klien. -
Article No. 5128 | 09 Nov 2024
Klinis : Hipertensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi hipertensi.
Diagnosa Keperawatan:
Berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), untuk kondisi hipertensi, salah satu diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan adalah:
1. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
Penjelasan singkat:
Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan adalah ketidakmampuan individu untuk mengidentifikasi, mengendalikan, dan/atau mengelola faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan mereka.
Terkait dengan kondisi hipertensi, pasien mungkin mengalami kesulitan dalam mengelola faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau memperparah kondisi hipertensinya, seperti pola makan, aktivitas fisik, manajemen stres, dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Berdasarkan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), luaran yang diharapkan dari diagnosa ini antara lain:
1. Manajemen Hipertensi Efektif
2. Kepatuhan Pengobatan
3. Kontrol Tekanan Darah
Selanjutnya, berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia), intervensi keperawatan yang dapat diberikan untuk mengatasi diagnosa ini antara lain:
1. Edukasi Manajemen Hipertensi
2. Manajemen Stres
3. Manajemen Diet Hipertensi
4. Manajemen Aktivitas Fisik
Dengan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk membantu pasien dengan hipertensi mencapai hasil kesehatan yang optimal. -
Article No. 5129 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SLKI: Mempertahankan jalan napas terbuka dan permeabel.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan permeabel.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, akibat dari keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Meningkatkan toleransi aktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan kapasitas fisik dan/atau psikologis individu dalam melakukan aktivitas.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Mempertahankan status nutrisi yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan status nutrisi yang optimal.
Berdasarkan kondisi pasien yang mengalami batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya lesi di paru, diagnosis awal tuberkulosis paru sangatlah mungkin. Perawat akan berperan penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi masalah-masalah yang muncul, seperti mempertahankan jalan napas, meningkatkan toleransi aktivitas, dan mempertahankan status nutrisi yang optimal.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, saya akan dengan senang hati membantu. -
Article No. 5130 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan perikardium
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan perikardium ditandai dengan sesak napas, terutama saat posisi tidur (ortopnea), serta adanya pemeriksaan penunjang yang menunjukkan efusi pleura dan perikardium.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan kondisi ini adalah pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif, tidak ada tanda-tanda sesak napas, dan dapat beraktivitas sehari-hari tanpa hambatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Manajemen jalan napas: Mempertahankan jalan napas yang efektif, memantau status pernapasan, dan memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
2. Manajemen ventilasi: Mempertahankan ventilasi yang adekuat, memantau pola napas, dan melakukan intervensi jika terjadi perubahan.
3. Manajemen cairan: Memantau intake dan output cairan, serta memberikan diuretik sesuai indikasi.
4. Edukasi terkait penyakit dan manajemen penyakit: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan, dan gaya hidup yang sehat.
Secara keseluruhan, penanganan pasien ini membutuhkan kolaborasi antara perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya untuk menangani efusi pleura dan perikardium, serta membantu pasien mencapai pola napas yang efektif. -
Article No. 5131 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien adalah:
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan (SDKI: Pola Napas Tidak Efektif)
Penjelasan:
- Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) yang menunjukkan adanya gangguan pola napas.
- Temuan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya efusi pleura dan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan yang dapat menyebabkan gangguan pola napas.
- Hasil ECHO menunjukkan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan.
- Hasil radiologi menunjukkan adanya efusi pleura bilateral.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan (SDKI: Intoleransi Aktivitas)
Penjelasan:
- Pasien mengalami penurunan berat badan yang dapat menjadi indikasi adanya intoleransi aktivitas.
- Hasil ECHO menunjukkan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas.
3. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan (SDKI: Risiko Kekurangan Volume Cairan)
Penjelasan:
- Pasien memiliki riwayat diuretik yang dapat meningkatkan kebutuhan cairan.
- Hasil analisa cairan pleura menunjukkan efusi pleura bilateral yang mengindikasikan adanya peningkatan kebutuhan cairan.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan riwayat tipes dan penumpukan cairan (SDKI: Risiko Infeksi)
Penjelasan:
- Pasien memiliki riwayat tipes yang dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Adanya efusi pleura bilateral dapat menjadi media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme.
SLKI:
- Pemantauan Pernapasan
- Manajemen Aktivitas
- Manajemen Cairan
- Pencegahan Infeksi
SIKI:
- Pemantauan Tanda-Tanda Vital
- Pemberian Oksigen
- Mobilisasi
- Pemberian Cairan Intravena
- Perawatan Luka -
Article No. 5132 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: I31.3
- Deskripsi: Efusi perikardial (nonspesifik)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 34.06
- Deskripsi: Torakosentesis, aspirasi cairan pleura
Berdasarkan informasi klinis yang diberikan, pasien ini mengalami kondisi efusi perikardial dan efusi pleura. Kode ICD-10 yang sesuai adalah I31.3 untuk efusi perikardial (nonspesifik). Terkait tindakan medis, pasien telah menjalani torakosentesis, yaitu aspirasi cairan pleura, dengan kode ICD-9-CM 34.06.
Pasien mengeluh sesak napas terutama saat berbaring (ortopnea) dan riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). Riwayat penyakit sebelumnya menunjukkan bahwa pasien pernah dirawat di RS X karena tipes, kemudian 2 minggu setelah rawat pasien mengeluh sesak napas dan ditemukan pembesaran jantung. Pasien kemudian dirujuk ke RS Z dan ditemukan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. Hasil pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kontraktilitas ventrikel kanan yang menurun (TAPSE 14 mm) serta penebalan perikardium dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior ventrikel kiri (1,6-1,8 cm).
Temuan klinis dan pemeriksaan penunjang mengarah pada diagnosis efusi perikardial dan kemungkinan konstriksi perikardial. Selain itu, terdapat juga efusi pleura bilateral. Tindakan torakosentesis dilakukan untuk mengeluarkan cairan pleura pada sisi kiri.