Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18683 | 17 Jun 2025
Klinis : Hasil pada pengkajian pada 126 kelompok anak jalanan di wilayah kota bunga didapat data : 60% remaja berusia (10-16 tahun) dan 73,5% laki-laki dan 26,5% perempuan, 77,4% berstatus masih sekolah. Terdapat 69,6% remaja sebagai pengamen,9 % pemulung, 21,4% pedagang asongan, 89,3% orangtua masih aktif bekerja . sebanyak 81,3% masih tinggal bersama orangtua, sedangkan 18,7% lainnya tinggal di rumah singgah dengan alasan tempat tinggalnya terlalu sempit, Sebagian besar orangtua yaitu 79,1% berlatar belakang pendidikan di bawah SMP, 36,4% remaja jalanan menyatakan jarang menggunakan layanan kesehatan 78,5% menyatakan tidak mengetahui adanya layanan kesehatan khusus remaja. 78 % remaja merokok sampai saat ini; 15% sudah pernah mencoba menghirup lem aibon, 36,2% pernah minum alkohol. Hasil wawancara 20 remaja: 19.6 pernah terlibat perkelahian , 18,3 pernah mendapatkan perilaku pelecehan sex dan 32,5% pernah menlami perilaku kekerasan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan analisis dan rekomendasi yang rinci berdasarkan kondisi yang telah Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Perilaku Kekerasan
- Terdapat 19,6% remaja jalanan yang pernah terlibat dalam perkelahian dan 32,5% pernah mengalami perilaku kekerasan.
- Remaja jalanan rentan terhadap perilaku kekerasan karena lingkungan dan gaya hidup mereka yang sulit.
2. Risiko Penyalahgunaan Zat
- Sebanyak 78% remaja jalanan merokok, 15% pernah mencoba menghirup lem aibon, dan 36,2% pernah minum alkohol.
- Remaja jalanan berisiko tinggi untuk menyalahgunakan zat karena kurangnya pengawasan orang tua dan paparan terhadap lingkungan yang mendukung penyalahgunaan zat.
3. Risiko Pelecehan Seksual
- Terdapat 18,3% remaja jalanan yang pernah mendapatkan perilaku pelecehan seksual.
- Remaja jalanan rentan terhadap pelecehan seksual karena kurangnya pengawasan dan perlindungan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Perilaku Tidak Membahayakan Diri Sendiri
- Remaja jalanan dapat mengelola perilaku agresif dan konflik secara konstruktif.
- Remaja jalanan dapat menghindari penggunaan zat-zat berbahaya.
- Remaja jalanan dapat melindungi diri dari pelecehan seksual.
2. Integritas Keluarga
- Remaja jalanan dapat mempertahankan hubungan yang positif dengan keluarga.
- Orang tua remaja jalanan dapat memberikan dukungan dan pengawasan yang memadai.
3. Akses Pelayanan Kesehatan
- Remaja jalanan dapat mengakses layanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan mereka.
- Remaja jalanan memiliki pengetahuan yang cukup tentang layanan kesehatan yang tersedia.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Perilaku
- Memberikan konseling dan terapi perilaku untuk mengelola perilaku agresif dan konflik.
- Memfasilitasi kelompok dukungan bagi remaja jalanan untuk saling mendukung dan berbagi pengalaman.
2. Pendidikan Kesehatan
- Memberikan edukasi tentang bahaya penyalahgunaan zat dan cara mencegahnya.
- Memberikan edukasi tentang hak-hak dan perlindungan dari pelecehan seksual.
3. Kolaborasi Interprofesional
- Berkolaborasi dengan pekerja sosial, konselor, dan pihak terkait lainnya untuk menyediakan layanan komprehensif bagi remaja jalanan.
- Memfasilitasi akses remaja jalanan terhadap layanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan mereka.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan remaja jalanan dapat meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan mereka, serta mengurangi risiko-risiko yang mereka hadapi. -
Article No. 18684 | 17 Jun 2025
Klinis : Hasil pada pengkajian pada 126 kelompok anak jalanan di wilayah kota bunga didapat data : 60% remaja berusia (10-16 tahun) dan 73,5% laki-laki dan 26,5% perempuan, 77,4% berstatus masih sekolah. Terdapat 69,6% remaja sebagai pengamen,9 % pemulung, 21,4% pedagang asongan, 89,3% orangtua masih aktif bekerja . sebanyak 81,3% masih tinggal bersama orangtua, sedangkan 18,7% lainnya tinggal di rumah singgah dengan alasan tempat tinggalnya terlalu sempit, Sebagian besar orangtua yaitu 79,1% berlatar belakang pendidikan di bawah SMP, 36,4% remaja jalanan menyatakan jarang menggunakan layanan kesehatan 78,5% menyatakan tidak mengetahui adanya layanan kesehatan khusus remaja. 78 % remaja merokok sampai saat ini; 15% sudah pernah mencoba menghirup lem aibon, 36,2% pernah minum alkohol. Hasil wawancara 20 remaja: 19.6 pernah terlibat perkelahian , 18,3 pernah mendapatkan perilaku pelecehan sex dan 32,5% pernah menlami perilaku kekerasan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah beberapa **Diagnosa Keperawatan** beserta penjelasan singkat **SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)** yang relevan dengan kondisi remaja jalanan berdasarkan data yang diberikan.
---
### **1. Risiko Perilaku Kekerasan (SDKI: 0018)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 0018:** Risiko individu untuk melakukan tindakan yang dapat menyebabkan cedera fisik atau psikologis pada diri sendiri, orang lain, atau lingkungan.
- **Faktor Risiko:** Tingginya paparan kekerasan (32,5% pernah mengalami kekerasan, 19,6% terlibat perkelahian).
- **SLKI:**
- **SLKI 1801:** Klien mengidentifikasi faktor pemicu kekerasan.
- **SLKI 1803:** Klien menunjukkan pengendalian emosi.
- **SIKI:**
- **SIKI 4320:** Manajemen Agresivitas (edukasi teknik relaksasi, coping).
- **SIKI 4324:** Terapi Aktivitas Kelompok (mengalihkan energi negatif).
---
### **2. Risiko Penyalahgunaan Zat (SDKI: 0019)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 0019:** Risiko penggunaan zat psikoaktif (rokok, lem aibon, alkohol) yang berpotensi mengganggu kesehatan.
- **Data Pendukung:** 78% merokok, 15% menghirup lem, 36,2% konsumsi alkohol.
- **SLKI:**
- **SLKI 1901:** Klien menyatakan komitmen untuk berhenti menggunakan zat.
- **SLKI 1902:** Klien mengidentifikasi dampak negatif zat.
- **SIKI:**
- **SIKI 4330:** Edukasi Bahaya NAPZA.
- **SIKI 4332:** Dukungan Sosial (melibatkan keluarga/komunitas).
---
### **3. Kurang Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi dan Seksual (SDKI: 0026)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 0026:** Ketidakcukupan informasi terkait kesehatan reproduksi, pencegahan pelecehan seksual (18,3% mengalami pelecehan), dan layanan kesehatan remaja (78,5% tidak tahu layanan khusus).
- **SLKI:**
- **SLKI 2601:** Klien menyebutkan informasi kesehatan reproduksi dengan benar.
- **SLKI 2603:** Klien mengakses layanan kesehatan remaja.
- **SIKI:**
- **SIKI 5600:** Pendidikan Kesehatan (materi pubertas, consent, pencegahan kekerasan seksual).
- **SIKI 5604:** Rujukan ke Layanan Kesehatan Remaja (misal: Puskesmas ramah remaja).
---
### **4. Isolasi Sosial (SDKI: 0004)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 0004:** Keterbatasan interaksi sosial akibat lingkungan marginal (tinggal di rumah singgah, pekerjaan sebagai pengamen/pemulung).
- **SLKI:**
- **SLKI 0401:** Klien berpartisipasi dalam aktivitas kelompok.
- **SLKI 0402:** Klien membina hubungan dengan teman sebaya.
- **SIKI:**
- **SIKI 4324:** Terapi Aktivitas Kelompok (membangun keterampilan sosial).
- **SIKI 4500:** Dukungan Teman Sebaya (peer group support).
---
### **5. Risiko Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan (SDKI: 0022)**
**Penjelasan:**
- **SDKI 0022:** Ancaman gangguan tumbuh kembang akibat kurangnya akses gizi, layanan kesehatan (36,4% jarang menggunakan layanan kesehatan), dan lingkungan tidak stabil.
- **SLKI:**
- **SLKI 2201:** Klien mencapai berat badan/tinggi badan sesuai usia.
- **SLKI 2203:** Klien menunjukkan peningkatan partisipasi dalam aktivitas belajar.
- **SIKI:**
- **SIKI 4120:** Pemantauan Tumbuh Kembang.
- **SIKI 5602:** Edukasi Gizi dan Stimulasi Perkembangan.
---
### **Catatan Akademis:**
- **Kode SDKI/SLKI/SIKI** mengacu pada buku **PPNI (2017-2019)**.
- **Intervensi keperawatan** harus disesuaikan dengan konteks sosial-ekonomi remaja jalanan (misal: kolaborasi dengan pekerja sosial/NGO).
- **Prioritas:** Fokus pada pencegahan kekerasan, penyalahgunaan zat, dan edukasi kesehatan reproduksi.
Semoga membantu. Jika diperlukan penjabaran lebih mendalam untuk intervensi tertentu, dapat dilanjutkan diskusi.
**Sumber:**
- PPNI. (2019). *Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), dan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)*. Edisi Revisi. -
Article No. 18685 | 17 Jun 2025
Klinis : Hasil pada pengkajian pada 126 kelompok anak jalanan di wilayah kota bunga didapat data : 60% remaja berusia (10-16 tahun) dan 73,5% laki-laki dan 26,5% perempuan, 77,4% berstatus masih sekolah. Terdapat 69,6% remaja sebagai pengamen,9 % pemulung, 21,4% pedagang asongan, 89,3% orangtua masih aktif bekerja . sebanyak 81,3% masih tinggal bersama orangtua, sedangkan 18,7% lainnya tinggal di rumah singgah dengan alasan tempat tinggalnya terlalu sempit, Sebagian besar orangtua yaitu 79,1% berlatar belakang pendidikan di bawah SMP, 36,4% remaja jalanan menyatakan jarang menggunakan layanan kesehatan 78,5% menyatakan tidak mengetahui adanya layanan kesehatan khusus remaja. 78 % remaja merokok sampai saat ini; 15% sudah pernah mencoba menghirup lem aibon, 36,2% pernah minum alkohol. Hasil wawancara 20 remaja: 19.6 pernah terlibat perkelahian , 18,3 pernah mendapatkan perilaku pelecehan sex dan 32,5% pernah menlami perilaku kekerasan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, kode, dan definisi dari SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko Perilaku Kekerasan (SDKI: 00138)
2. Resiko Penyalahgunaan Zat (SDKI: 00405)
3. Resiko Masalah Kesehatan Remaja (SDKI: 00298)
Penjelasan Singkat:
1. Resiko Perilaku Kekerasan (SDKI: 00138)
- Kode: 00138
- Definisi: Risiko untuk berpartisipasi dalam perilaku yang menyakiti orang lain secara fisik, psikologis, verbal, atau seksual.
2. Resiko Penyalahgunaan Zat (SDKI: 00405)
- Kode: 00405
- Definisi: Risiko untuk terlibat dalam penggunaan zat-zat terlarang atau berlebihan yang dapat merugikan kesehatan fisik dan psikologis.
3. Resiko Masalah Kesehatan Remaja (SDKI: 00298)
- Kode: 00298
- Definisi: Risiko untuk mengalami masalah kesehatan yang sering terjadi pada masa remaja, seperti masalah perilaku, emosional, atau perkembangan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Keamanan Diri (SLKI: 0002)
2. Kontrol Penggunaan Zat (SLKI: 1103)
3. Perilaku Remaja yang Sehat (SLKI: 1801)
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Perilaku Kekerasan (SIKI: 5340)
2. Edukasi Penggunaan Zat (SIKI: 5440)
3. Promosi Kesehatan Remaja (SIKI: 5540)
Kode dan definisi dari SLKI dan SIKI dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien. -
Article No. 18686 | 17 Jun 2025
Klinis : Demam, batuk lendir, pusing, lemas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi yang Anda deskripsikan, dengan format yang terstruktur dan penjelasan detail.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R50.9
- Deskripsi: Demam, tidak diklasifikasikan di tempat lain
- Kode: R05
- Deskripsi: Batuk
- Kode: R51
- Deskripsi: Sakit kepala
- Kode: R53.81
- Deskripsi: Kelelahan
Penjelasan:
- Kode R50.9 (Demam, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk menggambarkan gejala demam yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam diagnosis yang lebih spesifik.
- Kode R05 (Batuk) digunakan untuk menggambarkan gejala batuk produktif dengan lendir.
- Kode R51 (Sakit kepala) digunakan untuk menggambarkan gejala pusing atau sakit kepala.
- Kode R53.81 (Kelelahan) digunakan untuk menggambarkan gejala kelelahan atau lemas.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
Tidak ada kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang spesifik untuk kondisi ini, karena ini merupakan gejala-gejala yang umumnya ditangani secara konservatif dengan pengobatan simptomatik.
Dalam kasus ini, tidak ada tindakan medis yang memerlukan kode ICD-9-CM, dan penanganan dapat berupa pemberian obat-obatan simptomatik, istirahat, dan pemantauan kondisi pasien. -
Article No. 18687 | 17 Jun 2025
Klinis : pasien datng dengan keluhan nyeri haid
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut (10001)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Kode: 10001
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah tersebut.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kode: 10001
- Definisi: Tingkat keparahan nyeri yang dialami pasien berkurang.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Kode: 10001
- Definisi: Serangkaian tindakan yang ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dialami pasien.
Penjelasan singkat:
Diagnosa keperawatan Nyeri Akut (10001) sesuai dengan keluhan pasien yang mengalami nyeri haid. SDKI, SLKI, dan SIKI yang terkait memberikan definisi dan kode diagnosis, luaran, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi nyeri akut yang dialami pasien. -
Article No. 18611 | 16 Jun 2025
Klinis : amenorea primer dan sekunderr
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi amenorea primer dan sekunder:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N91.0
- Deskripsi: Amenorea primer
- Kode: N91.1
- Deskripsi: Amenorea sekunder
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 65.94
- Deskripsi: Dilatasi dan kuretase uterus, diagnostik
Penjelasan:
Amenorea primer adalah kondisi di mana seorang individu tidak pernah mengalami menstruasi pada usia yang seharusnya. Ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kelainan genetik, kelainan hormonal, atau malformasi organ reproduksi. Kode ICD-10 untuk amenorea primer adalah N91.0.
Amenorea sekunder adalah kondisi di mana seorang individu yang sebelumnya mengalami menstruasi, kemudian mengalami penghentian menstruasi selama lebih dari 3 bulan. Penyebabnya dapat berupa gangguan endokrin, stres, penurunan berat badan, atau penyakit kronik. Kode ICD-10 untuk amenorea sekunder adalah N91.1.
Dalam kasus ini, tidak ada kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang spesifik. Namun, jika diperlukan diagnosis lebih lanjut, prosedur yang mungkin dilakukan adalah dilatasi dan kuretase uterus secara diagnostik, yang memiliki kode ICD-9-CM 65.94. -
Article No. 18612 | 16 Jun 2025
Klinis : amenorea primer dan sekunderr
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, saya Perawat Profesional. Untuk kondisi amenorea primer dan sekunder, berikut diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Menstruasi (00024)
Definisi: Perubahan dalam frekuensi, durasi, jumlah, atau karakteristik aliran menstruasi yang menyimpang dari pola normal.
2. Ketidakefektifan Fungsi Seksual (00059)
Definisi: Perubahan dalam fungsi seksual dan respon yang tidak sesuai dengan harapan individu.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Gangguan Pola Menstruasi (00024)
Kode: 00024
Definisi: Perubahan dalam frekuensi, durasi, jumlah, atau karakteristik aliran menstruasi yang menyimpang dari pola normal.
2. Ketidakefektifan Fungsi Seksual (00059)
Kode: 00059
Definisi: Perubahan dalam fungsi seksual dan respon yang tidak sesuai dengan harapan individu.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pola Menstruasi Efektif (1819)
Kode: 1819
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan pola menstruasi normal.
2. Fungsi Seksual Efektif (1803)
Kode: 1803
Definisi: Kemampuan untuk mengekspresikan dan menikmati respon seksual yang sesuai dengan harapan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Gangguan Pola Menstruasi (6940)
Kode: 6940
Definisi: Tindakan untuk memfasilitasi pemulihan pola menstruasi normal.
2. Manajemen Fungsi Seksual (6950)
Kode: 6950
Definisi: Tindakan untuk memfasilitasi kemampuan individu dalam mengekspresikan dan menikmati respon seksual yang sesuai dengan harapan.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 18613 | 16 Jun 2025
Klinis : amenorea
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, saya Petugas Keperawatan dengan persona sebagai pakar.
Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu amenorea, maka berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat, serta kode dan definisi sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Menstruasi (00010)
Definisi SDKI:
Perubahan pola menstruasi yang tidak sesuai dengan pola normal.
Luaran SLKI:
Pola Menstruasi Efektif (10020)
Definisi: Perubahan pola menstruasi yang sesuai dengan pola normal.
Intervensi SIKI:
Manajemen Amenorea (6660)
Definisi: Tindakan mandiri perawat untuk mengkaji, memonitor, dan memfasilitasi pemulihan pola menstruasi yang abnormal.
Kode intervensi: 6660
Semoga informasi ini dapat bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya.
Wassalamualaikum. -
Article No. 18615 | 16 Jun 2025
Klinis : ? ASSESSMENT KEPERAWATAN Nama Pasien: Ny. M Usia: 74 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Pengkajian: 16 Juni 2025 Perawat Penanggung Jawab: [Nama Anda] --- ???? 1. Identitas Umum Nama: Ny. M Usia: 74 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: [isi] Agama: Islam Status pernikahan: Janda Pendidikan terakhir: SD Pekerjaan: Ibu rumah tangga Penanggung jawab: Anak kandung --- ?? 2. Keluhan Utama (Anamnesis Subjektif) “Saya sesak dari kemarin sore, makin berat sejak semalam. Lebih enak kalau duduk.” Nafsu makan ?, kadang mual, tidak muntah Tidak demam, tapi merasa lemas dan sering ngantuk Mengeluh tidak kuat jalan dan takut jatuh lagi (ada riwayat jatuh minggu lalu ? fraktur jari kaki kanan) Batuk ringan, tidak berdahak, suara napas berbunyi “grok-grok” --- ? 3. Pemeriksaan Fisik (Objektif) Tanda vital: TD: 140/80 mmHg Nadi: 83x/menit RR: 24x/menit Suhu: Afebris (36,8°C) SpO?: 88% RA ? naik ke 94% dgn O? nasal 3 LPM Kepala & leher: Tidak ada sianosis bibir Leher tidak ada distensi vena jugularis Thoraks: Simetris, namun gerakan pernapasan dangkal Suara napas: ronkhi basah kasar bilateral, wheezing (+) Jantung: S1–S2 normal, murmur tidak terdengar Ekstremitas: Akral hangat CRT <2 detik Pitting edema +/+ (pergelangan kaki hingga pretibial) Abdomen: Bising usus normal, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar Ekstremitas bawah kanan: Fraktur digit pedis dextra (kemerahan, bengkak ringan, nyeri tekan) --- ? 4. Pemeriksaan Penunjang (Data Klinis Terintegrasi) Rontgen Thoraks: Infiltrat bilateral, kardiomegali, efusi pleura ringan Laboratorium: Leukosit: 16.400 ? (NLR 3,65) Ureum: 54 ? Kreatinin: 0.8 (normal) eGFR: 73 SGOT/SGPT: Normal Elektrolit: dalam batas normal EKG: Sinus rhythm reguler, tidak ada iskemia/arritmia --- ?? 5. Kebutuhan Dasar (Model Virginia Henderson) Aspek Temuan Bernapas normal Terganggu ? sesak, hipoksia Makan & minum Nafsu makan menurun Eliminasi Urine output belum tercatat Mobilisasi Terbatas akibat sesak dan fraktur Istirahat tidur Tidur terganggu karena sesak Kebersihan diri Dibantu anak Keamanan Takut jatuh, lingkungan belum disesuaikan Komunikasi Baik, orientasi waktu & tempat baik Kepercayaan / nilai Ibu rajin shalat, mengeluh tidak bisa shalat berdiri --- ? 6. Riwayat Kesehatan Penyakit saat ini: CHF, HT, curiga pneumonia ringan Penyakit terdahulu: Hipertensi, belum ada riwayat stroke/DM Obat rutin: Amlodipin 10 mg/hari Riwayat jatuh: Minggu lalu, fraktur jari kaki --- ???? 7. Riwayat Psikososial Pasien tinggal bersama anak Tidak menunjukkan tanda depresi berat Merasa "takut jadi beban", khawatir kondisi tambah parah Dukungan keluarga baik, tapi belum ada caregiver khusus ---
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan asesmen keperawatan yang telah diberikan, berikut diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
3. Intoleransi Aktivitas
4. Risiko Jatuh
Luaran yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Bebas dari sumbatan jalan napas
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal
- Saturasi oksigen dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda distres pernapasan
2. Perfusi Jaringan Kardiak Efektif
- Tekanan darah dalam batas normal
- Nadi perifer teraba baik
- Tidak ada tanda-tanda gagal jantung
- Tidak ada pembengkakan pada ekstremitas
3. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
- Tidak ada keluhan sesak saat beraktivitas
- Tidak ada penurunan kemampuan fungsional
4. Risiko Jatuh Menurun
- Tidak ada riwayat jatuh baru
- Lingkungan pasien aman dan disesuaikan
- Pasien mampu melakukan aktivitas dengan aman
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Atur posisi semi-fowler untuk memfasilitasi pernapasan
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif
- Monitor tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
- Kolaborasi pemberian terapi bronkodilatator dan diuretik
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
- Monitor tanda-tanda vital, intake-output, dan tanda-tanda gagal jantung
- Kolaborasi pemberian terapi kardiovaskular (misalnya: diuretik, ACE inhibitor)
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen CHF
3. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi kemampuan fungsional pasien
- Berikan bantuan mobilisasi sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik bernapas dalam dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan rehabilitasi
4. Risiko Jatuh
- Identifikasi faktor risiko jatuh
- Modifikasi lingkungan untuk mencegah jatuh
- Berikan alat bantu jalan sesuai kebutuhan
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh
- Kolaborasi pemberian terapi fisik untuk meningkatkan keseimbangan
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasien mengalami sesak napas, ronkhi basah kasar, dan wheezing yang mengindikasikan adanya gangguan pada bersihan jalan napas.
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ditandai dengan bebas dari sumbatan jalan napas, frekuensi pernapasan dalam batas normal, saturasi oksigen dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda distres pernapasan.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pengaturan posisi semi-fowler, pemberian oksigenasi, fisioterapi dada dan batuk efektif, pemantauan tanda-tanda vital dan saturasi oksigen, serta kolaborasi pemberian terapi bronkodilatator dan diuretik.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
- Pasien memiliki riwayat hipertensi dan gejala gagal jantung, seperti edema perifer, yang menunjukkan adanya gangguan pada perfusi jaringan kardiak.
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan perfusi jaringan kardiak yang efektif, ditandai dengan tekanan darah dalam batas normal, nadi perifer teraba baik, tidak ada tanda-tanda gagal jantung, dan tidak ada pembengkakan pada ekstremitas.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan tanda-tanda vital, intake-output, dan tanda-tanda gagal jantung, kolaborasi pemberian terapi kardiovaskular (misalnya: diuretik, ACE inhibitor), anjuran aktivitas fisik sesuai toleransi, serta edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen CHF.
3. Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari akibat sesak napas dan riwayat jatuh, yang menunjukkan adanya intoleransi aktivitas.
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat meningkatkan toleransi aktivitas, ditandai dengan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri, tidak ada keluhan sesak saat beraktivitas, dan tidak ada penurunan kemampuan fungsional.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi evaluasi kemampuan fungsional pasien, pemberian bantuan mobilisasi sesuai kebutuhan, pengajaran teknik bernapas dalam dan relaksasi, serta kolaborasi pemberian terapi oksigen dan rehabilitasi.
4. Risiko Jatuh
- Pasien memiliki riwayat jatuh minggu lalu yang mengakibatkan fraktur jari kaki, serta merasa takut jatuh lagi, sehingga teridentifikasi berisiko jatuh.
- Luaran yang diharapkan adalah risiko jatuh pada pasien menurun, ditandai dengan tidak ada riwayat jatuh baru, lingkungan pasien aman dan disesuaikan, serta pasien mampu melakukan aktivitas dengan aman.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi identifikasi faktor risiko jatuh, modifikasi lingkungan untuk mencegah jatuh, pemberian alat bantu jalan sesuai kebutuhan, edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh, serta kolaborasi pemberian terapi fisik untuk meningkatkan keseimbangan. -
Article No. 18616 | 16 Jun 2025
Klinis : ? ASSESSMENT KEPERAWATAN Nama Pasien: Ny. M Usia: 74 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Pengkajian: 16 Juni 2025 Perawat Penanggung Jawab: [Nama Anda] --- ???? 1. Identitas Umum Nama: Ny. M Usia: 74 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: [isi] Agama: Islam Status pernikahan: Janda Pendidikan terakhir: SD Pekerjaan: Ibu rumah tangga Penanggung jawab: Anak kandung --- ?? 2. Keluhan Utama (Anamnesis Subjektif) “Saya sesak dari kemarin sore, makin berat sejak semalam. Lebih enak kalau duduk.” Nafsu makan ?, kadang mual, tidak muntah Tidak demam, tapi merasa lemas dan sering ngantuk Mengeluh tidak kuat jalan dan takut jatuh lagi (ada riwayat jatuh minggu lalu ? fraktur jari kaki kanan) Batuk ringan, tidak berdahak, suara napas berbunyi “grok-grok” --- ? 3. Pemeriksaan Fisik (Objektif) Tanda vital: TD: 140/80 mmHg Nadi: 83x/menit RR: 24x/menit Suhu: Afebris (36,8°C) SpO?: 88% RA ? naik ke 94% dgn O? nasal 3 LPM Kepala & leher: Tidak ada sianosis bibir Leher tidak ada distensi vena jugularis Thoraks: Simetris, namun gerakan pernapasan dangkal Suara napas: ronkhi basah kasar bilateral, wheezing (+) Jantung: S1–S2 normal, murmur tidak terdengar Ekstremitas: Akral hangat CRT <2 detik Pitting edema +/+ (pergelangan kaki hingga pretibial) Abdomen: Bising usus normal, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar Ekstremitas bawah kanan: Fraktur digit pedis dextra (kemerahan, bengkak ringan, nyeri tekan) --- ? 4. Pemeriksaan Penunjang (Data Klinis Terintegrasi) Rontgen Thoraks: Infiltrat bilateral, kardiomegali, efusi pleura ringan Laboratorium: Leukosit: 16.400 ? (NLR 3,65) Ureum: 54 ? Kreatinin: 0.8 (normal) eGFR: 73 SGOT/SGPT: Normal Elektrolit: dalam batas normal EKG: Sinus rhythm reguler, tidak ada iskemia/arritmia --- ?? 5. Kebutuhan Dasar (Model Virginia Henderson) Aspek Temuan Bernapas normal Terganggu ? sesak, hipoksia Makan & minum Nafsu makan menurun Eliminasi Urine output belum tercatat Mobilisasi Terbatas akibat sesak dan fraktur Istirahat tidur Tidur terganggu karena sesak Kebersihan diri Dibantu anak Keamanan Takut jatuh, lingkungan belum disesuaikan Komunikasi Baik, orientasi waktu & tempat baik Kepercayaan / nilai Ibu rajin shalat, mengeluh tidak bisa shalat berdiri --- ? 6. Riwayat Kesehatan Penyakit saat ini: CHF, HT, curiga pneumonia ringan Penyakit terdahulu: Hipertensi, belum ada riwayat stroke/DM Obat rutin: Amlodipin 10 mg/hari Riwayat jatuh: Minggu lalu, fraktur jari kaki --- ???? 7. Riwayat Psikososial Pasien tinggal bersama anak Tidak menunjukkan tanda depresi berat Merasa "takut jadi beban", khawatir kondisi tambah parah Dukungan keluarga baik, tapi belum ada caregiver khusus ---
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I50.0
- Deskripsi: Gagal jantung kongestif (CHF)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi
Penjelasan:
- Kode ICD-10 I50.0 (Gagal jantung kongestif) sesuai dengan gejala sesak napas, edema perifer, dan tanda-tanda klinis lain yang mengarah pada diagnosis CHF.
- Kode ICD-9-CM 93.90 (Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi) berkaitan dengan pemberian oksigen nasal 3 LPM untuk meningkatkan saturasi oksigen pasien.
Dalam kasus ini, tidak ditemukan adanya tindakan medis lain yang memerlukan kode ICD-9-CM prosedur, sehingga hanya pemberian oksygen yang tercatat.