Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9066 | 16 Dec 2024
Klinis : chespain
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sesuai dengan kondisi yang Anda berikan, yaitu "chespain", berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R07.4
- Deskripsi: Nyeri dada, tidak terperinci
Penjelasan:
- Kode ICD-10 R07.4 digunakan untuk menggambarkan keluhan nyeri dada yang tidak terperinci. Hal ini mencakup berbagai penyebab nyeri dada, seperti angina pektoris, nyeri muskuloskeletal, atau penyebab lainnya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode spesifik untuk "chespain" pada ICD-9-CM Procedure.
- Deskripsi: Penanganan "chespain" dapat melibatkan berbagai prosedur diagnostik atau terapeutik, tergantung pada penyebabnya, seperti pemeriksaan fisik, pengukuran tanda vital, pemeriksaan laboratorium, pencitraan, atau bahkan prosedur invasif jika diperlukan.
Sebagai dokter atau perekam medis, pendekatan yang komprehensif diperlukan untuk mengevaluasi dan menangani keluhan "chespain" ini. Diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, dan penggunaan modalitas diagnostik yang sesuai untuk menentukan penyebab dan memberikan tatalaksana yang tepat bagi pasien. -
Article No. 9067 | 16 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan gatal2
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Selamat siang. Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai kondisi pasien yang datang dengan keluhan gatal-gatal.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan gatal-gatal adalah Gangguan Integritas Kulit (00046) berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Gangguan Integritas Kulit adalah kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit.
Penjelasan:
Pasien yang datang dengan keluhan gatal-gatal mengindikasikan adanya gangguan pada integritas kulit. Gatal-gatal dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti alergi, infeksi, iritasi, atau kondisi kulit lainnya. Diagnosa Gangguan Integritas Kulit mencakup perubahan pada struktur dan fungsi kulit, yang dapat menyebabkan gejala seperti gatal-gatal, kemerahan, ruam, atau lesi pada kulit.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien mencapai Luaran (SLKI) sebagai berikut:
1. Integritas Kulit: Terpelihara (0701)
2. Gejala Kulit: Terkontrol (0703)
Penjelasan:
1. Integritas Kulit: Terpelihara (0701)
- Indikator: Kulit tidak terdapat lesi, ruam, atau perubahan warna.
- Tujuan: Mempertahankan kondisi kulit yang sehat dan utuh.
2. Gejala Kulit: Terkontrol (0703)
- Indikator: Tidak ada atau terkuranginya gejala seperti gatal-gatal, kemerahan, atau iritasi pada kulit.
- Tujuan: Mengelola dan mengendalikan gejala-gejala yang timbul pada kulit.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Berdasarkan diagnosa keperawatan dan luaran yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
1. Manajemen Kulit (3584)
2. Perawatan Luka (3660)
3. Manajemen Alergi (3440)
Penjelasan:
1. Manajemen Kulit (3584)
- Tindakan: Memantau kondisi kulit, memberikan perawatan kulit yang tepat, dan mengidentifikasi serta mengatasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi integritas kulit.
- Tujuan: Mempertahankan integritas dan fungsi kulit yang optimal.
2. Perawatan Luka (3660)
- Tindakan: Membersihkan, menutup, dan memantau luka atau kerusakan kulit yang terjadi.
- Tujuan: Memulihkan integritas kulit dan mencegah komplikasi.
3. Manajemen Alergi (3440)
- Tindakan: Mengidentifikasi pemicu alergi, menghindari kontak dengan pemicu, dan memberikan intervensi untuk mengurangi gejala alergi.
- Tujuan: Mencegah dan mengendalikan reaksi alergi pada kulit.
Dengan menerapkan intervensi keperawatan yang sesuai, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu mempertahankan integritas kulit yang terpelihara dan mengendalikan gejala kulit yang terkontrol.
Semoga penjelasan ini bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya. Terima kasih. -
Article No. 9068 | 16 Dec 2024
Klinis : Lemas + nyeri ulu hati berkurang
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda deskripsikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi lemas + nyeri ulu hati berkurang adalah "Kurang Energi Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Asupan Nutrisi", berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Kondisi lemas dan nyeri ulu hati berkurang menunjukkan adanya penurunan energi yang kemungkinan disebabkan oleh ketidakseimbangan asupan nutrisi, sehingga diagnosa ini tepat untuk menggambarkan masalah kesehatan pasien.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat menunjukkan:
1. Peningkatan Energi, yaitu pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik dan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
2. Kontrol Nyeri, yaitu pasien mampu mengontrol nyeri ulu hati sehingga berkurang atau hilang.
3. Peningkatan Status Nutrisi, yaitu pasien mampu mengonsumsi makanan dan cairan yang sesuai kebutuhan nutrisinya.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan (SIKI):
Berikut adalah intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai luaran yang diharapkan:
1. Manajemen Energi
- Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi energi pasien
- Bantu pasien merencanakan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
- Pantau tanda-tanda vital secara teratur
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemberian nutrisi yang adekuat
2. Manajemen Nyeri
- Kaji nyeri yang dirasakan pasien (lokasi, durasi, karakteristik, dll)
- Berikan intervensi non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (relaksasi, kompres hangat, dll)
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemberian analgesik sesuai kebutuhan
3. Asuhan Gizi
- Kaji status nutrisi pasien (riwayat makan, asupan cairan, dll)
- Berikan konseling gizi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang sesuai
- Pantau berat badan dan tanda-tanda malnutrisi secara berkala
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyusunan rencana diet yang tepat
Dengan melaksanakan intervensi keperawatan yang komprehensif dan terfokus pada peningkatan energi, kontrol nyeri, dan status nutrisi, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan mengalami perbaikan kondisi kesehatannya. -
Article No. 9069 | 16 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan demam,batuk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu pasien datang dengan keluhan demam dan batuk, serta dengan tone akademis dan persona pakar, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermia
Penjelasan Singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Hipertermia didefinisikan sebagai peningkatan suhu tubuh di atas normal.
- Karakteristik utama adalah peningkatan suhu tubuh.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
- Indikator luaran seperti suhu tubuh berada dalam batas normal, kulit terasa hangat dan lembab, serta tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah menurunkan suhu tubuh, mempertahankan hidrasi, serta mengelola penyebab hipertermia.
- Intervensi dapat berupa kompres hangat/dingin, pemberian cairan, pemberian antipiretik, dan identifikasi serta penanganan penyebab.
Dengan tone akademis dan persona pakar, perawat diharapkan dapat memberikan penjelasan yang komprehensif dan ilmiah kepada pasien mengenai diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan standar PPNI. -
Article No. 9070 | 16 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan demam,batuk
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan memberikan penjelasan rinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan demam dan batuk.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu demam dan batuk, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Risiko Infeksi" (SDKI 2018). Risiko Infeksi didefinisikan sebagai "Peningkatan risiko terpapar oleh agen patogen". Kondisi ini terjadi ketika sistem pertahanan tubuh pasien tidak dapat mengatasi invasi agen patogen, sehingga meningkatkan risiko terjadinya infeksi.
Luaran/Output SLKI:
Setelah diberikan asuhan keperawatan yang tepat, luaran/output yang diharapkan adalah:
1. Pasien terbebas dari infeksi (SLKI 2019)
- Indikator: Tidak ada tanda-tanda infeksi (suhu tubuh normal, tidak ada demam, batuk berkurang, dll.)
2. Pasien menunjukkan pemahaman tentang pencegahan infeksi (SLKI 2019)
- Indikator: Pasien dapat menyebutkan dan mendemonstrasikan tindakan pencegahan infeksi yang tepat.
Intervensi Keperawatan SIKI:
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, berikut intervensi keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Manajemen Infeksi (SIKI 2018)
- Kaji tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, batuk, dll.)
- Identifikasi faktor risiko infeksi pada pasien
- Lakukan tindakan pencegahan infeksi (kebersihan tangan, penggunaan APD, dll.)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi antibiotik atau antivirus jika diperlukan
2. Edukasi Kesehatan (SIKI 2018)
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyebab, tanda-tanda, dan pencegahan infeksi
- Ajarkan teknik batuk efektif dan higiene pernapasan
- Motivasi pasien untuk mematuhi program pengobatan dan tindakan pencegahan infeksi
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Risiko Infeksi" dipilih karena pasien datang dengan keluhan demam dan batuk, yang merupakan tanda-tanda umum adanya infeksi. Peningkatan risiko infeksi dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kondisi klinis pasien, sistem imun yang lemah, atau paparan terhadap agen patogen.
Luaran/output yang diharapkan adalah pasien terbebas dari infeksi dan menunjukkan pemahaman tentang pencegahan infeksi. Hal ini bertujuan untuk memulihkan kondisi pasien serta mencegah terjadinya komplikasi atau infeksi lebih lanjut.
Intervensi keperawatan yang diberikan meliputi manajemen infeksi dan edukasi kesehatan. Manajemen infeksi bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengelola infeksi pada pasien, serta melakukan tindakan pencegahan infeksi. Edukasi kesehatan bertujuan untuk meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga mengenai penyebab, tanda-tanda, dan langkah-langkah pencegahan infeksi.
Dengan penerapan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat pulih dari infeksi dan mampu mencegah terjadinya infeksi di kemudian hari. -
Article No. 9071 | 16 Dec 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan kontrol luka
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta. Sebagai seorang perawat profesional, saya akan menggunakan tone yang akademis dalam menyampaikan informasi ini.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien dengan keluhan kontrol luka:
- Diagnosa Keperawatan yang sesuai adalah "Integritas Kulit Terganggu" dari Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Integritas Kulit Terganggu didefinisikan sebagai "Kerusakan atau ketidakmampuan memperbaiki struktur dan fungsi kulit".
- Karakteristik definisi ini sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami keluhan kontrol luka, di mana terdapat gangguan pada integritas kulit akibat adanya luka yang belum terawat dengan baik.
- Faktor yang melatarbelakangi diagnosa ini dapat meliputi faktor fisologis, seperti gangguan penyembuhan luka, atau faktor situasional, seperti kurangnya pengetahuan pasien dalam perawatan luka.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
- Setelah diberikan Asuhan Keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai Luaran "Integritas Kulit Membaik" dari Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).
- Kriteria hasil dari SLKI ini meliputi:
a. Luka tampak bersih dan tertutup
b. Tanda-tanda infeksi berkurang
c. Proses penyembuhan luka berjalan dengan baik
d. Pasien dapat melakukan perawatan luka secara mandiri
- Pencapaian Luaran ini akan menunjukkan bahwa intervensi keperawatan yang diberikan berhasil mengatasi masalah integritas kulit yang terganggu pada pasien.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
- Berdasarkan diagnosa "Integritas Kulit Terganggu" dan Luaran "Integritas Kulit Membaik", berikut intervensi keperawatan yang diperlukan dari Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
- Perawatan Luka: Tindakan perawatan luka secara komprehensif, termasuk pembersihan, debridement, dan aplikasi balutan yang sesuai.
- Edukasi Perawatan Luka: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang cara perawatan luka yang benar, termasuk frekuensi penggantian balutan, tanda-tanda infeksi, dan pentingnya menjaga kebersihan luka.
- Manajemen Nyeri: Melakukan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengatasi nyeri yang mungkin dirasakan pasien terkait luka.
- Monitoring Penyembuhan Luka: Melakukan observasi dan evaluasi secara berkala terhadap perkembangan penyembuhan luka, termasuk ukuran, warna, dan ada tidaknya tanda-tanda infeksi.
- Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain: Berkoordinasi dengan dokter dan tim kesehatan lainnya untuk memastikan perawatan luka yang komprehensif dan efektif.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai Luaran "Integritas Kulit Membaik" sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan. Hal ini akan menunjukkan keberhasilan Asuhan Keperawatan dalam mengatasi masalah integritas kulit yang terganggu pada pasien. -
Article No. 9072 | 16 Dec 2024
Klinis : ALERGI
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis ALERGI, beserta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang terkait, jika ada.
1. Kode ICD-10:
- Kode: T78.4
- Deskripsi: Alergi, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 95.11
- Deskripsi: Pemberian desensitisasi alergi, subkutan
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 T78.4 (Alergi, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk mengindikasikan reaksi alergi yang tidak dapat diklasifikasikan dengan lebih spesifik. Ini mencakup reaksi alergi yang tidak dapat dikategorikan ke dalam kelompok alergi yang lebih spesifik, seperti alergi terhadap makanan, obat-obatan, atau lingkungan.
2. Kode ICD-9-CM 95.11 (Pemberian desensitisasi alergi, subkutan) menunjukkan prosedur pemberian imuniterapi atau desensitisasi alergi melalui injeksi subkutan. Prosedur ini bertujuan untuk menurunkan sensitivitas tubuh terhadap allergen penyebab reaksi alergi, sehingga dapat mengurangi gejala dan episode reaksi alergi di kemudian hari.
Dokter atau perekam medis dapat menggunakan kode-kode ini untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis serta tindakan medis yang dilakukan terkait dengan kondisi alergi pasien. -
Article No. 9073 | 16 Dec 2024
Klinis : ABSES PADA JARI KAKI
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai dokter dan perekam medis, saya akan memberikan informasi kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan kondisi "ABSES PADA JARI KAKI" sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: L03.01
- Deskripsi: Selulitis dan abses jari kaki
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.04
- Deskripsi: Insisi dan drainase abses kulit dan subkutan jari kaki
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 L03.01 (Selulitis dan abses jari kaki) adalah kode yang sesuai untuk kondisi "ABSES PADA JARI KAKI". Kode ini mencakup infeksi dan pembengkakan pada jaringan kulit dan subkutan di area jari kaki.
2. Kode ICD-9-CM 86.04 (Insisi dan drainase abses kulit dan subkutan jari kaki) merupakan kode prosedur atau tindakan medis yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi abses pada jari kaki. Prosedur ini melibatkan pembedahan untuk menginsisi dan mengeluarkan cairan atau material infeksi dari abses di area jari kaki.
Dalam praktik klinis, diagnosis dan kode ICD-10 serta prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan kode ICD-9-CM akan digunakan oleh dokter dan perekam medis untuk mendokumentasikan dan melaporkan kondisi dan penanganan pasien secara akurat. -
Article No. 9074 | 16 Dec 2024
Klinis : Ds: Pasien mengatakan mudah lelah, dan sering pusing serta nyeri tulang di area punggung dan tungkai dengan skala nyeri 4(0-10), Pasien juga mengatakan demam ringan yang berulang tanpa penyebab yang jelas, serta adanya luka pada gusi yang sulit sembuh, disertai pembengkakan dan kemerahan. Do: • Tekanan Darah :130/90 mmHg • Nadi : 110x/menit • RR : 27x/menit • Suhu Tubuh : 37,5̊ C • Pasien tampak lemas • Pasien tampak meringis kesakitan • Konjungtiva anemis • Kulit pasien tampak pucat • Adanya pembesaran limpa teraba 4cm dibawah lengkung iga kiri (splenomegali) • Hemoglobin : 7,5 g/dl • Leukosit : 120.000/mm³ • Trombosit : 55.000/mm³ • Hasil aspirasi sumsum tulang menunjukan proliferasi sel blast yang tidak normal • Pemeriksaan PCT : Terdapat gen BCR-ABL 1 • Pemeriksaan sitogenik : 98% ditemukan kromosom Philadelphia gua bingung sm diagnosa nya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan gejala dan tanda-tanda yang dijelaskan, pasien ini kemungkinan mengalami kondisi yang berkaitan dengan Leukemia Mieloid Kronis (LMK) atau Chronic Myelogenous Leukemia (CML). Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasannya menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik akibat LMK.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi sel blast pada tulang dan jaringan.
3. Risiko Perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan neutropenia.
Penjelasan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik akibat LMK.
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena adanya persepsi kekurangan energi fisik, mental, dan/atau psikososial.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk memfasilitasi peningkatan toleransi aktivitas pasien.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan individu dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Nyeri Kronis berhubungan dengan infiltrasi sel blast pada tulang dan jaringan.
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan pengalaman nyeri yang berkelanjutan.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meminimalkan atau menghilangkan rasa nyeri.
3. Risiko Perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
- SDKI: Rentan mengalami penurunan volume darah yang dapat mengancam jiwa akibat mekanisme hemostasis yang tidak adekuat.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah atau mengurangi risiko perdarahan.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan integritas vaskuler dan mencegah perdarahan.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan neutropenia.
- SDKI: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengancam kesehatan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah atau mengurangi risiko infeksi.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pertahanan tubuh dan mencegah infeksi.
Dalam kondisi ini, pasien memerlukan perawatan yang komprehensif, termasuk pengobatan medis untuk LMK, serta intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengelola gejala dan komplikasi yang mungkin terjadi. -
Article No. 9075 | 16 Dec 2024
Klinis : Tn.U berusia 58 tahun menderita Dispnea PPOK. Saat perawat melakukan asesmen keperawatan didapatkan data bahwa Tn.U mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti tertarik saat batuk. Kemaren badan klien merasa panas dingin. Klien mengatakan akibat batuk sesak nafas yang terjadi hingga membuatnya terasa harus mengangkat dada untuk bisa bernafas. Hasil pemeriksaan TTV: Nadi 80x/menit, RR 28 x/menit, TD 130/80 mmHg, Suhu 39°c. TB 160 cm, BB 52 Kg. Hasil pemeriksaan fisik thoraks di dapatkan ada suara tambahan, wheezing (+), konjunctiva tampak anemis dan sclera tidak ikterik. Klien terpasang nasal cannula O2 sebanyak 3-4 liter/menit.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: Penyakit Paru Obstruktif Kronik dengan Eksaserbasi Akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak spesifik
Penjelasan:
Pasien Tn. U, berusia 58 tahun, memiliki gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dengan eksaserbasi akut, yang ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, dan rasa sakit pada perut bagian atas saat batuk. Selain itu, pasien juga mengalami demam dan peningkatan laju pernapasan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suara tambahan (wheezing) dan konjungtiva yang tampak anemis.
Kode ICD-10 J44.1 (Penyakit Paru Obstruktif Kronik dengan Eksaserbasi Akut) sesuai dengan kondisi pasien, yang mengalami eksaserbasi akut dari PPOK yang dideritanya.
Terkait dengan tindakan medis, pasien diberikan oksigen melalui nasal kanula sebanyak 3-4 liter per menit. Kode ICD-9-CM 93.90 (Pemberian Oksigen, tidak spesifik) sesuai dengan prosedur yang dilakukan pada pasien.